C.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
1 a. Bersihan jalan nafas tidak
efektif erhuun!an
den!an penin!katan
produksi sekret ditandai
den!an "
Data su#ektif "
pasien men!atakan $atuk
erdahak%
pasien men!atakan $sekret
tidak isa keluar%
pasien men!atakan
$pilek%
pasien men!atakan
$pasien men!atakan
serin! teran!un saat tidur
karena sesak dan atuk&
atuk%
Data o#ektif "
Respirasi rate " '(x)menit
*uhu " '+,-
Nadi " ./x)menit
Keadaan umum " 0ompos
mentis
*ekret tertahan
1asien tampak letih
MANA PEMERIKSAAN
FISIK UNTUK
MEMPERKUAT DATA
*etlah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
masalah ersihan jalan
nafas dapat teratasi
den!an kriteria "
Batuk efektif
*ekret dapat
dikeluarkan
*esak hilan!
*uara nafas
vesikuler
DATA TERLALU
UMUM
1. 2servasi karakteristik
atuk3 misal atuk
menetap
4. 5uskultasi un#i nafas
'. Beri posisi n#amana
semi fowler
6. 5njurkan minum air
han!at
/. 1enkes atuk efektif 7
nafas dalam
8. Kolaorasi d! dokter
pemerian oat
neuli9er
ONEK
PERHATIKAN et!"!# $
PENIN%KATAN
PRODUKSI SEKRET
ARTI N&A$
APA TIN KEP &N%
DPT DILAKUKAN U
MEN%ATASI HAL INI
& POSTURAL
DRAINAN%E
& MINUM
HAN%AT
& MINUM
'AN&AK
1. Batuk dapat
menetap tetapi
tidak efektif
4. Beerapa derajat
spasme ronkus
terjadi den!an
ostruksi jalan
nafas 7 dapat
dimanifestasikan
un#i nafas)tidak
ada un#i nafas.
'. :empermudah
fun!si pernafasan
7 memantu
pen!eluaran
sekret saat atuk
6. ;idrasi memantu
menurunkan
kekentalan sekret
7 mempermudah
pen!eluaran
/. :emerikan
eerapa 0ara
untuk
men!eluarkan
sekret #an!
tertahan
PAKAI 'UKU
T!l " ' mei 4(11
<am " (=.(( >IB
:en!oservasi
ku pasien
:en!oservasi
karakteristik
atuk
:elakukan
auskultasi un#i
nafas
<am " 1(.(( >IB
:emerikan
posisi semi
fowler
:en!anjurkan
pasien untuk
minum air
han!at
<am " 11.(( >IB
:en!ukur TT?
T!l " ' :ei 4(11
<am " (=.'(
Ku 0omposmentis
Batuk erdahak
sekret elum isa
keluar
*uara nafas we99in!
<am " 1(.1/
1asien men!atakan
leih mudah
ernafas den!an
posisi semi fowler
<am " 11.'(
TD " 11()+(
mm;!
RR " 48x)menit
Nadi "
.4x)menit
*uhu " '+,-
<am" 14.1/
2at masuk melaui
inhalasi
* " & pasien men!atakan
$ sesak sedikit
erkuaran!
2 " & TD " 11()+(
15
No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
SERTA PEMERIKSAAN
PENUN(AN%
<am " 14.(( >IB
:emerikan
oat den!an
neuli9er 1"1
@arotex "
atrovenA
mm;!
& RR "48x)menit
& Nadi " .4x)menit
& *uhu " '+,-
& *uara paru
we99in!
& Ku " 0ompos
mentis
& 2at masuk mealui
inhalasi
5 " masalah ersihan
jalan nafas teratasi
sea!ian diuktikan
den!an "
Brekuensi nafas
dari '(x)menit
menjadi 48x)menit
1asien merasa
sesak sedikit
erkuran!
1 " Canjut Intervensi
1. 2servasi
karakteristik
atuk3 misal
atuk menetap
4. 5uskultasi
un#i nafas
'. Beri posisi
n#amana semi
fowler
6. Kelola
pemerian 24 '
liter)menit
/. 1enkes atuk
efektif 7 nafas
dalam
8. Kolaorasi d!
16
Sesuaikan
dengan
kriterian yang
ada di tujuan
No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
dokter
pemerian oat
neuli9er
CATATN PERKEM'AN%AN
17
*ift)hari
tan!!al
*251 1R2*E* I:1CE:ENT5*I E?5CD5*I
1a!i)rau
6 mei 4(11
<am (..(( >IB
* "
1asien men!atakan $masih sesak%
1asin men!atakan $masih pilek%
1asien men!atakan $sekret keluar
sedikit%
2 "
*uara nafas wee9in!
Ku " 0omposmentis
TD " 11()8(
*uhu " '83/,-
Nadi " +.x)menit
Respirasi " 46x)menit
5 "
Bersihan jalan nafas erhuun!an
den!an produksi sekret
1 "
5uskultasi un#i nafas
Beri posisi n#aman
5njurkan minum air han!at
Kelola pemerian oat neuli9er
den!an inhalasi
Kelola pemerian 24 ' liter)menit
1enkes 0ara atuk efektif 7 nafas dalam
<am " (..(( >IB
:en!oservasi ku pasien
<am " (=.(( >IB
:emerikan pen#uluhan 0ara
atuk efektif 7 nafas dalam
<am " 1(.'(
:emonitor terapi 24 '
liter)menit
<am " 11.(( >IB
:en!ukur tanda&tanda vital
<am 1'.(( >IB
* "
1asien men!atakan $sesak
masih sedikit 7 sudah
erkuran!%
2 "
Ku " 0ompos mentis
*uara nafas whe99in!
1asien mampu melakukan
atuk efektif 7 nafas dalam
*ekret keluar warna putih
kental sean#ak 'x atuk
TD " 11()+( mm;!
*uhu " '83/,-
Nadi " .(x)menit
RR " 41x)menit
24 masuk ' liter)menit
5 " :asalah ersihan jalan nafs
teratasi sea!ian ditandai den!an "
*esak erkuran!
*ekret keluar warna putih
kental sean#ak ' kali atuk
1 " Canjut intervensi
5uskultasi un#i nafas
Berikan terapi 0airan air
han!at
5njurkan untuk terus
18
melatih atuk efektif dan
nafas dalam
Kelola pemeerian 24 '
liter)menit
Kelola pemerian oat
neuli9er melalui inhalasi
CATATN PERKEM'AN%AN
19
*ift)hari
tan!!al
*251 1R2*E* I:1CE:ENT5*I E?5CD5*I
1a!i)kamis
/ mei 4(11
<am (..(( >IB
* "
1asien men!atakan $masih sesak%
1asin men!atakan $masih pilek%
1asien men!atakan $sekret keluar leih
an#ak dari kemarin %
2 "
*uara nafas wee9in!
Ku " 0omposmentis
TD " 11()+(
*uhu " '83/,-
Nadi " .(x)menit
Respirasi " 44x)menit
5 "
Bersihan jalan nafas erhuun!an
den!an produksi sekret
1 "
5uskultasi un#i nafas
Berikan terapi 0airan air han!at
5njurkan untuk terus melatih atuk
efektif dan nafas dalam
Kelola pemeerian 24 ' liter)menit
Kelola pemerian oat neuli9er
melalui inhalasi
<am " (..(( >IB
5uskultasi un#i nafas
:en!anjurkan untuk terus
melatih atuk efektif 7 nafas
dalam
<am " 1(.'(
:emonitor terapi 24 '
liter)menit
<am " 11.(( >IB
:en!ukur tanda&tanda vital
<am 1'.(( >IB
* "
1asien men!atakan $sesak
masih sedikit%
2 "
Ku " 0ompos mentis
*uara nafas whe99in!
1asien terus melakukan
latihan atuk efektif 7 nafas
dalam
*ekret keluar warna putih
kental
TD " 11()+( mm;!
*uhu " '83/,-
Nadi " .(x)menit
RR " 1=x)menit
24 masuk ' liter)menit
5 " :asalah ersihan jalan nafs
teratasi sea!ian ditandai den!an "
*esak erkuran!
*ekret keluar warna putih
kental
1 " Canjut intervensi
5uskultasi un#i nafas
Berikan terapi 0airan air
han!at
5njurkan untuk terus
20
melatih atuk efektif dan
nafas dalam
Kelola pemeerian 24 '
liter)menit
Kelola pemerian oat
neuli9er melalui inhalasi
No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
4 Resiko infeksi den!an
faktor resiko prosedure
*etlah dilakukan
tindakan
keperawatan
1. 2servasi
adan#a resiko
infeksi
1. :en!oservasi
tin!kat resiko
infeksi
T!l ' mei 4(11
<am"(..((>IB
T!l ' mei 4(11
<am"(..6(>IB
21
invasif ditandai
den!an "
D* " &
D2 "
1asien terpasan!
24 ' liter)menit
mulai tan!!al 4.
april 4(11
selama 'x46 jam
masalah Resiko
infeksi tidak
terjadi den!an
kriteria "
Tidak infeksi
pada
pemasan!an
infus " kalor3
dolor3 ruor3
tumor
Tidak ada
pleitis
4. -u0i tan!an
den!an 0ermat
seelum 7
sesudah
melakukan
tindakan
'. Eanti alutan
infus 1 hari
sekali
6. Eanti tusukan
infus ' hari
sekali
/. Kolaorasi
den!an dokter
pemerian
antiiotik ila
perlu
4. :enja!a
keersihan
personal 7
men0e!ah
infeksi
'. :enja!a
keersihan 7
men!uran!i
tin!kat resiko
infeksi
6. :en!uran!i
resiko infeksi 7
erkeman!n#a
akteri 7 jamur
/. :en!uran!i
jumlah
or!anisme #an!
sudah ada
seelumn#a
:en!oservasi
adan#a tanda4
infeksi

Ni Cuh
:en!!anti
alutan infus
Ni Cuh
:emonitor
tetesan infus '(
tetes)meni
Ni Cuh
<am " (..6/ >IB
:emersihkan
nasal kanule
den!an kapas
alkohol
Tidak ada tanda&
tanda
infeksi3tidaken
!kak
Tidak terjadi
pleitis
5rea tusukan
infus ersih
Infus masuk '(
tetes)menit
Ni Cuh
<am (../( >IB
Nasal kanul ersih
Ni Cuh
*"&
2"
Tidak ada tanda&
22
Ni Cuh
tanda
infeksi3tidaken
!kak
Tidak terjadi
pleitis
5rea tusukan
infus ersih
Infus masuk '(
tetes)menit
5" Resiko infeksi tidak
terjadi diuktikan
den!an "
Tidak ada tanda&
tanda ifeksi "
kalor3 ruor3
dolor3 tumor
Tidak terjadi
pleitis
1" lanjut intervasi
1. 2servasi
adan#a tanda&
tanda infeksi
4. -u0i tan!an
den!an 0ermat
seelum 7
sesudah
23
melakukan
tindakan
'. Eanti alutan
infus 1 hari
sekali
6. Eanti tusukan
infus ' hari
sekali
/. Bersihkan nasal
kanul den!an
kapas alkohol
CATATAN PERKEM'AN%AN
*ift)hari
tan!!al
*251 1R2*E* I:1CE:ENT5*I E?5CD5*I
1a!i)rau <am (..(( >IB <am " (..'( >IB <am 1'.(( >IB
24
6 mei 4(11 * " &
2 "
Terpasan! infus RC '( tetes)menit
Terpasan! 24 den!an nasal kanule '
liter)menit
5"
Resiko infeksi den!an faktor resiko
prosedur invasif
1 "
1. 2servasi adan#a tanda&tanda infeksi
4. -u0i tan!an den!an 0ermat seelum 7
sesudah melakukan tindakan
'. Eanti alutan infus 1 hari sekali
6. Eanti tusukan infus ' hari sekali
/. Bersihkan nasal kanul den!an kapas
alkohol
:en!!anti alutan infus
:emonitor tetesan infus
:emersihkan nasal kanul den!an
kapas alkohol
Ni Cuh
* " &
2 "
Tidak ada tanda&tanda
infeksi3tidaken!kak
Tidak terjadi pleitis
5rea tusukan infus ersih
Infus masuk '( tetes)menit
5 " Resiko infeksi tidak terjadi
diuktikan den!an "
Tidak ada tanda&tanda
ifeksi " kalor3 ruor3 dolor3
tumor
Tidak terjadi pleitis
1 " lanjut intervensi
1. 2servasi adan#a tanda&
tanda infeksi
4. -u0i tan!an den!an 0ermat
seelum 7 sesudah
melakukan tindakan
'. Eanti alutan infus 1 hari
sekali
6. Eanti tusukan infus ' hari
sekali
/. Bersihkan nasal kanul
den!an kapas alkohol
25
Ni Cuh
CATATAN PERKEM'AN%AN
*ift)hari
tan!!al
*251 1R2*E* I:1CE:ENT5*I E?5CD5*I
26
1a!i)kamis
/ mei 4(11
<am (..(( >IB
* " &
2 "
Terpasan! infus RC '( tetes)menit
Terpasan! 24 den!an nasal kanule '
liter)menit
5"
Resiko infeksi den!an faktor resiko
prosedur invasif
1 "
8. 2servasi adan#a tanda&tanda infeksi
+. -u0i tan!an den!an 0ermat seelum 7
sesudah melakukan tindakan
.. Eanti alutan infus 1 hari sekali
=. Eanti tusukan infus ' hari sekali
1(. Bersihkan nasal kanul den!an kapas
alkohol
<am " (..'( >IB
:en!!anti alutan infus
:emonitor tetesan infus
:emersihkan nasal kanul den!an
kapas alkohol
Ni Cuh
<am 1'.(( >IB
* " &
2 "
Tidak ada tanda&tanda
infeksi3tidaken!kak
Tidak terjadi pleitis
5rea tusukan infus ersih
Infus masuk '( tetes)menit
5 " Resiko infeksi tidak terjadi
diuktikan den!an "
Tidak ada tanda&tanda
ifeksi " kalor3 ruor3 dolor3
tumor
Tidak terjadi pleitis
1 " lanjut intervensi
8. 2servasi adan#a tanda&
tanda infeksi
+. -u0i tan!an den!an 0ermat
seelum 7 sesudah
melakukan tindakan
.. Eanti alutan infus 1 hari
sekali
=. Eanti tusukan infus ' hari
sekali
1(. Bersihkan nasal kanul
den!an kapas alkohol
27
Ni Cuh
No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
' Defi0it self 0are
erhuun!an den!an
kelamahan suplai 24
*etlah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 4x46 jam
masalah defi0it self
0are @erhias 7
1. Kaji
perawatan dan
kemampuan
diri pasien
4. Beri
1. Dntuk
menentukan
intervensi
selanjutn#a
4. :emeri rasa
T!l " ' mei 4(11
<am " 1(.'( >IB
:en!kaji
perawatan 7
T!l " ' :ei 4(11
<am " 11.(( >IB
1asien
elum
28
diatandai den!an "
D* "&
D2 "
B5B dan B5K
diantu alat
1asien tidak mampu
erhias @men#isir
ramutA
toiletin!A dapat
teratasi den!an
kriteria "
1asien mampu
B5B 7 B5K
sendiri
1asien mampu
erhias sendiri
perawatan
tindakan
perawatan diri
pada pasien
dan keluar!a
'. 1enkes
pentin!n#a
perawatan diri
6. Kolaorasi " &
n#aman 7
menin!katkan
keersihan 7
kemampuan
'. 1asien
men!erti
pentin!n#a
perawatan diri
kemampuan
pasien
:emeri
tindakan
perawatan
diri pasien3
memantu
men#isir
ramut 7
B5K
Ni Cuh

mampu
melakukan
perawatan
diri 7
diantu
keluar!a
1asien
tampak rapi
Ni Cuh
* " &
2 "
B5B 7
B5K
diantu
alat
1asien
elum
mampu
men#isir
ramut
sendiri
1 "
masalah
defi0it self
elum
teratasi
29
1 " lanjut
untervensi
Kaji
perawatan
diri pasien
Beri
tindakan
perawatan
diri) antu
dalam
erhias 7
toiletin!
CATATAN PERKEM'AN%AN
*ift)hari
tan!!al
*251 1R2*E* I:1CE:ENT5*I E?5CD5*I
1a!i)rau <am (..(( >IB <am " (..(( >IB <am (..1/
30
6 mei 4(11 * "
1asien men!atakan $sudah mampu
men#isir ramut sendiri setelah dilatih
kemarin%
2 "
B5B 7 B5K diantu alat
1asien *udah mampu men#isir ramut
5" masalah defi0it self elum teratasi
1 " lanjut untervensi
Kaji perawatan diri pasien
Beri tindakan perawatan diri) antu
dalam erhias 7 toiletin!
:emantu pasien B5B 7 B5K
Ni Cuh
* " &
2 "
B5B 7 B5K diantu
perawat 7 alat
1asien *udah mampu
men#isir ramut
5" masalah defi0it self 0are teratasi
sea!ian diuktikan den!an "
1asien mampu men#isir
ramut sendiri
1 " lanjut untervensi
Kaji perawatan diri pasien
Beri tindakan perawatan 7
toiletin!
Ni Cuh
31
32