PEMBUATAN STATUS PEMBUATAN STATUS

PENYAKIT KULIT DAN

KELAMIN
Dr. Ariyati Yosi, SpKK
Cara Mengisi Status Penderita Cara Mengisi Status Penderita
Penyakit Kulit
I. IDENTIFIKASI :
o Status Penderita Penyakit Kulit o Status Penderita Penyakit Kulit
Nama : Agama :
Umur : Pekerjaan :
J enis Kelamin : Kegemaran
Bangsa/Suku : Alamat :
Kawin/Tdk Kawin :
II. ANAMNESIS :
o Diperoleh dari penderita sendiri (autoanamnesis) dan/atau
pengantarnya (alo-anamnesa)
o Keluhan utama : - keluhan yang menyebabkan penderita
datang berobat keluhan objektif (ruam) + keluhan subjektif
(rasa)+lokalisasi ruam+lamanya timbul ruam (rasa)+ lokalisasi ruam + lamanya timbul ruam
Contoh: bintil-bintil disertai rasa gatal di tangan kanan sudah 3 hari
K l h t b h K d k d d / di l k o Keluhan tambahan : Kadang kadang ada/ diperlukan
keluhan tambahan.
o Riwayat Perjalanan Penyakit (RPP) :
o Uraian tentang lama penyakit, bentuk mula-mula, lokalisasi ruam g p y
berturut-turut, perkembangan/perjalanan penyakit, sudah diobati atau
belum, hubungannya dengan iklim, makanan, penyakit sistemik, obat-
obatan yang dimakan atau dipakai.
At t RPP o Aturan-aturan menyusun RPP :
o Garis-garis indeks pada RPP menunjukkan kronologisasi waktu.
o Tiap garis indeks: satu alinea, disusun singkat dan rinci waktu +
keluhanobyektif &subjektif +tindakan (manipulasi) +akibatnya keluhan obyektif & subjektif + tindakan (manipulasi) + akibatnya
(perbaikan, pemburukan, status quo (menetap) secara objektif
maupun subjektif))
o Misalnya : y
- Tiga bulan yang lalu timbul bintil-bintil kemerahan disertai rasa
gatal dikedua tungkai bawah oleh o.s diberi Kalpanax beberapa
hari, penyakitnya tidak sembuh malah timbul pembengkakan
- 3 hari yang lalu bengkak makin besar lalu diberi obat tradisional
tapi ruam malah menjadi basah
o Pada alinea berikutnya, apabila satu ruam (misalnya acne)
mengalami perluasan atau timbul di bagian lain tidak perlu
di l C k d b t k d ti b l l diulang, Cukup dengan menyebut keadaan serupa timbul pula
di
Misalnya : pada aline pertama telah dijabarkan rincian ruamdan
k l h d t d li k d k dit li keluhan dan seterusnya pada alinea kedua cukup ditulis :
keadaan serupa timbul pula di punggung dan dada , dst.
o J arak waktu tidak boleh terlalu lama (< beberapa bulan
o Memakai bahasa yang sederhana, singkat, jelas, tepat, padat
o Riwayat Penyakit Keluarga : Mungkin penyakit keturunan atau y y g g p y
keluarga sebagai sumber penularan.
o Riwayat Penyakit Terdahulu : Penyakit kulit yang mungkin
berulang atau penyakit lain yang ada hubunga g p y y g g
III. PEMERIKSAAN :
o Status Generalisata :
Keadaan umum :
- Kesadaran : - Nadi :
Gizi : Tek Darah : - Gizi : - Tek. Darah :
- Suhu badan : - Pernafasan :
Keadaan Spesifik :
- Kepala : - Abdomen :
- Leher : - Genetalia :
- Thorax : - Ekstremitas :
o Status Dermatologikus :
L k li i Ad b b t k o Lokalisasi: Ada beberapa cara untuk
mendeskripsikan paling baik : gabungan sistem
regional digilir secara berurutan menurut sistem g g
kranio-kauda Contoh : regio frontalis, regio
aksilaris, regio sternalis, regio umbilikalis, regio
inguinalis regio pubika dll inguinalis, regio pubika, dll
o Ruam :
oPrimer : dideskripsikan/dijabarkan menurut : p j
bentuk, jumlah, ukuran, susunan, letak,
gambaran,
oSekunder: sama oSekunder: sama
IV. TES TES YANG DILAKUKAN
T i d j i / kit t k b t o Tes yang sesuai dengan jenis ruam/ penyakit untuk membantu
menegakkan diagnosis Tes diaskopi, Tes Nikolsky, Tes
goresan lilin, Tes Gunawan, Tes tempel, Tes kaliumyodida, Tes
asetil kolin Tes dermografisme asetil kolin, Tes dermografisme
V. PEMERIKSAAN LABORATORIK
o Rutin : urin, darah, feses
o Khusus : kerokan kulit jamur, skabies, lepra; Sekret uretra,
Tes serologik, Darah
VI. RINGKASAN
o Menyebutkan hal- hal positif dan negatif (secara ringkas) y p g ( g )
yang menyokong untuk menegakkan diagnosis, diagnosis
banding anamnesis, pemeriksaan, pemeriksaan
dermatologikus, tes- tes, laboratorik dst dermatologikus, tes tes, laboratorik dst
o Contoh : Seorang laki-laki bangsa Indonesia, suka J awa,
umur 25 tahun datang dengan keluhan adanya bintil- bintil
disertai rasa gatal pada sela paha sudah 2 minggu Pada disertai rasa gatal pada sela paha sudah 2 minggu. Pada
pemeriksaan dermatologik didapatkan ruam papul-papul
eritematus, skuama, plak di pinggir aktif, bagian
tengahnya menyembuh pada regio inguinal Pada tengahnya menyembuh, pada regio inguinal. Pada
pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH 10 %didapatkan
hifa. Tes goresan lilin (-), tes Gunawan (-)
VII. DIAGNOSIS BANDING
o Diperlukan bila berdasarkan gambaran klinik meragukan untuk p g g
suatu diagnosis.
VIII DIAGNOSIS SEMENTARA VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA
o dipilih menempati rangking I DD kesimpulan dari semua hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan. J ika penyebab penyakit
sudah diketahui (dari biopsi atau kultur) diagnosis pastipun telah sudah diketahui (dari biopsi atau kultur) diagnosis pastipun telah
dapat ditegakkan
IX PENATALAKSANAAN IX. PENATALAKSANAAN
o Umum : anjuran / larangan
o Khusus : obat-obatan : sistemik, topikal, tindakan
X. PEMERIKSAAN ANJURAN
o Untuk mempertegas diagnosis atau untuk menyingkirkan atay p g g y g y
memperkecil kemungkinan DD lain (biopsi, kultur).
XI PROGNOSIS XI. PROGNOSIS
o Baik, sedang, buruk tergantung : jenis penyakit,
cepat/lambatnya penanggulangan, adekuat/ tidaknya
pengobatan dan kepatuhan penderita pengobatan dan kepatuhan penderita
Cara Mengisi Status Penderita IMS
I. IDENTITAS
II ANAMNESIS : II. ANAMNESIS :
o Keluhan utama kencing nanah sejak 2 hari yang lalu
o Keluhan tambahan Nyeri waktu BAK
III. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :
o Masa inkubasi :
o Kontak seksual sebelum ada keluhan :
o dengan : hari/minggu/bulan y.l:
o Kontak seksual sesudah ada keluhan : dengan : o Kontak seksual sesudah ada keluhan : dengan :
o Premedikasi/autoterapi :
IV. GAMBARAN KLINIK :
o o. u. e. /introitus vagina : sekret warna, sifat g ,
o glanspenis/vulva(labia mayora & labia minora): ektropion, disuri,
pareunia , ulkus, vesikel, vegetasi, lain-lain
V. PEMERIKSAAN LABORATORIK :
o Diplokokus Gram negatif :
Y t o Yeast :
o Trichomonas :
o Leukosit :
o VDRL / TPHA
VI. DIAGNOSIS BANDING :
VII. DIAGNOSIS :
VIII. PENGOBATAN :
IX. FOLLOW UP :