Obstetricia

Factores pre, peri, postnatales

El grado de desarrollo de un nio es el resultado final de una amplia red de factores, prenatales,
perinatales y postnatales. Los factores prenatales son hoy en da mucho ms
importantes que los perinatales, aunque en varias ocasiones se desconoce su
naturaleza exacta.
Gentica
Los factores prenatales que operan antes de la concepcin incluyen la inteligencia,
personalidad, educacin y actitudes de los padres, y la forma en que fueron educados.
Las enfermedades hereditarias relacionadas con el desarrollo incluyen anomalas graves
del sistema nervioso central.
Existe un factor gentico para la parlisis cere!ral. En un estudio de "#$ nios con
parlisis cere!ral, excluyendo el %ernicterus, el &' tena un hermano afecto.
Enfermedades meta!licas( )ncluyen dia!etes mellitus, hipotiroidismo, fenilcetonuria y
sndrome de Lesch *yhan. La dia!etes materna se asocia con un riesgo mayor de
anomalas fetales, incluyendo agenesia sacra.
+nomalas cromosmicas( e,emplo son el sndrome de -urner o el sndrome de .o/n.
Estudios han compro!ado que un gran porciento de casos con su!normalidad severa y
!enigna son de origen cromosmicos.
0tros factores genticos incluyen enfermedades hereditarias, y una tendencia al parto
prematuro o postmaduro.
Otros factores precoces:
1actor estacional en la concepcin que d como resultado minusvalas como
su!normalidad mental, espina !fida, parlisis cere!ral, sndrome de .o/n y luxacin
congnita de cadera.
La ilegitimidad tiene importancia en el desarrollo del nio, en parte por asociarse a
madres ms ,venes, malos cuidados prenatales, mayor incidencia de parto pretrmino,
y factores a posteriori que incluyen el hogar adoptivo, educacin en instituciones o
familias de un solo cnyuge.
Infertilidad relativa:
2uando un nio tiene parlisis cere!ral o su!normalidad, a menudo hay una historia de
ineficacia reproductiva, un largo perodo de matrimonio antes de producirse la
concepcin, o una historia de a!ortos repetidos, un mortinato o un nio minusvlido.
Embarazo mltiple:
3e asocia con una mayor incidencia de retraso mental, parlisis cere!ral y otras
anomalas. Las razones son pro!a!lemente comple,as e interrelacionadas. )ncluyen
prematuridad, parto distcico, hipoglucemia en el segundo gemelo y alteraciones o
insuficiencia placentaria.
Drogas durante el embarazo:
El n4mero de frmacos de los que ahora se sa!en que afectan al feto en ocasiones es
vasto( incluyen antidia!ticos anti!iticos, antidepresivos, anti!iticos, antiemticos y
antiepilpticos, analgsicos, anfetaminas, difenhidramina, salicilato, /arfarina, litio,
sulfato magnesio y estil!estrol. Los frmacos administrados durante el parto tienden a
deprimir el centro respiratorio y a afectar de forma adversa las respuestas y la succin
del nio.
1umar durante el em!arazo disminuye el peso al nacer del feto, aumenta el riesgo de
mortinatos, placenta previa, retraso mental y fsico, un efecto adverso so!re la
puntuacin de +pgar.
Infecciones en el embarazo:
Las principales infecciones que pueden afectar al feto durante el em!arazo son ru!ola,
herpes simple, citomegalovirus y toxoplasmosis.
Factores sociales:
Edad materna( 2uanto mayor sea la madre, mayor es la incidencia de anomalas del
sistema nervioso central, sndrome de .o/n, deficiencia mental, tra!a,o de parto
prematuro y gemelos dicigotos.
Edad paterna( La edad paterna avanzada se relaciona con un aumento de la incidencia
de acondropolacia, craniosinostosis con sindactilia 5sndrome de +pert6, sndrome de
.o/n asociado con fusin de los cromosomas 78 y 77, osteognesis imperfecta, sordera
congnita y determinadas formas de enfermedad cardiaca congnita.
La po!reza y nutricin materna defectuosa aumentan la mor!ilidad del lactante y el nio,
el parto pretrmino, la toxemia materna, la anemia y la mortalidad perinatal.
Problemas placentarios otros problemas uterinos:
El crecimiento intrauterino retrasado es responsa!le de alrededor de un tercio de todos
los recin nacidos de !a,o peso. 3e asocia con insuficiencia placentaria, hidramnios,
hipertensin, preeclampsia y toxemia hemorragia preparto, dficit de zinc, em!arazo
m4ltiple, sndrome de transfusin placentaria, infecciones, cardiopata congnita,
malformaciones uterinas, dia!etes, fenilcetonuria, colagensis, malnutricin, ta!aco,
alcohol, drogas duras y de otro tipo
La posicin del feto en el 4tero es importante en cuanto a los pies zam!os posturales,
luxacin de cadera, tortcolis congnito, parlisis facial y craneota!es.
Estrs materno:
El estrs psicolgico durante el em!arazo, como en poca de guerra, se asocia con una
incidencia aumentada de anomalas en el feto.
Presentaci!n anormal:
9ay muchas causas de presentacin de nios pequeos para su edad gestacional,
placenta previa, sndrome de :rader;<illi, sndrome de :otter, distrofia miotnica,
tortcolis congnito, luxacin congnita de cadera, hidrocefalia, mielomeningocele, etc.
En un estudio de 7=8 nios nacidos por parto de nalgas, se vio que el peligro no esta!a
en el parto, sino en las causas de presentacin podlica.
"i#os ba$o de peso:
Estudios realizados plantean que la incidencia de minusvalas en nios nacidos con
menos de =$$g era de 8$ a &$' y de 8$ a 8=' para los que pesa!an entre 8.$$$;
8.>$$g.
Los defectos asociados con parto pretrmino incluyen parlisis cere!ral, especialmente
diparesia espstica, sordera neurosensorial, defectos visuales, su!normalidad, torpeza,
trastornos del aprendiza,e y dficit de atencin.
La incidencia de anomalas congnitas es = veces mayor que en nios nacidos a
trmino.
2uanto menor sea el peso al nacimiento, so!re todo en los pequeos para la edad
gestacional, menor estatura tender a tener el nio.
Postmadurez:
2uando hay postmadurez hay una alta incidencia de distress fetal, de hipoxia al
nacimiento y de signos neurolgicos anmalos en perodo neonatal.
9ay una mor!ilidad significativamente mayor respecto a los controles en el primer ao.
Los nios son menos maduros socialmente al cumplir su primer ao.
%ipo&ia neonatal:
2am!ios patolgicos que se producen en el cere!ro a consecuencia de la hipoxia(
incluyen edema, atrofia focal o difusa, cicatrices, hemorragias petequiales, oclusin
arterial con re!landecimiento cere!ral, desmielinizacin y formacin de quistes.
La hipoxia posterior en la infancia, de!ida, por e,emplo a accidentes anestsicos,
estrangulamiento, asfixia por inmersin o intoxicacin con monxido de car!ono, puede
causar rigidez, atetsis y deterioro mental importante.
'onvulsiones neonatales:
El pronstico de las convulsiones neonatales depende de su causa. Las causas ms
importantes son hipoglucemia, hipocalcemia y edema cere!ral o hemorragia.
(raumatismo obsttrico:
+lgunos psiclogos se refieren al nio como ??lesionado cere!ral@@ o que ha sufrido
??dao cere!ral@@ o ??traumatismos o!sttricos@@ si es hiperactivo, torpe impulsivo, no
se concentra !ien, ha!la en exceso, y muestra una discrepancia entre el test ver!al y de
e,ecucin de rasgos denominados ??trastornos con dficit de atencin@@.
La prctica demasiado frecuente de achacar casi de forma automtica la su!normalidad,
epilepsia y parlisis cere!ral al traumatismo o!sttrico est desechada, es importante
!uscar ms all de la hipoxia perinatal, parto de nalgas o con frceps, o complicaciones
neonatales a sus posi!les causas prenatales.
Embarazo ect!pico
3e considera em!arazo ectpico a la implantacin del !lastocito fuera de la cavidad uterina. La
anidacin y el desarrollo fuera de su lugar normal determinan siempre trastornos a corto o a
largo plazo. 3uelen originar graves alteraciones, con riesgo a menudo para la vida de la madre.
La mayora de los em!arazos ectApicos 5B='6 son tu!aricos 5mayor frecuencia en la tu!a
derecha6, #>' ampulares, 7$' stmicos, 8C' del pa!elln, 7' intersticiales, son ms raramente
ovricos 58'6 o a!dominales 58'6 y excepcionalmente endocervicales 5$.8'6 o desarrollados
so!re un diverticulo intramiometrial 5$.$C'6.
Factores de riesgo
)nfecciones por 2hlamydia -rachomatis, el riesgo se multiplica por # despus de la
llegada de salpingitis clnica.
9a!er tenido un em!arazo ectpico anterior
-a!aquismo
+ntecedentes de a!ortos provocados
2irugas plvicas o a!dominales como la apendicectomDa y la ciruga tu!Erica,
de!ido a adherencias peritoneales.
-anto el .)F 5directamente6 como las ta!letas anticonceptivas no parecen estar ligadas
con la modificacin de riesgo de em!arazo ectpico, pero a4n se de!ate.
El 2itrato de 2lomifeno.
Edad materna mayor de C> aos.
La reproduccin asistida
1actores tu!arios(
Galformaciones como divertculos, !ifurcaciones y conductos tu!arios sin salida.
)nfantilismo caracterizado por la existencia de trompas hipoplsicas, flemosas, con
desarrollo imperfecto de los cilios.
.isfuncin endocrina que ocasiona alteraciones de la movilidad tu!aria y tal vez de la
nutricin tu!otrfa.
:rocesos inflamatorios agudos y crnicos e infecciones del post;a!orto y post;parto.
Endometriosis tu!aria, as como del ovario y del peritoneo que facilita una anidacin
anormal.
0peraciones plsticas so!re el oviducto.
Esterilizacin fallida, ms a4n con el uso de mtodos como la laparoscopa y la
histeroscopa.
-umores como fi!romioma o quistes de ovario que comprimen la trompa desde el
exterior.
0peraciones a!dominales y adherencias peritu!arias.
3alpingografa, cuando se emplea!an sustancias irritantes.
1actores ovulares(
El crecimiento demasiado rpido de la mrula con enclavamiento en la trompa.
La rotura prematura de la pel4cida e implantacin precoz.
Los fenmenos de transmigracin interna uterina y externa a!dominal. En el primer caso
el huevo atraviesa el 4tero y se implanta en la trompa opuestaH en el segundo, el vulo
es recogido por la trompa opuesta a travs de la cavidad a!dominal. En am!os ha!ra
un alargamiento del camino a recorrer.
La fecundacin precoz del vulo, antes de su llegada a la trompa.
Las anomalas cromosmicas, de incidencia muy elevada en las gestaciones ectpicas.
3e sospecha la causa ovular, ,ustamente, cuando ha ha!ido gestaciones normales con
anterioridad y despus se reproducen estas nuevamente. Las causas ovulares son en gran parte
hipotticas.
'lasificaci!n
+!dominal primitivo. El huevo se implanta en la serosa a!dominal en cuanto se fecunda.
Ectpico ovrico superficial o profundo.
1m!rico, ampular, stmico o intersticial. 3i el huevo se fi,a en las partes
correspondientes de la trompa
2ervical. 2uando la anidacin se hace en esta regin del 4tero.
+ veces ocurren reimplantaciones de algunas formas de implantacin primitiva, como en el
em!arazo(
+!dominal secundario. 2uando despus de anidado en el ovario o la trompa se
desprende y prosigue su desarrollo so!re el peritoneo
)ntraligamentario.
La implantacin puede hacerse so!re anormalidades anatmicas( un quiste tu!o;ovrico, una
deformacin uterina, un divertculo de la trompa, un mun de trompa, un divertculo uterino o
un cuerno rudimentario.
Existen variedades que dependen del n4mero de em!arazos(
Iestaciones ectpicas gemelares 5do!les o triples6.
Iestaciones ectpicas !ilaterales.
2oexistencia o com!inacin de una gestacin ectpica con una intrauterina normal.
'uadro cl)nico
Etapa inicial
:uede transcurrir igual a un em!arazo normal, presenta los sntomas su!,etivos de una
gestacin temprana, la amenorrea, y, adems, las prue!as !iolgicas son positivas.
+ veces existen antecedentes de una menarquia tarda o de esterilidad primaria o
secundaria.
El cuadro hemtico es normal.
:uede ha!er leves molestias o pesadez a!dominal, pero no dolores acentuados pues el
dolor es signo tardo.
-.J( se encuentra el cuello uterino poco elevado, laterodesviado y no francamente
re!landecido. Existe cierta sensi!ilidad dolorosa. El aumento del tamao uterino quizs
sea menor que el correspondiente a una gestacin intrauterina del mismo tiempo. En
ocasiones se toca una tumoracin limitada, ovoidea, por lo com4n pequea, el
diagnstico se !asara en una tumoracin yuxtauterina unilateral.
Etapa de intranquilidad
9a!itualmente, la amenorrea data de pocas semanas, puede simular un retraso
menstrual seguido de pequeas prdidas, algunas veces hay manchas de sangre antes
del periodo correspondiente, resultan caractersticos un pequeo retraso, irregularidades
menstruales y metrorragias precoces.
Las prdidas de sangre suelen ser escasas, un goteo intermina!le de sangre oscura,
parda o negra maloliente, que no cede con el tratamiento ni con el legrado. El
sangramiento se acompaa en ocasiones de restos orgnicos 5la sangre hace recordar
la !orra de caf6H en algunos casos se expulsa un KmoldeL ntegro de caduca.
El dolor es el sntoma ms constante pues est presente en ms del B$' de los casos.
+l principio el dolor es poco intenso, como una sensacin de peso o una punzada
generalmente unilateralH despus es caracterstica su tenacidad y re!elda a los
analgsicos corrientes. + veces se irradia a la regin lum!ar, el epigastrio o regin
heptica y su!clavicular.
0tros sntomas que tam!in suelen presentarse son pequeas lipotimias, vrtigos y
zum!ido de odos o nauseasH son menos frecuentes, pero importantes cuando existen.
La palpacin es por lo com4n negativa, puede despertar dolor en la parte !a,a de la fosa
ilaca correspondiente.
-.J( el 4tero est aumentado de volumen y redondeado, pero menos que lo que sera
para un em!arazo intrauterino del mismo tiempo. El volumen y re!landecimiento afectan
esencialmente al cuerpo del rgano, el cuello se modifica poco. En un fondo de saco
lateral se perci!e una masa laterouterina imprecisa que se encuentra durante la
exploracin. 0tras veces los signos son ms evidentes. La masa es ms pequea, de
unos pocos centmetros de dimetro, y puede tener forma ovoidea y ser dolorosa,
aunque separada del 4tero, el clsico surco de separacin no es tan constante como se
cree. El saco de .ouglas, que esta!a li!re o indoloro antes de cualquier accidente
hemorrgico, se hace muy pronto sensi!le y a4n doloroso.
2risis o accidente
En la interrupcin simple, el feto muere en la trompa y se produce un hematosalpinx.
3uele ha!er un aumento !rusco del dolor que puede ser por agrandamiento del
tumor anexial que se hace sensi!le y mvil.
El vientre est !lando y la mu,er conserva un !uen estado general.
2esan los fenmenos gravdicos y la perdida es discreta.
+ccidente mediano
En la interrupcin por a!orto o por pequeas roturas de la trompa, la paciente tiene un
dolor agudo en el vientre o dolores repetidos que se localizan en la fosa ilaca, que se
propagan al fondo del saco de .ouglas y pueden irradiarse al hom!ro derecho 5signo de
Laffont6.
La mu,er suele tener mal estado general, vmitos, colapsos, expresin del sndrome de
hemorragia interna que se manifiesta tam!in por la palidez, las taquicardias y las
lipotimias.
La sangre que cae al peritoneo se acumula en el fondo del 3aco de .ouglas, lo que
constituye el hematocele reconoci!le entre las 7& y las &= horas. Este hematocele es
una masa fluctuante, remitente, que va apareciendo en el fondo del saco vaginal
posterior en forma progresiva y sensi!le.
El dolor es ha!itualmente pelvianoH la paciente puede sentir tenesmo vesical, rectal o
am!os 5signos de 0ddi y de Goylan y Gosadeg6.
El hematocele puede ir hacia la organizacin y rea!sorcin lenta pero puede infectarse,
supurar y a!rirse en la cavidad peritoneal li!re o en alg4n rgano como el recto, por
e,emplo.
+ccidente grave
3e de!e generalmente a la ruptura tu!aria. 3e o!serva un cuadro parecido al anterior
pero mucho ms grave. :uede estar precedido a veces por pequeas manifestaciones
dolorosas y metorragias.
El cuadro agudo se inicia con un dolor agudo intenso, sincopal, que corresponde al
momento de la ruptura.
La hemorragia interna es ms grave y se aaden signos de shoc%( palidez marcada,
sudoracin profusa, frialdad de las extremidades, respiracin superficial, pulso
inconta!le, con hipotensin o sin tensin y facciones afiladas.
La mu,er pierde el conocimiento.
2on el examen compro!amos que el vientre sigue los movimientos respiratorios, respira
y no hay contractura. El hipogastrio es muy doloroso a la palpacin. + veces aparece el
om!ligo de color azuloso 5signo de 2ullen6.
+l tacto, el fondo del 3aco de .ouglas es muy doloroso. Este signo unido a la ausencia
de defensa a!dominal, constituye el signo de :roust, caracterstico del derrame de
sangre a!dominal.
:uede ocurrir que la paciente muera sin dar tiempo a la intervencin quir4rgica a
consecuencia de una hemorragia cataclsmica de Marnes e inundacin peritonealH en
otros casos es posi!le realizar la operacin.
+lguna vez, la ruptura ocurre entre las ho,as del ligamento ancho conformacin de un
hematocele o hematoma intraligamentario.
Jariaciones de los sntomas en las diferentes localizaciones
Los accidentes ms precoces y graves suceden en el em!arazo stmico o intersticial.
El accidente ms frecuente es la rotura de la trompa con gran hemorragia intraperitoneal.
En el em!arazo ampular que es la variedad ms com4n, la sintomatologa puede variar
desde muy escasa o inadvertida, hasta el a!orto tu!ario con hemorragia peritoneal.
El em!arazo fm!rico, al igual que el ovrico y el peritoneal puede continuar
desarrollndose durante varios meses y excepcionalmente puede llegar al trmino.
Diagn!stico
2uando se sospecha el diagnstico por los sntomas y la exploracin de!e compro!arse
con la laparoscopa.
3i se trata del em!arazo ectpico complicado se puede realizar adems la puncin del
3aco de .ouglas o la puncin a!dominal para diagnosticar la presencia de sangre en la
cavidad a!dominal.
El legrado del endometrio no es una !uena indicacin, pero el examen histolgico del
material o!tenido mediante un prudente raspado de la cavidad uterina, permite encontrar
el signo de +rias 3tella, es decir, la aparicin en el epitelio glandular de la decidua, de
clulas altas y plidas con vacuolas caractersticas y con n4cleos hipercromticos e
hiperplsicos, este signo es frecuente en la gestacin ectpica y en menor grado en
a!ortos consumados. 3e o!serva cuando el endometrio ha estado sometido a la accin
de las gonadotropinas, pero esta accin ha desaparecido.
Las reacciones !iolgicas no son concluyentes. 3i son positivas, no indican el lugar de la
gravidezH si son negativas, no excluyen el em!arazo ectpico.
La histerosalpingografa tiene valor en el em!arazo a!dominal.
La ecografa es un mtodo indirecto y 4til pues permite diagnosticar la ausencia del
huevo dentro de la cavidad uterina y su presencia en otra localizacin.
Diagn!stico diferencial*
.e!e hacerse en los casos no complicados con el quiste ovrico, la anexitis aguda, y la distrofia
ovrica( quiste folicular o quiste lutenico.
2uando surgen complicaciones de!e plantearse el diagnstico diferencial con el a!orto uterino,
la metropata hemorrgica, la torsin del pedculo la rotura de un piosalpinx, la apendicitis aguda
y la pancreatitis hemorrgica.
(ratamiento
-odo em!arazo ectpico tu!ario, complicado o no, de!e ser operado inmediatamente.
Gientras ms complicado el em!arazo ms radical ser la operacin.
Nesta!lecer la volemia normal antes de la intervencin o simultneamente mediante la
transfusin de sangre total.
El tratamiento del em!arazo ectpico con citostticos slo de!e ser realizado en
ectpicos no complicados, en lugares y por personas muy dedicadas a su estudio y
tratamiento y que posean todas las condiciones para su seguimiento evolutivo.
+! que act4an so!re la 2hlamydia -rachomatis y las *eissenias como las tetraciclinas,
eritromicinas y las quinolonas.
3i es a!dominal( .e!emos garantizar antes de la ciruga que contemos con dos o tres
litros de hemoderivados, tratar de precisar por ultrasonografa el sitio de insercin de la
placenta y extraerla siempre que sea posi!le, en ocasiones se de,a in situ si est
implantada so!re vasos gruesos.
Pron!stico
Gortalidad materna( 8$;87' de todas ellas. 3i el diagnstico se efect4a precozmente la
mortalidad slo de!a refle,ar el riesgo anestsico y el quir4rgico.
)nfertilidad( >$' de las mu,eres con em!arazo ectpico no vuelven a conce!ir y slo el
>$' llegan a tener un hi,o vivo
Niesgo de otro ectpico.
+borto
El a!orto es la interrupcin de la gestacin en las primeras 7$ semanas o la expulsin del
producto de la concepcin que pesa menos de >$$ gramos. 9asta las 8$ semanas, reci!e el
nom!re de a!orto precozH desde la semana 88 hasta la 7$, se denomina a!orto tardo.
'ausas
2ausas ovulares(
9uevos a!ortivos.
+nomalas del cordn.
+lteraciones endocrinas del trofo!lasto( alteracin de la funcin corial cuando las
vellosidades no producen coriogonadotropinas o no producen la progesterona corial
imprescindi!le para el mantenimiento del em!arazo.
2ausas maternas de orden local
:rocesos inflamatorios del
endometrio.
Galformaciones uterinas.
9ipoplasias uterinas.
-umores uterinos.
.istopias uterinas.
)ncompetencia cervical.

2ausas maternas de orden general(

Enfermedades infecciosas y
parasitarias.
)ntoxicaciones de naturaleza
exgena.
-rastornos endocrinos y
meta!licos.
2arencias alimentarias.
-raumatismos y emociones.
Enfermedades sistmicas maternas.
(ipos
+menaza de a!orto(
La paciente refiere tener prdida de sangre. +l principio sangra poco, de forma fluida e
intermitente y la sangre es ro,a y a veces negruzca. El sangramiento puede asociarse con
sensacin de peso o dolor ligero en el !a,o vientre y en ocasiones sensacin de pesadez en la
raz de los muslos e ingle, as como sacrolum!algias. +l efectuar el examen vaginal, se
encuentra un 4tero aumentado de tamao correspondiente al tiempo de amenorrea referido por
la paciente, re!landecido, aunque puede endurecerse por contracciones provocadas durante el
examen por el estmulo del tacto. El cuello uterino tam!in re!landecido, mantiene su longitud.
En la nulpara los orificios interno y externo estn cerrados. En la multpara el orificio externo
puede estar a!ierto. El diagnstico se logra por la anamnesis y el examen fsico ya descritos y
por los exmenes complementarios como determinacin de gonadotropina corinica en orina,
prue!as !iolgicas e inmunolgicas, as como otras determinaciones hormonales como la del
pregnandiol urinario. -am!in puede recurrirse a la ecografa que revela el saco ovular y su
movilidad 5a partir de las siete u ocho semanas6. La conducta ms prudente en una amenaza de
a!orto es de,arlo evolucionar sin intentar modificar su curso natural. La mayor parte de los
mdicos estn de acuerdo con prescri!ir reposo y a!stinencia sexual. )gualmente podemos
realizar un tratamiento etiolgico cuando se demuestre incompetencia cervical al utilizar el
cercla,e de cuello uterino.
+!orto en curso o inevita!le
En este estadio las hemorragias se hacen ms a!undantes y las contracciones uterinas son ms
intensas y dolorosas, a veces rtmicas, similares a los clicos. En este caso y mediante el tacto
vaginal se encuentran modificaciones evidentes del cuello del 4tero. El cuello uterino se acorta y
el orificio cervical interno se dilata de manera que el fruto puede perci!irse con el dedo, esta
situacin es diferente a la que se presenta con la amenaza de a!orto. En estos casos de!e
realizarse la evacuacin uterina por raspado o aspiracin.
+!orto consumado.
El cuadro clnico del a!orto completo es distinto al del a!orto incompleto. En el primer caso se
produce la expulsin de un saco ovular ntegro, la hemorragia disminuya rpidamente y cesa a
los dos o tres das. Los dolores desaparecen, el 4tero disminuye de tamao y se endureceH el
cuello uterino se cierra rpidamente. +l a!orto consumado completo sin hemorragia ni infeccin,
puede ser tratado en forma conservadora. *o o!stante, cada da se extiende ms el criterio de
efectuar las intervenciones quir4rgicas para revisar la cavidad y extraer cualquier resto ovular y
tam!in de!e ser inmediato el uso de anti!iticos ante la sospecha de infeccin, en cualquier
caso.
'omplicaciones
9emorragia.
Es la complicacin ms frecuente.
Es ms intensa en los a!ortos tardos.
3e de!e a la retencin de restos, la atona de las contracciones, as como tam!in a las
anomalas o malformaciones uterinas y los miomas. Nara vez se origina por trastornos
de la coagulacin como la hipofi!rinogenemia en algunos casos de a!ortos tardos con
feto muerto.
Los sntomas son los correspondientes a una anemia crnica o aguda o am!as.
El tratamiento adecuado de!e controlar el sangramiento y restituir las prdidas sufridas.
El primer o!,etivo se logra con el legrado uterino y el uso de los oxitcicos.
Excepcionalmente tendr que recurrirse a un procedimiento de ciruga mayor( la
histerectoma. La paciente transfundida de!e ser examinada ulteriormente y se contin4a
tratando, si fuera necesario, con hierro oral o parenteral, vitaminas y cido flico.
)nfeccin.
Es la complicacin ms grave y a veces mortal.
Los grmenes causales ms frecuentes son los del tipo gram positivos( Estafilococos y
Estreptococos 5M o !eta O hemolticos, alfa hemolticos y Jiridans6H 2lostridium <elchii
5:erfringens6 es un agente causal anaero!io de gran patogenicidad. Entre los gram
negativos se encuentran( Escherichia 2oli, Ionococo, +ero!acter +erogenes, :roteus
Julgaris y :seudomona +eruginosa. Las exotoxinas y endotoxinas que se li!eran con la
destruccin de grmenes de tipo tan diverso, son los agentes patgenos del temido
shoc% !acterimico.
La infeccin puede quedar limitada a los restos em!rionarios retenidos, sin que haya
invasin hacia los te,idos maternos, que constituyen lo que algunas escuelas llaman
a!orto p4trido y otras, a!orto sptico localizado. :ero en muchas ocasiones la infeccin
se propaga al 4tero y desde aqu a otras partes lo cual se denomina infeccin sptica
propagada. 2uando la infeccin se generaliza al resto del organismo reci!e el nom!re de
infeccin sptica generalizada.
El sntoma principal de la infeccin es la fie!re, paulatina o !rusca, a veces con
escalofros. :uede ser elevada a CB o &$, acompaadas de taquisfigmia. 9ay prdidas
de sangre con restos ovulares purulentos y malolientes. +l inicio no suele ha!er dolor,
pero ste aparece cuando la inflamacin se localiza.
La palpacin a!dominal origina dolor en el !a,o vientre y puede detectarse la existencia
de una defensa muscular a!dominal seg4n los casos. El tacto produce un dolor que
aumenta al movilizar el 4teroH ste suele estar engrosado y tener consistencia
disminuida. Los ane,os pueden estar dolorosos y alguna vez se encuentra una
tumoracin. En ocasiones hay un empastamiento inflamatorio intenso de lmites no
definidos.
El tratamiento de!e de ser mixto, es decir mdico y quir4rgico. El primero comprende la
indicacin de oxitcicos y de medicacin antiinfecciosa mediante la administracin de
anti!iticos de amplio espectro. El tratamiento quir4rgico consiste en la evacuacin del
4tero, que de!e realizarse precozmente antes de que haya una reaccin inflamatoria
palpa!le, anexitis, parametritis o pelviperitonitis. 3e indicar hidterectoma si hay shoc%
sptico, no se resuelve con el tratamiento, etc.
Netencin 5+!orto .iferido6.
El diagnstico puede esta!lecerse clnicamente por la detencin del crecimiento del
4tero, la disminucin del tamao uterino, la desaparicin de los sntomas de em!arazo y
puede corro!orarse con las prue!as de em!arazo negativas as como por la ecografa o
la determinacin de alfa;feto;protenas negativa.
En el tratamiento del estado de retencin se aconse,a actualmente la evacuacin del
4tero, para evitar los pro!lemas relacionados con las coagulopatas.
+!orto ha!itual
3e denomina as al a!orto que se presenta en tres o ms ocasiones consecutivas de
forma espontnea.
En su etiologa aparece en primer lugar las alteraciones cromosmicas. Las otras causas
ms aceptadas y fciles de demostrar son la incompetencia cervical 5en estos casos el
a!orto siguiente es de menos edad gestacional que el anterior6 y la incompetencia de la
cavidad uterina dada por malformaciones, tumores, adenomiosis o sinequias 5que se
caracterizan por a!ortos de mayor edad gestacional cada vez6.
2on la valoracin clnica de pacientes con a!orto ha!itual y algunos exmenes como
ultrasonografa, histerosalpingografa, histeroscopa y laparoscopa muchas veces
podemos demostrar que no existen afecciones uterinas ni cervicales que expliquen el
a!orto ha!itual y entonces tenemos que detectar las anomalas cromosmicas
estudiadas a los fetos de los a!ortos.
Embarazo mltiple
El Em!arazo G4ltiple vara de acuerdo al n4mero de gemelos, 8 x cada =$ em!arazos en el
em!arazo do!leH a 8 x #$$$ em!arazos en los triples y a 8 x cada >$$$$$ en los cudruples.
3e seala adems que algunas razas 5Gongol y negra6 es ms frecuente siendo una influencia
familiar importante relacionado con esto.
Etiologia, placentacion cigosidad
En general se cree que el em!arzo gemelar es causado por uno de dos procesos. La
fecundacin de dos vulos por otros tantos espermatozoides en el mismo ciclo ovulatorio
produce gemelos dicigotos o fraternos. En sentido estricto, no se trata de gemelos verdaderos,
ya que no comparten el mismo material gentico, sino que tan slo ocupan a la vez el mismo
am!iente intrauterino. 2aso dos tercios de los gemelos son dicigotos. El tercio restante se
genera por la fecundacin de un solo vulo, seguida, en alg4n punto de su desarrollo
em!rionario, de la separacin en dos productos individuales con estructura gentica similar, de lo
cual resultan los gemelos monocigotos o idnticos. :ese a esta similitud gentica, los gemelos
monocigotos pueden parecer ms dism!olos que los dicigotos, a causa del crecimiento
intrauterino asimtrico del par monicogoto. :or otra parte, las gestaciones m4ltiples de tres o
ms productos pueden de!erse a procesos monocigtico, dicigtico o a una com!inacin de
am!os. Esto implica que los triates pueden ser consecuencia de uno hasta tres vulosH es decir,
puede tratarse de triates monocigotos aunados a la fecundacin separada de un solo vulo, o
fecundacin de tres vulos.
Diagn!stico
+ntecedentes personales y familiar de parto m4ltiple
:resencia elevada del fenmeno( vaso, simptico
+paricin precoz de edemas de circulaciones de retorno en los miem!ros inferiores,
vrices, edemas maleolares, calam!res
-rastorno digestivo concomitando con vmitos.
9iperemesis gravdica.
2uando se realiza el examen fsico a partir de las 7$ semanas nos vamos a encontrar un
aumento de la altura uterina con relacin a la edad gestacional 53igno P6 as como un
incremento de la circunferencia a!dominal.
2uando realizamos la manio!ra del Leopold podemos encontrar la presencia de dos
polos ceflicos 5peloteo fetal6. El diagnstico por palpacin es caso certero cuando tenemos
la presencia de 7 ca!ezas, 7 nalgas o cuando se palpan 7 grandes partes fetales.
+uscultacin de am!os focos donde la frecuencia cardiaca de!e tener una diferencia de
ms de 8$ latidos por minutos.
El diagnstico certeza es utilizando la Fltrasonografa, este nos permite evaluar la
presentacin, la posicin del tamao de los fetos, el desarrollo de su crecimiento y por
supuesto nos !eneficia en el pronstico final.
'omplicaciones
+nemia( que aparece en C> a &$' de los casos
+!orto( ocurre en el 7"'
:lacenta previa( ocurre en el "'
9idragnio( ocurre en el 8C'
+!orto o muerte de uno de los dos 5feto papirazo6( ocurre en >' de los casos.
9iperemdice gravdica( est incrementada en este tipo de pacientes.
+!rupto placental
Eclampsia( siendo ms frecuentes hasta C veces que en el em!arazo normal.
Las Noturas :rematuras de Gem!ranas y el :arto;:retrmino son complicaciones que
tam!in se presenta durante el em!arazo, llegando hacer caso &$' superior que en el
em!arazo 4nico.
+tenci!n prenatal
8. +ntes de las 7$ semanas de!e atenderse con el criterio de riesgo o!sttrico.
7. -ratamiento :reventivo yQo curativo de las complicaciones.
C. Neposo relativo en dec4!ito lateral izquierdo. *o esfuerzo fsico.
&. 9ospitalizacin a las 7$ semanas.
>. 2orregir infeccin crvico;vaginal.
#. 3uspender relaciones sexuales.
Ingreso al ,ogar materno o en el ,ospital a partir de las -. semanas*
8. Neposo relativo.
7. .ieta li!re reforzada.
C. 2orregir 5anemia, sepsis urinaria u otra6.
&. Jigilancia de( :eso Gaterno, +ltura Fterina, 2ircunferencia +!dominal, Edemas y -+.
>. Fltrasonografa a las 77 semanas y despus mensual para medir( .M: 5dimetro
!iparital6, 2+, L1 5longitud fmur6, )L+ 5ndice lquido amnitico6 y el Estimado peso fetal
#. .e estar ingresada en el 9ogar y su evolucin no es favora!le de!e remitirse al
hospital para un seguimiento o!sttrico ms especializado.
". :uede ser dada de alta a las C# semanas si no hay riesgo alguno.
D/0+"(E E1 (0+2+3O DE P+0(O
"ormas Generales:
8. .iagnstico correcto de la posicin recproca de los gemelos 5clnico, F3 o radiogrfico6.
7. 2onsiderar el parto como de riesgo elevado. .e!e ser realizado por personal de alta
calificacin.
C. 2lasificada como candidata a sangrar.
&. 2analizar una vena y mantener venoclisis con solucin electroltica.
>. -ener disponi!les hemoderivados, por si es necesario.
Per)odo de dilataci!n:
8. +segurar una !uena dinmica uterina desde el comienzo de la dilatacin. 3lo puede
emplearse la infusin de oxitocina si se garantiza una vigilancia mayor que para un parto
simple.
7. *o realizar amniotoma hasta que la dilatacin est avanzada 5completa o casi
completa6, dado el riesgo de que ocurra procidencia del cordn.
C. .e ser posi!le, realizar un registro electrnico de la frecuencia cardaca fetal 5de am!os
gemelos6 y de las contracciones uterinas.
Elecci!n de la v)a del parto:
8. +m!os fetos estn en presentacin ceflica( permitir el parto por la va vaginal.
7. :rimero en ceflica y segundo en pelviana( parto vaginal.
C. :rimero en ceflica y segundo en transversa(
2on C# semanas o ms( parto vaginal del primero y versin externa aceflica del
segundoH si falla sta, versin interna con gran extraccin en pelviana.
3i menos de C# sem( cesrea
&. :rimer feto podlico y segundo feto ceflico(
2on C# sem. o ms, sin riesgo de enganche( parto vaginal. 2on riesgo de enganche(
cesrea
2on menos de C# sem, cesrea.
+lgunos casos dependen del criterio individual.
Per)odo e&pulsivo:
8. Gantener un goteo oxitcico controlado.
7. +nestesia local del perineo.
C. Nealizar episiotoma, si es necesario.
&. *o tener prisa en la extraccin del primer feto, salvo que exista un sufrimiento fetal.
>. :inzamiento rpido del cordn um!ilical del primer fetoH se de,ar largo para facilitar
cualquier manipulacin vaginal.
#. Jigilar las prdidas de sangre y la frecuencia cardaca fetal del segundo feto.
". 3i el segundo gemelo est en presentacin de vrtice, se rompen las mem!ranas y el
parto proseguir su evolucin.
=. 3i est en o!licua o en transversa se intentar una versin externa, preferi!lemente a
ceflica.
B. El nacimiento del segundo gemelo es un momento crtico, su expulsin, en relacin con
el primero, no de!e exceder de C$ min.
8$. .e!e considerarse la cesrea del segundo gemelo despus del parto vaginal del primero
cuando exista(
3ituacin transversa persistente.
:resentacin sin enca,arse.
3ufrimiento fetal.
:rolapso del cordn.
88. El em!arazo do!le por s mismo no es indicacin de cesrea, s lo es el de triples o ms.
Puerperio
.espus del parto se recomienda el uso de ergonovida en infusin continua, durante 7
& h, por la alta incidencia de atonas.
Jigilancia de la altura y el tono uterino, el sangramiento genital y la vacuidad vesical.
.urante las primeras horas, despus del parto, la paciente permanecer !a,o
o!servacin especial por personal calificado.
Jaloracin estricta de las cifras hemotolgicas, as como de la temperatura y el pulso por
el mayor riesgo de infeccin puerperal.
Infecci!n Puerperal
Es la invasin directa de microorganismos patgenos a los rganos genitales durante o despus
del parto, se ve favorecida por los cam!ios locales y generales del organismo en estas etapas.
En la infeccin puerperal hay participacin de microorganismos gramnegativos aero!ios y
anaero!ios. Es una infeccin polimicro!iana.
Factores predisponentes*
Nelacionados con el riesgo general de infeccin 5Irupo )6
8. +nemia.
7. 2ontrol prenatal deficiente.
C. *ivel socioeconmico !a,o.
&. Nelaciones sexuales en las 4ltimas & semanas del em!arazo.
>. 0!esidad.
#. )nfeccin cervicovaginal.
:rofilaxis
8. -ratamiento correcto de la anemia.
7. +tender el estado nutricional de la gestante.
C. +tencin prenatal ptima.
&. :roscri!ir el coito en el 4ltimo mes.
>. .iagnosticar y tratar las infecciones cervicovaginales.
#. Eliminar focos spticos extragenitales.
". :roscri!ir irrigaciones vaginales y !aos de inmersin en las 4ltimas semanas.
=. Evitar constipacin.
B. :roscri!ir amnioscopia y realizar amniocentesis solo con indicaciones precisas y vigilar
medidas de asepsia y antisepsia.
8$. Govilizacin y deam!ulacin precoz.
Nelacionados con el parto 5Irupo ))6
8. .uracin excesiva del tra!a,o de parto.
7. 2orioamnionitis.
C. Gonitorizacin fetal interna.
&. Exploraciones vaginales innecesarias o m4ltiples.
>. N:G
:rofilaxis
8. 2umplimiento estricto de las normas de asepsia y antisepsia.
7. 2umplir las normas de asistencia al parto.
C. Evitar la deshidratacin.
&. .isminuir las manipulaciones intravaginales, so!re todo cuando hay rotura prematura de
mem!rana.
>. Evitar heridas del tracto genital, y de ocurrir suturarlas.
Nelacionados con la intervencin o!sttrica 5Irupo )))6
8. En la cesrea
a. Frgencia de la intervencin.
!. Experiencia del operador.
c. .uracin mayor de 8 horas o menor de C$ min.
d. :rdidas de hemticas mayores de 8$$$ml.
e. +nestesia general.
f. Extraccin manual de la placenta.
7. )nstrumentacin o!sttrica.
C. Episiotoma.
&. .esgarros cervicales yQo vaginoperineales.
:rofilaxis
8. -cnica correcta de la cesrea, cumplir las normas de asepsia antisepsia.
7. +nestesia general, seg4n lo normado.
C. Neponer prdidas hemticas si el sangramiento es mayor de L.
&. Esperar el alum!ramiento espontneo.
>. Nealizar episiotoma.
#. +nti!ioticoterapia, seg4n la clasificacin de la operacin( limpia, limpia contaminada,
contaminada o sucia.
Diagn!stico de la infecci!n puerperal
8. -oma el estado general.
7. Escalofros.
C. 1ie!re. 5por la tarde y la noche temprana6
&. -aquisfigmia.
>. 9ipotensin arterial.
#. 3u!involucin uterina 54tero !lando y doloroso6
". Loquios ftidos.
=. .olor y engrosamiento de los parametrios yQo anexos.
B. Netencin de mem!ranas y te,idos placentarios.
'omplementario
8. 9emograma con diferencial( leucocitosis.
7. 9emocultivos y estudio directo y con cultivo de los loquios.
C. Fltrasonografa( apoya el diagnstico de endometritis y el de otras afecciones de los
genitales internos,
Diferencial
8. Enfermedad trom!oem!lica 5trom!osis venosa superficial y profunda de los miem!ros
inferiores, trom!osis venosa plvica y em!olismo pulmonar6.
7. Enfermedades del tracto urinario.
C. +lteraciones de la mama 5ingurgitacin, supresin de la lactancia y mastitis6
&. Enfermedades virales y respiratorias.
4)as de penetraci!n

8. 9erida placentaria y donde hay sangre, por ser esta un medio de cultivo y la va de
penetracin ms com4n.
7. 9eridas del cuello uterino, la vagina, la vulva y el perineo 5vas a!iertas para la infeccin6
C. .ecidua fina con orificios a!iertos.
Grmenes causales
Escherichia coli y los estreptococos anaero!ios.
Estreptococos hemolticos 5!eta y alfa6, estafilococo aureus, citrus y al!us, Rle!siella,
entero!acter, chlamidia trachomatis, neisseria gonorrhoeae.
Irmenes de la vaginosis !acteriana.
(ipos de infecci!n
Localizada
Lesiones de cuello, la vagina y vulva y perineo.
Endometritis y endomiometritis. .
Ja ascendente 5como puerta de entrada a infecciones altas de los genitales internos y
el peritoneo6
Ieneralizada
8. 9emtica( -rom!ofle!itis, Sm!olos. 5piohemia, septicemia6 o 3hoc% !acteriano
7. Linftica( 2elulitis plvica o :arametritis.
'uadro cl)nico tratamiento
Localizadas
2uello, vagina, vulva y perineo
:resencia de edema, enro,ecimiento, exudados purulentos, calor y dolor local, si se
aplic suturas gralmente sufren dehiscencias.
-ratamiento(
Gedidas generales.
+nti!iticos de amplio espectro para grampositivos y gramnegativos, para los
gramnegativos se usa metronidazol, cura local( cura h4meda y des!ridar los te,idos para
drenar colecciones.
Endometritis y endomiometritis
Es la ms com4n se relaciona con la decidua y el miometrio adyacente. 2uadro clnico se inicia
al Cer da y se caracteriza por(
-emperatura de CB a &$Tc con escalofros.
-aquicardia relacionada con la hipertermia.
-oma del estado general, astenia, anorexia e insomnio.
Utero su!involucionado, !lando con dolor espontneo y al tacto.
2uello a!ierto, puede estar cerrado y ha!er secrecin loquial 5loquimetra6 o de pus
5pimetra6.
Los anexos uterinos estn li!res.
Loquios a!undantes, grises, seropurulentos, achocolatados y ftidos.
-ratamiento
Gedidas generales.
+nti!iticos de amplio espectro.
Evolucin por F3 para decidir si hay te,ido placentario que indique un legrado uterino.
3i hay miometritis puede ser valorada la histerectoma.
)nfecciones por va hemtica
La trom!ofle!itis plvica origina un cuadro clnico de fie!re alta, taquicardia, dolor plvico y
sensacin de masa. 3e presenta como trom!osis de la vena ovrica o como cuadro de fie!re
inexplica!le.
-ratamiento( +ntimicro!ianos y heparina.
Ja hemtica 5m!olos6
0curre septicemia, la !acteria penetra al torrente sanguneo, pueden penetrar englo!adas de
leucocitos o fragmentos de trom!os sanguneos 5piohemia6. Ieneralmente el hemocultivo es
positivo.
1ie!re alta, escalofros y palidez. :uede ha!er gravedad extrema, ictericia y colapso.
+lteraciones del aparato genital son escasas.
Ja linftica
+parece cdo no se logra controlar las infecciones locales ni los grmenes. La parametritis es la
ms frecuente. 9ay fie!re continua, dolor en hipogastrio que irradia a sacro, taquicardia y
escalofros. Ftero doloroso y fi,ado a la pelvis y hay plastrn inflamatorio parauterino.
-ratamiento
5*o supurada6 antitrmicos, antinflamatorios, +! y anticoagulantes ocasionalmente
53upurada6 quir4rgico
+scendentes
:eritonitis( fie!re alta en agu,a, taquicardia y escalofros. .olor a!dominal difuso y poco intenso.
Mlum!erg positivo. 9ay todo lo que puede ha!er en un cuadro de peritonitis. -v( vagina caliente,
fondo de sacos dolorosos, empastados, 4tero rechazado, posi!le fluctuacin de .ouglas o
plastrn plvico. 3e hace tratamiento general, +! y quir4rgico 5histerectoma con do!le
anexectoma6
Infecci!n urinaria embarazo
3e considera una de las afecciones ms frecuentes asociada al em!arazo, de ah la necesidad
de conocerse y atenderse oportuna y correctamente por la importancia que conlleva el
desarrollo y terminacin del em!arazo as como en el puerperio.
*o es ms que un proceso, como resultado de la invasin y desarrollo de !acterias en el tracto
urinario pudiendo traer consigo complicaciones tanto materna como para el producto de la
concepcin.
La VMacteriuria +sintomticaV es a su vez un proceso infeccioso que tiene una incidencia del 7
al "', pero como su nom!re seala, desprovista de sintomatologa alguna, la cual puede estar
asociada a otras entidades del em!arazo y que de!e ser tratada por la posi!ilidad del
desarrollo del cuadro clnico.
Fisiopatolog)a

.e!emos considerar tres factores( germen, foco y local.
Iermen( El germen ms frecuente es Escherichia coli, pues entre un =$ y B$' de las pacientes
con anomalias anatmicas demostra!les del sistema urinario tiene este microorganismo. Lo
siguen en frecuencia Rle!siella, +ero!acter, :roteus y :seudomas. Los estafilococos pueden
causar tam!in la infeccin, especialmente en las em!arazadas dia!ticas. 2omo se
comprende existe un predominio de grmenes gramnegativos.
Local( .e!emos diferenciar aqu dos aspectos, el gravdico y el urolgico.
El aspecto gravdico se analiza como un factor local porque el em!arazo produce disminucin de
las defensas orgnicas, por disminucin de gammaglo!ulina, favorecida a su vez por
alteraciones hormonales y fenmenos comprensivos. El aumento de progesterona produce la
disminucin del peristaltismo y la dilatacin del urterH ello favorece la estasis urinaria y el
reflu,o vesicoureteral, y a todo lo anterior se agregan los fenmenos comprensivos en la
segunda mitad de la gestacin.
El aspecto urolgico est relacionado con la disminucin del flu,o sanguneo renal por isquemia
renal, dia!etes, nefropatas u otras y o!struccin tu!ular renal.
1oco( Localizado en alg4n lugar del organismo, pude afectar el sistema urinario a travs de la va
hemtica, linftica, ascendente o por contiguidad. :or va hemtica, las !acterias pueden llegar
al parnquima renal, procedentes de alg4n foco sptico localizado en cualquier lugar del
organismo, como por e,emplo, amigdalitis, dermatitis, u osteomielitis. Es poco pro!a!le que la
infeccin llegue al rin por la va linftica, desde el intestino a los ganglios periarticos, la
cisterna :ecquet y el conducto torcico y a partir de all, por una segunda fase linftica
retrgrada, desde los ganglios periasticos hasta el rin.
'uadro 'l)nico
1orma o fase aguda( +parece !ruscamente y se caracteriza por la presencia de fie!re,
escalofros, vmitos, dolor lum!ar unilateral o !ilateral, disuria, oliguria, orinas tur!ias
con presencia de hemates en algunos casos, as como tam!in polaquiuria y dolor en la
uretra. +l practicar el examen fsico aparecen puntos pielorrenoureterales dolorosos.
1orma o fase crnica( :uede ser asintomtica o referirse astenia, hematuria, cefalea y
en ocasiones, hallazgos de hipertensin, al!uminuria persistente y piuria intermitente.
En ocasiones pueden presentarse !rotes fe!riles recurrentes.

.e!emos considerar cinco formas clnicas
+nemizante( +sociada a infeccin urinaria crnica
Emetizante( :uede confundirse con la hiperemesis gravdica al principio de la
gestacin.
Iravidatxica( +compaada de deshidratacin e ctero.
9ipertensiva( +sociada a infeccin urinaria crnica.
*eurolgica( +sociada a 3hoc%.
Diagn!stico
El examen de la orina tiene un gran valor diagnstico. 3e confirma cuando encontramos
la presencia de piocitos, leucocitos por encima de 8$ a 87 por campo, !acterias y
cilndros leucocitarios.
El urocultivo permite detectar la existencia de ms de 8$$ $$$ colonias de grmenes por
cada mililitro de orina fresca, lo cual ratifica la infeccin. El anti!iograma nos demuestra
la sensi!ilidad del germen en cuestin.
El conteo de +ddis tiene un valor pronstico. 3e consideran cifras normales de hemates
de $ a 8 $$$ $$$.
El hemograma con conteo diferencial define si hay anemia o leucocitosis y, en
ocasiones, desviacin a la izquierda.
Naramente se hace Nx, y solo luego de las C$ semanas
Diagn!stico diferencial
9iperemesis gravdica.
+pendicitis aguda.
2olecistitis aguda.
*efritis intersticial.
:apilitis necrotizante.
+!orto sptico.
Em!arazo ectpico.
)nflamacin plvica aguda.
2risis de anemia por hemates falciformes 5sic%lemia6.
(ratamiento.
3e de!e ingresar a toda paciente(
En fase aguda y con sintomatologa persistente a pesar de tratamiento.
2on sepsis urinaria a repeticin.
2on alto riesgo de infeccin urinaria.
-ratamiento :rofilctico.
Erradicar 1ocos spticos.
Evitar la constipacin.
)nsistir en la adecuada ingestin de lquidos.
Evitar o tratar la anemia, seg4n el caso.
*o contener el deseo de orinar y hacerlo siempre hasta terminar completamente la
miccin.
-ratamiento mdico
La aplicacin de medidas generales como la hidratacin, el uso de los analgsicos y
antipirticos, e indicar el reposo.
En los casos que no son muy agudos no se de!e administrar anti!iticos hasta tener el
resultado de los urocultivos.
*o limitar la ingestin de lquidos con el o!,etivo de mantener una diuresis de 8$$$ml al
da por lo menos.
+nti!ioticoterapia
En la fase aguda, una vez tomada la muestra para el urocultivo puede no
esperarse el resultado del anti!iograma para administrar anti!itico. 3e
administrar indistintamente 2lorafenicol de 8 a 7 grQ da, Ranamicina 8 grQ da,
+mi%acina >$$mgQ da, durante " a 8$ das.
Las sulfas no de!en ser administradas a partir de las C# semanas por la
posi!ilidad de producir alteraciones en el meta!olismo de la !ilirru!ina fetal y
como consecuencia la hiper!ilirru!inemia.
.espus del ciclo teraputico con anti!iticos se utilizan quimioteraputicos(
nitrofurantona, 8 ta!leta cada & # h, duante 8$ das 5&$$ a #$$ mgQda6H sulfisoxasol C
o &g al da durante 7 semanas, o mandelamina, C &g al da, durante 7 a & semanas.
1inalmente, de!en realizarse urocultivos seriados, incluso despus del parto.
-ratamiento quir4rgico.
3e efect4a despus del parto y est encaminado a eliminar las anomalas del tracto urinario que
sean detectadas por los estudios radiogrficos.
5eguimiento
Es necesario plantear el seguimiento posparto, teniendo en cuenta que hasta dos
terceras partes de las mu,eres que han padecido una infeccin urinaria durante la
gestacin, pueden desarrollar en el puerperio una nueva fase de agudizacin de esta
enfermedad.
Es preciso explicarles que de!en mantener tratamiento mdico despus del parto con
quimioterpicosH adems de!en repetirse los urocultivos mensualmente hasta tener tres
exmenes negativos, as como tam!in el conteo de +ddis.
En aquellas que han tenido infeccin urinaria a repeticin, antecedentes de infeccin
urinaria crnica, o en los casos que hayan sido muy re!eldes al tratamiento, de!e
realizarse tam!in un urograma descendente # semanas despus del parto.
1)6uido amni!tico
El lquido amnitico desempea un importante papel en el crecimiento y desarrollo fetal. Las
alteraciones del volumen del mismo pueden interferir directamente en el desarrollo fetal
causando anomalas estructurales como la hipoplasia pulmonar, pueden ser un signo indirecto
de un defecto del tu!o neural o de anomalas gastrointestinales o de un trastorno fetal como la
hipoxia.
Funciones:
Mrindar al feto un medio ptimo para su desarrollo, permitindole moverse li!remente,
favoreciendo as el desarrollo de su sistema m4sculo;esqueltico.
2ontri!uye a evitar la compresin del cordn um!ilical y la placenta durante los
movimientos fetales protegiendo al feto de compromisos vasculares y nutricionales.
:rotege al feto y al cordn um!ilical de la compresin producida por las contracciones
uterinas durante el em!arazo y el tra!a,o de parto.
.esempea un papel importante en el desarrollo de los pulmones fetales.
-iene propiedades humectantes y !acteriostticas ayudando stas 4ltimas a proteger al
feto de las !acterias que pueden penetrar en la cavidad amnitica.
Gantener una temperatura esta!le en la cavidad amnitica. Gantener la homeostasia.
3u formacin y el mantenimiento de un volumen adecuado refle,an la integridad de los sistemas
cardiovascular, gastrointestinal, y renal fetales.
Los mecanismos de produccin, consumo, composicin y volumen de lquido amnitico
dependen de la edad gestacional. .urante la primera mitad de la gestacin el L+ se deriva de los
compartimentos materno y fetal.
.urante el primer trimestre la mayor fuente de lquido amnitico es la mem!rana amnitica. El
agua cruza la mem!rana li!remente sin mecanismo de transporte activo por lo que la produccin
de lquido en la cavidad amnitica es ms pro!a!le que se efect4e por transporte activo de
electrolitos y otros solutos por el amnios con difusin pasiva de agua en respuesta a los cam!ios
en la presin osmtica.
El amnios puede tam!in sintetizar protenas para su secrecin dentro de la cavidad amnitica.
+l final del primer trimestre e inicios del segundo a medida que el feto y la placenta se
diferencian, desarrollan y crecen, aparecen otras vas de produccin y rea!sorcin de lquido
amnitico dentro de los que se incluyen el paso del lquido a travs del corion frondoso y piel
fetal, produccin de orina fetal, deglucin fetal y a!sorcin gastrointestinal.
En el corion frondoso hay un intercam!io li!re de agua entre la sangre fetal y el lquido amnitico
a travs del amnios. La piel fetal es permea!le al agua y a algunos solutos permitiendo un
intercam!io directo entre el feto y el lquido amnitico hasta las semanas 7&;7# en que se
produce la queratinizacin de la piel fetal, haciendola impermea!le al intercam!io de agua y
solutos.
La produccin de orina fetal y la deglucin comienzan alrededor de las =;88 semanas de
gestacin convirtindose en la mayor KvaL de produccin y rea!sorcin de lquido amnitico
desde la mitad del segundo trimestre hasta el trmino.
+ las 7> semanas el feto produce 8$$ ml de orina por da, alcanzando al trmino de la gestacin
de ; "$$ml por da, declinando esta produccin despus de la semana &$.
La rea!sorcin de lquido amnitico por la deglucin fetal y a!sorcin gastrointestinal se
incrementa a medida que progresa la edad gestacional llegando a ser de 7$$ a >$$ ml por da al
trmino de la gestacin 57.&6. El volumen de L+ que el feto deglute cada da se incrementa hasta
las 7=;C$ semanas y aunque el feto puede llegar a deglutir hasta 8$$$ ml por da al trmino de la
gestacin, la deglucin fetal remueve solo el >$' del lquido producido por la miccin fetal. El
lquido deglutido es a!sor!ido por el tracto gastro;intestinal y es !ien reciclado al espacio
amnitico a travs de los riones o transferido al compartimiento materno a travs de la placenta.
El sistema respiratorio fetal puede proporcionar un mecanismo para la produccin y rea!sorcin
de lquido amnitico aunque la contri!ucin exacta de este sistema es desconocida. El lquido
amnitico puede ser a!sor!ido o excretado a travs de los capilares alveolares o la trquea.
+lg4n intercam!io de lquido alveolar con el amnitico ocurre como se manifiesta por las
concentraciones incrementadas de los fosfolpidos pulmonares en el lquido amnitico a medida
que el em!arazo progresa.
-anto el mecanismo de produccin como la composicin del lquido amnitico cam!ian con el
progreso de la edad gestacional. En el primer y segundo trimestre la produccin de lquido es
de!ida primariamente al flu,o pasivo de agua a travs de las mem!ranas o la piel fetal,
posteriormente el lquido amnitico se vuelve muy similar a la orina fetal volvindose hipotnico
con relacin al suero materno y fetal desde el segundo trimestre. Las concentraciones de 2) y *a
disminuyen y las de urea y creatinina aumentan.
0egulaci!n del volumen
+dems de su relacin con la edad gestacional el volumen de lquido amnitico se correlaciona
tam!in con el peso fetal y placentario. Los fetos pequeos para su edad gestacional tienden a
tener un volumen de lquido amnitico menor, mientras que los grandes para la edad gestacional
tienden a tener el volumen de lquido amnitico incrementado.
Existen adems factores maternos que contri!uyen a modular el volumen de lquido amnitico.
El volumen del lquido amnitico se correlaciona con el volumen del plasma materno, relacin
que es mediada predominantemente por el feto. +lteraciones en la hidratacin de la gestante
llevan a cam!ios en el movimiento del lquido hacia dentro o desde el feto. Esto puede afectar la
produccin de orina y por consiguiente el volumen de lquido amnitico. Fna hidratacin materna
aumentada lleva a una hidratacin fetal incrementada con aumento de la orina fetal y por
consiguiente un aumento del volumen de lquido amnitico. La deshidratacin materna est
asociada con oligoamnios que retorna a lo normal al hidratar a la gestante.
-am!in el lquido amnitico proporciona un reservorio para la homeostasis de la hidratacin
fetal. Los fetos con exceso de agua transfieren lquido al espacio amnitico, mientras que los
fetos deshidratados pueden conservar agua deglutiendo ms lquido amnitico, a!sor!iendo ms
agua a travs del tracto gastrointestinal y reduciendo la produccin de orina.
Diagn!stico de las alteraciones del volumen se basan en:
; :alpacin a!dominal
; Gedicin de la altura uterina
; F3
PO1I%ID0+7"IO5
3e define el polihidramnios cuando el volumen de lquido amnitico so!repasa los 7$$$ ml en el
tercer trimestre de la gestacin. El 7$' de los polihidramnios son de causa fetal 5anomalas del
sistema nervioso central o gastrointestinales6, el 7$' de causa materna y el #$' idiopticas.
2uando el polihidramnios es severo es pro!a!le que la causa del mismo sea fetal.
'ausas de poli,idramnios 89.: son idiop;ticos<
1etales 57$'6
.efectos del tu!o neural
+nomalas gastrointestinales( atresia esofgica, o!struccin duodenal o del intestino
delgado proximal.
Lesiones torcico;diafragmticas(
enfermedad adenomatoidea del pulmn
hernia diafragmtica
quilotrax
masa mediastinal
*anismo tanatofrico
0tras displasias seas
-umores faciales
La!io leporino
:aladar hendido
9idropis no inmunolgico
9igroma qustico
Gaternas 57$'6
.ia!etes mellitus mal controlada
)soinmunizacin Nh
'lasificaci!n
+gudo, que constituyen el 7' de los polihidramnios. 3e presenta en el segundo trimestre
de la gestacin, asocindose muy frecuentemente a malformaciones fetales severas a
parto pretrmino y a una mor!imortalidad perinatal muy elevada.
2rnico( 2onstituyen el B=' de los polihidramnios. 3e presenta en el tercer trimestre de
la gestacin y aunque los riesgos materno;fetales son menores que en los
polihidramnios agudos, son ms elevados que los del em!arazo normal.
La mayora de los polihidramnios son ligeros o moderados en severidad y casi siempre
idiopticos cuando el plihidramnios es severo y no se descu!re una causa fetal, de!e
considerarse la repeticin del F3.
'omplicaciones
:arto pretrmino con o sin ruptura prematura de mem!ranas.
9ematoma retroplacentario
:resentaciones anmalas
)nsercin !a,a placentaria
+lteraciones de la dinmica uterina
:rolapso del cordn um!ilical
+tona uterina
9emorragia post parto
-rastornos respiratorios maternos
Diagn!stico cl)nico
Los mayores sntomas que acompaan al :olihidramnios son de causa puramente mecnica que
resultan principalmente de la compresin e,ercida por el 4tero so!redistendido so!re estructuras
adyacentes.
Las gestantes con polihidramnios agudo pueden llegar a presentar disnea severa siendo solo
capaces de respirar en posicin vertical en casos extremos.
La compresin del sistema venoso por el 4tero so!re distendido es la causa del edema que
pueden presentar los gestantes y que aparece en los miem!ros inferiores, vulva y a!domen
inferior, siendo por otra parte rara la oliguria.
Las gestantes con polihidramnios crnico toleran la distensin a!dominal con relativamente
pocas molestias.
El examen fsico mostrar un 4tero muy aumentado de tamao para la edad gestacional 5Ksigno
de msL6, existiendo dificultad para palpar las partes fetales y auscultar los latidos cardiacos del
feto, dificultad que se incrementa en los casos de polihidramnios severo.
El diagnstico diferencial se esta!lecer con los quistes gigantes de ovario, tumoraciones
renales y la ascitis, donde los estudios radiolgicos y sonogrficos esta!lecern el diagnstico
definitivo.
Opciones teraputicas
Naramente es posi!le la correccin de la causa !sica del mismo. Fn e,emplo de posi!le
correccin es en casos de taquicardia supraventricular fetal, en que la conversin de la
misma a un ritmo sinusal normal normaliza el L+.
-am!in el polihidramnios asociado a la infeccin fetal por parvovirus desaparece con la
teraputica especfica para dicho virus.
:or malformacin congnita, los esfuerzos solo pueden ir en caminados a disminuir el
lquido amnitico mediante la amniocentesis con la finalidad de prevenir la ruptura de
mem!ranas y el parto pretrmino. 3in em!argo la necesidad de repetir el proceder y los
riesgos que el mismo conlleva a que no sea aceptada como teraputica por muchos
investigadores.
La indometacina se ha venido empleando en los 4ltimos aos en el tratamiento del
polihidramnios, o!servndose que el mismo recurre despus de suspender el
tratamiento. Los efectos del medicamento so!re el feto 5cierre precoz del ductus
arterioso6 hacen que la administracin del mismo se limite a cursos de &= horas y a no
administrarla despus de las C7 semanas de gestacin.
O1IGO+7"IO5
3e denomina as la disminucin patolgica del lquido amnitico para una determinada edad
gestacional. En el em!arazo a trmino se considera que existe un oligoamnios cuando el
volumen de lquido amnitico es inferior a >$$ ml. :uede ser causado por una variedad de
condiciones en las que la produccin de orina fetal est disminuida.
El oligoamnios severo que aparece en el segundo trimestre puede llevar a una serie de
anomalas fetales de!ido principalmente a la presin que e,erce la pared uterina so!re el feto,
entre las que se incluyen hipoplasia pulmonar, anomalas faciales, y de posicin de los
miem!ros. Estas anomalas constituyen el llamado 3ndrome de :otter 5si hay agenesia renal6 o
3equencia de :otter si la causa del oligoamnios es otra. El dao fetal ser proporcional al tiempo
de exposicin del feto al oligoamnios incrementndose considera!lemente el mismo cuando la
exposicin al oligoamnios dura ms cuatro semanas.
'ondiciones asociadas al oligoamnios
1etales
3ufrimiento fetal crnico
8. 2)FN
7. Em!arazo prolongado
Galformaciones renales
8. +genesia o hipoplasia renal
7. Niones poliqusticos
C. Jalva de uretra posterior
Nuptura prematura de mem!ranas
2romosomopatias
Gaternas
)nsuficiencia :lacentaria
9ipertensin arterial
+nticuerpos antifosfolipidos
Enfermedades del colgeno
.ia!etes
9ipovolemia
.rogas
)nhi!idores de la prostaglandinas( )ndometacina e )!oprufeno
)nhi!idores de la enzima convertidora de angiotensina( 2aptopril y Enalapril
2uando el oligoamnios aparece en el tercer trimestre generalmente es consecuencia de un
sufrimiento fetal crnico. La hipoxia fetal trae como consecuencia una redistri!ucin del flu,o
sanguneo. Fn estmulo simptico va a producir una vasoconstriccin a nivel renal con
disminucin del filtrado glomurular y por tanto de la produccin de orina.
Diagn!stico cl)nico
El diagnstico clnico se !asa principalmente en la palpacin a!dominal, mediante la cual,
las partes fetales son fcilmente palpa!les. El feto aparece comprimido por las paredes
uterinas.
La medicin de la altura uterina, se corresponder con Kun signo de menosL o tres
centmetros o ms por de!a,o de la correspondiente a la edad gestacional.
'omplicaciones
2ompresin de la ca!eza fetal y del cordn um!ilical.
3ufrimiento fetal.
:resencia de meconio en lquido amnitico.
)nfeccin corio;amnitica.
)ncremento de la mor!i;mortalidad perinatal.
7ane$o del oligoamnios sospec,ado por la cl)nica*
Examen ultrasonogrfico(
2onfirmar la sospecha clnica
.escartar malformaciones congnitas
Evaluar el crecimiento fetal
Evaluar el !ienestar fetal
Gonitoreo electrnico fetal( 3i se considera que el feto ha alcanzado la via!ilidad se
realizar para el diagnstico de hipoxia fetal crnica una vez descartada la presencia de
una malformacin fetal.
+mnioinfusin( 3e puede realizar con el o!,etivo de evitar la compresin fetal y para
favorecer la visualizacin de las estructuras fetales. 3e recomienda repetir el proceder
siempre que el )L+ sea ? >.
+mniocentesis( para evaluar madurez pulmonar.
2ordocentesis( para el estudio cromosmico del feto.
7ortalidad 7aterna
'lasificaci!n
Guertes maternas directas( son las que se de!en a una complicacin o!sttrica del
em!arazo, parto o puerperio. E,( em!arazo ectpico, a!orto, pre;eclampsia, eclampsia,
placenta previa, rotura uterina, em!olismo pulmonar, sepsis puerperal.
Guertes maternas indirectas( 3on las que se producen como resultado de una
enfermedad preexistente o que apareciendo durante el em!arazo es agravada por este.
E,emplo( cardiopatas, sic%lemia, etc.
Guertes maternas no clasifica!les( 3on aquellas de!idas a una causa accidental o
incidental no relacionada con el em!arazo o su atencin. E,emplo( accidentes, suicidios,
homicidios.
'lasificaci!n nacional 8causas< de muerte materna
+!orto 5de cualquier tipo y cualquier complicacin6
9emorragia
:reeclampsia;Eclampsia
-rauma 5incluye rotura uterina6
3epsis
+nestesia
2esrea. Las complicaciones ms comunes son sepsis, anestesia y la hemorragia
Em!arazo ectpico
0tras causas
Principales causas de muerte materna
.e modo general puede considerarse que las principales causas de muerte materna son(
la hemorragia
la sepsis
el a!orto
la enfermedad hipertensiva durante el em!arazo.
Estrategias para reducir la mortalidad materna
Ge,oramiento de las condiciones socio;econmicas y el estado nutricional
Elevacin del nivel educacional.
)gualdad de derechos de la mu,er e implantacin de leyes que dan proteccin.
)mplantacin de normas tcnicas en la atencin Iineco!sttrica y :erinatolgica
2reacin de los 9ogares maternos
2reacin de una 2omisin *acional y de 2omisiones :rovisionales para la vigilancia
epidemiolgica y anlisis de las muertes maternas
.esarrollo del nivel primario de atencin
.esarrollo de un programa de planificacin familiar, educando a la po!lacin so!re los
mtodos de regulacin de la fecundidad.
.espenalizando el a!orto y realizando la interrupcin voluntaria del em!arazo.
Neconocimiento del derecho de la mu,er a elegir li!remente el n4mero de hi,os que
desea tener y de espaciar el nacimiento de los mismos
+umento de los recursos o!sttricos en los hospitales
-ra!a,ar con enfoque de riesgo priorizando el riesgo reproductivo en sus diferentes
etapas.
3uperacin y actualizacin continuada de todo el personal vinculado con la atencin de
la salud reproductiva.
7uerte fetal
3e llama muerte fetal temprana a la que se produce antes de cumplirse 7$ semanas de
gestacin. Guerte fetal intermedia es la que se presenta en las semanas 7$;7" y muerte fetal
tarda la que sucede a partir de la semana 7= de gestacin. La muerte est indicada por el hecho
de que luego de tal separacin el feto no respira ni muestra evidencia alguna de vida como
latidos cardacos, pulsaciones del cordn um!ilical o movimientos definidos de los m4sculos
voluntarios.
:ara evitar diferencias en las estadsticas, la inmensa mayora de los pases considera muerte
fetal a partir de las 7$ semanas o con un peso corporal de >$$ gramos o ms, por de!a,o de este
peso se considera a!orto.
Etiolog)a:
.esconocidas( del 8";CC ' de los casos.
9ipoxia( 7 veces ms frecuente como causa de muerte fetal intraparto que preparto. .e
&$;>$'
Galformaciones( 8$ '
Enfermedad hemoltica por Nh. 8$ '.
Etiolog)a cl)nica:
2ausas maternas Locales
-odas estas causas pueden provocar disminucin del flu,o uteroplacentario y provocar hipoxia.
1i!romiomas uterinos
+nomalas uterinas
9ipertonia uterina
:osicin supina de la paciente.
2ausas maternas sistmicas(
)nfecciones crnicas como sfilis, tu!erculosis, paludismos, toxoplasmosis, !rucelosis,
disleriosis y citomegalovirus.
)nfecciones agudas como hepatitis, tifoidea y procesos pulmonares.
Enfermedades del meta!olismo 5-iroides, .ia!etes6.
Enfermedades 9ipertensiva durante el em!arazo.
)ncompati!ilidad sangunea 5+M0 y Nh6.
2ardiopatas
*efropatas
+nemias
)ngestin de .rogas teratogenicas 5E,. 2itostaticos6.
0tras causas ms raras, traumatismos externos y accidentes del tra!a,o de parto y parto
y causas patognicas.
2ausas 0vulares(
Enfermedades genticas o a!erraciones cromosmicas
2ausas placentarias como a!ruptio placentario, insuficiencia placentaria, placentas
pequeas, placenta previa e infartos placentarios.
2ausas funiculares como circulares, nudos, torsiones y roturas.
)nfecciones del huevo 5deciduitis, corioamnionitis etc6.
2ausas 1etales(
Em!arazo m4ltiple. 3e conoce la relacin que existe entre los gemelos en que se
produce un desequili!rio circulatorio en !eneficio de uno y per,uicio del otro.
0tras E,. :ostrmino o :ostmadurez donde se o!serva(
)nfartos hemorrgicos intervelloso, depsitos de fi!rina.
.egeneracin 9ialina y -rom!osis
Engrosamiento de las mem!ranas vasculosincitiales
.epsito de fi!rinogeno y calcio en placenta
0ligoamnios
'uadro cl)nico:
.urante los primeros cuatro meses 5perodo em!rionario6 del em!arazo, los sntomas
son su!,etivos y escasos( .esaparicin de los signos generales de em!arazo, nuseas,
vmitos y otros. 9ay detencin del crecimiento del 4tero que puede apreciarse por la
palpacin com!inada.
.urante la etapa fetal se conoce que los movimientos activos del feto han de,ado de ser
perci!idos, simultneamente, puede ha!erse producido un escalofro intenso. Las
pacientes refieren as mismo la desaparicin de los sntomas su!,etivos de em!arazo,
como la tensin en los senos, la inapetencia y la sensacin de tener un cuerpo extrao
en el. +dems, disminuyen o desaparecen las varices, los edemas y el vientre
disminuye de tamao. El estado general suele ser !ueno, inclusive me,or que antes. 3i la
muerte del feto se de!e a un estado hipertensivo, la tensin arterial !a,a.
El psiquismo puede afectarse, si la paciente conoce la muerte del nio. El peso corporal
puede disminuir.
2uando se realiza la inspeccin se detecta que el volumen del vientre no se corresponde
con el que de!iera tener seg4n el tiempo de em!arazo. + la expresin de la mama
puede extraerse calostro.
La palpacin esta!lece que el 4tero es pequeo para el tiempo de gestacin, que est
en general !lando y no es contrctil, aunque puede estar contracturado. La percepcin
de las partes fetales es poco clara y los polos son imprecisos. La ca!eza fetal da a veces
la sensacin de crepitacin 5signo de negri6.
La medicin permite compro!ar la regresin del fondo del 4tero y la disminucin del
permetro a!dominal.
+l realizar la auscultacin no se perci!en los ruidos del corazn fetal. :ueden
encontrarse soplos uterinos y ruidos hidroareos. 3e aprecia frecuentemente la
trasmisin intensa de los latidos aorticos, por la rea!sorcin del lquido amnitico 53igno
de Moero6.
Gediante el tacto vaginal se detecta que la ca!eza est mal acomodada y el peloteo fetal
no se produce con facilidad, adems puede apreciarse la crepitacin sea.
Diagn!stico:
+ menudo es la paciente quien primero sospecha la muerte fetal por el cese de los movimientos
fetales. Esto plantea dos pro!lemas fundamentales( .eterminar con seguridad la muerte fetal y
esta!lecer la causa. En ocasiones no es fcil realizar el diagnstico de muerte fetal, se esta!lece
por la sintomatologa, el examen fsico y una serie de exploraciones adicionales entre las que se
encuentran( La radiografa y la ecografa, el estudio del corazn fetal por ultrasonido y
electrocardiografa, la amnioscopa, amniocentesis y las determinaciones hormonales.
3e han descrito ms de veinte signos radiolgicos de la muerte fetal intrauterina. Estos signos no
se desarrollan hasta el sexto o sptimo mes de em!arazo y no se o!servan, si la muerte fetal es
reciente. Gs que signos de muerte fetal son signos de maceracin. *o son constantes y
adems se pueden encontrar en fetos vivos(
8; En la 2a!eza(
El ca!algamiento de los huesos del crneo 5signo de spalding6 que ocurre entre 7 y 8&
das despus de la muerte fetal. Este signo requiere una osificacin clara y
especialmente 4til entre las semanas 7#;C# de gestacin, pero no tiene significado luego
del enca,e del vrtice.
El aplanamiento de la !veda 53igno de 3pangler6
La simetra ceflica 53igno de 9orner6.
9alo radiol4cido del crneo fetal de!ido a la separacin del panculo adiposo pericraneal
y cuero ca!elludo que ocurre 7 a & das despus de la muerte fetal 53igno de Morell6.
2ada del maxilar inferior 5Mra%eman6.
7; En la columna verte!ral
La posicin anormal de la columna cervico dorsal 5hiperflexin, cifosis en un ngulo
agudo, hipertensin6.
El apelotonamiento fetal por prdida de la conformacin raqudea normal 5ngulo agudo,
hipertensin6.
C; En el -rax(
El colapso de la ca,a torcica con derrum!amiento de la parrilla costal.
Ias en el corazn y sistema vascular fetal. Este es un signo muy confia!le, pero es
difcil de visualizar, ocurre slo en caso de muerte fetal en el tercer trimestre, y es
transitorio durando aproximadamente 7 semanas.
&; En las extremidades(
1a incoordinaci!n evidente de la posici!n de las e&tremidades =ensalada de
,uesos>
>; 0tros(
1eto nadador, derrum!e fetal, ausencia de cam!ios en la posicin 5en 7 tomas posi!le
valorar en pocas horas de muerto6, actitud fetal de flexin extremos.
:ara algunos tiene valor la amniografa al demostrar la ausencia del material de
contrastre en el estmago e intestino fetal 5falta de deglucin6.
La ecografa(
+usencia del latido cardaco.
+usencia de movimientos fetales.
+chatamiento del polo ceflico y prdida de la estructura fetal normal
9alopericraneal.
1alta de crecimiento fetal 5Miometra6
2ontorno irregular del crneo
G4ltiples 5Ecos6 raros en la regin del tronco y crneo fetal.
2ontornos mal definidos de la estructura fetal por penetracin de L.+
La amnioscopa(
+unque en la actualidad se utiliza poco, puede revelar las modificaciones de coloracin del
lquido. En caso de que la muerte fetal sea reciente, dicho lquido puede estar teido de meconio
por el sufrimiento fetalH pero si la muerte data de = das o ms puede mostrar una coloracin
sangunea o achocolatada.
La amniocentesis transparieto a!dominal(
Es otra prue!a que se utiliza poco en la actualidad, se utiliza en poca avanzada del em!arazo.
La presencia de meconio en el lquido amnitico no es una prue!a de muerte fetal intrauterina,
pero si se une a una clnica de muerte fetal, si constituye un signo a favor del diagnstico
sospechado as tam!in como lo es un lquido de color pardo ro,izo 53igno de Maldi;Gargulies6.
Las determinaciones hormonales, como las prue!as !iolgicas cuantitativas 5coriogonadotropina
corinica6 no son seguras, si el em!arazo se encuentra en el 4ltimo trimestre, pues
normalmente son !a,as o frecuentemente negativas.
3on !astante seguras, las determinaciones de estrgenos en la orina de 7& h, o en sangre, pues
descienden rpidamente despus de la muerte fetal. En el 4ltimo trimestre son normales cifras
de 8# mg de estriol en orina de 7& h, por de!a,o de " mg , puede afirmar la muerte fetal.
La alfafeto protena disminuye con la muerte del feto, pero no da certeza.
La citologa vaginal funcional( .isminuye las clulas naviculares
En la prctica mdica se utiliza frecuentemente para predecir o vaticinar la muerte fetal las
siguientes prue!as(
2.-.I simple ante parto e intraparto.
2.-.I estresado
W el :M1 5perfl !iofsico6.
En cuanto a determinar la causa de la muerte fetal, si no pudiera aclararse por el cuadro clnico y
el examen anatomopatolgico, de!e !uscarse esta en una dia!etes latente, un conflicto de grupo
sanguneo materno poco frecuente, as como sfilis, toxoplasmosis y listeriosis.
Evaluaci!n:
2uando se produce muerte fetal intrauterina, rpidamente comienza la degeneracin del feto y
de la placenta. En ausencia de mem!ranas rotas e infeccin activa del feto, el lquido amnitico
contin4a siendo estril. .e!e evitarse la rotura de las mem!ranas hasta que se haya esta!lecido
el tra!a,o de parto y el parto sea razona!lemente inminente. .e otra forma puede promoverse la
contaminacin !acteriana de la cavidad amnitica donde los productos de degeneracin de
protenas sirven como un !uen medio de cultivo. -am!in de!e tenerse en cuenta el mayor
potencial de infeccin si se intenta la induccin del tra!a,o de parto por medio de la inyeccin
intramnitica de prostaglandina, solucin salina hipertnica y especialmente glucosa.
+unque se produce tra!a,o de parto espontneo en aproximadamente el "> ' de los casos en
las 7 primeras semanas posteriormente a la muerte fetal, y puede llegar a un B$ ' en las C
semanas que siguen al !ito fetal, actualmente la espera de un tra!a,o de parto espontneo es
una eleccin menos preferida por los o!stetras que en el pasado, ya que se cuenta con me,ores
y ms seguros medios de induccin del tra!a,o de parto. +dems de que una vez esta!lecida
firmemente el diagnstico de muerte fetal cuestin que tam!in en la actualidad es ms seguro,
la induccin alivia el sufrimiento de los padres y previene la posi!ilidad de coagulopata y
hemorragia materna asociadas con una retencin prolongada de un feto muerto.
'onsecuencias anat!micas de la retenci!n del parto:
Las alteraciones postmorten dependen de la poca de la muerte fetal. :uede ocurrir( .isolucin,
momificacin, maceracin, putrefaccin, as como esqueletizacin y petrificacin.
La disolucin puede ocurrir hasta los 7 meses. El em!rin se disuelve, y si esta es
completa no se encuentra nada, es el llamado nuevo claro.
La momificacin puede producirse durante el tercer y cuarto mes.
El lquido amnitico se rea!sor!e, el feto se deseca y la piel se arruga y se pliega so!re
los huesos. El feto adquiere un color gris, puede sufrir las presiones vecinas y llegar a
constituir un Kfeto papirceoLcomo en los em!arazos gemelares.
La maceracin suele presentarse despus del quinto mes. 2lsicamente se deca que
despus del tercer da comenza!a a desprenderse la piel y se aprecia!an vesculas en
los pies, los maleolos, el escroto, los miem!ros inferiores, las manos, los ante!razos y
en la cara sucesivamente. Fna serosidad decola la epidermis, la dermis desnuda se
infiltra de hemoglo!ina y se hace violceaH es el llamado feto sanguinolento de Nunge.
Las vsceras sufren tam!in la maceracin, el hgado se hace fia!le y el cere!ro se
transforma en una masa gelatinosa. Las articulaciones experimentan una rela,acin y
todo el cuerpo se re!landece. La estructura sea de la ca!eza adquiere la consistencia
de un saco con los huesos craneales ca!algando entre s.
La putrefaccin ocurre muy raramente. En general, por grmenes anaero!ios
productores de gases destienden al feto 5efisema fetal difuso6 y el 4tero 5fisometra6. En
estos casos pueden producirse em!olias spticas y la muerte de la madre.
La esqueletizacin y la petrificacin son procesos excepcionales.
La placenta se vuelve edematosa y griscea, mientras el cordn se infiltra y se torna
ro,izo.
'aracter)sticas de la evacuaci!n*
En los primeros meses, el a!orto se produce con la sintomatologa ha!itual( .olor y prdidas de
sangre de intensidad varia!le y generalmente, sin complicaciones.
En la gestacin avanzada, el parto cursa con algunas peculiaridades(
8; Las contracciones uterinas son a menudo insuficientes.
7; La !olsa de las aguas se hernia a travs del cuello uterino en forma de relo, de arena, cuya
parte inferior se extiende y puede hacer pensar en una dilatacin avanzada.
C; La mala acomodacin de las partes fetalesH son frecuentes las atpicas, en especial hom!ro
y frente.
&; En el alum!ramiento es frecuente la retencin de mem!ranas y las hemorragias atonicas.
>; La complicacin ms importante es el trastorno de la coagulacin de la sangre.
El trastorno de la coagulacin es un cuadro conocido entre los anglosa,ones con el nom!re de
sndrome de feto muerto.
0!edece a una hipofi!rinogenemia o afi!rinogenemia seg4n algunos, aunque las causas no
estn !ien aclaradas. Estas cuagulopatas pueden aparecer a los pocos das o semanas pero
son raras antes de que transcurra un mes de la muerte fetal. 2uando la retencin demora ms,
el peligro aumenta y se presenta hasta en el 7> ' de los casos, e incluso puede so!revenir la
muerte materna.
(ratamiento:
Es aconse,a!le que toda em!arazada !a,o la sospecha de muerte fetal, de!e ser internada en un
centro o!sttrico adecuado y sometida a las investigaciones que permiten esta!lecer firmemente
el diagnstico que evite cualquier tratamiento precipitado.
*ada se opondra tericamente a la espera de la expulsin espontnea con el control adecuado
del nivel de fi!ringeno y del estado de coagulacin de la sangre. :ero ni la paciente ni sus
familiares pueden comprender que se le de,e con un feto muerto en el 4tero. El estado psquico
que se desarrolla en la madre, o!liga a una conducta activa 5La induccin del parto6 que no
origina per,uicios, si es tcnicamente correcta.
2uando el em!arazo tiene menos de C meses se realiza la dilatacin del cuello del 4tero y el
legrado de la cavidad uterina.
En el segundo y tercer trimestre se utiliz en el pasado mtodos o procedimientos intraovulares,
5la inyeccin intramnitica de solucin salina al 7$ ' de 8$$ a 7>$ ml o solucin de glucosa
hipertonica al >$ ', despus de extraer la misma cantidad de lquido amnitico. Las
contracciones uterinas suelen iniciarse dentro de las primeras 7& horas. El mecanismo de accin
es desconocido. Estos mtodos estn en desuso, por su !a,a efectividad y riesgo de muerte
materna.
Los mtodos extraovulares son muy utilizados. La sonda de Rrause y el rivanol.
La sonda de Rrause es una sonda semirrgida o rectal y se coloca a travs del cuello entre la
pared uterina y las mem!ranas ovulares, decolando estos. El taponamiento vaginal evita la
salida de la sonda. 3e complementa con soluciones pesadas de oxitocina endovenosa,
administradas gota a gota.
El mtodo de rivanol se practica colocando una sonda estril de nelatn *o. 8# entre las
mem!ranas y la pared uterina mediante la cual se administra una solucin de rivanol al $.8 ' 5>$
8$$ ml6. 3e anuda un hilo de seda para impedir el flu,o del lquido al exterior y se taponea la
vagina con una gasa que impide la salida de la sonda, tam!in se de!e complementar con
solucin de oxitocina. En la actualidad este mtodo es tam!in utilizado en el Cer trimestre
incluyendo el em!arazo a trmino. +lgunos autores utilizaron sensi!ilizar previamente el
miometrio con estrgeno, pero en la actualidad no se utiliza. En la actualidad se estn
empleando los llamados a!ortos e inducciones farmacolgicas del em!arazo que no son ms
que compuesto con prostaglandinas que se utilizan para inducir por si solo el a!orto o el parto, o
como madurante del cuello y despus se puede complementar con oxitocina.
2ualquiera que sea el mtodo empleado para evacuar el 4tero, siempre es necesario vigilar el
nivel de fi!ringeno en la sangre y tener presente la posi!ilidad de accidentes hemorrgicos
7ortalidad perinatal
El trmino mortalidad perinatal englo!a las defunciones que se producen en los perodos fetal y
neonatal. +ctualmente, para comparaciones internacionales, se utiliza el criterio empleado en
las estadsticas perinatales estandarizadas, las cuales tienen en cuenta solamente las
defunciones fetales tardas y las defunciones neonatales precoces ocurridas en productos con
peso de 8$$$ g o ms.
Definiciones relacionadas con la mortalidad fetal, perinatal, neonatal e infantil*
*acimiento vivo( *acimiento vivo es la expulsin o extraccin completa del cuerpo de su
madre, independientemente de la duracin del em!arazo, de un producto de la
concepcin que, despus de dicha separacin, respire o d cualquier otra seal de vida,
como latidos del corazn, pulsaciones del cordn um!ilical o movimientos efectivos de
los m4sculos de contraccin voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordn um!ilical y
est o no desprendido la placenta. 2ada producto de un nacimiento que re4na esas
condiciones se considera como un nacido vivo.
.efuncin fetal 5feto mortinato6 ( .efuncin fetal es la muerte de un producto de la
concepcin, antes de su expulsin o su extraccin completa del cuerpo de su madre,
independientemente de la duracin del em!arazoH la muerte est indicada por el hecho
de que despus de la separacin, el feto no respira ni da ninguna otra seal de vida,
como latidos del corazn, pulsaciones del cordn um!ilical o movimientos efectivos de
los m4sculos de contraccin voluntaria.
:eso al nacer ( Es la primera medida del peso del feto o del recin nacido hecha despus
del nacimiento.
:eso !a,o al nacer ( Genos de 7>$$ g 5hasta 7&BB g inclusive6
:eso muy !a,o al nacer ( Genos de 8>$$ g 5hasta 8&BB g inclusive6
:eso extremadamente !a,o al nacer ( Genos de 8$$$ g 5hasta BBB g inclusive6
:erodo perinatal ( El perodo perinatal comienza a las 77 semanas completas 58>& das6
de gestacin 5el tiempo cuando el peso al nacer es normalmente de >$$ g6 y termina
siete das completos despus del parto.
:erodo neonatal ( El perodo neonatal comienza en el nacimiento y termina 7= das
completos despus del nacimiento. Las muertes neonatales 5las muertes entre los
nacidos vivos durante los primeros 7= das completos de vida6 pueden su!dividirse
muertes neonatales precoces, que ocurren durante los siete primeros das de vida, y
muertes neonatales tardas, que ocurren despus del sptimo da pero antes de los 7=
das completos de vida. La edad para la defuncin durante el primer da de vida 5da
cero6 de!e registrarse en minutos u horas completa de vida. :ara el segundo 5da 8, es
decir, 8da de edad6, tercero 5da 76 y hasta los 7" das completos de vida, la edad al
morir de!e registrase en das.
-asa de Gortalidad :erinatal
+ctualmente cuando se ha!la de mortalidad perinatal nos referimos en trminos de una tasa. La
tasa de mortalidad perinatal se expresa por 8$$$ nacimientos de 8$$$ g o ms de peso al nacer,
que se determina por la siguiente frmula(
.efunciones fetales tarda P .efunciones neonatales precoces 8$$$
5.e 8$$$ g o ms6 5.e 8$$$ g o ms6
Las defunciones fetales pueden ser adems anteparto o intraparto.
La defuncin fetal anteparto ocurre antes que se inicien las contracciones del parto,
ha!itualmente varios das antes. En estos casos y de acuerdo con el tiempo transcurrido
entre la defuncin y la expulsin, pueden verse distintos grados de maceracin fetal.
La defuncin fetal intraparto ocurre durante el tra!a,o de parto. 2omo el tiempo
transcurrido entre la muerte y la expulsin es de pocas horas, por lo general, a4n no se
ha iniciado el proceso de maceracin o este no es muy evidente.
2on fines puramente organizativos, tam!in se acostum!ra dividir las defunciones fetales en
intrahospitarias y extrahospilarias, dependiendo de su ocurrencia antes o despus del ingreso
hospitalario.
.efuncin naeonatal(
Es la de un nio nacido vivo, cuando ocurre en los primeros 7= das de vida, en el perodo
neonatal. Es independiente de la edad gestacional en semanas, del peso al nacer y de si ha
vivido minutos, horas o das.
Es precoz cuando la muerte de un nio nacido vivo ocurre en la primera semana de vida,
o sea, de $ a # das. 2ausas( prenatales como prematuridad, crecimiento retardado,
dismadurez, anoxia y otrosH intraparto como traumatismos, anoxia y sepsisH neonatales
como son el estado del nio al nacer, la posi!ilidad de atencin inmediata, la
reanimacin, y el entrenamiento del personal entre otros.
Es tarda cuando acontece entre los " y 7" das de vida. La defuncin neonatal tarda
o!edece ms !ien a las caractersticas del recin nacido( peso, edad gestacional,
presencia de malformaciones o aparicin de una sepsis adquirida.
La mortalidad perinatal constituye un indicador de la atencin reci!ida por las gestantes durante
la etapa prenatal y durante el tra!a,o de parto. -am!in sirve para medir la calidad de los
servicios prestados en la atencin del recin nacido. 2omprende, la defuncin fetal y la
defuncin neonatal.
'ausas m;s frecuentes:
+l estudiar las causas de la mortalidad perinatal, es preciso tener en cuenta que no solo de!en
considerarse las lesiones presente en el feto o en el recin nacido, puesto que muchas veces
ellas son secundarias a afecciones de la madre, o a complicaciones del em!arazo o el parto.
En las clasificaciones anatomopatolgicas se analiza el hallazgo necrpsico que se considera la
causa principal o directa de la muerte del feto o del recin nacido. Estas causas pueden ser(
malformacin, isoinmunizacin, anoxia, trauma cere!ral, infeccin, mem!rana hialina,
hemorragia pulmonar y otras.
Las clasificaciones clinicopatolgicas a!arcan no solo el hallazgo necrpsico, sino tam!in la
causa primaria presente en la madre y que pro!a!lemente desencaden la cadena de hechos
que terminaron en la muerte del feto o del recin nacido. :or e,emplo, muchos casos muertos
por anoxia quedan clasificados como de!idos a toxemia, enfermedad materna, hemorragia
anteparto, causa mecnica u otras. Esto sucede tam!in en los recin nacidos muertos por
mem!rana hialina o hemorragia intraventricular, que en esta clasificacin quedan agrupados de
acuerdo con la causa del parto pretrmino.
Importancia del componente neonatal en la mortalidad infantil
3e entiende por mortalidad infantil, las defunciones ocurridas durante el primer ao de vida. :or
lo tanto comprende las defunciones neonatales precoces que ocurren en los " primeros das que
siguen al nacimiento, las defunciones neonatales tardas que so!revienen entre los " y los 7"
das y las defunciones postneonatales que se producen desde los 7= das hasta 88 meses de
vida.
7ortalidad Infantil
Las defunciones neonatales estn ligadas a las condiciones del em!arazo y a las caractersticas
del N.* 5peso, edad gestacional, malformaciones etc.6. En ellas influyen la atencin reci!ida por
la madre durante la gestacin y el parto y la atencin reci!ida por el nio desde su nacimiento.
Las defunciones postneonatales dependen ms !ien, al medio am!iente que rodea al nio, a la
higiene, la nutricin 5es importante el papel de la lactancia materna en la proteccin del nio6.
-am!in influyen los cuidados de puericultura, las vacunaciones, las enseanzas a la madre y el
seguimiento del crecimiento y desarrollo del nio.
En la mayora de los pases su!desarrollados, la mortalidad postneonatal es muy elevada y ello
se de!e so!re todo a las enfermedades diarreicas agudas y a las enfermedades respiratorias
so!re un fondo de desnutricin.
+ medida que me,oran las condiciones de salud y disminuye la mortalidad infantil, la mortalidad
neonatal va a ser porcentualmente mayor que la mortalidad postneonatal, puesto que esta
desciende primero.
La existencia de un 3istema *acional de 3alud, permiti desde 8B"$ poner en prctica un
:rograma *acional para la reduccin de la mortalidad infantil. .esde esa poca este :rograma
ha sido una de las actividades prioritarias del .epartamento Gaterno )nfantil del Ginisterio de
3alud :4!lica.
Profila&is de la 7ortalidad Perinatal
:udiramos decir que en un sentido general la reduccin de la mortalidad perinatal se logra
erradicando las causas que la provoca. :ero realmente se trata de un pro!lema comple,o en la
que act4an factores genticos, am!ientales y de la conducta, aparte de los especficos de la
atencin mdica.
+lgunas de las medidas aplicadas en 2u!a para la profilaxis de la mortalidad perinatal han sido(
8. 2reacin de 2omits de Gortalidad :erinatal en cada hospital donde ocurren nacimientos.
Estos 2omits estn constituidos por anatomopatlogos, o!stetras y neonatlogos y se
encargan del estudio y anlisis de cada defuncin perinatal. El 2omit estudia no solo la
causa de la defuncin sino adems todas las circunstancias determinantes que actuaron
desfavora!lemente en los diferentes niveles de la atencin.
7. .urante la atencin prenatal(
2aptacin precoz de las em!arazadas
Esta!lecimiento de criterios de riesgo, que permitan una atencin diferenciada de cada
gestante de acuerdo con su riesgo.
3eguimiento de normas de atencin prenatal que son evaluadas peridicamente.
2reacin de programas especiales para la deteccin de malformaciones congnitas,
reduccin del !a,o peso al nacer, atencin a las gestantes con em!arazos m4ltiples,
dispensariamiento de las pacientes con enfermedades crnicas y asesoramiento so!re la
maternidad segura.
Esta!lecimiento de consultas especiales en las maternidades para la atencin de
gestantes con complicaciones de la gestacin como enfermedad hipertensiva, retardo del
crecimiento intrauterino, patologas asociadas y otras.
)ngreso hospitalario oportuno a las gestantes con riesgo de parto pretrmino, gestorragias
y enfermedades asociadas al em!arazo, rotura prematura de mem!ranas etc.
2reacin en todas las maternidades de 3alas de 2uidados :erinatales, donde se atienden
especialmente a las gestantes con mayor riesgo de prdidas fetales, donde se estudian
parmetros de !ienestar fetal y se decide la conveniencia o no de la induccin del parto.
8. .urante el tra!a,o de parto.
:resencia constante durante las 7& horas del da de un equipo mdico especializado.
Jigilancia estricta de todas las parturientas evaluando la progresin del parto
5partograma6, el estado del feto, y cualquier desviacin de la normalidad.
Gane,o adecuado de la induccin del parto y del uso de oxitocina.
Esta!lecimiento de criterios de riesgo intraparto y atencin especial de acuerdo con el
riesgo.
Gedidas estrictas de normas de asepsia y antisepsia.
&. .urante el periodo expulsivo.
Evitar manio!ras intempestivas y factores que influyen en la anoxia intraparto.
Nealizacin de instrumentaciones por personal especialmente adiestrado.
:resencia de o!stetras capaces de resolver cualquier distocia y otra eventualidad.
:resencia de neonatlogos adiestrados en la reanimacin de los recin nacidos.
Jaloracin estricta de la indicacin de la operacin cesrea y seleccin del ciru,ano de
acuerdo con las caractersticas del caso.
.isponi!ilidad de saln de operaciones preparados en equipos y anestisilogos las 7&
horas del da.

+nemia embarazo
La anemia es la ms frecuente de las enfermedades que pueden coincidir con el em!arazo o ser
producida por ste, ya que las necesidades en el desarrollo del feto y la placenta aumenta el
consumo de hierro elemental.
3e considera como anemia durante el em!arazo cuando la cifra de hemoglo!ina est por de!a,o
de 88$gQl de sangre y el hematocrito menor de un CC' durante el tercer trimestre de la
gestacin. 3e entiende que si la cifra de hemoglo!ina es menor de B,> gQl, la anemia es intensa.
'lasificaci!n de la anemia:
+nemia moderada( 9! ? 88$ gQl @ "$ gQl
+nemia severa( 9! ? "$ gQl @ &$ gQl
+nemia muy severa( 9! X? &$ gQl
Frecuencia: Gs frecuentemente al final del em!arazo en grandes multparas, en gestantes
,venes, en las que no reci!en atencin prenatal y en las que no toman suplemento de hierro.
4alores "ormales de la 5angre Durante la Gestaci!n
8. 9emoglo!ina( 8er. trimestre 87$ gQl, Cer. trim. 88$ gQl
7. 9ematocrito( 8er. trim. de C# a &&', Cer. trim. CC a &7 '
C. 9ierro srico( #$ a 8>$ microgramosQ8$$ ml.
&. Neticulocitos( $.> a 8.>'
>. Eritrosedimentacin( &> mm en 4ltimo trimestre
#. Leucocitos( 8$,$$$ a 8>,$$$Qmm
C
". :laquetas( 8>$,$$$ a &$$,$$$Qmm
C
El em!arazo crea un gran requerimiento de hierro de 8g aproximadamente 5igual al hierro de
reserva6. .e >$$ a >>$ mg participan en el aumento del volumen sanguneo materno, C$$ mg es
requerido por el feto y el resto constituye la prdida diaria normal y la pequea parte que
requiere la placenta. 2on el sangramiento del parto, del alum!ramiento y del puerperio, hay una
prdida adicional de hierro.
'lasificaci!n de las anemias
.urante la gestacin, creemos 4til tener en cuenta que las anemas que acompaan al em!arazo
pueden ser agrupadas en dos categoras(
8. .irectamente relacionadas con la gestacin.
1erropnicas
Gegalo!lsticas
9ipoplsticas
7. Yue no guardan relacin directa con la gestacin
+nemias por hemates falciformes.
0tras anemias hemolticas y raras.
+"E7I+5 FE00OP?"I'+5
El B>' de las anemias durante el em!arazo se producen por dficit de hierro.
Fisiopatologia:
El em!arazo y el parto representan una prdida de 8 a 8.C g de hierro que se extrae
fundamentalmente de los depsitos de hierro en el sistema retculoendotelial y en el parenquina
heptico, en forma de hemosiderina o ferritina.
1recuentemente las em!arazadas enfrentan estas necesidades con las reservas de hierro
exhaustas. Entre los factores que llevan a ello se encuentran(
Genstruaciones a!undantes.
Em!arazos con escaso perodo intergensico.
.ietas con !a,o contenido en hierro.
Em!arazos anteriores sin un adecuado suplemento frrico.
:artos con sangramientos durante el alum!ramiento o el puerperio.
:arasitismo intestinal.
Ma,a a!sorcin del hierro y otros.
'uadro 'l)nico:
:or lo regular son asintomticas.
:uede o!servarse palidez cuteneomucosa y cierta tendencia a la fatiga.
Las formas ms severas presentan un sndrome anmico dado por( laxitud, K casancio
de muerteL, irrita!ilidad, astenia, nerviosismo cefalea, anorexia y otros.
+lteraciones del apetito.
:irosis
+rdor lingual y !ucal
1latulencia
:osi!loe la aparicin de glositis.
Ganifestaciones de insuficiencia cardiaca y cardiomegalia.
+ veces las pacientes pueden tener dolores de tipo nerurlgico, adormecimiento de las
extremidades, sensacin de hormigueo, trastornos vasomotores y otros.
+l examen fsico
3e detecta palidez cutaneomucosa.
Las uas de las manos y a veces las de los pies, aparecen opacas y sin !rillo. y se
rompen con facilidad.
2on frecuencia la auscultacin permite escuchar soplos anmicos funcionales.
Diagn!stico:
.urante la atencin prenatal el estudio sistemtico de la hemoglo!ina y el hematocrito que de!en
hacerse cada # 87 semanas permitir el diagnstico de la anemia. 3e considera la presencia
de anemia si la hemoglo!ina est por de!a,o de 88$ g por litro.
.esde el punto de vista prctico conviene considerar estos tres grados de acuerdo con las cifras
de hemoglo!ina(
Iramos x %ilo +nemia
.e 8$B a B> Goderada
.e B& a => )ntensa
Genos de => Guy intensa
Las anemias ferriprivas se caracterizan por tener(
86 9emoglo!ina y hematocrito disminuidos.
76 9ierro srico disminuido
C6 .iscapacidad total elevada
&6 )ndice de saturacin disminuido
>6 :rotoporfirina eritrocitaria elevada
#6 Lmina perifrica normocticia hipocrnica
En las anemias muy intensas de!e hacerse adems otras investigaciones para precisar las
causas que las originan.
(ratamiento:
-ratamiento profilctico(
Fna ingestin diaria de #$ mg de hierro elemental es una profilaxis adecuada en las pacientes
con feto 4nico.
.e!e administrarse en forma de sales ferrosas(
86 3ulfato ferroso O -a!leta de C$$ mg X #$ mg de 1e

elemental.
76 Iluconato ferroso O -a!leta de C$$ mg X C# mg de 1e elemental.
C6 1umarato ferroso O ta!leta de 7$$ mg X #> mg de 1e elemental
+dministrando dos o tres ta!letas diarias de sales ferrosas durante el em!arazo y hasta # meses
despus del parto.
-ratamiento patognico(
-ratar la causa del dficit de hierro como sera la existencia de parasitismo intestinal, gastritis,
sangramientos crnicas, puesto que si persiste el agente causal, la terapia sustitutiva no
resuelve la anemia.
-ratamiento curativo(
La va oral es la de eleccin siempre que sea posi!le, en dosis de #$$ a 87$$ mgQda que
equivaldran a 87$ 8=$ mg de 1e elemental, prescri!indose 8 7 ta!letas media hora antes de
desayuno, almuerzo y comida, pues es preferi!le separarlo de los alimentos. :uede indicarse
adems la administracin de 8$$ mg de cido ascr!ico diariamente. La administracin durante
las comidas presenta me,or tolerancia aunque es menor su a!sorcin.
Las sales de hierro no de!en administrase acompaadas de leche, t, caf o huevo ya que estos
interfieren en su a!sorcin.
El tratamiento de!e de ser mantenido hasta por lo menos dos meses despus de normalizado el
hematocrito y la hemoglo!ina.
Fna forma prctica de calcular la dosis total de hierro en miligramos sera(
9emoglo!ina normal O hemoglo!ina de la paciente x 7>> mg de 1e.
La va parenteral 5intra muscular6 para la administracin del hierro sera necesaria en las
circunstancias siguientes(
86 )ntolerancia gstrica al hiero oral.
76 2uanto est contraindicada su administracin como en los casos de gastritis, 4lcera,
diverticulosis y otras afecciones digestivas.
C6 1alta de respuesta al tratamiento oral.
&6 3ndrome de mala a!sorcin intestinal.
>6 +nemia intensa 5=> gQl o menos6 despus de las C& semanas.
2ondiciones !sicas para la utilizacin del hierro por va parenteral(
86 Fna cifra de hierro srico !a,a.
76 2lculo de las necesidades de hierro
C6 *o exceder la dosis total de 7$$$ mg.
:roductos disponi!les(
86 9ierro dextrn 5infern6( >$mg x ml 5mpulas de 8 y 7 ml.6
76 3acarato xido de hierro 7$ mg x ml 5mpulas de > ml6
Ja intramuscular 8.> mgQRgQda. Ieneralmente 8$$ mg por da.
0esultados
La respuesta inicial es el aumento de los reticulocitos y posteriormente se o!serva el aumento de
la hemoglo!ina de los hematies y del hematocrito.
.e acuerdo con la respuesta al tratamiento con hierro las anemias ferropricas pueden ser
ferrosensi!les ferrorefractarias, y en estos casos se asocian con trastornos del meta!olismo
del hierro.
+"E7I+5 7EG+1O21@5(I'+
.urante el em!arazo existe un aumento de las necesidades de cido flico y la vitamina M87 para
la sntesis del +.* y del +N* por el rpido crecimiento celular del em!rin y del feto en
desarrollo. La anemia megalo!lstica del em!arazo es causada por deficiencia de cido flico,
no de vitamina M87
La gestante tam!in puede sufrir una deficiencia de cido ascr!ico, que se asocia a la cido
flico.
Diagn!stico:
En la lmina perifrica se encuentra macrocitosis 5hemates mayores que "Z6, punteado !asfilo
5policromatofilia6, leucocitos de :italuga y macroplaquetas.
La determinacin de cido flico srico ofrece cifras por de!a,o de &ZgQL. La mdula sea es
megalo!lstica.
La deficiencia de cido flico y de cido ascr!ico determinan(
+umento de las complicaciones infecciosas de la madre.
+!ortos.
:artos prematuros.
Notura prematura de las mem!ranas y otras.
(ratamiento(
:rofilctico(
86 +cido flico( 8 mgQda 5ta!letas6
76 +cido ascr!ico( 7$$ mgQda 5ta!letas6
Especficos(
+cido flico( > a 8$ mgQda 5ta!letas6
hierro en dosis teraputica
+ntes de iniciar el tratamiento, de!e !uscarse la existencia de una infeccin que
condicione la anemia 5la infeccin urinaria es la ms frecuente6 y pueda hacerla
refractaria al tratamiento.
La anemia megalo!lstica es refractaria a la vitamina M87, eventualmente puede ser
necesaria su administracin. Fna caracterstica de esta anemia es su remisin
espontnea despus del parto.
En casos severos o en fecha prxima al parto, puede requerirse hemoterapia.
+"E7I+ %IPOP1@5I'+
3e le relaciona con el em!arazo y se considera por algunos como una manifestacin de toxemia.
Es rara y de gravedad varia!le. :uede tener remisiones parciales o completas, y en algunas
ocasiones, desaparecer espontneamente despus del parto. :uede provocar muerte fetal y
parto pretrmino.
Diagn!stico:
La anemia es de desarrollo rpido, con palidez, fatiga y taquicardia.
Las manifestaciones clnicas dependen de los grados de la anemia, la granulocitopenia y
la trom!ocitopenia.
:uede ha!er formas glo!ales, con cada de los C sistemas, o formas parciales con la
afectacin de 8 solo de ellos.
E&;menes de 1aboratorio(
1undamentan el diagnstico las determinaciones de(
86 9emoglo!ina 5 muy !a,a6
76 9ematocrito 5 reducido6
C6 -rom!ocitopenia.
&6 9ierro srico 5 elevado6
>6 Gdula sea hipocelular con depresin selectiva o de los C sistemas5 pancitopenia6.
(ratamiento
El tratamiento con hierro, cido flico y vitamina M87 ha resultado ineficaz.
En el aspecto mdico, se aconse,a(
86 Gedidas para prolongar la vida de la paciente.
a6 -ransfusiones de concentrados de gl!ulos ro,os
!6 -ransfusin de plaquetas.
c6 +dministracin de anti!iticos 5 no profilcticos y con anti!iograma6.
d6 +dministracin de ana!licos( *ero!ol( 8 a C mgQRg por la va oral diariamente.

.esde el punto de vista o!sttrico(
86 Iestacin del primer trimestre( interrupcin del em!arazo.
76 3i gestacin prxima al trmino, interrupcin por cesrea cuando el feto sea via!le.
+"E7I+5 PO0 %E7+(IE5 F+1'IFO07E5 O D0EP+"O'I(E7I+.
En la ms com4n de las hemoglo!inopatas. La hemoglo!ina causante de la anema
drepanoctica, tienen un porcenta,e elevado de po!lacin negra.
Las hemoglo!inopatas se clasifican en ligeras 5formas !enignas6 y graves 5enfermedad de
clulas falciformes6 seg4n la sintomatologa clnica.
Entre las formas ligeras se consideran el rasgo de clulas falciformes 59! +36, enfermedad de
hemoglo!ina 3. y la hemoglo!ina 3 !enigna, la cual desde el punto de vista electrofortico es
33 pero sin sntomas clnicos.
Entre las formas graves 5enfermedad de clulas falciformes 6 se consideran la anemia de clulas
falciformes 59! 336, la enfermedad de hemoglo!ina 32 y la talasemia de hemoglo!ina 3.
Las gestantes hemocigticas pueden sufrir crisis de gran severidad durante la gestacin y casi el
8$$' de las gestantes 33 presentan crisis dolorosas durante el em!arazo, a4n aquellas que no
lo ha!an tenido antes. Las pacientes estn expuestas a complicaciones respiratorias y renales,
trom!ofle!itis, endometritis, accidentes enceflicos e insuficiencia cardiaca. En ellas son
frecuentes los a!ortos, las defunciones fetales y el parto pretrmino. La toxemia gravdica se
presente en la tercera parte de los casos.
Diagn!stico
cuadro clnico tpico
falciformacin in vitro en lmina sellada 5prue!a de 9uc%6
prue!a de solu!ilidad
electroferis de la hemoglo!ina.
(ratamiento
El tratamiento de la crisis de!e ser orientado a(
Evitar la falciformacin.
Neducir la viscosidad de la sangre.
)nterrumpir el crculo vicioso.
+umentar los hematies.
+umentar la oxigenacin tisular.
Neducir la acidosis asociada a la crisis.
Diabetes mellitus gestaci!n
.esorden crnico del meta!olismo de los car!ohidratosH protenas y grasasH clnicamente es la
disminucin relativa de la insulina y por la presencia de hiperglicemia, glucosuria y cetoacidosis.
2uando los niveles de glicemia existente son muy altos y se mantienen durante un largo
periodo de tiempo, da como resultado cam!ios degenerativos, micro macrovasculares.
El resultado final de las alteraciones de la gestacin en la dia!etes est en la disminucin en el
control de las reservas de los car!ohidratos.
La hiperglicemia afecta el desarrollo em!rionario e incrementa en # veces los defectos
congnitos y se plantea que esta puede ser en &$ ' la causa de la mortalidad perinatal en
estos casos.
Gestaci!n normal diabetes mellitus*
La com!inacin de cam!ios hormonales tempranos en la gestacin, los niveles !a,os de
glicemia, la promocin de depsitos grasos y el incremento del apetito por el aumento de los
niveles de estrgenos y progesterona son los que incrementan la produccin y secrecin
insulnica mientras se incrementa la sensi!ilidad tisular por la insulina. El resultado es una
disminucin de la glucosa en ayunas siendo el mximo alrededor de las 87 semanas y se
mantiene sin cam!ios hasta el partoH el descenso es una media de 8> mgQ dl y los valores
normales de una gestantes estarn entre "$ ; =$ mgQdl.
9ay tam!in un descenso en los valores post;pandrialesH esta accin en la gestacin normal
protege el desarrollo del em!rin de la accin de los niveles altos de glucosa. En suma, el
lactgeno placentario 59:L6 y otras hormonas asociadas con la gestacin facilita el ac4mulo
energtico materno en el primer trimestre y al final de la gestacin tarda, con un incremento de
las demandas.
9ay una marcada demanda del meta!olismo glucdico materno desde el comienzo de la
gestacin para proteger al feto en el estado em!riognico, organognico y de maduracin.
En el segundo trimestre los niveles de glicemia estn ms elevados. Est facilitada la
transferencia placentaria y el transporte de glucosaH la glicemia fetal es un =$ ' de la materna
pero los niveles de los aminocidos fetales son 7 C veces mayores que los maternos pero no
tan alto como en la placenta. El meta!olismo lipdico muestra un continuo almacenamiento
desde la mitad de la gestacin y como las demandas fetales se incrementan hay una
movilizacin aumentada 5liplisis6.
El lactgeno placentario 59:L6 ser el responsa!le del mantenimiento de la resistencia insulnica
y la liplisis. El 9:L tam!in decrece la sensacin de ham!re y desva el meta!olismo de los
gl4cidos para el meta!olismo lipdico en el Cer. trimestre. Los niveles de 9:L son elevados
durante la hipoglicemia para movilizar los cidos grasos li!res necesarios en el meta!olismo
energtico materno.
El 9:L es una hormona similar a la hormona del crecimiento y act4a para la reduccin de la
afinidad por la insulina por los receptores insulnicos. El efecto en el feto es para conceder
niveles elevados y alargados de glucosa por la transferencia placentaria para el desarrollo fetal y
minimizar el uso materno de glucosa. Los niveles de 9:L aumentan en el 8er. y 7do. trimestre y
se mantienen niveles en meseta en el Cer. trimestreH esta meseta es el resultado normal del
decrecimiento nutricional prximo al parto por un decrecimiento hormonal placentarioH entonces
se inicia un desarrollo enzimtico necesario para la maduracin fetal y se inicia la li!eracin de
cortisol fetal y hormona tiroidea..
En las gestaciones con niveles de glucosa y nutrientes elevados hay un desarrollo placentario
contin4o con un detrimento en la maduracin orgnico;hormonal del fetoH en !reve feto y madre
estn comunicados por la li!eracin de nutrientes y su utilizacin.
Los niveles de cortisol aumentados durante la gestacin y estimulo de la produccin de glucosa
endgena y el almacenamiento de glucgeno y el decrecimiento de la utilizacin de glucosa.
El [fenmeno al!a[ 5glicemia alta en ayunas para facilitar el meta!olismo cere!ral6 es un hecho
marcado en gestaciones normales y a4n ms en mu,eres con ovarios poliqusticosH por lo cual a
estas mu,eres se les de!e realizar test de glucosa en cuanto inicien una gestacin.
Los niveles de protena estn incrementados > l$ veces durante la gestacin y puede tener su
impacto en el meta!olismo glucdicoH entonces a mu,eres hiperprolactinmicas con una
gestacin temprana de!e realizrsele :.-.I.
El crecimiento fetal somtico est asociado con las propiedades ana!licas de la insulina y
aunque ninguna de las insulinas 5materna o fetal6 cruza la !arrera placentaria si se conoce que
es necesaria la glucosa y los aminocidos para que ocurra la li!eracin de la insulina fetalH as
como tam!in va estar regulado por el potencial gentico.
7ane$o de la paciente diabtica conocida preAgestaci!n*
:ara la clasificacin nos !asamos en los factores que pueden modificar el pronstico de la
gestacin(
)ntolerancia a la glucosa previa a la gestacin yQo dia!etes gestacional.
.ia!etes de inicio 5menos de 8$ aos6 y sin evidencias de dao vascular.
)nicio de la enfermedad entre 8$ y 8B aos y .uracin de la dia!etes entre 8$ y 8B
aos.
.ia!etes de inicio antes de los 8$ aos y .ia!etes de ms de 7$ aos de duracin.
2alcificacin de los vasos de las piernas 5macroangiopatas6 y Netinopata !enigna
5microangiopata 6
9ipertensin arterial.
2alcificacin plvica de los vasos ilacos o uterinos.
9istoria de gestaciones perdidas previas. 3e aade a las anteriores. :or e,emplo +I,
2I, etc.
2ardiopata, puede ser asintomtica y descu!ierta por E.2.I. angiografa.
Netinopata proliferativa.
*efropata ms retinopata proliferativa.
.espus del trasplante.
*o se aconse,a la gestacin cuando existe(
Netinopata proliferativa evolutiva o pre;proliferativa prxima a la mcula.
*efropata con insuficiencia renal
2ardiopata isqumica compro!ada
9ipertensin arterial no se controla y est por encima de 8&$QB$ as como ante la
existencia de gastroenteropata severa.
:rincipal o!,etivo( control meta!lico.
.e!e ser evaluada de su estado nutricional antes de la gestacin. El control meta!lico se
lograr por(
:erfiles glicmicos( en ayunas, dos horas despus de almuerzo y comida y a las C +G
durante los ingresos esta!lecidos al comienzo de la gestacin.
+utocontrol con Ilucmetro( antes y despus de cada comida y en la madrugada. Esto
sera lo ideal.
Las consultas tendrn una frecuencia !isemanal hasta la semana 8= y luego cada >
das, con mayor periodicidad de acuerdo a su clasificacin.
Educacin( 2ontrol meta!lico, tratamiento de las hipoglicemias, tcnicas de aplicacin
de la insulina, el auto monitoreo de la dosis de insulina e importancia de los controles.
.ieta( Evitar ayunos prolongados, fraccionamiento de los car!ohidratos de acuerdo a la
dosis de insulina, pacientes o!esas las dietas son menores de 8>$$ caloras.
E,ercicio fsico( Jalorar su peso y si realiza!a e,ercicios antes de la gestacin si se
indican de!en de incorporarse de forma lenta y progresiva. 2ontraindicndose si
incrementa las contracciones uterinas, si coexiste hipertensin arterial o antecedentes
de patologas cardiovasculares o renales.
2ontrol meta!lico( realizando glicemias en ayunas y post;prandial a las 7 horas y
hemoglo!ina glicosilada pre;em!arazo y cada 7 meses en la gestacin.


)nsulinoterapia(
3e utilizar insulina humana o porcina, se utiliza como mnimo de C a & inyecciones
de insulina diaria y automonitoreo preprandial al menos & veces al da
5predesayuno, almuerzo, comida y un control nocturno6 para ir regulando la dosis
de insulina. Fna vez por semana monitoreo post;prandial a las 7 horas.
*o uso de hipoglucemiantes orales en la gestacin.
2lculo de la dosis total de insulina en pacientes( .G*).( $,# ; $," FdsQRgQda y .G).(
$,= ; 8,$ FdsQRgQda
2riterios de !uen control meta!lico(
Ilicemias en ayunas o prepandial( entre "$ ; 8$$ mgQdl.
Ilicemias 7hs. postprandial( < 87$ mgQdl.
2etomeria negativa.
9emoglo!ina glicolceliada ( 9!. +8 H *ormal 5 < =,> ' 6 ( 9! +82 5 < ",> ' 6
1ructosamina( C$$ mmolQ .
+usencia de hipoglicemias severas.
-erminacin de la gestacin(
)ngreso en el hospital, contar con surfoctante para la atencin del N.*.
JMG1 se puede esperar su parto espontneo hasta las &$ semanas de amenorrea
confirmada, pero sin pasar de este lmite.
Ja del parto(
La va vaginal o la cesrea se planearn igual que para las pacientes no dia!ticas,
realizando en am!os casos anti!ioterapis profilctica.
.urante la induccin o el parto espontneo se de!e realizar intraparto( control
cardiotocogrfico, control meta!lico y vitalidad fetal
:ara permitir el parto transvaginal no de!e existir(
retinopata proliferativa
nefropatia
enfermedad coronaria
condiciones o!stetricas desfavora!les
no macrosoma o estimado de peso >&>$$ gms.
-ratamiento de la hipoglicemia(
3i se trata de una hipoglicemia leve con frialdad, taquicardia y perspiracin, de!e resolver con
una taza de leche y se le indica glicemia. 3i esta es inferior a #$ mgQdl 5CC,C mmlQd6 se
administra otra taza de leche y si faltara ms de 7 horas para la prxima comida se le de!e
administrar dextrosa al > ', 8$$ ml, EJ( 5 8$ gms.6 En am!os casos se de!e valorar el
esquema insulnico y disminuir en 7 unidades la dosis de insulina que provoc el accidente.
Diabetes gestacional:
Es la alteracin de los hidratos de car!ono, de severidad varia!le, que comienza o se
reconoce por primera vez durante la gestacin.
El trmino se aplica independientemente de que se requiera insulina o que la alteracin
persista despus de la gestacin.
.iagnstico(
3e diagnostica la dia!etes gestacional cuando se presentan cifras de glicemias en ayunas
5dos o ms6 de 8&$ mgQdl 5"," mmolQc6 y si la :-I est alterada
2lasificacin de 1rein%el(
3e !asa en la severidad de la alteracin meta!lica y se esta!lece por las caractersticas
fenotpicas y genotpicas de las pacientes(
2lase +8 X glicemia en ayunas < 8&> mgQdl 5 >," mmolQc 6
2lase +7 X glicemia en ayunas 8$> ; 87B mgQdl 5 >," ; ",8 mmolQc 6
2lase +M X glicemia en ayunas 8C$ mgQdl 5 ",7 mmolQc 6
.eteccin de la dia!etes gestacional(
3e realizar glicemia en ayunas y a las 7& semanas y una :-I. o entre las 7= y las C7
semanas cuando las gestantes presentan dos factores de riesgo( siempre que la glicemia sea
mayor de &,& mmolQ < 5 =$ mgQdl 6, se realizar una :-I0 en ese momento.
Los factores de riesgo se pueden resumir en los siguientes(
+.:.1. 5 .e primer grado de consanguinidad6
+ntecedentes o!sttricos desfavora!les 5mortalidad perinatal inexplica!le y
polihidramnios6
1actores fetales anteriores adversos( macrosoma, malformaciones y hallazgos
necrsicos fetal 5hiperplasia e hipertrofia de los islotes pancreticos6.
1actores meta!licos( 3o!repeso u o!esidad 5)G2> 7"6H ..2. en otra gestacin
glucosuria en la maana.
Edad materna( C$ aos o ms.
-ratamiento control y seguimiento.
El control mnimo que se puede lograr es(
+yunas ( <8$$ mgQdl 5>,> mmolQc6
:ospondrial( <87$ mgQdl 5#,# mmolQc6
Ianancia de peso( +decuada.
El ideal podra ser(
+yunas( "$;B$ mgQdl 5C,= ; >,$ mmolQc6.
:ospondrial 8 hora( B$ ; 87$ mgQdl 5 >,$ ; #,# mmolQc 6
:ospandrial 7 horas( "$ ; 87$ mgQdl 5 C,= ; #,# mmolQc 6
2eturia( *egativa.
1ructosamina( *ormal 57>$6.
Ianancia de peso( +decuada.
Las medidas teraputicas !sicas de!en de estar sustentadas igual que en la dia!tica ya
diagnosticada previa a la gestacin en(
Educacin de pacientes y familiares.
:lan nutricional.
+ctividad fsica.
+poyo psicolgico.
)nsulinoterapia cuando hay hipoglicemias reiteradas en ayunas yQo post;pondrial
Estado *utricional :revio Ianancia de peso
adecuada.
Jalor 2aloras -otal
\.2.-.
Ma,o peso )G2 < 8B,= 87,> ; 8=,$ Rg &$ Rcal Q Rg Q d
:eso *ormal )G2 ; 8B,B ; 7#,B 88 ; 8# Rg. C> Rcal Q Rg Qd
3o!repeso )G2 ;.7" ; 7B,B " ; 88 Rg. C$ Rcal Q Rg Q d
0!esidad )G2 X C$,$ " Rg. 7> Rcal Q Rg Q d
+gregar &$$ Rcal Qd a partir del 7do. -mstre
)G2 X :eso x 8$$ Q-alla
7
.ieta( *o dar dietas menores de 8>$$ 2al Qd.
3eguimiento .ia!etolgico(
2ada 8> das hasta la semana C7 y despus cada " dasH siempre que exista una evolucin
satisfactoria.
1ructosanucia( Lo ideal realizar cada C semanas.
Escri!ir en 9.2( Nesultado del automonitoreo de Menedict o glucosa en casa.
+paricin de cetosis, hipoglicemia. Etc.

3eguimiento 0!sttrico(
Gensual hasta 7= semanas y luego cada 8> das en consultas especializadas.
2ontrol del crec. fetal( :or la clnica y por F.3. en cada trimestre de la gestacin
2ontrol del !ienestar fetal(
2onteo de mov. fetales( 2ontar la madre los movimientos fetales 8 hora despus
de almuerzo y comida durante C$ minutos a partir de las C7 semanas de
gestacin. 3e considera patolgica una disminucin del >$ ' mov. fetales.
2-I( 3i es facti!le de!e realizarse con una frecuencia semanal a partir de las C7
; C& semanas. 3i el 2-I es no reactivo repetir a las 7& horas y ante 7 2-I no
reactivo, realizar perfil !iofsico antes de realizar prue!a de 2-I estresada 5con
oxitocina6. No realizar CTG con glicemias menores de 100 mg/dl.
2riterios de )nternacin.
8.; 2uando se utiliza la insulinoterapia.
; :ara iniciar el tratamiento
; :ara optimizar control meta!lico
; 2omplicaciones intercurrencias
; 2uando se cumplan las C= semanas.
7.; 2uando se cumplan las &$ semanas si no se usa insulina.
-erminacin de la gestacin.
Lo ).E+L es esperar el parto espontneo, a trmino, cuando existe un !uen
control meta!lico y los controles o!sttricos de salud fetal son normalesH no
proseguir ms all de las &o semanas confirmadas.
3i no existe un !uen control se de!e valorar la interrupcin de la gestacin as como
cuando sur,an complicaciones o macrosomiaH realizar prue!as de !ienestar fetal,
madurez pulmonar y logrando llevarlo lo ms cercano posi!le al trmino.
3i se decide la interrupcin de la gestacin antes de las C= semanas se puede
confirmar la madurez pulmonar realizando test de L +(
]ndice lecitiniaQ esfingonuelina
2lements.
1osfatidil gricerol.
3i necesitar maduracin con corticoides 5 entre 7= ; C& semanas 6 de!e de
realizarse controles meta!licos estrictos para evitar la descompensacin.
Ja de interrupcin
La dia!etes no es una indicacin de cesrea. La va vaginal puede realizarse cuando existe
!uen !ienestar fetal y las condiciones o!sttricas son favora!les cuando, no existen estos
factores, hay fracaso de los mtodos de induccin o frente a la aparicin de un sufrimiento
fetal agudo se realizar la cesrea y en todos los casos se har anti!ioticoterapia profilctica.
El control meta!lico de!e mantenerse entre "$; 87$ mgQdl.
En pacientes con dieta solo( .extrosa al > ' a &$ gQmin 587> mlQh 6 glicemias cada & h.
En pacientes con insulina( )nduccin iniciada por la maana con 7QC
dosis ha!itual
Gantener glicemia( =$ ;8>$ mg;dl , realizar glicemia cada 8 hora.
+dministrar glucosa e insulina rpida en infusin contin4a.
Ilucosa (8$ ; 87 gQh 5 en periodo P activo .extQ al 8$ ' 6
)nsulina cristalina( 8 ; C udQh
Gonitoreo glicmico cada & horas solo de acuerdo glicemia.
-to con insulinoterapia se decidir suspender esquema ha!itual de insulina.
; 0ptar por anestesia peridural sino hay contraindicaciones para ella.
; Gantener glicemia entre =$ ; 8$> mgQdl
; )nfundir en infusin contin4a(
Ilucosa( >; #,> gQh, )nsulina cristalina( $,> ; 8 ud Q hora.
.espus del nacimiento se suspender la infusin y se continuar con .extrosa al > ' a &$
gotasQmin. 587> mlQh6 y las 87 horas comenzar dieta lquida y a partir de las = horas agregar
potasio. Nealizar glicemias cada & horas.
:uerperio(
Nealizar glicemia cada 87 horas las primeras "7 horas para ver si persiste la dia!etes mellitus
post;parto aunque casi siempre la dia!etes gestacional se revierte post ; nacimiento.
2uidados post ; natales(
3e plantea que aquellas que reci!ieron insulina y mantienen despus del parto las
glicemias alteradas de!en continuar con dosis de insulina que se a,ustarn durante
el perodo de ingreso del puerperio.
*o se puede utilizar hipoglucemiantes orales durante la lactancia materna.
.esde el alta y en las consultas de puerperio de su rea y de puericultura de su hi,o
de!e reci!ir conse,os anticonceptivos de acuerdo a su edad, paridad y evaluacin de
cmo evolucion la gestacin que aca!a de finalizar.
En algunos centros de salud se podr realizar anti ; cuerpos anti ; islotes y anti ; I+.
para poder dirigir la conducta preventiva adecuada.
+dems la paciente se reclasificar post ; parto y se plantear el diagnstico de dia!etes
mellitus si despus de ste presenta en ms de una oportunidad glicemias en ayunas
igual o mayor de 8&$ mg Q dl.
3i las glicemias en ayuna son menores de 8&$ mg.Qdl se realizar una :.-.I.0. a las
# semanas de parida con "> gramos de glucosa teniendo en cuenta el valor a las dos
horas postprandial. Los resultados darn una nueva clasificacin (
:.-.I.0. normal( +normalidad previa a la glucosa.
:.-.I.0. alterada( -olerancia alterada a la glucosa o dia!etes mellitus.
%ipertensi!n arterial en el embarazo
-ensin arterial 5-a6 es de 8&$QB$ o ms, dos veces consecutivas con # horas de
diferencia.
+umento de la presin sistlica de C$ mm 9g o ms y de 8> mm 9g o ms de la presin
diastlica so!re niveles previamente conocidos.
-ensin arterial media X 8$> o ms 5 -.+ 3istlica P 7 -.+ .iastlica ' C6
2uando la -.+ 5-ensin arterial6 es 8#$Q88$ no es necesario repetir la toma.
'lasificaci!n
:re; eclampsia y Eclampsia.
9ipertensin arterial crnica, sea cual fuere la causa.
9ipertensin arterial crnica con pre;eclampsia o eclampsia so!reaadida.
9ipertensin transitoria o tarda. 5Iestacional6.
:re;eclampsia;eclampsia 5sinnimo de toxemia6
Es una afeccin propia del em!arazo que se caracteriza por un aumento de la -.+ igual o mayor
de 8&$QB$ mm 9g despus de las 7$ semanas de gestacin, con proteinuria mayor de C$$ mgQl
en las 7& horas y edemas en miem!ros inferiores y cara que puede evolucionar a las formas
severas y llegar a presentar convulsiones y coma.
La pre;eclampsia y la eclampsia son estadios de una misma enfermedad. La diferencia entre
dichos estadios estri!a en la presencia de convulsiones o coma en la eclampsia, adems de
otros signos y sntomas de la pre;eclampsia.
La diferenciacin de la pre;eclampsia en grados 5leve y grave6 es clsica y 4til con fines
didcticos.
La pre;eclampsia se considera leve cuando la -.+ no llega a 8#$Q88$ y la proteinuria es
menos de 7 gs en 7& horas. Edemas en extremidades que no pasa de ganancia de ms
de 8%g en una semana
La pre;eclampsia es grave cuando tiene o so!repasa esos valores o si aparecen otros
signos como son( 0liguria con menos de >$$ ml en 7& horas y la presencia de trastornos
cere!rales, distur!ios visuales, dolor epigastrio, edema pulmonar, cianosis u otras.
Edemas generalizados.
9ipertensin arterial crnica(
Es la que se inicia antes del em!arazo o antes de las 7$ semanas de gestacin o que persiste
ms all de las # semanas despus del parto. :uede ocurrir adems una preeclampsia o
eclampsia en mu,eres con 9-+ crnica 5pre;eclampsia so!reaadida6, por lo que es necesario
que exista un incremento de la -+3 de C$ mm 9g y de 8> mm 9g en la -+. por encima de las
cifras previas, ms proteinuria.
9ipertensin transitoria o gestacional
Es cuando se produce un aumento de la -+ al final del em!arazo, en el parto o en el puerperio
inmediato y que desaparece a las 7& horas despus del parto sin ning4n otro signo de pre;
eclampsia ni de 9-+. El diagnstico se hace despus que se ha descartado la presencia de
proteinuria en orina y no produce mor!ilidad materna y fetal.
P0EE'1+7P5I+
Factores de riesgo
-iempo de gestacin( +parece despus de las 7$ semanas de em!arazo.
:aridad( Es una enfermedad de nulpara ms del "$ ' ocurre en el primer em!arazo.
Edad Gaterna( Es ms frecuente antes de los 8= aos y despus de los C> aos, en
estos 4ltimos casos la enfermedad es ms peligrosa.
9erencia 1amiliar( La pre;eclampsia estar ligada a un gen autosmico recesivo.
:eso( 2uando el peso es muy !a,o o cuando hay o!esidad.
*utricin( 2onstituye un factor importante seg4n algunas escuelas, se considera que la
desnutricin grave as como las deficiencias protenicas y quizs algunas vitaminas
59idrosolu!les6.
+lgunas condiciones o!sttricas( :or e,emplo, em!arazo m4ltiple, mola hidatiforme,
eritro!lastosis fetal y polihidramnios.
.iversas enfermedades crnicas( :or e,emplo, la hipertensin arterial, dia!etes mellitus
y nefropatas.
)nhi!idor l4pico( La presencia de anticuerpos antifosfolipdicos se asocian a cuadros de
pre;eclampsia al final de la gestacin.
:atrones culturales y factores socioeconmicos( por e,emplo, la po!reza, algunas
creencias y h!itos nocivos a la salud.
2uidados perinatales deficientes.
3e ha demostrado que la placenta ,uega un papel importante en la gnesis de la :re;eclampsia;
eclampsia, ya que las manifestaciones clnicas desaparecen rpidamente despus del parto. La
etiologa a4n permanece desconocida aunque se ha sugerido la isquemia uterina como un factor
primario ya que la pre;eclampsia se desarrolla en mu,eres cuyo denominador com4n es una
disminucin en la perfusin placentaria.
'ambios producidos por la preAeclampsia 6ue tienen lugar en grados distintos siguen la
intensidad del proceso:
8; +umento de la reactividad vascular a las sustancias presoras(
La sensi!ilidad aumentada a las sustancias presoras 5Jasopresina, +ngiotesina )) y Epinefrina6
precede al desarrollo de la hipertensin producida por el em!arazo. 3e comprue!a con [roll over[
test.
7; 2am!ios renales(
Edemas de las clulas endoteliales del glomrulo con depsito de fi!rina dando orgen a una
lesin caracterstica de esta entidad conocida con el nom!re de Kendoteliosis capilar glomerularL.
La disminucin en la perfusin y filtracin glomerular de!ido a la tumefaccin del endometrio
capilar se manifiesta por un aumento de la creatinina y cido 4rico, los cuales, particularmente
este 4ltimo, se correlacionan directamente con la disminucin del vol4men plasmtico y con el
pronstico fetal. La lesin renal tam!in contri!uye a la presencia de proteinuria.
C; 2am!ios hematolgicos(
.isminucin del vol4men sanguneo comparado con em!arazadas normales, a veces
hay un dficit de 8$$$ mls.
9emoconcentracin( 9ematocrito elevado y volumen plasmtico disminuido
9ipoproteinemia( .escenso de la seroal!4mina y aumento de las glo!ulinas 5 7 y6.
-endencia a la retencin de cido 4rico.
2.)... 52oagulacin intravascular diseminada6
-rom!ocitopenia.
&; 2am!ios hepticos(
En este rgano pueden desarrollarse dos tipos de lesiones( 2ongestion pasiva crnica
seme,ante a la que se o!serva en caso de insuficiencia cardaca derecha y necrosis hemorrgica
periportal, la cual puede extenderse de!a,o de la cpsula heptica hasta formar un hematoma
su!capular y producir ruptura heptica. Esta distensin de la cpsula heptica es la causante del
dolor en !arra del hipocondrio derecho y epigastrio. 1orma parte diagnstica de la inminencia de
eclampsia y frecuentemente se encuentra acompaada de un deterioro de otros rganos como
rin, cere!ro y el 3. de 9ELL:.
>; 2am!ios cere!ro vasculares(
El riego cere!ral tiene un mecanismo de autorregulacin que se mantiene constante 5>>
mlQminQ8$$ gs6 !a,o lmites amplios de -+. +l incrementarse la -.+ no funciona la autorregulacin
en el flu,o sanguneo dando lugar a la salida de plasma y eritrocitos hacia el espacio
extravascular 5hemorragia petequial e intravascular6.
2uando se presenta por causa de la pre;eclampsia una hemorragia cere!ral es lo usual que
ocurra durante la crisis convulsiva. Es la complicacin ms grave de la pre;eclampsia casi
siempre es mortal.
#; 2am!ios 4tero;placentarios(
)rrigacin 4tero placentaria disminuida en un >$ '. Los hallazgos antomo patolgicos consisten
en lesiones necrticas, fi!roides de las arterias del lecho placentario 5arteriolitis degenerativa de
las arterias espirales de la decidua6 que forman parte del vaso;espasmo generalizado que
produce la disminucin del flu,o sanguneo 4tero placentario.
Las lesiones referidas dan por resultados una degeneracin acelerada del sincitio, la formacin
de !loques de fi!rina que ocluyen el espacio intervenoso, trom!osis intervellosa y los infartos
placentarios, estas alteraciones morfolgicas de la placenta conducen a(
a6 Jariacin en el intercam!io diaplacentario de sustancias que conducen al sndrome de
insuficiencia placentaria.
!6 +nomalas en la produccin y secrecin hormonal.
c6 -endencia al aumento de dificultades en el desarrollo fetal y muerte intrauterina
d6 :ropensin al desprendimiento prematuro de la placenta normomiserta.
1os mtodos cl)nicos de producci!n de la enfermedad son:
8; 92 5 1actores de riesgo6
7; -est de sensi!ilidad de la angiotensina )).
C; Noll over test 52am!io de posicin o prue!a de Iant6. .e .L) a dec4!ito supino, la diastlica
no de!e incrementar mas de 7$ mm9g
&; -est de e,ercicio manual isomtrico.
>; :resin arterial media.
7todos de laboratorio
+claramiento del 3ulfato de .ihidro;isoandrosterona.
-rom!ocitopenia
1e srico 5 cuando la concentracin de 1e srico es superior a 8$$ microgramosQdl o si
se produce una elevacin del "$ ' so!re los niveles !asales la paciente desarrollar
una 9)E6
1i!ronectina plasmtica 5concentracin superior a &$$ microgramosQml las mu,eres
desarrolla!an 9)E & semanas ms tarde.6
Nelacin 2a;creatinina urinaria
7edidas profil;cticas:
+tencin prenatal correcta
.ieta adecuada
Jigilancia del peso( +unque se considera ideal de 88;87 Rg durante todo el em!arazo
las restricciones en la dieta no han demostrado su capacidad para disminuir la pre;
eclampsia y puede ser peligroso para el feto.
#$ mgs de aspirina diario a partir de la semana 8&.
3uprimir los esfuerzos fsicos intensos o prolongados, 7 h en el transcurso del da
adems del reposo nocturno ha!itual de = hrs.
Evitar las emociones y toda causa de 3tress.
P0EAE'1+7P5I+ 1E4E
Es la forma temprana de la afeccin, puede aparecer despus de las 7$ semanas de la
gestacin, aunque ha!itualmente comienza al principio del tercer trimestre.
:ara hacer el diagnstico de este estadio de!en estar presentes la hipertensin arterial y
la al!uminuria, puede tener o no edemas.
El aumento !rusco o exagerado de peso puede ser el signo ms precoz. La proteinuria
es un signo tardo, por eso hay que seguir a la paciente con hipertensin y edemas para
ver si efectivamente se trata de una pre;eclampsia.
(ratamiento:
8; )ngreso de la paciente 5para su evaluacin y educacin so!re la enfermedad6.
9a!itacin cmoda y tranquila.
Neposo en cama en dec4!ito lateral izquierdo
.ieta seg4n lo recomendado, con 8 litro diario de leche fresca.
-omar tensin arterial 5cada = horas6, :eso diariamente y diuresis de 7& horas.
+spirina( #$ mg diarios.
7; Exmenes complementarios para la pre;eclampsia;eclampsia.
9emograma
2reatinina y aclaramiento de creatinina.
^cido 4rico
:roteinuria de 7& horas
2oagulograma 5lo ms completo posi!le6
9epatograma
Frocultivo al ingreso
:rotenas totales.
La fi!ronectina es de valor para el diagnstico precoz.
La antitrom!ina ))) y el cido 4rico lo son para el diagnstico diferencial, y este 4ltimo
con la proteinuria nos permiten suponer el pronstico fetal.
(ratamiento medicamentoso:
8; +nti;hipertensivos( 3e administrarn cuando la :+. sea superior a B> mm 9g
Meta !loqueador( +tenolol >$;8>$ mgQda.
+nticlcico( *ifedipina C$;87$ mgQda
+lfametildopa( ">$ mg a 7 gQda
9idralazina( 7> mg de 8 a & veces al da
7; 3edacin( 3e puede utilizar en caso de pacientes ansiosas o con insomnio.
(ratamiento obsttrico:
Jigilancia o!sttrica ha!itual diaria.
Jaloracin del estado feto;placentario por los mtodos disponi!les. 2onducta expectante
hasta que el em!arazo est a trmino, siempre que no exista agravamiento de la -.+.
Jalorar la induccin del parto solo a partir de las &8 semanas de gestacin.
.e!e permanecer ingresada en el 9ospital hasta el trmino del em!arazo.
Excepcionalmente se seguir en consultas especializadas.
P0EAE'1+7P5I+ G0+4E
La paciente con pre;eclampsia grave tiene aspecto de enferma, esto generalmente ha
evolucionado de una pre;eclampsia leve
+l igual que en la pre;eclampsia leve, en la forma grave y pura se trata de una mu,er sin
antecedentes de enfermedad vascular o renal, cuya sintomatologa se inicia alrededor de
los # meses de gestacin.
Esta entidad se caracteriza por hipertensin y proteinuria y puede estar presente o no el
edema. En ocasiones aparecen otros sntomas o signos que la definen, sin que se tenga
que cumplir el criterio de -+ 8#$Q88$ mmQ9g.
5ignos s)ntomas:
8; -rastornos neurolgicos( 2efaleas, nauseas, somnolencia persistente, insomnio, amnesia,
cam!ios en la frecuencia respiratoria, taquicardia, fie!re, hiperreflexia patelar con cloro,
zum!ido de odos, vrtigos, sordera, alteraciones del olfato, del gusto o de la vista
5hemianopsia, escotomas, amaurosis6.
7; 3ntomas y signos gastrointestinales( *useas, vmitos, dolor epigstrico en !arra,
hematemesis, ictericia.
C; 3ntomas y signos renales( 0liguria, hematuria y excepcionalmente hemoglo!inuria.
&; Exmen clnico( Ieneralmente muestra a una paciente inquieta, irrita!le o somnolienta,
em!otada. 2on frecuencia ha aumentado mucho de peso y no siempre tiene edemas
marcados, a veces hay fie!re y disnea.
>; *o hay alteraciones cardacas, pus el tiempo de evolucin de la enfermedad es corto para
que se produzcan.
#; Examen oftalmolgico. Es muy importante. +proximadamente en el #$ ' de los casos se
encuentran espasmos, en el 7$ ' hemorragias y exudados y en otro 7$ ' hay edema de la
retina 5estas lesiones pueden coincidir6. En el 7$ ' de los pacientes el fondo de o,o es
normal.
(ratamiento:
)ngreso( 2on respecto a la ha!itacin, el reposo y la dieta, se seguir lo descrito en la
pre;eclampsia leve, aunque el reposo de!e ser ms estricto y la alimentacin reducirse a
la va parenteral.
-+ y signos vitales cada 8 hora hasta que se esta!lezca la -.+ y luego cada & horas.
Malance hidromineral 5evaluar cada # horas6
.iuresis horaria
1ondo de o,o en das alternos.
Electrocardiograma al ingreso.
Nadiografa de trax
:resin venosa central 5:J26 de ser necesario.
(ratamiento medicamentoso(
+ntihipertensivo 5mientras se decide dar trmino a la gestacin6, si la presin diastlica @ X 88$
mm 9g o ms.
8; 9idralazina por va endovenosa, > mg en 8$ ml de suero fisiolgico en !olo y repetir cada C$
minutos. 3i la -.+ se mantiene elevada, se puede emplear hasta 7$ mg. :resentacin
ampolletas de 7> mg. -am!in se usa en venoclisis "> mg en >$$ ml de suero fisiolgico
hasta o!tener una respuesta adecuada. *unca !a,ar -+ por de!a,o de valor inicial.
7; *ifedipina( 8$;7$ mg triturados por va su!lingual u oral y repetir si es necesario cada C$
minutos a 8 hora por C dosis, si es necesario.
C; 0tros hipotensores igual que en la pre;eclampsia.
&; .iurticos( 3e emplean solo en el edema pulmonar agudo o cuando hay compromiso
cardiovascular. 1urosemida( 7$;&$ mg por va endovenosa.
>; 3ulfato de magnesio( .e!e emplearse en las formas ms severas ante la inminencia de
convulsiones o durante el tra!a,o de parto. *o se de!e asociar con nifedipina porque
potencializa su accin.
(ratamiento obsttrico(
La evacuacin del 4tero es el 4nico tratamiento causal. El momento de la induccin del
parto se determina por la gravedad materna y por el sndrome de insuficiencia
placentaria que indica peligro fetal.
En los casos graves con crecimiento intrauterino retardado hay que evacuar el 4tero sin
tener en cuenta el tiempo de gravidez, s el cuello no est maduro pro!a!lemente ser
necesaria la cesrea.
.espus del parto de!e mantenerse la vigilancia en la 3ala de 2uidados :erinatales de
&=;"7 hrs.
5B"D0O7E DE %E11P
.esde hace alg4n tiempo se individualiza una forma clnica de pre;eclampsia grave conocida
como sndrome de 9ellp, caracterizada por(
9( 9emolisis
EL( 5Enzime liver6( Enzimas hepticas elevadas
L:( 5Lo/ :latelets6 trom!ocitopenia.
La paciente presenta hipertensin arterial y proteinuria como en la pre;eclampsia grave, adems
hemolisis 5hemates deformados y fragmentados, esquitocitosis en el frotis de sangre perifrica6,
una enfermedad heptica grave con aumento de las transaminasas glutmicas 5oxalactica y
pir4vica6 y de la !ilirru!ina 5 con predominio de la indirecta6, tam!in una tom!ocitopenia
constante 5frecuentemente inferior a 8$$.$$$ plaquetas6 que corresponde a una lnea hemoltica
angioptica.
En el sndrome de 9ellp el tratamiento o!sttrico es la terminacin del em!arazo, dado que est
en peligro la vida de la enferma. 3e de!e valorar como una urgencia. El modo del parto es
generalmente por cesrea.
E'1+7P5I+
Es el estadio ms grave de la pre;eclampsia, puede desarrollarse durante la gestacin, el parto o
en las primeras horas del puerperio. La presencia de convulsiones pasadas las &= horas del
parto hace dudar del diagnstico de eclampsia, pus pueden de!erse a otras causas, como son(
Epilepsia, -raumatismo cere!ral, 9emorragias su!aracnoideas, -rom!osis del seno longitudinal
y de las venas cere!rales, +neurisma cere!ral roto y 2oma !ar!it4rico o hipoglicmico
'uadro cl)nico(
Entre los signos prodrmicos a una convulsin se aprecian los siguientes(
-rastornos nerviosos, como cefalea intensa, excita!ilidad e hiperreflexia
-rastornos sensoriales visuales como moscas volando, diplopia, amaurosis, alteraciones
del odo, como vrtigos y zum!idos.
-rastornos digestivos como lengua seca y spera, dolor epigstrico en !arra y tam!in
en el cuadrante superior derecho del a!domen.
Elevacin !rusca de la tensin arterial.
Edemas generalizados
0liguria;anuria.
La crisis convulsiva define la eclampsia y en su curso se distinguen & perodos(
a6 :erodo de invasin( Es corto, de unos 8$ segundos de duracin, se caracteriza por(
contracciones fi!rilares de los m4sculos de la cara, parpadeo, movimientos oculogiros, risa
sardnica y toda la ca!eza es afectada por movimientos de negacin.
!6 :erodo de contraccin tnica( .ura alrededor de 7$;C$ segundos. En este perodo, los
m4sculos de la nuca y del tronco se contraen, es decir, tiene lugar un espasmo en
opisttonos. Los dedos pulgares estn cogidos por los otros dedos, las manos se encuentran
en pronacin y los !razos se pegan al cuerpo. 9ay tetania de los m4sculos respiratorios que
originan cianosis, aparece espuma entre los la!ios amoratados y tam!in se o!serva la
protrusin de los glo!os oculares. 2uando parece que la paciente va a sucum!ir so!reviene
el perodo siguiente.
c6 :erodo de contracciones clnicas( .ura entre 7 y 7$ minutos, comienza con una inspiracin
profunda y estertorosa seguida de una espiracin ms ruidosa todava y se ve despus a la
enferma animada de violentas sacudidas, los movimientos ms caractersticos se producen a
nivel de los ante!razos, que en semiflexin y pronacin forzada, se agitan por delante del
a!domen 5redo!lando el tam!or6. :rogresivamente los movimientos convulsivos se hacen
ms raros, despus queda inmvil y entra en el coma.
d6 :erodo de coma( se de!e a la anoxia cere!ral, a la trom!osis o a la hemorragia cere!ral, su
persistencia es un signo muy grave.
(ratamiento:
Exige atencin de carcter intensivo(
9ospitalizacin en una ha!itacin tranquila, !a,o o!servacin constante del personal
mdico y enfermera.
Neposo en cama en dec4!ito lateral izquierdo y con las piernas ligeramente elevadas
para provocar el drena,e traqueo;!ronquial.
:roteccin de traumatismos, acolchonamiento, su,ecin relativa, depresor de lengua
preparado para evitar mordeduras.
2atter para determinar presin venosa central.
-rocar o cateter para la administracin de medicamentos por la va endovenosa.
0xigenacin 5por sonda, mscara o tienda6.
-ener preparado el equipo e intu!acin endotraqueal y traqueostoma.
3onda vesical permanente.
3uspender va oral, hidratacin por va endovenosa.
Llevar ho,a de !alance hidromineral.
1ondo de o,os cada 87 horas.
+uscultacin de los aparatos respiratorios y cardiovasculares 5!uscar signos de
insuficiencia cardaca y focos !ronconeumnicos6.
a6 2ada hora o con la mayor frecuencia posi!le, vigilar diuresis, densidad, tensin arterial,
pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
!6 Nealizar exmen de los refle,os y detectar cianosis o ctero.
c6 )ndicar exmen( 9ematocrito, orina, cido 4rico, creatinina, gasometra, glicemia, protenas
totales, transaminasa, ionograma y coagulograma.
(to medicamentoso:
.e!e indicarlo el personal de mayor calificacin y evitar la polifarmacia(
8; +nticonvulsivo(
a6 3ulfato de Gagnesio( 3e emplea mucho por el mtodo de _uspan(
# g 5 de solucin al 8$ ' por va endovenosa lentamente durante C;> minutos y despus 8 o
7 g por hora 5administrar de ser posi!le con !om!a de infusin6. 2uando se utiliza este
medicamento de!e vigilarse(
- La frecuencia respiratoria
- Los refle,os patelares
- .iuresis
3e de!e dosificar el magnesio y el calcio cada & horas. 3i la frecuencia respiratoria es menor de
8> por minuto, si existe hiporreflexia y la diuresis es menor de C$ ml por hora y la dosificacin es
de 8$ mmolQl o ms de!e suspenderse el medicamento y administrar gluconato de calcio, una
ampolleta de 7 g por va endovenosa.
!6 -hiopental sdico por va endovenosa de 7>$;>$$ mlg.
7; +ntihipertensivo
C; 9idralazina por la va endovenosa en la forma explicada en la pre;eclampsia grave.
&; .igitalizacin ante cualquier signo de insuficiencia cardaca.
>; .iurticos si edema pulmonar o insuficiencia cardaca
#; +ntimicro!ianos en dosis profilctica.
(ratamiento obsttrico(
Es necesario el vaciamiento del 4tero, pero es peligroso durante las crisis, un perodo de & horas
!a,o oxigenacin y tratamiento puede ser aceptado como suficiente para lograr la compensacin
materna, si no est en tra!a,o de parto, se realizar la cesrea.
%IPE0(E"5IC" GE5(+'IO"+1
En cuanto a la tensin se remite a lo que se esta!lece en el tratamiento de la pre;eclampsia leve.
El reposo puede hacerse ver y hasta desaparecer el sntoma principal que es la hipertensin.
Esta paciente puede seguirse por el rea de salud con un seguimiento semanal que incluye
)nterrogatorio, toma de la -.+, peso y examen de orina para !uscar proteinuria.
%IPE0(E"5IC" +0(E0I+1 '0C"I'+
+ la forma crnica corresponde el C$ ' o ms de las gestantes que tienen hipertensin
arterial.
La hipertensin arterial moderada 58#$Q8$$6 evoluciona favora!lemente, cuando al inicio
de gestacin la -.+ es de 8=$Q88$ ms el pronstico es grave. El descenso de la
tensin arterial en el segundo trimestre es un signo de !uen pronstico.
(ratamiento:
8; 2asos graves al inicio de la gestacin de!e plantearse el a!orto teraputico.
7; -ratamiento higinico diettico y clnico
)ngreso( 2uando -.+ 8#$Q88$ o ms
Limitar las actividades de la gestante y evitar ansiedad
.ieta hiposdica
C; Gantener el tratamiento previo menos los diurticos. Gedicamentos hipotensores 5+tenolol,
*ifedipina, 9idralazina, Getildopa6.
(ratamiento obsttrico(
2asos graves al inicio de la gestacin( +!orto teraputico
La conducta ulterior depende(
Estado de la madre 5aspectos sociales y clnicos6
Evaluacin fetal 5ultrasonido, L.+ y 2-I6.
)nterrumpir em!arazo si existen las condiciones siguientes(
:resin arterial que se eleve o persista por encima de 8=$Q88$
3ignos de pre;eclampsia so!reaadido.
2recimiento intrauterino retardado
3ufrimiento fetal
%IPE0(E"5IC" +0(E0I+1 '0C"I'+ 'O" P0EAE'1+7P5I+ 5O20E+D+DID+
En este grupo se incluyen las em!arazadas con cualquier tipo de hipertensin arterial pre;
existentes a la que se le aade una pre;eclampsia.
Diagn!stico:
+umento de la -.+ sistlica de C$ mm9g y de la tensin arterial diastlica de 8> mm9g o ms.
La aparicin de la proteinuria y el edema confirman el diagnstico de hipertensin vascular y en
la renal por un incremento de la proteinuria. La -.+ puede llegar a 7$$Q8C$ mm9g, aparece
oliguria y retencin nitrogenada. 1ondo de o,o empeora, hay espasmos hemorrgicos y
exudados algodonosos. + veces se presentan convulsiones.
(ratamiento:
.e!e evacuarse el 4tero lo antes posi!le sin tener en cuenta tiempo de gestacin. Jalorar
esterilizacin quir4rgica.
Enfermedad ,emolitica perinatal por isoinmunizacion r,
La enfermedad hemoltica perinatal por isoinmunizacin es una anemia que afecta al feto en el
transcurso de su vida intrauterina, provocada al sensi!ilizarse la em!arazada por diferentes
antgenos existentes en la sangre fetal y que estn ausentes en la madre. Estos antgenos
estimulan la formacin de anticuerpos )g I en la madre, que por su !a,o peso molecular
atraviesan la !arrera placentaria y provocan una anemia hemoltica en el feto. Es por tanto esta
enfermedad, un trastorno inmunolgico en el cual el mecanismo inmune de la madre es
estimulado a producir anticuerpos que destruyen los eritrocitos fetales.
El cuadro clnico en el nio estar en relacin con la magnitud de la anemia y puede resultar
desde una anemia ligera que no requiere tratamiento hasta ctero grave en el recin nacido,
Rernicterus y feto hidrpico.
El antgeno Nh est presente en la mem!rana del hemate desde la #ta semana de vida fetal.
Diagn!stico
.urante la atencin prenatal(
La historia clnica tiene una gran importancia, de!e ser realizada detalladamente,
recogiendo datos relacionados con el posi!le conflicto.
+ntecedentes de transfusiones o heterohemoterapia y si han existido reacciones
transfusionales.
*4mero de gestaciones terminadas en partos, cesreas, a!ortos espontneos o
provocados, analizados cronolgicamente.
9istoria de nios afectados con anemia, ctero, nacidos muertos o muertes
neonatales.
9istoria neonatal de nios afectados que necesitaron transfusiones,
exanguineotransfusiones, fototerapia, etc.
Especificar si los hi,os fueron de distintas pare,as y referencia de grupos
sanguneos del padre, si son conocidos.
En la captacin del em!arazo se realiza una !atera de exmenes entre los cuales
estn( el grupo sanguneo y Nh a toda em!arazada. .e ser ste Nh negativo, indicacin
de grupo y Nh al esposo.
3i el esposo es Nh negativo no de!e existir conflicto pero si esta pare,a tiene
antecedentes de E9, se realizan estudios de genotipos, sensi!ilizacin a otros
antgenos o su!grupos.
3i la pare,a resulta ser incompati!le 5paciente Nh negativo y esposo Nh positivo6 de!e
investigarse si ste es homocigtico .. o heterocigtico .d, para conocer la posi!ilidad
del grupo del nio y esta!lecer el pronstico.
La estrategia durante el em!arazo est dirigida a la deteccin temprana de anticuerpos
maternos.

.eteccin de +c maternos
.eteccin de anticuerpos maternos por mtodos manuales en medios salinos al!uninoideos, test
de antiglo!ulina indirecta o test de 2oom!s indirecto y en medios enzimticos.
.entro de los mtodos manuales el ms usado es el 2oom!s.
El valor de los ttulos de +nti . por la prue!a de 2oom!s indirecta, tiene poco valor predictivo del
grado de severidad de la enfermedad, orienta en cuanto al momento de ocurrencia de la
sensi!ilizacin.
- -tulos elevados al inicio de la gestacin, plantean que la sensi!ilizacin se produ,o en la
anterior gestacin.
- 2ualquier elevacin de ttulos de dos o ms diluciones plantea que el feto de!e estar
afectado por enfermedad hemoltica.
- 3i ttulos elevados al inicio se mantienen en meseta o descienden a travs del em!arazo y el
padre es heterocigtico, pueden explicar la presencia de un feto negativo.
- -tulos !a,os al final de la gestacin podra explicar que este fuera el em!arazo primo
sensi!ilizado.
- -tulos elevados que descienden de forma muy !rusca para algunos autores se de!en a
anemia fetal muy severa y riesgo de muerte.
Existen otras tcnicas como test radiomtricos de antiglo!ulina, flu,o citomtrico, Elisa y otras
tcnicas para medir mecanismos de destruccin celular 5+.226 que miden la ha!ilidad del
anti . de la em!arazada para favorecer la adherencia y fagocitosis de las clulas ro,as por
monocitos 5GG+6.
La deteccin de anticuerpos maternos de!e realizarse durante el primer trimestre, despus de
las 8= semanas y de ese momento en adelante cada & semanas hasta el parto. 3i todos los
resultados se mantienen negativos, se indica de nuevo despus del parto, para administrar la
profilxis y de nuevo a los C o # meses del mismo.
2uando durante el em!arazo se detecta 2oom!s indirecto positivo aunque sea a ttulo !a,o, se
define a la em!arazada como isoinmunizada.
Los ttulos de anti . de!en medirse mensualmente y cuando stos se elevan por encima de 8(8#
o del valor crtico esta!lecido por cada la!oratorio.
Estudio del lquido amnitico
El lquido amnitico en pacientes sensi!ilizadas se estudia cuando los ttulos de anti .
se elevan por encima de 8(8#.
En el lquido, se !usca la presencia de !ilirru!ina por espectrofotometra 5E1-6 que
ofrece informacin segura del grado de enfermedad en el feto. La sola o!servacin del
L.+ en el momento de la +2- permite ver la coloracin amarillenta, de!ido a la tincin
por la !ilirru!ina.
Los riesgos maternos y fetales asociados a la +2- son mnimos si se toman todas las
precauciones. 3e extraen 8$ 8> ml de L.+, se centrifuga, filtra, y se realizaron lecturas
de espectrofotometra a diferentes longitudes de onda, !uscando los cam!ios de
densidad ptica para medir la concentracin de la !ilirru!ina.
2uando las +2- se realizan despus de la semana C7, tam!in se estudia madurez
pulmonar.
Las lecturas que caen en zona 8 corresponden a nios no afectados o muy levemente
afectados. Ieneralmente puede esperarse hasta el trmino de la gestacin.
Lecturas en zona 7 indican enfermedad moderada que incrementan su severidad si se
acercan a la zona C. En esta zona 7 suele ser necesario repetir el estudio 8 7 semanas
despus, donde valores constantes o ascendentes, se asocian a formas ms graves de
la E9 y valores descendentes a casos ms leves. Ieneralmente hay que adelantar el
parto.
En la zona superior o zona C, las lecturas indican casos muy severos, frecuentemente
con posi!ilidad de convertirse en hidrpicos en " a 8$ das. +ntes de la semana C7,
requieren transfusin intrauterina y despus terminacin del em!arazo para evitar la
muerte fetal.
La presencia de meconio distorsiona y aumenta la elevacin a los &>$ mu. +lgunas
malformaciones que producen hidramnios, puede dar lecturas errneas de ..0 &>$.
La primera espectrofotometra generalmente se realiza a las 7=;C$ semanas, a no ser que la
historia o!sttrica o el ttulo de anticuerpos o!liguen a realizarla antes.
Este proceder se repite de 8;C semanas despus dependiendo de la severidad de la
enfermedad.
Fltrasonido diagnostico
:ermite el esta!lecimiento de la edad gestacional, sitio de insercin placentaria para la
+2- y diagnstico de las caractersticas del feto hidrpico con el diagnstico de ascitis,
hidrotrax, edema su!cutneo, efusin pericrdica etc, permite diagnosticar grosor y
extensin de la placenta o prdida de su estructura por falta de definicin del cotiledn.
-am!in permite realizar mediciones de hgado y !azo fetal y ayuda a esta!lecer el
grado de severidad de la enfermedad. *os aporta tam!in los datos del perfil !iofsico
para sa!er el grado de !ienestar fetal.
Las mediciones de flu,ometra .oppler como predictor de anemia fetal y para decidir el
momento en que de!e comenzarse la teraputica intrauterina.
Gonitoreo fetal electrnico(
3e presentan 2-I con desaceleraciones y trazados tpicos sinusoidales en fetos con extrema
anemia o hidrpicos.
Guestra de sangre fetal(
La o!tencin de sangre fetal de la vena um!ilical del feto que permite determinar todos los
parmetros que miden despus del nacimiento o sea hemoglo!ina, hematocrito, !ilirru!ina,
conteo de plaquetas, leucocito, protenas sricas y por supuesto grupo y Nh. Es por lo tanto el
medio ms seguro para determinar el grado de severidad de la E9.
El riesgo de 9-: es alto, con estimulacin de niveles de anticuerpos en la madre.
Necomienda para casos donde las espectrofotometras seriadas, tienen lecturas ascendentes en
la parte superior de la zona 7 o cuando existe una placenta en cara anterior y ttulos muy
elevados. 3e puede o!tener muestras desde las 7$ semanas.
Necientemente un mtodo confia!le para determinar grupo y Nh al feto, se ha logrado con
estudios de .*+ de !iopsias corinicas.
:N0-E22)0* .EL 3)3-EG+ +M0 E* L+ E*1ENGE.+. 9EG0L)-)2+ :0N N9 5E9Nh6.
Este mecanismo de proteccin pro!a!lemente es de!ido a la rpida hemlisis intravascular de
los eritrocitos fetales +M0 incompati!les por los anticuerpos )g G+ o )g GM de la madre o
seguida de la extraccin hacia el hgado del producto destruido donde no puede iniciar una
respuesta de anticuerpos.
Prevenci!n sensibilizaci!n por 0,*
La prevencin de la sensi!ilizacin por Nh es un logro muy importante en el mane,o de la
em!arazada Nh positivo, se logra el efecto supresor inyectando )gI anti ..
La inyeccin de Iamma glo!ulina anti . en lugar de plasma es un mtodo ms seguro y eficaz.
La inyeccin intramuscular de )g anti . a las mu,eres Nh negativo, despus del parto de un nio
Nh positivo previene la inmunizacin y que es necesario repetirla cada vez que se produzca un
nuevo parto con nio Nh positivo. Fna dosis standard de 8$$ ugms resulta adecuada para la
mayora de estos casos, excepto cuando ha ocurrido una 9-: grande.
El aceptar dosis de 8$$ ugms, dosis previene la inmunizacin causada por & o > ml de
eritrocitos positivos que representa aproximadamente el BB ' de todas las 9-:, dosis menores,
de >$ ugms son suficientes para la profilxis despus del a!orto.
La )g anti . cu!ana tiene una dosis de 7>$ ugms.
Las recomendaciones y requisitos para la administracin de inmunoglo!ulina anti . en el
puerperio son las siguientes.
Gadre Nh negativo . u negativo
2oom!s indirecto negativo en el post;parto.
Necin nacido Nh positivo
2oom!s directo en el nio negativo
+dministrados antes de las "7 horas de ha!erse producido el parto.
Esta administracin es independiente del grupo +M0 de madre y nio. 3i existe dificultad para la
administracin antes de las "7 horas, podra administrarse hasta los 7= das despus del parto.
3e complementa la profilaxis puerperal con administracin de )g anti ., durante el em!arazo a
las 7= semanas y tam!in a las C7 C& semanas, para prevenir la sensi!ilizacin de una parte
de las em!arazadas durante el 4ltimo trimestre.
Los pro!lemas principales relacionados con la profilxis Nh.
1allos en la administracin de la dosis puerperal
*o administracin de profilaxis durante el em!arazo.
*o administracin de profilaxis despus del a!orto.
*o administracin de profilxis despus de +2- !iopsia corinica, versin externa,
em!arazo ectpico etc.
+nti . administrado tardamente, despus que la inmunizacin primaria ha ocurrido.
.osis insuficiente de )g anti . para cu!rir determinadas 9-:.
Necomendaciones para la profilaxis Nh.
-oda mu,er Nh negativo no sensi!ilizado, despus del parto de un nio Nh positivo.
-oda mu,er Nh negativa no sensi!ilizada, con esposo Nh positivo despus del a!orto
expontneo o provocado.
-oda mu,er Nh negativo no sensi!ilidado, con esposo positivo en la cul ocurre
cualquier evento durante el em!arazo posi!lemente sensi!ilizante como amenaza de
a!orto, versin por manio!ras externas, etc.
-oda mu,er Nh negativa no sensi!ilizada con esposo positivo a las 7= semanas y
despus a las C& o C# semanas que no necesita ser repetido en el puerperio si el parto
ocurre C semanas despus de la 4ltima dosis.
En cualquier momento que se diagnostique 9-: masiva, puede administrarse dosis
repetidas varia!les, !asadas en el diagnstico de la cuanta de la 9-: si ha podido
realizarse el test de Rleihauer O Met%e.
En estos casos de!en administrarse dosis de 7>$ a C$$ ugms por cada 7> ml de sangre
fetal a la circulacin materna.
(ratamiento
.urante el em!arazo, el tratamiento de la isoinmunizacin adopta 7 formas fundamentales
!asadas en la edad gestacional y posi!le madurez pulmonar fetal(
La interrupcin de la gestacin
La transfusin intra4tero.
La interrupcin de la gestacin ser la decisin cuando se demuestre afectacin fetal, por
resultados de ..0 a &>$ um zona C con ms de C& semanas de gestacin.
Nesultados en zona 7 que plantean un nio moderadamente afectado, si tienen tendencia
descendente, permiten acercarse al trmino e incluso alcanzar las C" semanas, generalmente
hay que adelantar el parto cuando existe evidencia de madurez pulmonar o utilizar inductores de
la misma antes de la semana C&.
Nesultados en zona 7 pero con tendencia ascendente acercndose a zona C, plantean
enfermedad grave y o!liga a la interrupcin de la gestacin previa induccin de madurez
pulmonar.
Los resultados de E1- en zona C plantean casos muy graves que antes de la semana C7 son
candidatos a transfusin intra4tero.
-ransfusiones intrauterinas. -cnica intraperitoneal 5-):6
+ctualmente el feto se visualiza en el F.3 y la tcnica inicial es idntica a la de la +2-, pero con
agu,a fina y de 8= cm de longitud, que se introduce en el saco amnitico y se dirige a la pared
a!dominal del feto, atravesndola en direccin a las asas intestinales, tratando de evadir los
rganos fetales 5hgado, !azo, ve,iga etc.6.
.espus que existe confirmacin ultrasnica de que est en cavidad peritoneal del feto, se
inyecta lentamente la sangre preparada para la transfusin en un tiempo promedio de 7$ a C$
mts.
La sangre ideal es un preparado de gl!ulos $ negativo, con hematocrito elevado de "$;=$' y
hemoglo!ina de 7$;7> '.
La cantidad de sangre vara de acuerdo a la edad gestacional, !asadas en ta!las
confeccionadas a este fn.
3i no existe hidrops fetal, la a!sorcin de la sangre suele ser ms lenta.
3i es necesario continuar con -):, la segunda de!e realizarse 8$ 87 dias despus para
esperar la a!sorcin total de la anterior.
.espus puede espaciarse cada 7 C semanas, hasta las C7 semanas.
Lo desea!le sera la interrupcin de la gestacin aproximadamente 7 semanas despus de la
4ltima transfusin y no re!asar la semana C&.
El seguimiento se realiza por parmetros clnicos y estudios de !ienestar fetal.
En los centros de nivel terciario de pases desarrollados, se realiza la transfusin intra4tero con
tcnica intravascular directa 5-)J6 y que por lo tanto por transfundir al feto directamente, puede
o!tener me,or respuesta y el em!arazo puede avanzar hasta el trmino.
Estos procederes !rindan una posi!ilidad de supervivencia a aquellos fetos que por lo precoz e
intenso de la enfermedad hemoltica, sucum!irn irresisti!lemente, tanto extrayndolos como
de,ndolos evolucionar.
La -)J tiene riesgos so!re todo para el feto, entre ellos el desencadenamiento del tra!a,o de
parto pretrmino, traumas fetales diversos, traumas placentarios con posi!le desprendimiento de
placenta, muerte fetal, etc.
Los riesgos maternos son mnimos, si se respetan todos los pasos del proceder. La infeccin
siempre es un riesgo potencial.
Plasmafresis
La plasmafresis por medio de la cual se extraen grandes cantidades de anticuerpos.
Logra reducir los anticuerpos maternos en un porciento importante, pero transitoriamente.
Yuizs su valor radique en retardar la necesidad de -)J por 7 C semanas.
3o!re todo indicado en mu,eres muy sensi!ilizadas con esposos homocigticos, que tienen
historia de hidrpicos muy precoces ante las 7& semanas.
+dministracin de inmunoglo!ulina endovenosa.
La administracin de altas dosis de inmunoglo!ulina endovenosa, ha demostrado ser efectiva en
el tratamiento de severos casos de isoinmunizacin a . y 2. 3e utiliza pases del 8er mundo.
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta
Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada, que ocurre
despus de la semana 7$ de la gestacin y antes del tercer perodo del parto. 3e
conoce tam!in como( hematoma retroplacentario, Ka!ruptio placentaeL, entre otros.
Etiolog)a:
Gultiparidad
-rauma a!dominal
.escompresin !rusca de un polihidramnios.
Jersin por manio!ras externas mal realizadas.
.rogadiccin y a!uso fsico.
2om4nmente se asocia con parto pretrmino.
3u asociacin con la hipertensin crnica o la preeclampsia.
.urante mucho tiempo han existido defensores de la teora del cido flico,
planteando que el dficit de folatos, determinara una alteracin precoz
uteroplacentaria en los primeros estados de la implantacin del huevo que se
traducira luego en el desprendimiento.
-am!in se ha planteado el aumento de su frecuencia en el h!ito de fumar y en
la malnutricin materna y poca ganancia de peso durante el em!arazo.
'uadro 'l)nico(
Es un sangramiento caracterstico del tercer trimestre del em!arazo.
Los sntomas varan de acuerdo a la localizacin del proceso y su extensin.
Los sntomas incluyen un sangramiento materno en aproximadamente el "$ '
de los casos antes del parto, 4tero irrita!le y tenso, sufrimiento fetal y trastornos
de la coagulacin en los casos graves. Los sntomas varan de acuerdo a las
diferentes formas clnicas.
1orma leve(
La superficie placentaria desprendida es menos del 7$ ' si el desprendimiento
es central, la sangre puede no salir al exterior y deslizarse por de!a,o de las
mem!ranas y si es lateral sale ms fcil al exterior.
Esta prdida de sangre es escasa, oscura y puede tener pequeos cogulos.
El 4tero, puede aparecer normal o con ligera hipertonia o polisistolia.
El dolor a!dominal es escaso, o no se produce y el feto est vivo, con tonos
cardacos normales o taquicrdicos.
1orma moderada(
Existe sangramiento vaginal discreto o puede estar ausente 5sangre oculta6.
El dolor a!dominal es moderado y existe hipertona uterina con cam!ios en la
frecuencia cardaca fetal que sugieren hipoxia y a veces muerte fetal.
1orma grave(
El sangramiento vaginal visi!le retroplacentario escaso que no guarda relacin
con la gravedad de la paciente.
El dolor a!dominal puede ser intenso, !rusco, con sensacin de tensin del
a!domen.
Existen sntomas de gravedad como malestar general, sensacin de angustia y
a veces lipotimia.
+ veces la paciente refiere que de,o de sentir movimientos fetales.
En el examen fsico se perci!e la gravedad de la paciente con palidez extrema,
pulso taquicrdico. La tensin arterial que pudo estar normal o elevada,
!ruscamente se hace d!il e impercepti!le. 3iempre hay shoc%.
La paciente se agrava de forma rpida.
El a!domen es difcil de explorar, por dolor intenso, el 4tero est tenso,
contrado, leoso y muy caracterstico que no se o!serva en ning4n otro cuadro
de sangramiento o!sttrico. En ocasiones en dos exmenes espaciados, puede
notarse aumento del tamao del 4tero, posi!lemente por el propio hematoma
retroplacentario. Ieneralmente en este estado, los latidos del corazn fetal
estn ausentes, las partes fetales son difciles de palpar.
Diagn!stico:
El cuadro clnico de .::*) resulta !astante tpico, por las caractersticas del
sangramiento, de la palpacin del 4tero y el deterioro rpido del !ienestar fetal,
frecuentemente con la muerte del mismo y adems por la disarmona entre la
cantidad del sangramiento visi!le y la gravedad de la paciente.
El diagnstico por ultrasonido puede ayudar, aunque no siempre se o!serva la
localizacin del cogulo retroplacentario.
Diagn!stico diferencial entre DPP", rotura uterina placenta previa
3ntomas y signos .::* :lacenta previa Notura uterina
+ntecedentes 9-+ y trauma :resentacin
viciosa frec o alta
2icatrizacin uterina
polisistlica
Spoca de la
gestacin
Em!arazo e inicio
del parto
Em!arazo -ra!a,o de parto
2omienzo Mrusco 3ilente o solapado :rocedido por
contracciones o
instrumentaciones
.olor :ermanente +usente Mrusco, intenso
Utero -enso, leoso *ormal .epresi!le
:alpacin fetal .ifcil *ormal 1cil, !a,o las
cu!iertas del a!d.
.inmica uterina Existen contracc. *o activ. uterina 2esan las contracc.
:resentacin *o se tacta
placenta
:uede tactarse
placenta
*o se tacta la
presentacin
Evoluci!n pron!stico:
.epender de si es una forma leve o grave.
3i se inicia el tra!a,o de parto con rapidez, la evolucin puede ser favora!le y
muchas veces el parto es rpido en avalancha.
+ntes del parto puede agravarse el sangramiento con shoc% grave y
presentarse trastornos de la coagulacin.
En las formas graves, generalmente el feto muere, antes de una posi!le
conducta o!sttrica y slo en las formas leves hay supervivencia fetal si la
atencin es rpida, generalmente por cesrea.
El ndice de cesrea est muy elevado y tam!in estn elevadas la mortalidad
materna y perinatal.
La frecuencia de la histerectoma post;parto es alta, de!ido a la frecuencia de
infiltracin hemorrgicas de la pared uterina 5Utero de 2ouvelaire6 que impide en
muchas ocasiones la contraccin del mismo continuando el sangramiento por
atona uterina.
Guchas de las complicaciones de las formas graves, son por trastornos de la
coagulacin, que para algunos se presentan en el 8$ ' de los .::*) y que
suele comenzar por una coagulacin intravascular diseminada 52).6 y luego a
una verdadera coagulopata de consumo.
+lgunos casos graves evolucionan hacia la insuficiencia renal aguda con la
aparicin de un rin de shoc% y necrosis cortical.
(ratamiento
El tratamiento de!e ser inmediato, ya que el pronstico materno depende de la
aparicin de las complicaciones, que dependen no slo de la intensidad del cuadro, sino
de su duracin.
Gedidas generales
)ngreso
Exploracin cuidadosa para determinar tamao, sensi!ilidad e irrita!ilidad del
4tero y examen con espculo para excluir causas locales de sangramiento.
Extraccin de sangre para( hemograma completo, glicemia, cido 4rico,
creatinina, grupo sanguneo y Nh, ionograma, gasometra y coagulograma
completo.
Examen de orina y medir diuresis y anotarla cada hora.
-omar signos vitales cada C$ minutos mientras dure la gravedad de la paciente.
0xigenoterapia.
Fltrasonido si es posi!le y no demorar la conducta con el caso.
2analizacin de 7 venas con trcares gruesos.
+dministracin inmediata de volumen con soluciones cristaloides y
hemoderivados seg4n prdida sangunea y estado clnico de la paciente siempre
que sea posi!le medir presin venosa central para guiar la reposicin de la
volemia.
-ratamiento o!sttrico( 3e diferencia en relacin a si el feto est muerto o si est vivo
dependiendo de su via!ilidad(
2on feto muerto y con feto vivo no via!le
La conducta no se diferencia mucho, pues solo persigue evitar las
complicaciones de la madre.
.espus de las medidas generales ya planteadas, se procede a la
induccin del parto, previa amniotoma y sedacin de ser necesaria con
Geperidina >$ mg por va )G o EJ.
En am!os casos si la madre empeora, se presentan trastornos de la
coagulacin o pasan ms de # horas de la induccin sin progresin, se
realizar cesrea.
2on feto vivo via!le
Gedidas generales previas
+mniotoma y cesrea urgente
3lo si el parto transpelviano es inminente porque la dilatacin es muy
avanzada y no existe sufrimiento fetal, ni trastornos de la coagulacin, se
permitir el parto transpelviano.
5angramiento en Obstetricia
:or sus caractersticas, peculiaridades y cuadro clnico los sangramientos se agrupan en(
). 3angramiento de la primera mitad de la gestacin( +!orto, em!arazo ectpico y
enfermedad trofo!lstica,
)). 3angramiento de la segunda mitad de la gestacin(
- :lacenta previa
- .esprendimiento prematuro de la placenta normoinserta
- 0tros menos frecuentes como( vasa previa, rotura del seno marginal de la placenta.
III* 5angramiento del Post parto inmediato, relacionado con el alumbramiento o del
postAalumbramiento puerperio:
- +tona uterina
- Netencin total o parcia de la placenta
- laceraciones del canal genital o del 4tero por instrumentaciones y otras manio!ras
o!sttricas.
E"FE07ED+D (0OFO21@5(I'+
Las neoplasias trofo!lsticas gestacionales constituyen un grupo de tumores !enignos y
malignos que tienen como com4n denominador que se forman a partir de la placenta humana.
3on relativamente raros y tienen la propiedad de ser enfermedades sumamente invasivas y
graves y que afectan a mu,eres ,ovenes.
Las neoplasicas trofo!lasticas gestacionales, tradicionalmente, se han dividido histolgicamente
en C categorias(
8; Gola 9idatiforme
7; Gola )nvasiva 52orioadenoma .estruens6
C; 2oriocarcinoma
Gola 9idatiforme
.entro de esta clasificacin aparecen dos tipos distintos de em!arazos molares( la mola
hidatiforme parcial y la total(
8. Gola 9idatiforme :arcial.
+proximadamente el 8' de los em!arazos tienen un %ariotipo triploide y
presentan un a!orto espontneo, una parte de estos tienen algunas seme,anzas
patolgicas comunes con la mola hidatiforme, estas han sido descritas como
molas hidatiformes parciales.
Las molas parciales son a veces asociadas con un feto identificado o con
mem!ranas amniticas. La placenta tiene una mezcla de vellosidades normales
e hidrpicas.
Las mu,eres con mola hidatiforme generalmente tienen el diagnstico clnico de
a!orto espontneo o a!orto diferido . En ocasiones las vellosidades hidrpicas
no son identificadas por el ultrasonido y el diagnostico no es sospechado hasta
que se expulsa el producto.
+l principio los niveles de gonadotropina corinica humana son ms !a,os que
los que acostum!ramos a ver en las molas completas, y despues de la
evacuacin se produce una rpida regresin a las cifras normales.
Las molas completas tienen de un 8$' a un C$' de secuelas malignas mientras
que en las molas parciales solamente el >' requiere tratamiento con
quimioterapicos.
7. Gola 9idatiforme 2ompleta.
La mola hidatiforme completa se identifica por edema y tumefaccin de todas las
vellosidades coriales con prdida del feto o de las mem!ranas amniticas
Las vellosidades hidropicas miden de 8 a C cm de dimetro dando la apariencia
de vesculas en forma de racimo de uvas. Ieneralmente las vellosidades son
hidrpicas con marcado edema intersticial. Los vasos fetales estn ausentes y
en el estroma de las vellosidades se aprecia proliferacin de citotrofo!lasto y
sincitiotrofo!lasto. -odas las molas hidatiformes secretan gonadotropinas
corinicas y este marcador es usado para determinar la cura o regresin
despus de la evacuacin.
+l contrario de las molas parciales aproximadamente la tercera parte o la mitad
tienen un crecimiento uterino mayor que el esperado para la edad gestacional,
en unos pocos casos este puede ser menor. *o hay latido cardiaco fetal. Es
caracteristico el sangramiento vaginal y la salida espontnea de las vesculas
hidrpicas, terminando en ocasiones en el a!orto. Los quistes tecalutenicos son
detectados clnicamente en el 7$' de las pacientes con mola completa.
En las pacientes puede aparecer descompensacin pulmonar, hipertensin
arterial inducida por el em!arazo e hipertiroidismo.
El diagnstico clinico se hace mediante el ultrasonido en el que vemos la imagen
caracterstica ecognica llenando el 4tero 5imagen de tormenta de nieve6.
C. Gola )nvasiva.
La mola invasiva o corioadenoma destruens se !asa en la demostracin de una
mola completa invadiendo el m4sculo uterino sin la aparicin de estroma
endometrial, las caractersticas histolgicas son idnticas a las de la mola
completa.
3u diagnostico se hace aproximadamente a los # meses de la evacuacin molar.
3i no lo tratamos tiende a invadir la pared uterina lo cual provocaria la
perforacin de la misma y hemorragia. -am!in puede presentar invasin
vascular y metstasis a distancia.
&. 2oriocarcinoma.
Es una neoplasia altamente maligna derivada del trofo!lasto. El coriocarcinoma
se puede presentar en cualquier tipo de em!arazo. +proximadamente la mitad
de los coriocarcinoma estn precedidos por una mola hidatiforme y la otra mitad
estn equitativamente distri!uidos entre em!arazos normales a trmino y
a!ortos o em!arazos ectpicos.
+l exmen macroscpico es una masa granular ro,a, si la seccionamos
encontramos necrosis y hemorragia.
El coriocarcinoma invade rpidamente el endometrio y las metstasis sistmicas
son el resultado de invasiones vasculares. Los lugares ms frecuentes para
metstasis son( pulmn, vagina, sistema nervioso central, rin, hgado, tracto
gastrointestinal, etc.
Gola 9idatiforme :arcial y 2ompleta
'aracter)stica 7ola ,idatiforme parcial 7ola ,idatiforme completa
Rariotipo -riploide materno y paterno de
am!os orgenes
Gs &#xx de orgen paterno
Patolog)a
1eto o amnios, vasos fetales :resentes +usentes
Jellosidades hidrpicas Jaria!les, en ocasiones focales :ronunciado generalmente
:roliferacin del trofo!lasto 1ocal Jaria!le, en ocasiones marcado
'l)nico
.iagnstico clnico de la mola Naro 2om4n
Utero con signos de ms Naro C$'; >$'
3ecuelas malignas ?8$' #';C#'
.
P1+'E"(+ P0E4I+
)mplantacin de la placenta total o parcialmente en el segmento inferior del 4tero.
'ausas:
multiparidad
edad avanzada de la madre
el em!arazo m4ltiple
cesrea previa
'lasificaci!n:
- :lacenta previa lateral o insercin !a,a( 3e inserta en el segmento inferior sin
alcanzar el orificio interno.
- :lacenta previa marginal( La superficie placentaria alcanza el orificio cervical interno.
- :lacenta previa oclusiva 5parcial o total6( .onde la superficie placentaria cu!re el
orificio cervical interno parcial o totalmente.
'uadro cl)nico:
La hemorragia indolora es el signo ms importante de la placenta previa, ocurre
generalmente en el tercer trimestre de la gestacin, es intermitente y casi siempre
progresiva. 0curre de forma inesperada sin causa aparente, !ruscamente y a veces
durante el sueo. La sangre es ro,a, rutilante, sin cogulos y no se acompaa de dolor,
salvo si se inicia simultneamente con el tra!a,o de parto.
El estado general de la paciente se corresponde con la cantidad de sangre perdida y
con la repeticin del sangramiento o la cuanta del mismo y produce palidez, taquicardia,
hipotensin entre otros signos.
En la palpacin( 4tero de consistencia normal, que se explora fcilmente y de tamao
que se corresponde con la edad gestacional. 2on frecuencia la presentacin fetal es alta
y son frecuentes las situaciones o!licuas, transversas, pelvianas y ceflicas
deflexionadas.
En la auscultacin se encuentra un foco fetal positivo.
El tacto vaginal est proscrito, porque puede favorecer el incremento del sangramiento,
de!e colocarse espculo para apreciar el origen del sangramiento.
.urante el parto cuando el tacto vaginal se hace imprescindi!le se puede perci!ir
sensacin de almohadillamiento a travs de los fondos de sacos vaginales.
Diagn!stico
+namnesis
F3
Diagn!stico diferencial:
+fecciones sangrantes de la vulva, vagina y cuello
1ase latente o prodrmico de tra!a,o de parto, donde el sangramiento es en forma de
manchas intermitentes y mezclado con el tapn mucoso. Existen contracciones
progresivas.
Notura del !orde placentario que puede originar una prdida de sangre s4!ita, poco
a!undante y que cesa espontneamente, a la exploracin no se alcanzan cotiledones
placentarios.
Notura de los vasos previos( El sangramiento se produce simultneamente con la rotura
de las mem!ranas, no es intenso y afecta muy poco o nada el estado materno, pero
afecta grandemente al feto por anoxia anmica.
Notura uterina durante el em!arazo( El sangramiento es muy a!undante, existe anemia
importante, shoc% oligohmico y las pacientes generalmente tienen antecedentes de
heridas en el 4tero por cesrea, miomectoma o perforaciones por legrados.
.esprendimiento prematuro de la placenta normoinserta( Es el cuadro que se presta a
mayor confusin con la placenta previa pero el sangramiento es oscuro, generalmente el
que sale al exterior por vagina es escaso, no es proporcional con la gravedad de la
paciente, el 4tero es duro, leoso, las partes fetales por lo tanto son difciles de palpar y
los movimientos fetales y el foco fetal desaparecen rpidamente.
Evoluci!n pron!stico
Estos episodios de sangramientos se repiten y suelen ser de mayor cuanta cada vez y
los intervalos entre los mismos ms cortos.
:ueden asociarse con la rotura de las mem!ranas y por la frecuencia de presentaciones
viciosas, se pueden tam!in asociar con procidencia del cordn.
:uede asociarse al parto pretrmino
la repeticin de los sangramientos no muy a!undantes y soporta!les por la madre, llevan
a una situacin muy peligrosa para el feto porque cada zona de placenta que se ha
separado no es funcional y esto puede llevar a una anoxia del feto con retardo de su
crecimiento o prematurez. :or lo tanto la mortalidad perinatal es elevada, la mortalidad
materna puede producirse por la anemia, shoc%, infeccin y en ocasiones por rotura
traumtica del utero y ms raras como em!olismo areo.
En el parto pueden existir distocias de la dinmica uterina con dilatacin lenta, rotura
precoz de las mem!ranas, procidencia del cordn y riesgo de rotura uterina.
En el alum!ramiento pueden presentarse complicaciones por adherencias anormales de
la placenta y retencin parcial de la misma.
Existe una asociacin entre la placenta previa y la placenta acreta, increta o percreta,
especialmente si la paciente tiene una cicatriz uterina por cesrea anterior.
En el puerperio pueden producirse sangramientos su!involucin uterina, infeccin
puerperal y riesgo de accidente por trom!osis.
(ratamiento:
Durante el embarazo:
)ngreso
Neposo a!soluto
Jalorar la cuanta del sangramiento, los signos vitales y los valores hematolgicos.
La reposicin de sangre se realiza si es necesario
evitarse las contracciones.
.espus de estas medidas iniciales, hay que definir la medida estratgica a seguir tomando en
consideracin(
3i la paciente nunca ha sangrado y el diagnstico por lo tanto se ha realizado por
ultrasonido, de!e repetirse el ultrasonido con 8> das de intervalo para localizar la
placenta y precisar si se ha producido la migracin o al de,amiento de la misma del
orificio del cuello al formarse completamente el segmento inferior.
3i la paciente est sangrando a!undantemente y este sangramiento no cesa, de!en
tomarse medidas urgentes para esta!ilizarla y realizar la cesrea hemosttica.
3i el sangramiento inicial ha cesado y el em!arazo es pretrmino, puede adoptarse una
conducta expectante con o!servacin estrecha para tratar de prolongar el em!arazo
hasta la via!ilidad y la madurez fetal, si no existe madurez fetal, se de!en utilizar
inductores de la maduracin pulmonar. .e aparecer un nuevo sangramiento la conducta
estar en dependencia de la intensidad de este, el estado clnico de la paciente y del
feto, la edad gestacional y la necesidad de reposicin de sangre.
3i la placenta es oclusiva o el em!arazo est a trmino y aparece sangramiento
importante sin estar la paciente en tra!a,o de parto, de!e terminarse la gestacin
mediante cesrea.
Durante el traba$o de parto:
3i la paciente est en tra!a,o de parto y la placenta no es oclusiva total, de!e realizarse
amniotoma para que cese el tironeamiento so!re el !orde placentario, la presentacin
pueda descender y apoyarse en el segmento inferior favoreciendo la hemostasia y
evitando nuevos sangramientos.
uso de oxitocina para favorecer una !uena dinmica uterina y la posi!ilidad de parto
transpelviano.
3i la placenta es oclusiva total est indicada la cesrea y tam!in si despus de mane,ar
la paciente con criterio de parto transpelviano, se repite el sangramiento. Existe
asociacin franca con sufrimiento fetal porque puede existir asfixia por disminucin de la
superficie placentaria.
3i se logra el parto transpelviano, el alum!ramiento tam!in plantea riesgos importantes
porque al estar en la zona de insercin placentaria el segmento uterino est muy
vascularizado y adelgazado, lo que suele hacer menos eficaz el mecanismo natural de
hemostasia, por esta causa puede que sea necesaria la histerectoma y la ligadura de
las arterias hipogstricas.
2uando se decide la cesrea se prefiere la incisin longitudinal segmentocorprea que
ofrece mayor campo y permite ver el lecho sangrante con mayor precisin y permite
actuar en consecuencia.
El recin nacido la mayora de las veces requiere atencin especializada generalmente
por anemia
DE5P0E"DI7IE"(O P0E7+(/0O DE 1+ P1+'E"(+ "O07OI"5E0(+
3eparacin parcial o total de la placenta normalmente insertada, ocurre despus de la semana
7$ y antes del tercer periodo del parto. Es ms frecuente en multparas y en mu,eres que hayan
tenido esto anteriormente.
'ausas:
Gultiparidad
-rauma a!dominal
.escompresin !rusca de un polihidramnios
Ganio!ras externas mal utilizadas
.rogas
+!uso fsico
9-+c y preeclampsia 5no se est seguro6
.ficit de folatos 5no se est seguro6
1umar
Galnutricin materna
:oca ganancia de peso
'uadro cl)nico:
51orma leve6
Genos del 7$' se desprende
3i esto es central la sangre se desliza por de!a,o de las mem!ranas y no sale al exterior
3i esto es lateral sale al exterior. Es escasa, oscura y con cogulos
Utero normal o con ligera hipertona o polisistolia
.olor a!dominal escaso o no existente
1eto con tonos cardiacos normales o taquicardicos
51orma moderada6
3angramiento discreto u oculto
.olor a!dominal moderado
9ipertona urinaria
2am!ios en la frec cardiaca fetal que sugieren hipoxia y a veces muerte
51orma grave6
3angramiento escaso
.olor a!dominal puede ser intenso, !rusco, sensacin de tensin del a!domen
Galestar general, sensacin de angustia y a veces lipotimia. G1N 5;6
-aquicardia y palidez. La -+ que se encontra!a normal o elevada se vuelve d!il
Utero tenso, contrado, leoso. En 7 exmenes espaciados puede notarse aumento del
tamao del 4tero 5por hematoma replacentario6
121 ausente y las partes fetales son difciles de palpar
3hoc% materno con o sin ttnos de la coagulacin
Diagnostico
F3
Diagn!stico diferencial
3angramientos ginecolgicos
:lacenta previa, rotura uterina, rotura de la vasa previa, rotura del seno marginal, etc
:rocdesos a!dominales que produzcan cuadro de a!domen agudo 5perforacin de un
rgano, valvula intestinal, pancreatitis, etc6
:olihidramnios 5en este falta la hemorragia y el shoc%6
:or el dolor intenso y mantenido se descartan distocias de la dinmica uterina y la
necro!iosis del mioma
Evoluci!n
+ntes del parto puede ha!er sangramiento con shoc% grave y ha!er ttnos de la
coagulacin 52). que da paso a una coagulopatia de consumo6
En las formas graves el feto muere
En las formas leves si se procede rpidamente el feto puede so!revivir, generalmente se
realiza cesaria
2on frecuencia se hace histerectoma postparto pues este falla en contraerse por lo que
continua el sangramiento
2asos muy serios pueden evolucionar hacia una )N+
(ratamiento
8. )ngreso
7. 2analizar 7 venas
C. E1 cuidadoso
&. 9emograma. 2oagulograma, grupo sanguneo y factor, gasometra, ionograma, glicemia
y creatinina
>. Examen de orina y medir diuresis cada 8h
#. 3ignos vitales cada media hora
". 0xigeno
0O(/0+ /(E0I"+
3olucin de continuidad no quir4rgica del 4tero, ocurre por encima del cuello y en gestaciones
avanzadas
'lasificaci!n
3eg4n su causa( traumtica y espontanea
3eg4n localizacin( en segmento inferior o cuerpo
3eg4n grado( completas e incompletas
3eg4n el momento( durante el em!arazo o el parto
Factores de riesgo
Gultiparidad
Em!arazo m4ltiple
+nomalas y tumores del 4tero
Legrados uterinos
2icatrices uterinas
3eguimiento inadecuado en tra!a,o de parto, so!re todo en pelvis estrechas
Gacrosoma su!valorada
)nstrumentacin no adecuada
Fso inadecuado de oxitocina
Ganio!ra de %risteller
Etc.
'uadro cl)nico
El estadio previo se llama sndrome de inminencia de rotura uterina y se caracteriza por(
Iestante intranquila, excitada o agotada por parto prolongado
2ontracciones enrgicas o polisistolia que no se corresponde con el progreso de la
presentacin
.olor a!dominal intenso con mucha sensi!ilidad
.istensin marcada del segmento inferior con ascenso del anillo de Mandl que puede
llegar al om!ligo
Ligamentos redondos tensionados y parecen cuerdas que tiran del segmento
Utero seme,a un relo, de arena
+l tacto cuello tirando de la vagina y engrosado. 2uando la causa es la estrechez se
nota !olsa serosangunea que llega a la vulva cdo todava la ca!eza esta alta. :uede
ha!er hematuria
En la rotura consumada(
.olor agudo y cortante
2esan las contracciones y la madre siente gran alivio
3angramiento vaginal ro,o no muy intenso
Govimientos fetales muy activos y luego ocurre el cese de estos con la muerte del feto
:artes fetales se palpan con facilidad ya que fet puede estar li!re en peritoneo. 1oco
fetal negativo
9ipovolemia lleva al shoc%
(ratamiento
2on el cuadro de inminencia(
.etener contracciones
Netirar oxitocina
*o manio!ras ni instrumentaciones
+nestesia general
2on la rotura(
-to del shoc% oligohmico
Laparotoma con histerectoma y ligadura de las arterias hipogstricas complementarias,
en casos excepcionales se puede realizar histerorrafia
0otura prematura de membranas
3e llama rotura prematura de mem!rana 5N:G6 cuando se rompen las mem!ranas ovulares antes del inicio
del tra!a,o de parto. Es un cuadro grave para el pronstico perinatal y su importancia est en relacin inversa
a la edad gestacional en que se produce.
Etiolog)a
2ausas mecnicas( :olihidramnios, gestacin m4ltiple, trauma a!dominal, amniocentesis.
+lteraciones cualitativas del colgeno y la elastina de las mem!ranas.
2orioamnionitis( :or mucho tiempo se crey que la infeccin del amnios era consecuencia y no causa
de la N:G. 9oy en da se acepta que la infeccin precede a la rotura en por lo menos el >$ ' de los
casos.
Nelaciones sexuales. :uede influir por varios mecanismos(
Las prostaglandinas del semen
Las Macterias del lquido seminal unidas a los espermatozoides pueden llegar a orificio
cervical interno y ponerse en contacto con las mem!ranas produciendo una coriamnionitis.
El orgasmo puede desencadenar contracciones uterinas.
Efecto traumtico directo por el pene.
.ispositivo intrauterino 5.)F6 y em!arazo. La presencia de un .)F con el em!arazo es una importante
causa de N:G. Esto se produce por dos mecanismos(
Ieneralmente el em!arazo se produce porque el .)F ha descendido hacia el orificio cervical
interno, de,ando espacio suficiente para la implantacin ovular. +l comenzar a formarse el
segmento inferior hacia la semana 7= y aumentar el volumen ovular se produce un
deslizamiento de la mem!rana so!re el .)F producindose la rotura de la misma.
La gua del dispositivo que est en contacto con la vagina que es un medio sptico, sirve de
puente a los grmenes a travs del tapn mucoso cervical producindose una corioamnionitis
histolgica.
'uadro cl)nico
El signo caracterstico es la prdida de lquido amnitico por los genitales que tiene un olor parecido al semen.
Es generalmente incoloro, pero puede estar teido de meconio o ser sanguinolento. La cantidad depende del
grado de rotura y del volumen de lquidoH en las fisuras se pierde en pequeas cantidades e intermitente.
3lo si existe una corioamnionitis clnica se acompaa de fie!re, dolor suprap4!ico y puede ser ftido y de
aspecto purulento.
Diagnostico
+namnesis( La paciente refiere salida de lquido por sus genitales. En ocasiones se despierta con la
cama mo,ada y a veces despus de relaciones sexuales.
Examen fsico( La simple visualizacin permite ver la salida del lquido amnitico por la vagina que
cuando es en cantidad suficiente no da lugar a dudas. 3iempre se de!e colocar un espculo ya que
adems de verificar el diagnstico permite descartar una procidencia del cordn. Jeremos entonces
la salida de lquido a travs del orificio cervical. 3i no se hace evidente se de!e desplazar la
presentacin por las cu!iertas a!dominales. .e ser una verdadera rotura de la !olsa esto permite
hacer el diagnstico en ms de un B$ ' de los casos. El tacto vaginal solo est indicado si existe
evidencia de tra!a,o de parto avanzado o ante alteraciones de la frecuencia cardaca fetal que
sugieran una procidencia del cordn.
E&;menes complementarios:
Fltrasonido o!sttrico.
:rue!a de cristalizacin de *euhaus. 3e toma una muestra del fondo de saco y se extiende en una
lmina. 3e le da calor con una lmpara y al o!servarla al microscopio si es positiva se visualizan
formaciones en forma de ho,as de helecho. :uede ser falso negativo en N:G de muchas horas de
evolucin y en presencia de sangre o meconio.
.eterminacin del :h. 3e realiza por el papel de tornasol o nitracina. 3i el :h vaginal es ms de " se
sospecha la N:G porque el lquido amnitico alcaliniza el medio.
En la citologa vaginal se pueden o!servar clulas de descamacin fetal so!re todo cutneas.
Fna prue!a descartada por invasiva es la inyeccin intraamnitica de un colorante 5azul de metileno6
compro!ado posteriormente en el apsito vulvar. -iene la venta,a de poder tomar una muestra estril
de lquido amnitico para cultivo, previa a la inyeccin.
Fna prue!a muy sencilla es la o!servacin por # horas en reposo con apsito vulvar estril. .e existir
una N:G es muy difcil que no se corro!ore en ese tiempo.
0tros exmenes complementarios estn indicados en relacin con la evolucin y para !uscar signos
precoces de sepsis ovular que es la principal complicacin. +s el leucograma seriado y la protena 2
reactiva que cuando est por encima de 7mg por 8$$ ml es un marcador de infeccin. La
cromatografa en gas lquido del lquido amnitico es capaz de detectar los meta!olitos orgnicos de
las !acterias con una alta especificidad y sensi!ilidad. -am!in el perfil !iofsico a travs de los
movimientos respiratorios fetales puede indicar la frecuencia precoz de infeccin. +dems el
ultrasonido convencional permite el clculo del peso fetal para determinar la induccin o no del parto.
'onducta obsttrica:
2uando la N:G ocurre con 7> semanas o menos, salvo casos excepcionales, la conducta ser la
interrupcin de la gestacin, de!ido a que el pronstico fetal es muy malo.
Entre las 7# y CC semanas se indica reposo, anti!iticos e inductores de la maduracin pulmonar
5!etametasona6. 3e de!en vigilar los signos de sepsis ovular donde existen los medios disponi!les
antes descritos.
La taquicardia materna, el dolor a!dominal supra p4!ico a la palpacin acompaado del inicio de
contracciones uterinas, la fie!re 5mas tarda6 y los cam!ios de color de lquido amnitico a
sanguinolento o purulento as como la fetidez de este, son signos inequvocos de corioamnionitis y
que indican la inmediata interrupcin del em!arazo.
+ las gestantes con C&;C# semanas y clculo de peso de ms de 8=$$ g se le puede hacer una toma
vaginal de lquido para determinar el fosfatidil glicerol y sa!er si existe maduracin pulmonar fetal. 3i
est inmaduro se administran 7& mg de !etametasona en dos dosis y se induce el parto a las &=
horas.
2on ms de C# semanas siempre se indica la induccin despus de un perodo de o!servacin de 87
a 7& horas !uscando la posi!ilidad del tra!a,o de parto espontneo lo que ocurre en ms del #$ ' de
los casos.
Diagn!stico diferencial(
)ncontinencia urinaria
)nfeccin vaginal severa
'omplicaciones de la 0P7
Gaternas( Gayor ndice de cesreas y de infeccin puerperal.
1etales( 3epsis ovular, procidencia del cordn, hipoplasia pulmonar, sndrome de las !ridas
amniticas, muerte fetal, mayor n4mero de partos distcicos.
*eonatales( 3epsis congnita y las que derivan de la inmadurez 5enfermedad de la mem!rana hialina,
hemorragia intraventricular, enteritis necrotizante etc.6.
'I/0
.ficit general del crecimiento corporal durante la vida intra4tero. :eso menor del 8$mo percentil
o de la segunda desviacin estndar para la edad gestacional.
'lasificaci!n:
+simtrico o .isarmnico
-oleran mal tra!a,o de parto.
*ios con aspecto distrfico o hipermaduro. 2a!eza ms grande que el tronco
Gasa celular reducida, aunque el n4mero de clulas de sus rganos es normal. 5hgado
pequeo no produce suficiente glucosa por que se produce hipoglicemia6.
:uede ha!er hipoxia perinatal por lo que puede ha!er trastorno neurolgico
+parece generalmente Cer trimestre.
Nelacionado con aporte de sustrato y oxgeno por deficiencia del riego placentario.
2ausas :lacentarias
.isminucin de la presin de perfusin 59-+, .G, 2ardiopatas, enfermedades renales,
colagenopata6
)ncremento de la resistencia vascular 59-+, )nsuficiencia placentaria 6
.isminucin de superficie de intercam!io 5desprendimiento parcial, )nsuficiencia
placentaria por em!arazo prolongado6
2ausas Gaternas
.ficit de ingestin de alimentos.
.ieta desequili!rada.
1umar.
+nemia severa.
9iperinsulinismo materno.
3imtrico o armnico
+parece antes de las 7= sem
.isminucin de peso talla y permetro craneal de manera armnica
9ay un n4mero de clulas reducidas puede producir evolucin cere!ral anormal,
desarrollo fsico y psicomotor inadecuado. :resentan una curva de perfil !a,o de
crecimiento.
Es producida generalmente por graves alteraciones que dificultan la vida
Gayor riesgo de asfixia, hipoglicemia neonatal, policitemia, etc
2ausas(
9erencia
2romosomopata
-0N293 5toxoplasmosis, ru!ola, citomegalovirus, herpes simple y sfilis6
.rogadiccin y alcoholismo
Nadiaciones
Factores de riesgo
Edades extremas
)ntervalo corto entre gestaciones
)nfertilidad de causa uterina
+ntecedentes de 2)FN
1umar
-ra!a,os forzados
+::
+menaza de a!orto en el em!arazo actual
9emorragia en la 7da mitad del em!arazo
Gal estado nutricional
)nfecciones -0N293
Ma,a talla de la madre
Galformaciones congnitas fetales
Em!arazo m4ltiples
1i!romas
9!itos txicos
Jivir a grandes alturas
Exposiciones a radiaciones
Ianancia de peso inadecuada en el em!arazo
Diagn!stico cl)nico
3igno de Genos & para edad gestacional.
Ianancia de menos de $,> %g por semana luego de la semana 8#.
.isminucin o detencin del crecimiento uterino.
)mpresin de )L+ !a,o.
Diagn!stico por /5
.imetro !iparietal( 2uando est por de!a,o del 8$mo percentil o la 7da desviacin
estndar
Longitud del fmur
2+( muy sensi!le, cuando el crecimiento es menos de 8$mm en 8> das sugiere 2)FN.
22 y 2:
Nelacin 22 O 2+, que hasta la semana C& no de!e ser mayor de C>mm, es de valor en
el diagnstico del simtrico.
2ociente longitud femoral; 2+ 5L1 Q 2+ x 8$$ si es igual 7&' se sospecha 2)FN
asimtrico 6
]ndice ponderal fetal 5pesoQlongitud fmur C6( si ndice mayor de " sugiere 2)FN
Jolumen de lquido amnitico( el 2)FN guarda relacin con oligohidramnios
.oppler( mucha utilidad so!re todo en asimtrico
Gedicin de grasa su!cutnea de la pared anterior del a!domen 5normal de # a 8$mm6
Evaluacin de madurez placentaria( madurez acelerada sugiere 2)FN
(ratamiento
--o mdico durante la gestacin
3e puede mandar +3+ de #$ a =$ mg diarios por su accin como antiagregante
plaquetario por lo que disminuye resistencia vascular.
)nterrupcin del em!arazo en el momento preciso
Jigilancia adecuada del parto
+tencin correcta del N*
Gedidas generales
)ngreso y Neposo
+umentar contenido calrico de la dieta 5C$$ cal por encima de la dieta esta!lecida en el
em!arazo6
2ontrol de enfermedades de !ase
Fso de +3+
+mniocentesis, si se piensa terminar la gestacin y existen dudas so!re la madurez
pulmonar.
.eterminacin peridica del M1( movimientos fetales, 2-I simple, :M1, 2-I estresada
y .oppler.
*o de,ar que el em!arazo dure ms de &$ sem
Eleccin de la va del parto. -ener al reumatlogo presente en parto.
5ituaciones presentaciones viciosas
P0E5E"(+'IO" DE "+1G+5 O PE14I+"+
Es la ms frecuente de las presentaciones viciosas o anmalas. En estos casos, las nalgas
5polo pelviano6 o los miem!ros inferiores entran en relacin con el estrecho superior de la pelvis
menor materna.
Factores predisponentes:
2ausas maternas(
multiparidad
4teros estrechos o cilndricos
anomalas uterinas
tumores
estrechez pelviana.
2ausas fetales(
9idrocefalia
:rematuridad
Ma,o peso
Em!arazo m4ltiple
Guerte fetal.
2ausas anexiales(
:olihidramnios
0ligohidramnios
)mplantacin placentaria en cuerno uterino
:lacenta previa
Mrevedad del cordn.
Diagn!stico:
Examen fsico del a!domen a travs de las manio!ras de Leopold. En la auscultacin se
perci!e el foco por encima del om!ligo.
.urante el parto y ya con dilatacin la presentacin ser una masa !landa, irregular,
depresi!le, en la cual se pueden identificar las nalgas, el ano, los pies, los genitales y la
pelvis sea.
F3 confirma el diagnstico
Pron!stico:
:ara la madre
.ificultades y complicaciones que el parto ceflico.
La rotura prematura de mem!ranas
:arto lento
.esgarros
Gayor frecuencia de intervenciones
:ara el feto
Gayor frecuencia de asfixia
1racturas
Elongacin del plexo !raquial
Galformaciones congnitas.
+ las C" semanas de gestacin puede intentarse si las condiciones son favora!les, la versin
externa manual o por moxi!ustin del punto ve,iga #" para me,orar el pronstico.
'onducta a seguir durante el embarazo
8; 3e traslada a la gestante en las C7 a C& semanas a un hospital.
7; .eterminar(
-amao y actitud de la ca!eza fetal
:osicin de los miem!ros superiores mediante Nx. y ecogrfico.
Notacin y defeccin de la ca!eza fetal, elevacin de los miem!ros superiores
5son signos de mal pronstico6
C; La variedad de posicin sacrop4!ica persistente 5distocia de -orpin6 impide el parto
transpelviano.
&; Evaluacin del tamao y del peso aproximado del feto mediante la determinacin de la
altura uterina y de la !iometra fetal por ultrasonofrafa. En sta se de!en !uscar
deformidades como mielomeningocele, encfalocele o hidrocefalia.
>; .ecidir la conducta ulterior seg4n las condiciones favora!les y desfavora!les para el
parto transpelviano.
'ondiciones favorables para el parto transpelviano:
Gultiparidad( :artos previos en presentacin pelviana de ms de C$$$ g o partos en
presentacin ceflica de ms de C>$$ g.
Edad gestacional de C";&$ semanas
:eso pro!a!le estimado( entre 7$$$ y C>$$ g.
:elvis ginecoide.
2uello maduro( Mlando, !orrado y dilatacin de C cm o ms.
:resentacin fi,a, de )) plano en adelante, al inicio.
Jariedad de nalgas pura con !uena actitud de la ca!eza y de los miem!ros superiores.
)nicio espontneo del tra!a,o de parto.
Molsa de las aguas ntegras.
:osi!ilidad de efectuar 2-I constantemente
:ersonal mdico entrenado y tra!a,o en equipo
'ondiciones desfavorables para el parto transpelviano:
*uliparidad o antecedentes de parto vaginal difcil.
Edad gestacional menor de C# o mayor de &$ semanas.
:eso fetal pro!a!le mayor de C#$$ o menor de 7$$$ g
:elvis androide, antropoide o plana.
2uello uterino duro, incompletamente !orrado, con menos de C cm de dilatacin.
:resentacin alta.
:resentacin pelviana completa o con descenso de pies o rodillas.
9iperextensin de la ca!eza fetal.
*ecesidad de inducir el parto.
:eso fetal aproximado mayor que en partos anteriores.
Gem!ranas ovulares rotas.
3ignos de hipoxia fetal.
.imetro 4til anteroposterior menor de 88 cm
9istoria de infertilidad o edad mayor de C> aos.
'onducta obsttrica:
*o es aconse,a!le la extraccin quir4rgica de un feto de menos de 8$$$ g o de una edad
gestacional de menos de 7= semanas.
Entre las 7B y las C8 semanas depende de los medios de que disponga el servicio de
neonatologa.
Entre las C7 y C> semanas se prefiere la va quir4rgica.
3i se elige la cesrea, se aconse,a la incisin vertical en el 4tero para evitar dificultades y
posi!les traumatismos en la extraccin del feto.
3i en el intervalo para la e,ecucin de la cesrea programada comienza el tra!a,o de
parto con una evolucin rpida y la nalga llegara al perineo, la conducta adecuada sera
realizar el parto transpelviano, me,or que hacer una cesrea difcil y apresurada.
5i se ,a decidido permitir el parto por la v)a transpelviana*
El tra!a,o de parto de!e ser seguido por personal calificado, se pude detectae alteracin
de la frecuencia cardaca fetal. La vigilancia electrnica de!e continuarse durante todo el
tra!a,o de partoH de no ser posi!le, la auscultacin del corazn fetal se har cada C$
minutos en la etapa inicial del parto y despus de cada contraccin en la segunda etapa.
La induccin del parto est contraindicada en la presentacin podalica completa y en las
incompletas de rodillas y pies.
La dificultad en el enca,amiento y en el descenso de la presentacin, las alteraciones en
el proceso de la dilatacin en presencia de una dinmica uterina adecuada, con
normalidad de los otros factores es un signo de mal pronstico para el parto vaginal y
de!e valorarse la va alta.
Nespetar la !olsa de las aguas hasta la dilatacin completa, si es posi!le. 3i
espontneamente se produce la rotura, realozar inmediatamente un tacto vaginal para
descartar un prolapso del cordn um!ilical.
*o se permitir que la mu,er pu,e mientras perdure un re!orde del cuello ni se forzar la
dilatacin.
5I(/+'IO" (0+"54E05+1, P0E5E"(+'IO" DE %O720O E DE (0O"'O*
En esta situacin el feto se encuentra con la ca!eza apoyada en una fosa ilaca y el polo
podlico en la otra y las partes que entran en contacto con la pelvis son la del tronco fetal.
.urante el em!arazo se ha!la de situacin transversa y durante el parto de presentacin de
hom!ro o de tronco.
*o permite el parto espontneo de un feto vivo a trmino o prximo a l y por tanto representa
una distocia grave que requiere intervencin, al trmino, tanto el feto como la madre mueren si
no se toman las medidas apropiadas.
Etiolog)a:
2ausas maternas(
Galformaciones uterinas 5presentacin primitiva6.
Estrechez plvica.
-umores uterinos.
Yuistes y tumores slidos del ovario.
Gultiparidad.
2ausas fetales(
Galformaciones 5anencefalia, hidrocefalia6.
Guerte fetal.
Iemelaridad
:arto prematuro antes del trmino.
2ausas anexiales(
:lacenta previa.
:olihidramnios
Mrevedad del cordn.
Diagn!stico:
+ la inspeccin del a!domen se o!serva el aumento del e,e transversal del 4tero y
disminucin del longitudinal, el fondo est descendido y no corresponde con la altura
uterina de acuerdo con la edad gestacional. En pacientes delgadas puede verse la
prominencia de los polos fetales en los flancos maternos.
+ la palpacin, el fondo uterino descendido no al!erga ning4n polo fetal. En un flanco se
palpa el polo duro, redondeado y liso que pelotea 5polo ceflico6 y en el opuesto el polo
pelviano. :or la palpacin puede identificarse la orientacin del dorso, si est hacia
delante palpamos un plano liso, resistente, convexo y si est hacia atrs palpamos
pequeas partes fetales, irregulares, que corresponden a los miem!ros. El foco fetal se
ausculta cerca del om!ligo.
2uando se ha iniciado el tra!a,o de parto y con las mem!ranas rotas, si no hay placenta
previa, se puede tactar el hom!ro e identificar la parrilla costal, el acromion, el surco de
la axila y el cilindro menor del !razo determinando la posicin de la ca!eza 5derecha o
izquierda6, el dorso 5anterior o posterior6 y el hom!ro que se presenta derecho o
izquierdo.
El diagnstico imagenolgico puede completar los detalles del diagnstico.
Pron!stico:
:ara el feto
Niesgos de prematuridad
:rolapso del cordn
+sfixia y traumatismos
:ara la madre
:lacenta previa
:rolapso del cordn
Ganio!ras de versin interna y gran extraccin, enclavamiento del hom!ro, polisistolia y
rotura uterina.
En condiciones muy especiales con pelvis amplia, feto inmaduro o feto muerto y macerado
puede producirse el parto espontneo.
'onducta a seguir:
.urante el em!arazo(
8. )ngreso a las C7;C& semanas a un hospital con servicio de ciruga o!sttrica.
7. -ratar de determinar la presencia de(
1actores que dificulten el enca,amiento de la presentacin( estrechez plvica, placenta
previa, hidrocefalia y gemelaridad.
Excesiva movilidad( Gultiparidad 5relacin a!dominal6, polihidramnios.
.eformacin uterina( Ftero !icorne, mioma previo o del fondo.
C. *o se recomienda la versin externa.
.urante el tra!a,o de parto(
8. Nealizar cesrea, realizar incisin longitudinal segmentocorprea.
7. Nealizar solo versin externa seguida o no de gran extraccin pelviana en medio quir4rgico y
si se trata de un segundo gemelar o de un feto 4nico no via!le. En medio quir4rgico ante el
segundo gemelar en transversa se intentar la versin externa y de fallar sta, se realizar
versin interna seguida de gran extraccin pelviana.
P0E5E"(+'IO" DE 20EG7+ O 5I"'IP/'IO
:resentacin ceflica con una deflexin ligera o actitud indiferente, lo que hace que la
circunferencia de la ca!eza 5C& cm6 sea ligeramente superior a la de la presentacin de vrtice
que es de C7 cm. .
Etiolog)a: 1allo en los mecanismos de flexin de la ca!eza fetal de!ido a causas maternas,
fetales o anexiales.
Gaternas( :elvis planas, tumores, inclinacin anornal del 4tero.
1etales( :rematuridad, fetos pequeos, gemelares, !raquicefalia y alteraciones de la
columna cervical.
+nexiales( )nsercin !a,a de la placenta.
Diagn!stico:
3e realiza durante el tra!a,o de parto que es cuando se produce el descenso de la ca!eza, al
tactar la fontanela mayor o !regmtica en el centro de la presentacin o cerca de los dimetros
o!licuos o transverso de acuerdo con la variedad de posicin. El punto gua de la presentacin
es el !regma y se denomina !regmoilaca 5izquierda o derecha6H anterior, transversa o posterior(
M))+, M).+, M))-, M).-, M)):, M).:.
Pron!stico(
Este parto puede ser algo ms lento y requerir instrumentaciones o!sttricas por dificultades en
la rotacin y salida de la ca!eza.
(ratamiento:
El uso de los frceps o esptulas cuando el progreso de la presentacin se detiene por de!a,o
del tercer plano de 9odge y en otras complicaciones se tendr que recurrir a la cesrea por
sufrimiento fetal o complicaciones maternas.
P0E5E"(+'IO" DE F0E"(E
Es poco frecuente. En esta presentacin el grado de deflexin de la ca!eza fetal es moderada,
mayor que en la de Mregma e intermedia entre la de Mregma y la de 2ara. El dimetro de
enca,amiento es el sincpitomentoniano de 8C.> cm, mayor que los dimetros de la pelvis y con
un permetro de C# cm.
Diagn!stico:
:or palpacin a!dominal se palpa el occipital en un lado y el mentn en el otro como
salientes del polo ceflico. La auscultacin fetal se precisa me,or en el lado de las
pequeas partes fetales y no en el dorso.
:or el tacto vaginal se encuentra la presentacin alta con una !olsa de las aguas muy
prominente. En la parte ms prominente de la presentacin se perci!e una sutura
5frontal6, en un extremo de ella la raz de la nariz y a su lado los arcos superciliares y
glo!os oculares y en el otro extremo de la sutura la fontanela !regmtica o mayor. El
diagnstico de posicin y variedad se hace por la nariz( nasoilaca( izquierda o derechaH
anterior, transversa o posterior 5*))+, *))-, *)):, *).+, *).-, *).:6.
Pron!stico:
Esta es la ms desfavora!le y peligrosa de las presentaciones ceflicas.
3e produce la rotura prematura de mem!ranas y hay retraso en la dilatacin.
La ca!eza puede quedar detenida en el estrecho superior con frecuencia y el parto es
imposi!le, el peligro mayor es el enclavamiento en el cual no hay progreso, de flexin, de
deflexin, ni es rechaza!le la presentacin.
La mor!imortalidad fetal es muy alta.
2uando la presentacin est mvil y las relaciones cefalo;plvicas son amplias se puede
producir la transformacin en una cara por deflexin o en una presentacin de !regma o
vrtice por flexin.
'onducta a seguir:
En la presentacin de frente se opone a la pelvis el mayor dimetro de la ca!eza fetal
5occpitomentoniano de 8C.> cm6 por lo que no es posi!le el enca,amiento de la presentacin con
la evolucin del parto vaginal, lo que slo se lograra con un intenso modela,e y compresin de la
ca!eza fetal que producira daos importantes al feto y una alta mor!imortalidad perinatal,
razones por las que est indicada la cesrea.2unducta que se reafirma a4n ms cuando se trata
de una pelvis estrecha, un feto grande o hay sufrimiento fetal. En multparas con feto muy
pequeo pudiera permitirse esperar el parto transpelviano.
P0E5E"(+'IO" DE '+0+
Es aquella en la cual la extremidad ceflica se presenta en actitud de deflexin mxima. El
occipital se encuentra en contacto con la columna dorsal y el mentn ale,ado del esternn. La
actitud general del feto es de deflexin y este adopta una forma de 3.
Etiolog)a:
La presentacin de cara puede ser primitiva 5!ocio congnito, higroma qustico y otros tumores
cervicales6 o secundaria a causas maternas, fetales y anexiales.
a6 Gaternas( Gultiparidad, estrechez pelviana, malformaciones y desviaciones uterinas.
!6 1etales( Gacrofetos, anencefalia, tumores, prematuridad, gemelaridad.
c6 +nexiales( :olihidramnios, placenta previa, circulares del cordn.
Diagn!stico:
:alpacin( 0ccipital muy prominente, depresin caracterstica entre la ca!eza y el dorso
fetal 5golpe de hacha6, mentn en el lado contrario.
+uscultacin( el foco fetal se ausculta ms alto que en las presentaciones de vrtice y
con mucha intensidad, se perci!e me,or en el lado de las pequeas partes fetales.
-acto vaginal( Molsa de aguas voluminosas, presentacin alta por mala adaptacin de la
presentacin a la pelvis, se tocan en mentn y la gla!ela a lo le,os lleg a la altura.
La nariz constituye el punto de reparo de la presentacin, la forma de pirmide triangular
con dos orificios que no se deforman por el edema, es accesi!le y no se confunde con
nada. El punto de referencia que designa la presentacin es el mentn. 3e mencionan &
variedades de posicin fundamentales( G).:, G))+, G).+, G)):.
:or el estudio radiogrfico, se realiza una vista de a!domen simple lateral de pie.
7ecanismo del parto:
En las variedades mento;anteriores se produce en seis tiempos como en el parto de
vrtice
En las variedades posteriores en el segundo tiempo el descenso y enca,amiento se hace
imposi!le si el mentn no rota hacia delante y viene a colocarse en el arco anterior
5pu!is6. :ara enca,arse tendra que cumplir una rotacin de descenso alta y temprana. 3i
rota, el resto de los tiempos se cumplira igual que en las variedades anteriores. 3i la
cara no rota o lo hace hacia atrs el enca,amiento es imposi!le.
Pron!stico:
El parto puede evolucionar espontneamente, frecuentemente es ms largo, son ms frecuentes
los desgarros perineales y en el feto las con,untivitis, el edema de la!ios y lengua, ronquera y
dificultad respiratoria as como escoriaciones en la cara.
'onducta:
3lo si la pelvis presenta dimetros amplios y el feto es normal, se puede permitir el parto
transpelviano, siempre que sea una variedad anterior, evolucione favora!lemente y pueda ser
!ien controlado el estado fetal. Est indicado realizar una episiotoma amplia. En la actualidad se
tiende a extender la indicacin de la cesrea en atencin a la mor!imortalidad aumentada.
3i existe pelvis estrecha, feto grande, una variedad posterior, elementos que sugieran
sufrimiento fetal, evolucin lenta del parto o enfermedades maternas asociadas de!e realizarse
de inmediato.
"acimiento pretrmino
V:re trminoV de!e aplicarse a recin nacidos cuyo peso est comprendido entre 8.$$$ y
7.>$$ g., con edad gestacional inferior a C" semanas
Ma,o peso a trmino de!e aplicarse a todo recin nacido con edad gestacional de C"
semanas o ms y peso inferior a 7.>$$ g.
El termino inmaduro de!e aplicarse cdo el nacimiento es antes de las 7" semanas
'ausas de parto pretrmino
7>' por N:G
7>' iatrogenia
>$' espontanea
'ausas predisponentes:
Edades maternas extremas
Gultiparidad
Ma,a talla menor de 8,>>
Ma,o nivel cultural
.esnutricin
+ntecedentes de a!ortos
+ntecedentes de prematuros
9!itos txicos
Esfuerzo fsico excesivo
Exposicin al .EM
2iruga de crvix
)atrogenia
-raumtica
'ausas determinantes:
Gaternas generales( dia!etes, preeclampsia, anemia, infecciones vaginales yQo urinarias
Gaternas locales( miomas, malformaciones, incompetencia stmico;cervical,
ionizaciones, amputacin de cuello, etc
0vulares( N:G, em!arazos m4ltiples, placenta previa, presentaciones viciosas, etc.
Diagn!stico:
)dentificacin de las gestantes de riesgo y valorar la fi!ronectina fetal( La aparicin de la
fi!ronectina fetal en muestras cervicales se correlaciona, en cierto grado, con el inicio del
parto tanto a trmino como pretrmino.
.eteccin de los signos tempranos de alarma 5contracciones, .MJ, etc.6
Godificaciones cervicales.
F3( 3e considera que la medicin del crvix por ultrasonografa transvaginal puede ser
una tcnica ms sensi!le y fcilmente reproduci!le para detectar modificaciones
cervicales prematuras.
Gonitoreo de la actividad uterina. :atrn que puede considerarse normal(
3emanas de gestacin 7# 7" 7= 7B C$ C8 C7 CC C& C>
2ontracciones Q hora 8 7 C & > # " = B B
7ane$o
2onducta ante gestantes con factores de riesgo pretrmino
Educacin sanitaria
-ratamiento de las infecciones crvico;vaginales.
+!stinencia sexual.
Limitacin parcial o total de actividades fsicas.
F3(
Miometra fetal.
Examen de crvix.

Gedidas generales
)ngreso en 2:*
2omplementarios de urgencia antes del ingreso( 9g, Leuco, :. orina
:erfil de sepsis( eritro 5menor de >$6, prot 2 reac, exudado y urocultivo
F3( !iometra y clculo de peso
3edacin de las contracciones(
8. 9idroterapia 58$$$cc en la primera hora, #$g Qmin6
7. +nticalcicos( nifedipino de 8$mg 5 8 ta!Q7$min y luego 7ta!Q=hQ"7h6
C. 1enoterol 5tocolitico6( 7amp en C$$cc de dextrosa a razn de &g por min y se va
su!iendo. 9ay que tener estrecha vigilancia de la 1c que no pase de 87$Qmin y
de la -+ que no pase B$Q#$
&. 3ulfato de magnesio( &;#g, 7g EJQ#;=h. vigilar refle,os, 1N y diuresis
Gaduracin pulmonar( !etametazona en .F 87mgQ87h
+nti!ioticoterapia( penicilina para evitar infeccin estreptoccica 5>millones de entrada y
se continua con 7,>millones en "7h6. luego se sigue con eritromicina cada #hQ8$d. si
existe alergia a la penicilina se administra 2efazolina 57g .F6
-ener en cuenta que el prematuro puede tener presentaciones distcicas, patologas en
el alum!ramiento e inserciones !a,as placentarias
Embarazo postrmino
El em!arazo postrmino se define como la gestacin que alcanza las &7 semanas 7B& das
desde el primer da de la 4ltima menstruacin.
3u importancia radica en que se asocia a un incremento de la incidencia en la mor!imortalidad
perinatal, que alcanza un C;>' en la semana &C de gestacin.
Em!arazo postrmino( Es aqul que se prolonga ms all de la semana &7 5 7B& das
desde el primer da de la 4ltima menstruacin6.
Em!arazo prolongado( 9ace referencia al em!arazo que se prolonga ms all de la
fecha esperada del parto.
:ostmadurez o dismadurez( Es un sndrome especfico del retardo del crecimiento
intrauterino 52)FN6 asociado con una gestacin prolongada.
Etiolog)a
La causa de la mayora de los em!arazos postrmino es desconocida, presentndose en
mu,eres saluda!les con gestaciones normales. Existen algunas evidencias de que el incremento
en la edad materna as como la paridad y el reposo prolongado durante la gestacin pueden
contri!uir a la prolongacin de la gestacin.
.eterminadas malformaciones fetales como la anencefalia, la hidroencefalia y la osteognesis
imperfecta pueden tam!in condicionar dicha prolongacin.
0tras causas involucradas en la gnesis del em!arazo postrmino son( La implantacin anmala
de la placenta, el factor hereditario y la prdida del equili!rio hormonal al final de la gestacin.
:ara algunos autores la desproporcin cefaloplvica tam!in se incluye como un factor
etiolgico.
'ambios fisiol!gicos asociados con el embarazo postrmino
2am!ios placentarios.
La placenta del em!arazo postrmino muestra una disminucin y el dimetro y longitud de
las vellosidades, necrosis fi!rinoide y aterosis acelerada de los vasos coriales y
deciduales.
Estos cam!ios ocurren simultneamente con precediendo la aparicin de infartos
hemorrgicos, que son los focos para el depsito de calcio y formacin de infartos
!lancos. Los infartos estn presentes en el 8$;7>' de las placentas a trmino y en el #$;
=$' de las placentas postrmino. En stas, los depsitos de calcio alcanzan 8$ gQ8$$ g
de te,ido seco, mientras que sto slo es de C gQ8$$ g a trmino.
2am!ios en el lquido amnitico.
2on la prolongacin del em!arazo se producen cam!ios cualitativos y cuantitativos en el
lquido amnitico.
El lquido amnitico alcanza un volumen de 8.$$$ mL en la semana C= de gestacin,
disminuyendo el mismo a =$$ mL en la semana &$, &=$ mL, 7>$ mL y 8#$ mL en las
semanas &7, &C y &&, respectivamente.
+l prolongarse la gestacin, ,unto a la disminucin del volumen de lquido amnitico se
producen cam!ios en la composicin del mismo. El lquido amnitico se vuelve lechoso,
con aspecto nu!lado, de!ido a los a!undantes fragmentos de vrmix caseoso.
El lquido amnitico puede tener un color amarillo o verdoso, dado por el paso de meconio
al mismo que, cuando es espeso, incrementa considera!lemente el riesgo fetal.
2am!ios fetales.
Fn &>' de los fetos contin4an incrementando su peso a medida que el em!arazo se
prolonga, pudiendo llegar la incidencia de macrosoma fetal hasta un &C' en la semana
&C.
Fn >;8$' de los fetos presentarn caractersticas de malnutricin intrauterina,
constituyendo el grupo de mayor riesgo perinatal.
'ondiciones para el diagn!stico del embarazo postrmino*
1echa de la 4ltima menstruacin 51FG6 segura.
*o historia de trastornos menstruales.
*o ingestin de ta!letas anticonceptivas 5+206 al menos C meses antes de la 1FG.
2orrespondencia entre la 1FG y el tamao del 4tero.
+uscultacin de los latidos cardacos fetales entre las 8= y 7$ semanas de gestacin.
El fondo uterino de!e estar a nivel del om!ligo a las 7$ semanas de gestacin.
2oncordancia entre la longitud craneocaudal 5L226 del em!rin, medida en el primer
trimestre entre el dimetro !iparietal 5.M:6 y la longitud del fmur 5L16 medidos entre las
7$ y 7& semanas, o!tenidas por Fltrasonografa, y la 1FG.
'omplicaciones del Embarazo Postrmino*
F* 3ufrimiento fetal ante e intraparto( La presencia de desaceleraciones est determinada en la
mayora de los casos por las compresiones que experimenta el cordn um!ilical por la
disminucin del lquido amnitico y, en una minora de los casos, por insuficiencia placentaria.
-* Gacrosoma fetal
G* -rauma fetal( La macrosoma fetal que acompaa al em!arazo postrmino suele ser causa
de traumatismos fetales, siendo la distocia de hom!ros, con dao del plexo !raquial, fractura
del h4mero o clavcula y la asfixia severa la complicacin ms temida por el o!stetra. 0tras
complicaciones que se pueden presentar vienen dadas por los cefalohematomas y fracturas
del crneo.
H* 3ndrome de posmadurez( El sndrome de postmadurez, visto en menos del 7$' de las
gestantes con em!arazo postrmino, se caracteriza por una disminucin de la funcin
placentaria con incremento del riesgo de muerte o de dao fetal, aparentemente por hipoxia
crnica, por un desequili!rio nutricional o por am!as condiciones.
I* 3ndrome de aspiracin meconial( 3e presenta con mayor frecuencia si existe un meconio
intenso, taquicardia fetal y ausencia de aceleraciones.
'ontrol perinatol!gico de las gestantes con embarazo postrmino*
.ado el incremento de la mor!imortalidad fetal en el em!arazo postrmino, se hace un control
estricto del estado fetal. Fna gran parte de los investigadores considera que esta vigilancia de!e
comenzar a partir de la semana &8, con una frecuencia de 7 veces por semana.
Las prue!as empleadas para el control del estado fetal son las siguientes(
2onteo de movimientos fetales.
2-I
:erfil !iofsico fetal
:rue!a de tolerancia a las contracciones.
F3
Puerperio normal
Es el perodo comprendido desde que termina el alum!ramiento hasta el retorno del organismo
femenino a su estado normal pregravdico, para ello necesita mnimo # semanas. Este perodo
se denomina involucin puerperal. 3e divide entre(
)nmediato( que son las primeras 7& horas.
Gediato( 8$ das.
-ardo( del onceno a los &7 das.
'ambios locales
)nvolucin del 4tero
.espus del alum!ramiento se encuentra a 7 traveses de dado por encima del om!ligo,
consistencia firme por las contracciones de las ligaduras vivientes de :inar, que forman
un glo!o de seguridad que impide la prdida de sangre en condiciones normales. El
prximo da est a 7 traveses de dedo por de!a,o del om!ligo, el 7do da desciende C
traveses de dedo, de ah en adelante un travs de dedo diario, aproximadamente a los
8$ a 87 das despus del parto se encuentra por de!a,o de la snfisis de pu!is.
.espus del alum!ramiento, la cavidad uterina queda recu!ierta por la decidua,
exceptuando la zona donde se encontra!a la placenta 5herida placentaria6. En la decidua
ocurren cam!ios que a partir del dcimo da del puerperio se indicia la proliferacin del
endometrio, el da 7> est revestida toda la cavidad uterina, se forma adems una
!arrera leucocitaria que impide el paso de los grmenes.
.espus del parto el cuello uterino est descendido, edematoso y se encuentra
permea!le a 7 dedos. + los C das se encuentra reconstruido y permea!le a los loquios y
al dcimo da est cerrado y de aspecto normal.
Loquios( .uran aproximadamente 8& das y tienen un olor original. El 8er y 7do da son ro,os y
sin cogulos, el Cer y &to se tornan achocolatados y ms espesos. +l quinto da se hacen
!lanquecinos y cremosos 5aspecto purulento6, en el transcurso de los das se van tornando
mucosos, transparentes, hasta desaparecer a los 8& das. Estn compuestos por hemates,
leucocitos y exudados al!uminosos. + partir del &to da hay grmenes.
'ambios generales
-emperatura ( .espus del parto y al &to da puede ha!er incremento fisiolgico de 8Tc
en la -emperatura corporal. El primero se de!e al paso de una cantidad mnima de
lquido amnitico, vrnix caseoso y fragmentos microscpicos de mem!rana a travs del
lecho placentario. El 7do a que en ese momento el 4tero est invadido por grmenes
que desprenden toxinas que provocan elevacin fe!ril transitoria. 2uando el fenmeno
es intenso se denomina sapremia puerperal. .urante la elevacin trmica no se modifica
ni el pulso ni el estado general de la purpera.
:ulso ( La deplecin !rusca del vientre por la expulsin del feto, provoca reaccin vagal
con enlentecimiento cardaco, en condiciones normales el pulso es !radicrdico 5#$;"$
latidosQmin6.
3angre ( En el puerperio normal hay disminucin de la citemia por las prdidas hemticas
5normal hasta >$$mL de sangre6 y ocurre una pltora plasmtica 5el paso del lquido del
espacio extravascular al torrente sanguneo6
Geta!olismo ( .espus del parto hay aumento del meta!olismo y puede encontrarse
hiperglicemia.
:eso ( .urante el puerperio hay una disminucin del peso materno de aproximadamente
=%g, se de!e(
+usencia del feto, la placenta, el lquido amnitico y las mem!ranas ovulares.
Nea!sorcin de lquidos.
)nvolucin del 4tero, el hgado y el corazn.
'ambios endocrinos: .urante la lactancia se produce amenorrea, secundaria a la inhi!icin de
la 139 y la L9 por la prolactina, luego por el estmulo de la succin del pezn con la ayuda de la
hormona +2-9 y la -39.
'onducta
:uerperio inmediato(
2orto perodo del parto. :rimeras & h.
8. 2aractersticas del sangramiento 5cantidad, color y presencia de cogulos6
7. 2ontracciones uterinas.
C. :ulso y -+ cada ` hora en las primeras 7h y luego cada 8 hora.
&. 2aracterstica de la herida
>. .iuresis( de!e ser espontnea, de no producirse hay que sondear, con las medidas de
asepsia y antisepsia. Ilo!o vesical asciende el fondo del 4tero e impide que se contraiga
5atona uterina secundaria6, provoca sangramiento a!undante.
#. )ngestin de a!undantes lquidos.
". +lo,amiento con,unto como Kmadre canguroL y lactancia a li!re demanda.
=. Educacin con relacin a la tcnica de la lactancia materna y sus venta,as.
3iguientes 7$ horas
8. .ieta li!re y a!undantes lquidos.
7. Jigilancia del sangramiento 5cantidad, color y olor6
C. 2uidado vulvoperineal. +seo con agua estril y se agrega antisptico.
&. Govilizacin y deam!ulacin precoz.
>. Mao con ducha, cam!io diario ropa de cama, cam!io de la !ata de la purpera cdo se
necesario.
#. 2uidados de las mamas.
". +tencin a la evacuacin vesical e intestinal.
=. :ulso, -+ y temperatura cada = horas.
B. El mdico de!e vigilar( estado general 5sueo, apetito6, estado del recin nacido,
mamas, a!domen, 4tero 5involucin, consistencia, sensi!ilidad6.
Loquios. 2olor, cantidad y olor seg4n dias de puerperio.
:erineo y estado de las heridas.
1uncionamiento de los emuntorios.
Exmenes complementarios
8. 3i no tiene serologa del ingreso, indicarla.
7. 9emoglo!ina y hematocrito.
C. 0tros, seg4n programa materno infantil.
:uerperio mediato
Lo pasar en la sala de puerperio de C a > das.
8. 3ignos vitales cada = horas.
7. :ase de visita diario por el mdico, o!servacin de enfermera y toma de los signos
vitales.
C. Lactancia materna exclusiva.
&. 2riterio de alta
:urpera asintomtica.
9emoglo!ina, hematocrito, dentro de los lmites normales.
Muena involucin uterina.
Loquios normales en relacin con los dias de puerperio.
Estado normal de las mamas.
0rientar a la purpera so!re sntomas y signos que la o!liguen a asistir al mdico y
su ingreso( fie!re, fetidez de los loquios, palpitaciones, anorexia, malestar general,
decaimiento, aumento del volumen de las mamas.
Puerperio tard)o
La purpera estar en la casa y ser visitada por el mdico y enfermero de la familia quienes
realizarn(
8. 2aptacin de la purpera en la primera semana despus del parto.
7. 0rientaciones acerca de e,ercicios adecuados para resta!lecer la tonicidad y que de!e
evitar esfuerzos fsicos.
C. Jigilar mantenimiento de la lactancia exclusiva.
&. +tender fundamentalmente(
+spectos psicolgicos de la
purpera.
3ignos vitales.
Estado de las mamas.
)nvolucin uterina.
Estado de las heridas.
Netorno de la menstruacin.
2aractersticas de los loquios.
Exmenes complementario