FORMAT PENGKAJIAN

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal

: Kamis/16 Juli 2009

Jam

: 07.30 WIB

Tempat

: Ruang Bougenvile 2, Irna I RSUP dr. Sardjito

Oleh

: Dian Galih Safitri

Metode

: Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi

dokumentasi

Sumber data

: Pasien, keluarga pasien, tim kesehatan, buku status

kesehatan pasien

1. Data Dasar
a. Identitas pasien
Nama

: Sdr Y

Umur

: 28 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Katolik

Pendidikan

: STM

Pekerjaan

:-

Alamat

: Karangasem, Kedungsari Pengasih RT08 RW 04,

Kulon Progo

Diagnose medis

: Chronic Kidney Disease Stadium V

Diagnosa penyerta : -Hipertensi Stadium II

-Congestive Heart Failure Class Fungtional II-III

No. RM

: 01.40.56.09

Tgl. Masuk RS

: 16 Juli 2009

b. Penanggung jawab
Nama

: Bp S

Umur

: 73 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: Sarjana Muda

Pekerjaan

: Pensiunan

Alamat

: Karangasem, Kedungsari Pengasih RT08 R04,

Kulon Progo

Hubungan dengan pasien : Ayah pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1.
Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Penyakit
Tahun 2005 pasien kecelakaan dan di rawat di Rumah Sakit 45
hari selama pengobatan pasien diberikan banyak obat dan kurang minum
awal November 2008 pasien terdeteksi hipertensi, 170/100mmHg
Desember 2008 pasien merasa lemas, mual muntah, pasien merasakan
tubuhnya bengkak berisi cairan. Pasien memeriksakan kesehatannya ke
mantri di desanya. Mantri menganjurkan untuk periksa laboratorium.
Setelah pasien periksa hasil keluar pasien divonis Gagal Ginjal. Januari
2009 pasien menjalani rawat jalan, Februari 2009 pasien mulai
melakukan hemodialisis rutin setiap Rabu dan Sabtu.
b. Alasan Masuk RS
Pasien adalah penderita CKD stadium V yang telah menjalani
Hemodialisis rutin (Rabu dan Sabtu) Sejak Februari 2009 dengan
terapi terakhir Valsantran 1x160mg, Asam Folat 3x1mg, CaCo3
3x1mg, Amilodipin 1x5mg. 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien

mengeluh sesak nafas, batuk kering, perut mbeseseg. Pasien rata-rata

minum 3 gelas/hari, BAK belum keluar, makan dalam batas normal,
saat masuk RS keluhan tidak berkurang, pasien periksa ke UGD
kemudian masuk bangsal.
c.

Keluhan Utama
Pada saat pengkajian tanggal 16 Juli 2009 diperoleh data:
Pasien tampak sesak nafas dan terpasang oksigen 5 liter/menit, pasien
mengatakan semalam kencing hanya 5 cc kemarin minum 350 cc, kadang
dalam waktu 24 jam pasien pernah tidak kencing. Pada kedua kaki pasien
oedem derajat 3. Pasien mengatakan tidak nafsu makan, merasa mual
saat makan hanya menghabiskan 5 sendok makan.

Pasien tampak

lemah, aktivitas pasien dibantu keluarga, Pasien bertanya-tanya sampai

kapan tergantung oksigen dan cuci darah. Pasien menjalani hemodialisa
rutin sejak Februari 2009. Setiap Rabu dan Sabtu. Pasien tampak
pendiam dan tidak bersemangat. Pasien terpasang infus NaCl mikro lini
10 tetes/menit flabot I sejak 14 Juli 2009 ditangan kiri dengan tetesan
infuse lancar juga tidak ditemukan adanya flebitis maupun tanda-tanda
infeksi
2. Kesehatan Keluarga
a.
Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita hipertensi, kadang tekanan

darah ayahnya 150/90 mmHg.
b.

Genogram

28 Tahun
Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Perempuan meninggal
= Laki-laki meninggal
= Pasien

= Garis perkawinan
= Garis keturunan
------- = Tinggal serumah
3. Pola Kebiasaan hidup Sehari-hari
a. Nutrisi
1) Sebelum masuk RS
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit makan biasa, makanan
berupa nasi, sayur dan lauk. Makan berupa makanan yang cair seperti
bubur. Minum 3gelas perhari (600 cc/hari).
2) Selama di rawat di RS
Pasien makan 3 kali sehari, makan makanan berupa bubur pagi, siang,
dan sore dengan diet Tinggi Protein Rendah Garam Rendah Kalium.
Minum 1-2 gelas sehari. Dengan air putih atau teh manis.
b. Eliminasi
1) Sebelum masuk RS
Pasien mengatakan BAB 1 hari 1 kali dengan konsistensi lembek,
warna kuning. Pasien mengatakan BAK hanya 5-10 cc/hari kadang
dalam sehari tidak BAK
2) Selama dirawat di RS

Pasien BAB 1 hari sekali, dengan konsistensi lembek, Pasien BAK dan
BAB ke kamar mandi. Pasien BAK sehari hanya 7-10 cc/ hari.
c. Kebersihan diri
1) Sebelum masuk RS
Pasien biasa mandi 2 kali sehari, membersihkan mulut 2 kali sehari
dengan menyikat gigi, mencuci rambut 2 hari 1 kali, selalu mengganti
pakaian setiap hari dan menggunting kuku setiap seminggu sekali.
2) Selama di rawat di RS
Pasien mandi 2 kali sehari mandi kadang di lap menggunakan air
hangat dan kadang-kadang ke kamar mandi, karena pasien intoleransi
aktivitas perawat membantu dalam personal hiegien pasien seperti
memandikan pasien.Selama di RS pasien

mencuci rambut dan

memotong kuku.
d. Aktivitas istirahat
1) Sebelum masuk RS
Pasien mengatakan hanya terbaring di tempat tidur tetapi untuk ADL
secara mandiri dengan bantuan minimal. Istirahat siang 3-4 jam
waktumya tidak tentu. Pasien istirahat malam 10-12 jam sehari.
2) Selama di rawat di RS

Pasien mampu melakukan aktivitas ADL secara mandiri dengan

bantuan minimal namun aktivitas pasien harus dibatasi. Istirahat tidur
siang 3-4 jam waktunya tidak tentu. Pasien istirahat malam 10-12
jam sehari, istirahat tidur baik malam maupun siang sering terganggu
oleh batuk dan sesak nafas.
4. Aspek Mental-Intelektual-Sosial-Spiritual-Emosional
a. Konsep diri
1) Harga diri
Pasien mengatakan merasa di hargai, ayahnya setia menunggui 24 jam,
kakak-kakak kandungnya juga selalu datang saat hemodialisa. Pasien
merasa sangat dihargai walau sekarang dalam keadaan sakit.
2) Identitas diri
Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang laki-laki
3) Peran diri
Pasien menyadari sebagai seorang anak yang telah dewasa, tetapi
dengan keadaannya tidak mampu membantu orang tuanya.
4) Gambaran Diri
Pasien menyukai semua bentuk tubuhnya, tidak ada yang di benci,
pasien menganggap bentuk tubuhnya sebagai karunia sebagai
anugerah dari Tuhan.

5) Ideal diri
Pasien berharap segera sembuh dan pulang. Pasien ingin melakukan
aktivitas mandiri tanpa bantuan dan hidupnya tidak bergantung pada
oksigen dan hemodialisis.
b.

Intelektual
Pasien mengetahui penyakit yang diderita pasien juga tahu aturan yang
harus dipatuhi seperti rutin hemodialisa,dan ,mem
1) Sebelum masuk RS
Hubungan pasien dan kelurga terjalin baik, hubungan pasien dan
tetangga terjalin baik.
2) Selama dirawat di rumah sakit
Hubungan pasien dan keluarga terjalin baik, hubungan pasien dan tim
kesehatan terjalin baik, pasien sangat kooperatif dengan setiap
prosedur pengobatan.

c. Spiritual
1) Sebelum masuk RS
Pasien selalu berdoa sesuai dengan agamanya
2) Selama di rawat di RS

Selama dirawat di rumah sakit pasien selalu berdoa dan berpasrah diri
kepada Tuhan.
d. Emosional
1) Emosi
Pasien bartanya-tanya sampai kapan harus tergantung pada oksigen
dan cuci darah
2) Koping
Adaptif, pasien mengungkapkan setiap kinginan pada keluarga
maupun perawat
3)

Support system
Pasien mendapat dukungan dari semua keluarga.

5. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Keadaan umum lemah, sesak nafas, kesadaran compos mentis dengan
nilai GCS 15
2) Tanda-tanda vital
TD

: 180/100 MmHg

: 90 X/menit

: 28 X/menit

: 36oC

3) Status gizi
BB

: 58 kg

TB

: 164 cm

Tidak terkaji karena pasien oedem

4)

Pemeriksaan chepalo caudal

a) Kepala
Bentuk kepala mecochepal
b) Wajah
Pasien tampak lemah
c) Telinga
Keadaan bersih, fungsi untuk mendengar masih baik
d) Mata
Konjungtiva merah muda
e) Hidung

Fungsi penciuman baik, Bersih

f) Mulut
Membran mukosa lembab
g) Leher
JVP tampak normal
h) Thorak
Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tampak pada Sinistra Inter Costa

IV

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada SIC VI

Perkusi

: Pekak

Auskultasi

: Suara 1 (Lub), Suara 2 (Dup)

Paru-paru
Inspeksi

: simetris

Palpasi

: Traktil fremitas kanan sam

Auskultasi

: Vesikuler menurun

i) Abdomen
(1) Inspeksi
Supel
(2) Auskultasi
Peristaltic 16 x/menit
(3) Perkusi
tympani
(4) Palpasi
Hati :teraba 3 jari bawah arcus costarum, 3 jari bawah
prosesus Xifoideus
j) Ekstremitas
Atas : Tangan kiri terpasang infus NaCl mikro lini 10 tetes/menit
sejak tanggal 14 Juli 2009 flabot 1 dengan tetesan lancar tanpa
ada flebitis.
Bawah : Pada kaki kanan dan kaki kiri bagian bawah oedem
derajat 3.
h) Genitalia
Tidak terkaji

6. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan hematologis Tgl 16 Juli 2009
(1) WBC
8,79 103/UL (M= 4,8-10,8, F= 4,8-10,8)
(2) RBC
3,55 106/UL (M= 4,7-6,1, F= 4,2-5,4)
(3) HGB
10,5 g/dl
(M= 14-18, F= 12-16)
(4) HCT
30,3 %
(M= 42-52, F= 37-47)
(5) MCV
85,2 fl
(79,0-99,0)
(6) MCHC
33,5 pg
(27,0-31,0)
(7) PLT
108g/dl
(33,0-37,0)
(8) RDW-SD
17 %
(11,5-14,5)
DIFFERENTIAL
(9) NEUT %
(10) LIMPH %
(11) MONO %
b)

79,8 %
13,9 %
2,5 %

(50-70)
(25-40)
(2-8)

Pemeriksaan Kimia darah 15 Juli 2009

-Natrium

: 141,7 mmol/l

nilai normal

135-145 mmol/l

-Kalium

: 4,38 mmol/l

nilai normal

3,10-5 mmol/l

-Chlorida

: 104,4 mmol/l

nilai normal

98-107 mmol/l

nilai normal

2,60-7,20 mg/d

-Asam Urat : 5,10 mg/dl

c) Radiologi 26 Juni 2009

PA erect simetris, inspirasi dan kondisi cukup

Hasil:
-Corakan vascular meningkat dan mengabur

-sinus costa frenikus kanan dan kiri lancip

-Diafragma kanan- kiri licin
-Cor :CTR>0,5
-Tampak penebalan dinding pleura
-sistema tulang baik
Kesan : Cardiomegali dengan oedema pulmonum
Pleural reaction
d)

Echocardiografi 27 Juni 2009

-LA,LV dilatasi dengan LVH eksentrik
-fungsi sistolik global LV menurun EF 40%
-fungsi sistolik global RV menurun dengan Tapse 18 hari
-fungsi diastolic LV baik
-mild global hipokinetik
-MR moderati, TR mild ARTV vial
-Pericardic effusin dengan volume 496 cc belum terdapat tanda-tanda
temponede cordis

7. Therapy
a. CaCo3 3 x 1 mg
b. Asam Folat 3 x 1 mg
c. Valsantan 1 x 160 mg
d. Amilodipin 1 x 5 mg
Obat Injeksi : Lasix 3 x 20 mg (tiap 8 Jam
Infus NaCl 0,9% mikro lini 8-10 tetes/menit

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik

: Penyuluhan Kesehatan

Pokok Bahasan

: Aturan makan yang harus dipatuhi pada pasien cuci darah

Sasaran

: Pasien dan Keluarga

Hari / Tanggal

: Rabu, 21 Juli 2009

Waktu

: 10 menit

Tempat

: Bangsal Bougenville 2 RSUP DR SARDJITO Yogyakarta

Penyuluh
A.

: Dian Galih Safitri

TUJUAN UMUM
Setelah mengikuti penyuluhan diharapkan pasien mampu mengerti aturan
yang harus dipatuhi pada pasien cuci darah dan mentaati aturan makan
TPRGRK.

B.

TUJUAN KHUSUS
Setelah mengikuti penyuluhan , pasien mampu :
1. Mengetahui dan memahami prinsip aturan makanan TPRGRK
2. Mengetahui dan menjelaskan cara mengurangi kalium

3. Menyebutkan buah-buahan yang tinggi kalium dan rendah kalium

C.

MATERI
Prinsip Aturan Makan
TPRGRK
(Tinggi Protein Rendah Garam Rendah Kalium)
PROTEIN
Protein diberikan yaitu 1-1,2/kg BB/hari untuk memenuhi kebutuhan tubuh
dan mengganti protein yang hilang.
Protein yang tinggi biasa berasal dari daging, ikan, susu, telur.
GARAM
Pembatasan garam sampai 2-3 gr (sepucuk sendok teh) perhari bila ada
penimbunan air dalam jaringan tubuh (kaki, perut) dan tekanan darah tinggi
>130/90mmHg.
KALIUM
Membatasi bahan makanan sumber kalium terutama bila air kencing kurang
dari 400 ml. Agar tidak kelebihan kalium dalam darah.

Kalium banyak terdapat pada buah-buahan. Buah tinggi kalium missal air
kelapa, apel merah, durian, pisang.
Sayuran mentah dan umbi-umbian banyak mengandung kalium, maka
sebelum dimakan kalium harus dikurangi.
CARA MENGURANGI KALIUM
Potong-potong kecil sayuran, rendam potongan sayuran dengan air hangat, buang
airnya kemudian baru masak sayurnya.
Jangan makan sayuran mentah (lalapan)
Umbi-umbian banyak mengandung kalium tetapi setelah direndam kalium berkurang.
BUAH-BUAHAN YANG RENDAH KALIUM
Apel Hijau, Sawo, Semangka, Pepaya, Rambutan

D . KEGIATAN PENYULUHAN
No
1.

Prosedur
Penyuluhan
Pendahuluan

Uraian
Kegiatan
Menjelaskan

Metode

Media

Ceramah

Leaflet

Ceramah

Leaflet

Ceramah

Leaflet

Ceramah

Leaflet

tujuan dan
manfaat
pembelajaran ,
kontrak waktu
2.

Penyajian ( inti
kegiatan )

-Menjelaskan
tentang prinsip
aturan makanan
TPRGRK
- Menjelaskan
cara
mengurangi
kalium
-Menjelaskan
tentang buahbuahan yang
mengandung
tinggi kalium
dan rendah
kalium
- Memberikan
kesempatan
bertanya pada

Tanya jawab

Sumber
Bahan

pasien dan
keluarga pasien
tentang materi
yang telah
dijelaskan dan
didiskusikan
3

Penutup

- Bersama

Diskusi

pasien dan
keluarga pasien
membuat
kesimpulan
mengenai
materi yang
telah
dibicarakan

E. EVALUASI
1.

Pertanyaan lisan : Apakah prinsip makanan yang harus dipatuhi pada

pasien cuci darah?