RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRATON

KABUPATEN PEKALONGAN
Pas Foto
4x6

FORMULIR KREDENSIAL

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP/NO.BLUD
:............................................................................
.........
2. Nama Lengkap
:.....................................................................................
3. Unit Kerja
:.....................................................................................
4. TTL
:.....................................................................................
5. Jenis Kelamin
:.....................................................................................
6. Agama
:............................................................................
.........
7. Status Pegawai
:.....................................................................................
8. Status Perkawinan
:....................................................................................
9. Golongan Darah
:....................................................................................
10. Alamat Tempat Tinggal
:....................................................................................
............................................................................
.........
11. Nomor Seri Karpeg
:....................................................................................
12. Nomor Kartu ASKES
:....................................................................................
13. Nomor Kartu TASPEN
:....................................................................................
14. Nomor KARIS/KARSU
:...................................................................................
15. Nomor Identitas (KTP)
:...................................................................................
16. Nomor STR/SIP/SIB
:...................................................................................

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
No.

Golonga
n Ruang

Reguler
/ Pilihan

TMT
Pangkat

Yang
Menetapka
n

SK
Nomor SK

Tanggal
SK

C. RIWAYAT PEKERJAAN
No.

Unit Kerja

Nama
Jabatan

SP
Yang
Menetapkan

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
(berhubungan dengan profesi)
NO
.

RIWAYAT PENDIDIKAN

1.

TINGKAT PENDIDIKAN
BIDANG STUDI
INSTITUSI
PENDIDIKAN
ALAMAT DAN NO.TELP
NAMA
REKTOR/DIREKTUR
NO. IJAZAH
TANGGAL IJAZAH

2.

TINGKAT PENDIDIKAN
BIDANG STUDI
INSTITUSI
PENDIDIKAN
ALAMAT DAN NO.TELP
NAMA
REKTOR/DIREKTUR

Nomor SP

Tanggal SP

NO. IJAZAH
TANGGAL IJAZAH

NO
.

RIWAYAT PENDIDIKAN

3.

TINGKAT PENDIDIKAN
BIDANG STUDI
INSTITUSI PENDIDIKAN
ALAMAT DAN NO.TELP
NAMA
REKTOR/DIREKTUR
NO. IJAZAH
TANGGAL IJAZAH

E. RIWAYAT PELATIHAN
No.

PELATIHAN

1.

JUDUL PELATIHAN
TEMPAT PELATIHAN
PENYELENGGARA
LAMA PELATIHAN (JAM)
NOMOR DAN TGL
SERTIFIKAT

2.

JUDUL PELATIHAN
TEMPAT PELATIHAN
PENYELENGGARA
LAMA PELATIHAN (JAM)
NOMOR DAN TGL
SERTIFIKAT

3.

JUDUL PELATIHAN
TEMPAT PELATIHAN
PENYELENGGARA
LAMA PELATIHAN (JAM)
NOMOR DAN TGL
SERTIFIKAT

4.

JUDUL PELATIHAN
TEMPAT PELATIHAN
PENYELENGGARA
LAMA PELATIHAN (JAM)
NOMOR DAN TGL
SERTIFIKAT

5.

JUDUL PELATIHAN
TEMPAT PELATIHAN
PENYELENGGARA
LAMA PELATIHAN (JAM)
NOMOR DAN TGL
SERTIFIKAT