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Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
1
Coordinacin:

Dr. F. Oliva Mompen
Servicio de Ciruga
Hospital La Merced y
A.H.V.Macarena. Sevilla.

Autores:

Dr. F. Oliva Mompen
Servicio de Ciruga

Dra. M. Manjn Collado
Mdico de Familia del Servicio
de CC y U
Hospital La Merced

Sr. J.C. Huerga Domnguez
Enfermero Educador Diabetes
Unidad Educacin Teraputica
Hospital La Merced

Dr. E. Gamero de Luna
Mdico de Atencin Primaria
Centro de Salud de Osuna

Dra. F. Pozuelo del Rosal
F.E.A. del Servicio de Medicina
Interna
Hospital La Merced

I.S.B.N.: 84-689-0564-X
D. LEGAL: CO-0087-05

Dra. M. Manjn Collado
Mdico de Familia del Servicio
de Cuidados Crticos y
Urgencias
Hospital La Merced

Dr. J.L. Muoz Boo
F.E.A del Servicio de Ciruga
Hospital La Merced

Sra. M.T Martnez Lao
D.U.E Centro de Salud de
Osuna

Sra. N. Reina Glvez
D.U.E Centro de Salud de
Estepa

Sr. J.A. Moreno Asencio
D.U.E Servicio de Cuidados
Crticos y Urgencias
Hospital La Merced

Sra. E. lvarez Cabello
D.U.E Servicio de Medicina
Interna
Hospital La Merced

rea Hospitalaria V. Macarena.
Sevilla.
rea de Gestin Sanitaria de
Osuna. 2.003

2
NDICE

Pags.

1. Introduccin. Epidemiologa 5-10

2. Pie diabtico
Fisiopatologa.. 11-17
Diagnstico.. 18-29
Clnica.. 30-35
Prevencin 36-44
Tratamiento.. 45-61
3. lceras por presin
Etiopatogenia 62-64
Diagnstico.. 65-66
Clnica.. 67-70
Clasificacin. 71-74
Escalas.. 75-77
Prevencin. 78-87
Tratamiento 88-108
4. lceras venosas
Diagnstico 109-124
Tratamiento 125-138

3

ANEXOS

I. Gradientes o ndices tensionales
II. Monofilamento de Semmens-Weinstein
III. Diapasn
IV. Clasificacin de Wagner
V. Correlacin clnico-hemodinmica en la isquemia crnica
VI. Programa de Educacin Teraputica en Diabetes
VII. Hoja de evaluacin del examen del pie
VIII. Hoja de Seguimiento de las lceras por presin

4

INTRODUCCIN. EPIDEMIOLOGA

Autor: F. Oliva Mompen

El objetivo del presente trabajo es facilitar los mtodos de evaluacin y
las teraputicas ms efectivas para el control de un importante nmero
de afectados por pie diabtico y lceras de miembros inferiores de
naturaleza venosa o por presin (decbito).

Con mucha frecuencia acuden a los Servicios Sanitarios pacientes con
patologas mltiples, avanzada edad y lceras necrosis del pie y/o
sitios anatmicos de apoyo. Generalmente, estn acompaadas de una
infeccin sobreaadida.

La aparicin de la lcera no suele ser aguda y tampoco se realiza la
consulta en los dispositivos sanitarios de forma precoz, debido a las
peculiaridades de los pacientes que suelen ser ancianos, generalmente
con poca movilidad y, adems, nivel cultural bajo con comunicacin
verbal deficiente de su padecimiento. Todas estas situaciones hacen que
los pacientes lleguen a la puerta de Urgencias con complicaciones
establecidas que requieren con frecuencia intervenciones quirrgicas y
amputaciones.

La escasa existencia de una adecuada prevencin sanitaria retrasa la
evaluacin y tratamiento de este tipo de pacientes y favorece el
desarrollo de complicaciones.

Al mismo tiempo, es preciso unificar criterios de tratamiento para
mejorar la asistencia, evitando la gran variabilidad de pautas de
tratamiento que en ocasiones retrasan la curacin o, simplemente
empeoran las lesiones previas, por existir mltiples productos
comerciales a disposicin de los profesionales que son usados sin
disponer de los criterios de la mejor evidencia cientfica.

5
Finalmente, la ingente inflacin de los costes sanitarios con el
incremento progresivo de los gastos hace recomendable realizar un uso
adecuado y racional de los productos suministrando una protocolizacin
de las pautas de tratamiento que sean homogneas y fcilmente
aplicables en nuestra Area Sanitaria de Osuna.

EPIDEMIOLOGA

Es necesario realizar un primer enfoque epidemiolgico debido a las
importantes implicaciones de los pacientes afectados con el uso de los
recursos sanitarios, la frecuencia de reingresos hospitalarios. Estos
aspectos afectan a la calidad ofertada de los Centros Sanitarios y su
conocimiento mejora las perspectivas de solucin de los pacientes con
lceras por diabetes, presin o venosas.

Datos epidemiolgicos en diabetes

La diabetes es una enfermedad frecuente en Occidente y ocupa un lugar
muy importante en nuestro medio, tanto por sus potenciales
complicaciones como por el consumo de recursos (econmicos y
sanitarios) y la alta frecuentacin de los pacientes en los Servicios de
urgencia de los Hospitales.

Alrededor del 10% de los pacientes con diabetes evolucionar con una
lcera en la pierna o en el pie durante el curso de su vida. Se ha
establecido que el 3-4% de los pacientes con diabetes consumen el 12-
15% de todos los recursos sanitarios disponibles.

En diversos estudios de costes realizados en Europa (Reino Unido y
Holanda), se muestra que los costes relacionados con la cicatrizacin
de las lceras de miembros inferiores se situaba en 15.000
Euros/paciente. Esta cifra se incrementa hasta los 45.000-63.000 Euros
cuando se realiza una amputacin de dedos o supracondlea,
respectivamente
2
.


6
En Europa, la prevalencia de la diabetes se sita en torno al 2-6% de la
poblacin general y por cada diabtico conocido es probable que haya
otro sin diagnosticar.

Se pueden realizar clculos de extrapolacin de datos en poblaciones de
nmero similar de habitantes a la nuestra (basados en el estudio
realizado en Aragn por B. Tamayo
3
. As, sobre una poblacin de
7.240.000 habitantes se estima que el nmero de diabticos alcanza la
cifra de 440.000 pacientes en toda la Comunidad autnoma, afectando a
la Provincia de Sevilla con 1.715.000 habitantes, un total de 104.000
enfermos de diabetes (enfermos con enfermedad conocida +
desconocida)
4
.

La incidencia de la diabetes tipo 1 es de 10-12 casos nuevos por
100.000 habitantes/ao. En el tipo 2, es de 60-150 casos nuevos por
100.000 habitantes/ao.

En el 85% de las amputaciones en diabticos se observa la
existencia previa de una lcera en el pie, que condiciona la
evolucin posterior a infeccin y necrosis, en el contexto de
disminucin del flujo arterial, neuropata perifrica, deformidades
y traumatismo menor previo en el pie.
Se aaden otros factores que influyen en el desarrollo de lceras en
el pie adems de las referidas, como son la existencia de
callosidades, prominencias seas, calzado inapropiado, objetos
dentro de los zapatos y la existencia de poca formacin cultural y
bajo nivel socio-econmico
5,6
.

La mortalidad por diabetes es 2-3 veces superior a la media cuando es
diagnosticada despus de los 40 aos.

En Europa, la tasa de muerte oscila entre 8-32/100.000 habitantes.


7
En Espaa, la tasa es de 23.2/100.000 habitantes, siendo superior en la
mujer respecto al hombre (29.3 frente a 16.1).

Datos epidemiolgicos en lceras por presin

Las lceras por presin (UPP) se definen como la prdida de tejido
ocasionada por isquemia secundaria a la presin mantenida sobre una
prominencia sea.

Como consecuencia de ello, se produce una interrupcin de la
circulacin tisular, desarrollando una isquemia localizada que
condicionar la aparicin de una necrosis del tejido afecto.

La O.M.S. utiliza la incidencia de las UPP como un indicador para
determinar la calidad de una red hospitalaria determinada. En un
estudio realizado en Catalua
7
sobre 811 pacientes tratados en un
Centro de larga estancia (565 mujeres y 246 hombres), se observ una
prevalencia de 108 casos de UPP en pacientes dentro del Centro
sanitario, lo que supone el 13,3%.

Es ms frecuente en mujeres que en hombres en una proporcin
superior a 2:1.

La incidencia de la UPP es superior en un 50% en los meses de verano
probablemente debido a la deshidratacin por calor y dficit nutricional
por inapetencia.

Datos epidemiolgicos en las lceras venosas

En la poblacin adulta la enfermedad varicosa de miembros inferiores
es una de las causas ms frecuentes de consulta mdica. Se calcula que
el 15% padece de Insuficiencia venosa y el 0.5-1% llega a desarrollar
una lcera en las piernas
8
.


8
En Espaa, en un estudio realizado
9
, se observ una prevalencia de
varices en el 10% de la poblacin, existiendo una correlacin entre
varices y la edad, sexo femenino, obesidad y embarazo. La prevalencia
de lceras activas 0.1-0.2% y las lceras crnicas el 1%.

Factores de riesgo:

Edad: Se observa un incremento de varices a partir de la tercera
dcada de la vida. Se producen cambios de prdida de elasticidad
de los tejidos, favorecindose la presencia de dilataciones
varicosas.
Sexo: Predominio femenino de 5 a 1, debidos a mayor longevidad,
gestaciones y factores hormonales.
Obesidad.
Movilidad: La actividad laboral en bipedestacin favorece el
desarrollo de varices frente a las que se realizan sentadas
(prevalencia de 66% frente a 33% en el porcentaje de enfermedad
varicosa).
Herencia: Aunque no se ha demostrado una relacin directa, se
observa un incremento en el seno de familias afectadas por
varices
10
.

Bibliografa

1. Connor H.; Prevention of diabetic foot problema: identification and
the team apporoach. In: Boulton,AJM; Connor, H. and Cavangh,
PR (eds), The foot in Diabetes, 2
nd
ed. Wiley, Chichester, 1994:57-
67.
2. Apelqvist, J.; Ragnarsson-Tennvall, G. et al. Diabeic foot ulcers in
a multidisciplinary setting an economic analysis of primary
healing and healing with amputacion. J. Int. Med. 1994; 235:463-
471.
3. Tamayo, B.; Faure, E. et al. Prevalence of Diabetes and Impaired
Glucose Tolerance in Aragon, Spain. Diabetes Care 1997;4:534-ss.

9
4. Fuente I.N.E. Padrn Municipal ao 1998.
5. Consenso Internacional sobre el pie diabtico (CISPD). 2001. Pag.
20.
6. Apelqvist, J.; Agardh, C-D. The association between clinical
factors and outcomr of diabetic foot ulcers.Diabetes Rev Clin Pract
1992;18:43-53.
7. Cordom, A. Clinica del Carmen. Estudio sobre lceras por presin
(UPP). Villafranca del Peneds, 1997. Espaa.
8. Sidney, R. In: Varioose veins and telangectasias. St. Louis;
1993:12-47.
9. Estevan Solano, J. Enfermedad venosa en Espaa. Cuantificacin
epidemiolgica. Hospital Central de Asturias. (Flevolinfologa; n1,
pagina 2).
10. Lozano, F.; Jimenez-Cosso, JA.;Ulloa, J.: La insuficiencia venosa
crnica en Espaa. Estudio Epidemiolgico RELIEF. Angiologa
2001;53 (1):5-16.

10

PIE DIABTICO. FISIOPATOLOGA


El pie diabtico se define como la alteracin de base neuroptica,
inducida por la hiperglucemia, en la que con o sin coexistencia de
isquemia, se produce la lesin y/o ulceracin del pie, previamente
acontece un desencadenante traumtico sobre el mismo
1
.

En el desarrollo del pie diabtico (PD) existen tres factores
fundamentales: la neuropata, la isquemia y la infeccin. Sobre ellos
acta la presencia de hiperglucemia mantenida (superior a 130 mgr)
durante un perodo superior a los 10 aos como base fisiopatolgica que
condiciona el desarrollo posterior del pie diabtico.

Neuropata

La neuropata es el conjunto de sntomas y/o signos de disfuncin
nerviosa perifrica en los diabticos. Se presenta en el 50% de los
pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 (DM) y supone un riesgo
importante para el desarrollo de lceras en el pie
2,3
.

Entre los signos de neuropata se encuentran menor sensacin de dolor,
ausencia de sudoracin y atrofia muscular. El aumento del umbral del
dolor y la prdida sensorial conlleva vulnerabilidad ante pequeos
traumatismos continuados, formacin de callosidades y deformaciones
seas por subluxacin plantar de las articulaciones metatarsofalngicas
y dorsal de la interfalngica
4,5
.

Cuando se desarrolla una ulceracin tras presin mantenida o
traumatismo local, sta se localiza preferentemente en la porcin de

11
apoyo de los metatarsianos primero y quinto, y a nivel del calcneo en
su extremo posterior
6
.

La insensibilidad y deformacin del pie presentes en la neuropata
provocan una marcha inestable. La presencia de microtraumas repetidos
por calzado inadecuado, caminar descalzo o mal cuidado de las uas
pueden ocasionar una lcera en el pie.

La neuropata motora conlleva atrofia muscular y favorece la
deformidad en flexin de los dedos de los pies, ello condiciona un
aumento de la presin a la marcha bajo las cabezas de metatarsianos y
en dedos del pie.

La neuropata autonmica provoca anhidrosis, la piel se seca y aparecen
grietas y fisuras. Al mismo tiempo, se desarrollan derivaciones
arteriovenosas y el pie se presenta caliente, edematoso y con las venas
dorsales distendidas
7
.

Diferencias entre lceras neuropticas e isqumicas
lceras neuropticas lceras isqumicas
Sobre cabezas de metatarsianos.
Hiperqueratosis.
Pie con temperatura normal.
Pie indoloro.
Pulsos palpables
lcera de base roja y sangrante.

Zonas de traumatismo de
calzado.
Porcin distal, lateral de dedos o
metatarsianos. No hiperqueratosis.
Pie fro con alteracin trfica.
No se palpan pulsos.
lcera con fondo fibroso y
dolorosa.

Adems de las lceras neuropticas y de las isqumicas puras, existen
de forma frecuente un grupo mixto de lceras neuroisqumicas.

Dado que se ha demostrado que la prdida sensorial es un importante
factor predictivo de generacin de lceras en el pie, es esencial realizar,
de forma peridica, una exploracin neurolgica a todos los pacientes
diabticos.

12

Isquemia

La isquemia de los miembros inferiores en la DM es de gran
prevalencia afectando al 25% de todos los pacientes y es la causa ms
frecuente de amputaciones de miembro inferior no traumtico.

La enfermedad vascular perifrica (EVP) que ocasiona insuficiencia
arterial es el factor de mayor importancia que se relaciona con la
evolucin de una lcera de pie diabtico. Los factores que ms se
asocian al desarrollo de arteriosclerosis son el consumo de tabaco, la
hipertensin y la diabetes.

La aterognesis produce acumulacin de lipoprotenas dentro de la
pared de los vasos, a nivel del espacio subendotelial, que
posteriormente sufre un proceso de oxidacin. Tras ello, los monocitos
actan fagocitndolas produciendo proliferacin de clulas musculares
lisas de la pared arterial.
Durante este proceso se forman placas en la ntima, que pueden
ulcerarse o fragmentarse desarrollndose un fenmeno de agregacin
plaquetaria y trombosis
8
.

En los pacientes con DM se aceleran los cambios aterognicos que
ocluyen arterias y desarrollan isquemia, existiendo ciertas
caractersticas de la arteriosclerosis en la DM frente a los no diabticos.

13

Diferencias de la arteriopata en diabticos y arteriosclerosis sin
diabetes
Diabticos No diabticos
Ms habitual.
Aparicin precoz.
No diferencia por sexos.
Evolucin ms rpida.
Multisegmentaria.
Bilateralidad.
Ms distal (Troncos tibio-peroneos).
Espordica.
Edad avanzada.
Ms frecuente en el varn.
Evolucin lenta.
Afectacin frecuente ms proximal:
sector aorto-iliaco y femoral.
Unilateral con mayor frecuencia.

La arteriopata en la DM muestra predileccin por las arterias
infrageniculares de la pierna (troncos tibioperoneos) y tiende a ser
bilateral y multisegmentaria. La prevalencia de la isquemia por
macroangiopata es cuatro veces mayor en el hombre y ocho en la
mujer diabticos respecto a la poblacin general
9
.

En la oclusin arterial crnica la existencia de vasos colaterales
compensa la demanda de flujo arterial.

Segn Fontaine, existen cuatro etapas en la enfermedad vascular
perifrica:

Etapa 1 Enfermedad arterial oclusiva sin sntomas clnicos
Etapa 2 Claudicacin intermitente
Etapa 3 Dolor isqumico en reposo
Etapa 4 Ulceracin / gangrena

La progresin de la enfermedad vascular se traduce en la aparicin de
las etapas, sucesivamente. Sin embargo, existen pacientes que pueden
tener una enfermedad oclusiva grave y no manifestar sntomas hasta las
fases finales de la presentacin de gangrena, esto puede ser debido a la
presencia de neuropata perifrica.


14
Cuando se establece una enfermedad vascular perifrica en la DM
puede evolucionar a la aparicin de isquemia crtica crnica, ello indica
la existencia de un riesgo importante de amputacin sino se realizan los
medios adecuados de revascularizacin del miembro afecto.

Los criterios que definen en la actualidad la presencia de isquemia
crtica son uno de los siguientes
10
.

1. Dolor isqumico en reposo persistente, que requiere analgesia por
un perodo superior a las dos semanas.
2. Ulceracin o gangrena del pie o de los dedos, con presin sistlica
del tobillo < 50 mmHg o < 30 mmHg en el dedo.

Cuando no existe insuficiencia arterial crnica el cociente entre la
presin arterial sistlica determinada en el tobillo respecto a la del
brazo se establece en un rango de >0.9-<1.3. (ndice tobillo brazo:
ITB).

En la enfermedad vascular grave el ITB es <0.5 y cuando hay
vasculopata moderada la cifra de ITB es de >0.5-<0.8.

En cualquier caso, debe descartarse la existencia de isquemia grave
(aunque no se halle presente la existencia de gangrena) en todo paciente
con presencia de: dolor de reposo, ITB<0.5, ndice dedo pie/brazo<0.3.

El ITB es posiblemente el factor pronstico de mayor importancia, ya
que la presencia de un ITB<0.5 conlleva un riesgo relativo de 2.3 veces
ms posibilidad de precisar ciruga arterial directa o sufrir amputacin
mayor respecto a los que tienen ITB>0.5
11
.

Infeccin

La infeccin del pie diabtico es una complicacin grave que conlleva a
la necesidad de amputacin hasta el 25-50% de los casos. La presencia

15
de fisuras en la epidermis y erosiones favorecen la infeccin por
bacterias, cuya flora suele ser polimicrobiana y con mayor incidencia de
bacilos tipo Staphylococus coagulasa negativo, cocos gram-positivos y
tambin gram-negativos y anaerobios.

Existe en el diabtico una disminucin de los mecanismos de defensa
ante la infeccin inducida por la existencia de neuropata previa que
provoca la aparicin de fisuras y lceras ante los repetidos
microtraumas y presin sobre reas de apoyo y/o roce del pie.

Existe adems, una alteracin de la respuesta inflamatoria habitual a la
presencia de microorganismos que atraviesan la barrera cutnea, esto es
debido a que los tejidos isqumicos y el incremento de la
vasoconstriccin a nivel del pie impiden una respuesta normal de los
polimorfonucleares que tienen afectada su capacidad de fagocitar
bacterias. De igual forma, el dficit de insulina se asocia a un mayor
grado de edema y disminucin de red capilar lo que favorece la
disminucin de la tasa de granulocitos y su accin directa junto con los
monocitos para fagocitar grmenes
11
.

Bibliografa:
1. Hatary, Y.: Diabetic peripheral neuropathy. Ann Inter Med
1987;107:546-59.
2. Boulton, A.J.M.; Gries, F.A.; Lervell, J.A. Guidelines for the
diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral
neuropathy. Diabetic Med. 1998;15:508-514.
3. Young, M.J; Breddy, J.L.; Veves, A.; Boulton, A.J.M. The
prediction of neuropathic foot ulceration using vibration perception
thresholds. Diabetes Care 1994; 17:557-561.
4. Greene, D.A.; Lattimer, S.A.; Sima, A.A.F. Pathophysiology of
diabetic neuropathy. In Ellember and Rifkins Diabetes
Mellitus.EDS. Rifkina dn Porte. Elsevier. 1990.
5. Boulton, A.J.M.: Peripheral neuropathy and diabetic foot. The foot
1992;2:67-72.

16
6. Consenso de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga
vascular. (SEACV). Junio, 1997: pgina 8.
7. Laing, P. The development and complications of diabetic foot
ulcers. Am J Surg 1998; 176 (suppl 2): 11-19.
8. Jorneskog, G.; Brismar, K.; Fagrell, B: Prfonouncede skin capillary
ischemia in the feet of diabetic patients with bad metabolic control.
Diabetologia 1998;4:410-415.
9. Armstrong, D.G., Lavery, L.A. : Diabetic foot ulcers: prevention,
diagnosis and classification. Am Fam Phys 1998; March 15: 1325-
1336.
10. Consenso internacional sobre el pie diabtico; 1999, pag. 37. Ros,
E.; Fernandez Quesada, F.: Cardiovascular risk factors, 2002;11:38-
49.(k)
11. Blanes, J.I.; Lluch,.I.; Morillas, C. et al. En: Tratado de pie
diabtico 2002; Cap II: pag 19-31.

17

PIE DIABTICO. DIAGNSTICO

Autoras: E. lvarez Cabello y M. Martnez Lao

Anteriormente se ha descrito el pie diabtico como una entidad clnica
en cuya instauracin y posterior evolucin interviene una fisiopatologa
plurifactorial, bsicamente neuroptica, artroptica y vascular
1
.

Vamos a exponer las bases de su diagnstico, fundamentalmente
dirigido a establecer una profilaxis primaria efectiva.

La exploracin deber realizarse ya en el pie de riesgo (Grado 0 de la
clasificacin de Wagner- ANEXO 4) y en los posteriores controles de
seguimiento
2
.

Es de tal importancia el diagnstico precoz, que la inspeccin del pie
debe hacerse en simultaneidad al diagnstico de DM
1
.

Definicin de pie de riesgo: alteracin de base neuroptica inducida por
la hiperglicemia, en la que con o sin coexistencia de isquemia, se
produce previo desencadenante traumtico la lesin y/o ulceracin a
nivel del pie (nivel evidencia 1)
2
.

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS EN EL PIE DIABTICO

Una vez realizada la anamnesis que nos permite conocer los aspectos
generales de la metabolopata, la fase diagnstica siguiente ser la
inspeccin peridica.

La ausencia de sntomas no significa que los pies estn sanos
3
.

18

El examen del pie diabtico debe incluir:

Inspeccin peridica y examen del pie de riesgo.
Exploracin en el pie diabtico complicado.

INSPECCIN PERIDICA Y EXAMEN DEL PIE DE RIESGO

Examen clnico
3

Debe examinarse a todos los pacientes diabticos al menos una vez al
ao en cuanto a posibles problemas en el pie y a los pacientes con
factores de riesgo demostrado con ms frecuencia (1-6 meses).

Historial:
lcera/amputaciones previas.
Anterior educacin del pie
Aislamiento social
Mal acceso a atencin sanitaria.
Andar descalzo.

Neuropata:
Cosquilleo o dolor.
Prdida de percepcin.

Estado vascular
Desaparicin del vello del dorso.
Engrosamiento y deformidad de las uas (onicogriposis).
Atrofia de tejido celular subcutneo.
Rubor del pie en declive.
Examen clnico.
Exploracin neurolgica
Exploracin osteoarticular.
Exploracin vascular.

19
Claudicacin intermitente o dolor en reposo que mejora con el declive.
Pulsos pedios y tibial posterior.
Asimetra de temperatura y coloracin.

Piel
Color, temperatura, edema.
Patologa de las uas, uas mal cortadas
Ulceras.
Callosidad, sequedad, grietas, maceracin interdigital.

Huesos/articulacin.
Deformidades (dedo en garra, dedo en martillo).
Prominencias seas.
Prdida de movilidad.
Pie de Charcot.

Calzado/medias.
Evaluacin del interior del calzado.
Tacones.
Compresin de las medias.

Exploracin instrumental neurolgica

La prdida sensorial debido a polineuropata diabtica puede evaluarse
usando las tcnicas siguientes:

Percepcin de la presin: Monofilamento de Semmens-Weinstein (10
gramos)

Lugares y forma de aplicacin en Anexo 2
3
.

Las zonas a explorar no estn totalmente consensuadas. No se aplicar
en zonas con hiperqueratosis importantes o callosidades
1
.

Su sensibilidad es del 95-100%.


20
Su especificidad del 80% en la deteccin de pacientes con neuropata
sensitiva
1
.

Percepcin de la vibracin: Diapasn de 128 Hz.

Forma de realizacin del examen en Anexo 3
3
.

Es predictiva de riesgo de ulceracin con una sensibilidad del 80% y
especificidad del 60%
1
.

Discriminacin:

Pinchando con un alfiler (dorso del pie, sin penetrar en la piel)
3
.

Sensacin tctil:

Algodn hidrfilo (dorso del pie).

Reflejos:

Reflejo del tendn de Aquiles.

Su ausencia indica existencia de neuropata.

Su presencia no la descarta.

Exploracin osteoarticular complementaria
1

Adems de la inspeccin de la morfologa del pie, en ausencia de
clnica, debe procederse a una exploracin complementaria basal,
mediante radiografa simple en proyecciones anteroposterior y oblicua.

Este estudio tiene una especificidad del 80% y sensibilidad del 63%,
2
en
cuanto a la identificacin de existencia de lesiones seas en los grados
0-1 de la escala de Wagner (Anexo 4).

21

En fases clnicas ms avanzadas grado 2-5 si existe sospecha de ostetis
u osteomielitis y la exploracin simple no es concluyente, debe
realizarse estudio complementario mediante TAC, RNM, que tiene una
especificidad del 93 % y sensibilidad del 88%
2
(nivel evidencia 1).

Exploracin vascular. Exploracin funcional hemodinmica (EFH)

Aunque el componente vascular no es un factor determinante en la
instauracin del pie diabtico, s lo es en la precipitacin de las lesiones
hacia las fases de necrosis y/o gangrena
1
.

An en ausencia de clnica y positividad de pulsos, el EFH es preceptivo
desde el mismo momento de establecer el diagnstico de la diabetes
mellitus.

Exploraciones funcionales hemodinmicas de utilidad de aplicacin en el
diagnstico de las isquemia crnica de extremidades
Exploracin funcional hemodinmica

Estudios a realizar
Doppler Bi-direccional ndices tensionales.
Curvas de velocimetra.
Test de esfuerzo.

Eco-Doppler Modo B Morfologa Vascular

Pletismografa Curvas de volumen de pulso
Test de bloqueo simptico

Oximetra Tensin transcutnea O
2
, CO
2

Termometra Temperatura cutnea
Test de bloqueo simptico.

Lasser-Doppler Circulacin cutnea

Capilaroscopia Morfologa y dinmica capilar.


22

Recomendaciones del consenso de la SEACV sobre PD.

1. Debe realizarse una exploracin vascular de despistaje de
arteriopata asociada a pie diabtico en la que debe valorarse la
presencia o ausencia de pulsos a nivel tibial posterior, pedio, poplteo y
femoral. (Recomendacin 5).

2. Valoracin de la temperatura y color de la piel (nivel de evidencia
1)
2
. (Recomendacin 5).

3. Sobre las exploraciones funcionales hemodinmicas (ndice
Doppler) los ndices tensionales medidos mediante tcnica Doppler
constituye un estudio preceptivo a realizar tanto en la anamnesis inicial
como ante la sospecha clnica de la progresin de la arteriopata (nivel
de evidencia 1) (Anexo 3). (Recomendacin 6).

4. Estos ndices tienen carcter de definicin de grado de isquemia y
predictivo en cuanto a la viabilidad de la tcnica quirrgica de
revascularizacin y eleccin del nivel de amputacin.

Son definitorias de isquemia crtica:

Presiones < de 50 mmHg a nivel maleolar
Presiones < de 30 mmHg a nivel digial

Indican pronstico incierto en cuanto a revascularizacin del sector
Fmoro-Poplteo o nivel de amputacin distal:

ndice M/B < 0.30

(Nivel de evidencia 1)
2
. (Recomendacin 7)


23
5. Lser-Doppler. Poca utilidad en la prctica clnica.
(Recomendacin 9). (Nivel de evidencia 4).

6. Capilaroscopia. Su complejidad exploratoria lo hace de difcil
aplicabilidad clnica. (Recomendacin 10). (Nivel de evidencia 1).

7. Termometra. Utilidad pronstica sobre la capacidad vasoactiva.

Valor predictivo en los test de bloqueo simptico cuando el aumento de
temperatura en el dorso de la mano o el pie experimenta un diferencial
de 3 o ms grados centgrados.

Mayor fiabilidad que el test pletismogrfico de hiperemia reactiva.

8. Exploracin angiogrfica.

Constituye la exploracin bsica e imprescindible sobre la que articular
las tcnicas de revascularizacin. (Recomendacin 13). (Nivel de
evidencia 1).

EXPLORACIN EN EL PIE DIABTICO COMPLICADO

Signos y sntomas que nos ayudan a valorar los signos de infeccin.

- Generales: mal control metablico del paciente, fiebre, taquicardia,
leucocitosis persistente, elevacin de la velocidad de sedimentacin
globular.

- Locales: herida que desprende mal olor, presencia de zonas cutneas
con cambio de coloracin, eritema en el pie,.edema del pie, presencia de
linfangitis, crepitacin en los tejidos adyacentes de la herida, supuracin
evidente de los bordes de la herida a la presin.


24
En las fases de complicaciones clnicas estadios 2-5 de la escala de
Wagner. (Anexo 4), la exploracin debe precisar:
1

Estructuras afectadas.
Profundidad de la infeccin.
Flora microbiana.

Si tras la desbridacin de la lesin ulcerosa esta contacta con zonas
seas debe asumirse la presuncin de osteomielitis con un valor
predictivo positivo del 89%.

Si el hueso est totalmente exteriorizado, en contacto con el aire, la
certeza diagnostica es del 100%.

El cultivo de la lcera es preceptivo en todas las circunstancias y debe
realizarse sistemticamente previo a la pauta antibitica..

GRADIENTES O NDICES TENSIONALES

La determinacin de la presin del tobillo es el mtodo ms utilizado
para diagnosticar y cuantificar la enfermedad vascular perifrica.

Sin embargo la presin del tobillo puede estar falsamente elevada
debido a la calcificacin de las arterias
3
.

Realizados mediante doppler bidireccional (frecuencia de 7.5 mHz)
interrelacionan la presin sistlica a nivel maleolar e infracondileo con
la presin sistlica humeral
1
.

Tensin sistlica en arteria tibial anterior y/o posterior
IT =
Tensin sistlica en arteria humeral.

Se consideran como normales: valor > = 1.0-1.2

25

Son indicativos de alteracin hemodinmica: valor < 1

RELACIN T/B ALTERACIN
<0.5 Enfermedad Vascular Grave (afectacin multisegmentaria)
>0.5 y <0.8 Enfermedad Vascular Moderada( afectacin segmentaria)
< 0.9 Sospecha de enfermedad vascular. Debe evaluarse cada 3
meses

Correlacin clnico-hemodinmica en la Isquemia Crnica de extremidad inferior
(Clasificacin de Leriche y Fontaine, modificada)
Grado clnico de
Leriche y Fontaine
Clnica Lmites del ndice
tensional maleolar
I Claudicacin intermitente a distancia larga
(>500 m en terreno llano)

1.25-0.90
IIa Claudicacin intermitente a distancia media
( 250-500m en terreno llano)

0.90-0.60
IIb Claudicacin intermitente a distancia media
(< 250m en terreno llano

0.60-0.40
III Sintomatologa neurolgica en situacin de
reposo ( disestesias, paresterias,
hiperalgesia)

<0.40
IV Alteraciones del trofismo

Variable

MTODO DE MEDICIN DE PRESIN ARTERIAL
SISTLICA POR TCNICA DOPPLER EN EL BRAZO Y EL
TOBILLO PARA EVALUACIN DE RIESGO PARA EL PIE
DIABTICO

La PAS se medir en ambos brazos, utilizando la sonda Doppler. Debe
utilizarse la medida ms alta de las dos.

Debe mantenerse al paciente en reposo (decbito supino) al menos 5
minutos antes de la determinacin de la PAS.

26

El transductor de doppler debe colocarse en ngulo de 60 con respecto a
la arteria que va a ser testada, para obtener mejor la seal. El test puede
realizarse sobre la arteria pedia dorsal o la tibial posterior.

El manguito debe ser hinchado al menos 20 mmHg por encima de la
PAS obtenida en el brazo, para asegurarse el completo colapso de las
arterias pedias y tibial posterior. Se infla para obliterar el pulso tibial
posterior y despus se deshincha suavemente.

La PAS ser la obtenida en el punto donde el Doppler detecta el retorno
de flujo. El deshinchado debe ser lento (2mmHg/seg) para asegurar el
punto exacto.

Dividir la presin sistlica obtenida en el tobillo por la ms alta de las
dos PAS obtenidas en el brazo para obtener el ndice Tobillo /braquial.
(ITB)

OSCILOMETRA
5

Su finalidad es poner de manifiesto grficamente la amplitud de la
pulsatilidad arterial, dndonos una informacin grosera del dficit
circulatorio existente.
No se puede hablar de valores oscilomtricos absolutos, normales o
patolgicos, ya que existe una gran variabilidad entre las personas e
incluso de unos aparatos a otros, por lo que las cifras obtenidas se
comparan con la extremidad contralateral o con los segmentos sanos del
sujeto explorado.
Para una exploracin completa se aplicar el manguito en el tercio
superior del muslo, tercio inferior del muslo, tercio superior de la pierna
y tercio inferior de la pierna, en ambos miembros inferiores y tanto en
reposo como tras dos minutos de ejercicio vigoroso con dichos
miembros. Hay autores que consideran que la aplicacin del manguito

27
en el tercio superior de ambas piernas, en reposo y tras ejercicio, nos da
suficiente informacin en la mayora de los casos y est sujeta a menos
errores.
Normalmente el ndice oscilomtrico debe ser idntico para ambas
extremidades para un mismo nivel y grado de presin y ste ndice ser
mayor cuando la presin del manguito es igual a la presin sistlica del
paciente medida a nivel braquial, disminuyendo su valor cuando la
presin del manguito se aleja tanto por arriba como por debajo de la
presin sistlica ya referida. Ante arterias calcificadas (hecho
relativamente frecuente en diabticos) o presencia de arritmias la
interpretacin de las curvas oscilomtricas se complica enormemente.
Anexo 4. Clasificacin de Wagner
6
.

DIAGNSTICOS ENFERMEROS MS COMUNES EN
PACIENTES CON PIE DIABTICO
7

Afrontamiento inefectivo.

Aislamiento social.

Desequilibrio nutricional por exceso.

Deterioro de la adaptacin.

Deterioro de la movilidad fsica.

Disfuncin sexual.

Incumplimiento del tratamiento: especificar.

Manejo inefectivo del rgimen teraputico.

Riesgo de lesin.

28

Temor.

Bibliografa

1. Marinel-lo, J.; Roma, L.; Carreo, P.et al:Tratado del pie diabtico,
2000; Cap VI Pag 113,137.
2. Marinel-lo, J; lanes, J.L.; Escudero JR et al: l Consenso de la
Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular sobe el Pie
Diabtico. Angiologa 1.997.
3. International Working Group on the diabetic foot. Consenso
Internacional sobre el Pie Diabtico. 1.999.
4. Hartmam, P. Las heridas y su Tratamiento. 1.999.
5. Daz Snchez, S.; Gordillo Lopez, F.J.; Gonzalez Gonzalez, A.I.;
Puche Lpez, N.; Fernndez Vicente, T. Gua sobre patologa
arterial y venosa. Formacin Mdica Continuada en Atencin
Primaria. Protocolos 2001. Doyma.
6. Wagner, F.w.: The dysvascular foot, a system for diagnostic and
treatment. Foot Ankle 1981, 2: 64-122.
7. NANDA

29

PIE DIABTICO. CLNICA

Autora: F. Pozuelo del Rosal

DEFINICIN (ver fisiopatologa): nivel de evidencia 1
1
.

CLASIFICACIN (1,2). Escala de Wagner
3
:

Grado 0: sin lesin trfica. Se consideran hiperqueratosis o grietas,
deformidades (hallux valgus, pie cavo), micosis (pie de atleta y
onicomicosis), verruca pedis, ampollas, onicocriptosis (ua encarnada),
onicogrifosis (engrosamiento ungueal), onicocanxis (deformidad).

Grado 1: lcera superficial con posible celulitis superficial.

Grado 2: lcera profunda, no complicada, que afecta a tendn, hueso o
cpsula sin osteomielitis (hacer radiografa).

Grado 3: lcera profunda, complicada con manifestaciones infecciosas
como osteomielitis y abscesos. Ingreso urgente.

Grado 4: gangrena necrotizante limitada. Hospitalizacin para estudio de
circulacin perifrica y valoracin de tratamiento quirrgico.

Grado 5. Gangrena extensa con afectacin general. Hospitalizacin
urgente. (Nivel de evidencia 1)
1
.

DIAGNSTICO
1,4,5

Ha de ser exhaustivo en la identificacin y evaluacin del grado de
participacin de todos los elementos fisiopatolgicos (neuroptico, seo,
vascular y drmico).

30

Esta exploracin debe realizarse ya en el pie de riesgo (Grado 1 de
Wagner) y en los posteriores controles de seguimiento.

Inspeccin peridica. En posicin supino incluyendo zapatos y medias.

Identificacin del paciente de alto riesgo. Factores que pueden
detectarse a travs de la anamnesis y examen clnico:

lcera previa
Amputacin
Falta de contacto social
Falta de formacin
Alteracin de la percepcin de proteccin
Alteracin de la percepcin de vibracin
Ausencia de reflejo aquleo
Callosidades
Deformidades del pie
Ausencia de pulsos pedios
Calzado inapropiado

El diagnstico de las patologas no ulcerativas se realiza generalmente
por inspeccin.

En la onicomicosis es efectiva la Tcnica de Koh para visualizar hongos
y micelas. Generalmente no responde a tratamiento tpico y precisa
tratamiento sistmico.

En la verruga pedis es necesario comprobar el estado vascular antes de
aplicar crioterapia, quimioterapia o ciruga. Evitar custicos.

En las ampollas es importante verificar la causa y corregir. Slo se
drenan las grandes a tensin.


31
La onicocriptosis a veces precisa tratamiento quirrgico
(matrictectoma total o parcial). Precisa una cuidadosa evaluacin
vascular previa.

NEUROPATA DIABTICA

Puede originar lcera neuroptica. Se presentan en zonas de presin o
deformidad del pie. Tiene tres localizaciones prevalentes: zonas acras de
primer y quinto metatarsianos y zona posterior de calcneo. Suelen ser
redondeadas, con callosidades periulcerativas e indoloras. Perfusin
arterial correcta con pulsos pedios conservados.

Definicin: presencia de sntomas o signos de disfuncin nerviosa
perifrica en pacientes con diabetes mellitas, tras exclusin de otras
causas.

Diagnstico
1,6,7
: precisa un meticuloso examen neurolgico del pie.

Algodn: valora la sensibilidad superficial.
Reflejo aquleo: su ausencia indica neuropata pero su
presencia no la descarta. Estas dos maniobras presentan un
nivel de evidencia 1
1
.
Diapasn de 128 Hz: explora la sensibilidad vibratoria.
Alfiler (si piel intacta): explora la discriminacin.
Monofilamento de Semmes-Weinstein (10 gr).

ARTROPATA NEUROPTICA

Se manifiesta por fracturas espontneas asintomticas.
Radiolgicamente se objetiva reaccin peristica y osteolisis.

En su fase ms avanzada origina una artropata global (de Charcot) y
tiene una alta prevalencia de lcera asociada.


32
La artropata de Charcot se caracteriza por subluxacin plantar del
tarso, prdida de la concavidad medial del pie por desplazamiento de la
articulacin calcneo-astragalina y luxacin tarsometatarsal que puede
existir o no
1
.

La radiografa simple del pie (oblicua y anteroposterior) tiene una
especificidad del 80 % y una sensibilidad del 63 % en los grados 0 y 1
de Wagner (nivel de evidencia 1).

Si se sospecha osteomielitis habr que valorar TAC, RMN,
gammagrafa asociada a pedigrafa dinmica.

LCERA NEUROISQUMICA

Necrosis generalmente seca en localizacin laterodigital que progresa
rpidamente a hmeda y supurativa si existe infeccin sobreaadida.

Los pulsos suelen estar abolidos y suele existir una neuropata previa.

PIE DIABTICO INFECTADO

Celulitis superficial que en el 95 % de los casos es causada por un nico
germen patgeno (estafilococo aureus o estreptococo).

Infeccin necrotizante que afecta a tejidos blandos y es polimicrobiana
cuando se forman abscesos, el proceso se puede extender a los
compartimentos plantares.

Osteomielitis. Generalmente afecta a los dedos 1, 2 y 5. Cuando
faltan inflamacin y dolor es difcil distinguirla de la artropata no
sptica. La exteriorizacin sea en la base de una lcera tiene un valor
predictivo del 100 %.

33

ENFERMEDAD VASCULAR
1,4

Diagnstico:

Historia de claudicacin o dolor isqumico de reposo.
Inspeccin: color y temperatura, variaciones posturales,
ulceracin, necrosis cutnea o gangrena.
Palpacin de pulsos pedios y tibiales posteriores. Si no hay
pulsos a este nivel, palpar poplteos y femorales (nivel de
evidencia 1).
Tensin arterial diferencial brazo/tobillo mediante doppler, en
posicin supina si no objetivamos pulsos. Si es menor de 0'9
estamos ante una enfermedad arterial oclusiva.

ISQUEMIA CRTICA CRNICA

Definida por uno de los dos criterios siguientes:

1. Dolor isqumico persistente en reposo que requiere analgesia
peridica durante ms de dos semanas.
2. Ulceracin o gangrena del pie o los dedos.

Acompaado de presin sistlica en tobillo menor de 50 mmHg o en el
dedo menor de 30 mmHg.

ndice brazo/tobillo menor de 30 indica un pronstico incierto en
cuanto a revascularizacin del sector fmoro-poplteo o nivel de
amputacin distal (nivel de evidencia 1).

La angiografa es una tcnica imprescindible si se van a realizar
procedimientos de revascularizacin.


34
En diabticos es importante realizar seriaciones completas para obtener
informacin inequvoca del estado de los troncos tibio-peroneos en su
sector ms distal y arco plantar (nivel de evidencia 1).

Bibliografa:

1. Consenso de la SEACU sobre Pie Diabtico. Pag. 2.
2. Grupo Diabetes SAMFyC. Pie Diabtico.
3. Calhoun, J.M.; Cantrell, J.; Cobos, J. et al. Treatment on diabetic
foot infections: Wagner clasification, therapy and outcome. Foot
Ankle 1988; 9:101-108.
4. Consenso Internacional sobre el Pie Diabtico por el subgrupo de
trabajo internacional sobre el Pie Diabtico.
5. Complicaciones vasculares de la Diabetes. Advanced Wound Care.
6. Brodsky, J.W. The diabetic and insensitive foot. J Orthop Surg
1989;3:1-8.
7. Veves, A.; Sarnow, M.R. Diagnosis, classification and treatment of
diabetic peripheral neuropathy. Clin Pediat Surg 1995;12:19-30.


35

PIE DIABTICO. PREVENCIN

Autor: J.C. Huerga Domnguez

INTRODUCCIN

Si definimos prevencin como cualquier medida que permita reducir la
posibilidad de aparicin de una afeccin o enfermedad o bien
interrumpir o aminorar su progresin
1,2
, pueden clasificarse las
actividades preventivas en 3 niveles: Prevencin primaria, secundaria y
terciaria
3,4
.

PREVENCIN PRIMARIA

Conjunto de medidas sanitarias destinadas a disminuir la incidencia de
alteraciones en el pie del paciente diabtico.

1. Control de complicaciones de la diabetes:

El riesgo de lceras o amputaciones es mayor en las personas con
diabetes que padecen complicaciones cardiovasculares, renales u
oculares
1
, por lo que ser muy importante su deteccin y tratamiento
precoz.

2. Control factores riesgos de vasculopata perifrica:

Hiperglucemia, Tabaquismo, Hipertensin Arterial y Dislipemia.

36

3. Valoracin pie diabtico:

La inspeccin frecuente y el examen del pie van a ser fundamentales
para identificar el riesgo de ulceracin o amputacin. Las principales
guas clnicas para la diabetes mellitus
1,8,10,11,12
coinciden en que esta sea
al menos anual y en la que se valore: Neuropata, pulsos, piel,
deformidades y calzado.

En nuestra Comunidad Autnoma, la Consejera de Salud de la Junta de
Andaluca, en el Proceso Asistencial Integrado de la Diabetes
Mellitus
5,6
, recomienda que se realice desde el momento del diagnstico
de la DM2 y a partir de los 5 aos del diagnstico de la DM1, una
exploracin anual completa del pie para la deteccin de pie de riesgo.

La Neuropata perifrica con prdida de sensibilidad es uno de los
principales predictores de lceras y amputaciones. Las herramientas que
tenemos a nuestra disposicin para detectar la neuropata de una forma
fcil, rpida y con evidencia cientfica contrastada son el monofilamento
de 10 gr (5,07 Semmens-Weinstein) (Anexo 2) y el diapasn (128Hz)
(Anexo 3)
1,5-8,10-13
, debiendo ser su uso habitual en cualquier nivel de
atencin a personas con Diabetes, pues una deteccin precoz de esta
afectacin va a permitir una actuacin teraputica en los estados ms
iniciales, evitando as un importante porcentaje de lesiones y
amputaciones.

Segn el Consenso Internacional sobre el Pie Diabtico
13
existen una
serie de factores relacionados con la aparicin de la lcera del pie y
sobre la que tendramos que dirigir nuestra anamnesis y exploracin.

37

Factores relacionados con la lcera de pie
lcera/Amputacin previa
Neuropata: Sensorial motora
Traumatismo: Calzado inapropiado, andar descalzo, cadas/accidentes, objetos dentro
de los zapatos.
Biomecnica: Movilidad articular limitada, prominencias seas, deformidad /
osteoartropata en el pie, callosidades.
Enfermedad vascular perifrica.
Situacin socio econmica: Clase social baja, mal acceso a atencin sanitaria,
incumplimiento / desidia, poca formacin.

Hoja de evaluacin del examen del pie: el pie presenta riesgo si se
dan cualquiera de los siguientes
Deformidad o prominencia sea SI/NO
Piel no intacta SI/NO
Neuropata
-Monofilamento indetectable SI/NO
- Diapasn indetectable SI/NO
Prdida anmala, callosidad SI/NO
Prdida de movilidad articular SI/NO
Pulsos en el pie
- Arteria posterior tibial ausente SI/NO
- Arteria dorsal del pie ausente SI/NO
Decoloracin postural SI/NO
Otros
- lcera previa SI/NO
-Amputacin SI/NO
Calzado inadecuado SI/NO

Acciones a realizar
Medidas recomendadas SI/NO
Derivacin SI/NO
Directrices prcticas basadas en el Consenso Internacional del Pie Diabtico
3. Categorizacin del riesgo:

38

Sistema de clasificacin de riesgos

5. Educacin teraputica:

Una parte fundamental del tratamiento integral de la diabetes es la
educacin diabetolgica y sta debe garantizar que el paciente adquiera
los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para su
autocuidado, dirigindola a motivar y capacitar al paciente para que se
responsabilice del control de su enfermedad.

Dentro de un programa educativo general, planificado y estructurado
que debe recibir toda persona con Diabetes como parte de la prevencin
primaria, debera incluirse la educacin teraputica sobre la higiene y los
auto-cuidados del pie.

As lo entiende tambin la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga
Vascular (SEACV)
7
, que recomienda, basndose en nivel de evidencia
1, instruir al paciente con normas completas, sencillas e inteligibles de
profilaxis, y para tal efecto realiza una serie de recomendaciones para el
autocuidado en el pie diabtico:
Categora Perfil de riesgo Frecuencia de reconocimiento
0 Sin neuropata sensorial Una vez al ao
1 Neuropata sensorial Una vez cada 6 m
2 Neuropata sensorial y signos de
enfermedad vascular perifrica,
deformidades en el pie, o ambos
Una vez cada 3 m
3 lcera previa Una vez cada 1-3 m

39

Recomendaciones para la prevencin de lesiones en el pie diabtico:

1. Inspeccin diaria de los pies para detectar lesiones ampollosas,
hemorragias, maceraciones o escoriaciones interdigitales. Se utilizar un
espejo para la inspeccin de la planta y taln.

2. Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar con la mano su
interior para detectar resaltes, costuras con rebordes o cuerpos extraos,
que deberan ser eliminados.

3. El calzado idneo es aquel que cumple cuatro principios bsicos:

Absorcin de la carga mediante plantillas elsticas.
Ampliacin de la carga por distribucin de la presin en mayor rea
Modificacin de zonas de apoyo conflictivas
Aportacin de amplia superficie

Por tanto el tipo de zapato debe ser extraprofundo y ancho; cuando no
exista deformidad se asociar a plantillas blandas para distribuir la
presin y, si existe deformidad, a ortesis rgidas para disminuir y
distribuir las presiones anormales.

4. Las zapatillas de deporte que tengan estas caractersticas son las
ms adecuadas para los paseos.

5. Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al da.

6. No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares
como la playa o piscina.

7. No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas elctricas
para calentarlos.

40
8. No utilizar nunca la reseccin de uas encarnadas o callosidades.
Acudir al podlogo.

9. No apurar el corte de las uas, sino hacerlo de forma recta y
limarlas suavemente.

10. Lavar los pies con agua y jabn durante cinco minutos. Proceder a
un buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.

11. Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la
temperatura con el codo.

12. Aplicar crema hidratante despus del bao.

13. Notificar a su enfermera o mdico de familia la aparicin de
hinchazn, enrojecimiento o maceracin aunque sea indolora.

PREVENCIN SECUNDARIA

Cuando ya existe un pie de riesgo, la nica posibilidad preventiva es la
interrupcin de la afeccin mediante el tratamiento precoz con el objeto
de disminuir la categora de riesgo o evitar la aparicin de secuelas.

Una vez realizada la valoracin y asignada una categora de riesgo,
hablaramos de pie de bajo riesgo (categora 0), pie de riesgo (categora
1) y pie de alto riesgo (categora 2 y 3).

Pie de riesgo

La existencia de neuropata nos hace incluirlo como Pie de Riesgo,
recomendndose control y exploracin cada 6 meses. El objetivo va
dirigido a la autoinspeccin y el autocuidado, por lo que la educacin
teraputica juega un papel fundamental en esta categora.

41

Control y exploracin

Se realizar anamnesis, examen del pie y calzado, y control de factores
de riesgo de vasculopata perifrica. Ser importante el mensaje de
deshabituacin tabquica en fumadores.

Educacin teraputica

sta debe ser planificada y estructurada, estableciendo objetivos y
criterios de resultados especficos para cada paciente. (Anexo 6).

Pie de alto riesgo

Cuando la neuropata la asociamos a deformidad en el pie y/o
vasculopata perifrica o han existido lesiones previas. El objetivo va
dirigido a la utilizacin de calzado adecuado y evitar la aparicin de
nuevas lceras si han existido previas.

Control y exploracin

Se recomienda el seguimiento cada 1-3 meses
13
. En funcin de los
hallazgos, se establecern interconsultas con los especialistas
correspondientes
5,6
:

Podlogo: Durezas, callosidades, uas incrustadas.
Traumatlogo: Malformacin estructural.
Cirujano vascular: Afectacin vascular perifrica.

Educacin Teraputica

Se intensificar la educacin del cuidado del pie. Programas de
educacin bien organizados y de una forma continuada han demostrado
una disminucin en la lcera del pie. Es importante que esta educacin

42
sea continua hasta que se alcancen los cambios en el comportamiento
del paciente
14
.

Los pacientes con pie de alto riesgo deben ser informados del peligro
que corren y qu precauciones deben tomar. En primer lugar habra que
valorar los conocimientos del paciente sobre este tema y sobre su
capacidad para cuidarse por s mismo. El paciente debe comprender las
implicaciones que entraa la prdida de la sensibilidad protectora y la
importancia de revisarse diariamente los pies, cuidando la piel y las
uas y seleccionando un calzado adecuado
1
.

Formacin de profesionales de la salud

Los profesionales de la salud deben recibir peridicamente formacin
para mejorar los cuidados ofrecidos a los pacientes de alto riesgo
13
.

PREVENCIN TERCIARIA

Engloba todas aquellas actuaciones dirigidas al tratamiento de la lesin,
lcera o gangrena, que suponen un riesgo de amputacin elevado, y
tambin aquellas que fundamentalmente en forma de rehabilitacin,
deben realizarse despus de la misma
9
.

Bibliografa:

1. American Diabetes Association. Clinical Practice
Recommendations 2003. Diabetes Care 2003, 26, pg 78-79.
2. Cuenca, E. Curso de Educacin Teraputica en Diabetes 2003.
Federacin Espaola de Asociaciones de Educadores en Diabetes.
3. Figuerola, D. Hablemos de la comunicacin con los pacientes con
Ed. A. Menarini Diagnostics, Barcelona 1997.
4. FEAED. Educacin para la salud, conceptos bsicos. Curso de
Educacin Teraputica en Diabetes 2003.
5. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Proceso Asistencial
Integrado DM1. 2002

43
6. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Proceso Asistencial
Integrado DM2. 2002
7. Marinel-lo, J.; Blanes, J.I.; Escudero, J.R.; Ibez, V.; Rodrguez, J.
Consenso de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga
Vascular sobre Pie Diabtico. Angiologa 1997; XLIX, 5: 193-230.
8. Diabetes Australia Guideline. National evidence based guideline for
the management of type 2 Diabetes Mellitus. 6 April 2001
9. Ibez, V.; Manzano, M.; Vzquez, P.; Fernndez, I. Estrategia de
prevencin en Atencin Primaria y Hospitalaria. Tratado del Pie
Diabtico. Cap.XIII. 1999.
10. Expert Committee of the Canadian Diabetes Advisory Board.
Clinical practice guidelines for treatment of diabetes mellitus.
CMAJ 1993; 147: 679-712.
11. European Diabetes Policy Group. A desktop guide to type 2
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12. Hutchinson, A.; Mclntosh, A.; Feder, G.; Home, P.D.; Mason, J.;
OKeeffe, C.; Young, R. (2000). Clinical Guidelines and Evidence
Review for type 2 Diabetes: Prevention and management of foot
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13. International Working group on the diabetic foot. Consenso
Internacional sobre el Pie Diabtico. 1999.
14. Calle-Pascual, A.l.; Durn, A.; Bened, A.; Calvo, M.I.; Charro, A.;
Daz, J.A.; Calle, J.R.; Gil, E.; Ibarra, J.; Maraes, J.P.; Cabezas-
Cerrato, J. Reduction in foot ulcer incidance: Relation to
compliance with a prophilactic footcare program. Diabetes Care
2001, 24. 405-407.
15. Consejera de Salud de la Junta Andaluca. Educacin para la
Diabetes. 1998. Tema 8. Pg 193.

44

PIE DIABTICO. TRATAMIENTO


TRATAMIENTO DEL PIE DIABETICO

Las lceras en el diabtico pueden ser isqumicas, neuropticas y mixtas
y siguen un modelo de comportamiento similar a las de lceras por
presin, ya que, en el caso frecuente de las lceras neuroisqumicas la
disminucin de la sensibilidad en el pie y la hipoestesia facilitan lesiones
por presin mantenida, en ausencia de defensa postural, y desarrollo
posterior de isquemia que conduce finalmente a la necrosis
1,2
.

Para realizar una correcta gradacin de las heridas y/o lceras a nivel del
pie en el diabtico se debe recurrir a la escala de Wagner
3
(Anexo 4).

Esta escala es muy til para la valoracin de las lesiones y establecer un
pronstico en funcin del grado de afectacin.

Principios generales

PATOLOGIA NO ULCERATIVA: adems de la educacin del paciente
y su entorno, es fundamental el uso de calzado adecuado, ya que el
calzado inapropiado es la causa ms frecuente de desarrollo posterior de
lceras. El calzado ha de ser adaptado a las deformidades previas y a la
biomecnica del pie afecto. La anchura interna del zapato debe ser igual
al ancho del pie y debe ser medido a ltima hora del da, por el posible
edema asociado. En caso de sospecha de carga anmala, ha de ser
corregido mediante plantillas de descarga y ortesis, como puede ser el
uso de zapato con suela de balancn o la barra metatarsiana
(retrocapital), que consigue descargar la presin sobre las cabezas de los
metatarsianos.

45

LCERA EN EL PIE: cuando la lcera se hace presente se debe
establecer una serie de medidas que, conjuntamente, favorezcan la
adecuada cicatrizacin de la misma. Entre las medidas que deben
ponerse en marcha, destacan:

Alivio de la presin: El principio de descarga es fundamental para la
evolucin favorable de las lceras.

Para conseguir la descarga del pie con lcera se puede recurrir a:

Reposo en cama (inconveniente que requiere varios meses para la
curacin con los problemas subsiguientes al encamamiento).

Muletas (problemas de sobrecarga del pie no afecto).

Aparato de descarga total (ortesis): se compone de dos guas de
aluminio en la pierna y estribo de apoyo del pie con descarga sobre
la lcera (muy til, pero caro).

Yesos de contacto total aplicados con almohadillado y
confeccionando un balancn en la planta del pie desde el taln hasta
la zona proximal de las cabezas de los metartasianos para evitar el
apoyo de stas durante la marcha: Se ha demostrado que la
limitacin de la movilidad de las articulaciones del tobillo y pie,
provocan cambios en los parmetros de la marcha, aumentando la
cadencia y disminuyendo la longitud del paso. Todo ello contribuye
de manera efectiva a disminuir la fuerza vertical en la planta del
pie
4,5
. Slo est indicado en los grados 1 y 2 de la escala de Wagner,
ya que su uso no est recomendado en presencia de infeccin y/o
necrosis tisular.


46
Calzado ortopdico en talo, muy recomendable por tener el mismo
principio que la barra retrocapital pero en forma de sandalia,
cmodo para el paciente y disponible en cualquier ortopedia.

Evaluacin del rbol vascular: el conocimiento del estado vascular es
fundamental para la respuesta al tratamiento en la lcera del pie (Ver
Anexo 1).

La exploracin vascular puede detectar la ausencia de pulsos pedios,
tibial posterior o ambos. Si se evidencia un ndice tobillo/brazo de <0.8
(rango normal: >0.9-<1.3) significa vasculopata arterial moderada. Si se
aprecian valores de <0.5 nos hallamos ante una enfermedad vascular
grave. Si a esto se aade la presencia de dolor isqumico de reposo y
presencia de lcera, se tratar de una isquemia crtica y es
imprescindible una exploracin vascular ms amplia, para considerar la
posibilidad de revascularizacin o amputacin del miembro
6
.

Existen diferentes mtodos de evaluacin sobre el estado del rbol
vascular, entre los ms utilizados destaca el esfigmomanmetro
(determinacin neumtica de la presin arterial), el eco-doppler, la
oximetra y la angiorradiologa (Ver Diagnstico).

Con estos mtodos diagnsticos se puede determinar el grado de
afectacin vascular y las posibilidades de revascularizacin del
miembro afecto, mediante ciruga arterial directa (endarterectomia),
colocacin de prtesis (bypass), o bien la dilatacin de las estenosis
vascular, por tcnicas endoluminales, con o sin colocacin de stents.

En caso de que el paciente no sea revascularizable por el grado
avanzado de lesiones, ser candidato al uso de prostaglandinas o ciruga
de amputacin en lesiones irreversibles.

47

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

La administracin de antiagregantes plaquetarios es el ms utilizado. El
Triflusal (Disgren) a dosis de 300 mgr/12 horas va oral, mejora el
permetro de la marcha en los pacientes con diabetes y enfermedad
vascular perifrica (EAP) y claudicacin intermitente (CI), as como el
uso de Ticlopidina (Tiklid) que aumenta la marcha en un 10%, a dosis
de 250 mg./12 horas. Se basan en estudios de recomendacin de
expertos (nivel de evidencia II. Grado de recomendacin B)
7
.

El Clopidogrel (Iscover) (75 mgr/da) es un nuevo antiagregante que
muestra una mayor efectividad segn estudios basados en niveles de
evidencia, con respecto a otras drogas incluida la aspirina (AAS)
8
. La
aspirina, no obstante, no ha perdido vigencia y es recomendada a bajas
dosis como antiagregante acreditado en pacientes con enfermedad
arterial perifrica (75-350 mgr/da)
9
.

En casos de claudicacin intermitente se recomienda asociacin con la
Pentoxifilina (Elorgan, Hemovas) que ha demostrado un aumento
significativo en la distancia de la marcha de 50 a 300 metros en
pacientes con ndice tobillo/brazo <0.8 y enfermedad arterial perifrica
con claudicacin intermitente. Las dosis recomendadas son entre 800-
1200 mg/ da.

Papel de las Prostaglandinas

En los casos de Enfermedad arterial perifrica (EAP) avanzada y
presencia de isquemia crtica de los miembros inferiores (dolor en
reposo y presencia de lceras y/o gangrena) la ciruga reconstructiva o
repermeabilizacin por va endoluminal, tiene la indicacin principal.
Existen, sin embargo diversas situaciones en las que el uso de
prostaglandinas est indicado:


48
INDICACION DEL USO DE PROSTAGLANDINAS
Pacientes con isquemia crtica crnica, Grado III (dolor en reposo) y Grado IV
(Lesiones trficas establecidas) evaluada como no revascularizable (edad,
comorbilidades, ciruga previa).
Tromboangetis obliterante (Enf. de Buerger).
Pie diabtico, con lceras y amputaciones menores en isquemias lmites con
mltiples lesiones arteriales en troncos distales.
Post-ciruga arterial en pacientes con lesiones trficas extensas del pie y
anastomosis del bypass en una arteria distal que no irriga directamente el pie (arteria
peronea).

Las prostaglandinas son un potente vasodilatador, produce una
inhibicin de la agregacin plaquetaria, adems actan sobre la
activacin de los leucocitos y el dao del endotelio vascular. Las
prostaglandinas que presentan este efecto corresponden al grupo de la
PG tipo E-1.

Diversos estudios han sido publicados sobre el uso de prostaglandinas
en la isquemia crnica. En el ao 2000, el TASC, grupo de consenso
internacional recomend que los pacientes con una extremidad viable
en los que no sean posibles procedimientos de revascularizacin, tengan
pocas posibilidades de xito o hayan fracasado previamente, y sobre
todo cuando la alternativa sea la amputacin, pueden ser tratados con
prostaglandinas
10
.

La pauta de dosificacin con Alprostadil-alfadex (Sugiran) es: 60
microgramos ( 3 ampollas) en 250 ml de suero fisiolgico con infusin
endovenosa durante 2-3 horas, con bomba de perfusin, cada 24 horas,
durante 3 semanas (Lunes a Sbado).

Los resultados publicados en estudios multicntricos informan que el
beneficio obtenido en la mejora de la isquemia crtica (con disminucin
del tamao de la lcera o mejora evidente del dolor de reposo)
desaparece a los seis meses de la pauta teraputica y el alta hospitalaria
11
. Por ello, la durabilidad moderada de su efecto y beneficio es un punto
polmico de su uso.

49

El tratamiento con prostaglandinas es efectivo en el perodo
preoperatorio de la ciruga arterial, ya que disminuye el dolor de reposo
y el consumo de analgsicos y en las arteritis, como adyuvante a la
ciruga.

TRATAMIENTO LOCAL DE LA LCERA

En el tratamiento de la lcera se han considerado aquellas afirmaciones
en funcin del grado de evidencia cientfica
12,13
, segn las pruebas que
las apoyan:

Grado A: resultados de dos o ms ensayos clnicos controlados y
randomizados, metaanlisis, con asignacin aleatoria.

Grado B: resultados basados en ensayos clnicos sin asignacin aleatoria
(no randomizados), estudios observacionales y series de casos.

Grado C: basada en opinin de expertos.

Cuidado de la herida

Reducir el riesgo de infeccin con el lavado previo de manos (A).
Desbridamiento frecuente de la herida y limpieza de la misma (A).
Inspeccin cuidadosa de la herida (A).
Colocacin de vendajes absorbentes, no adhesivos y sin presin,
usando una preparacin que mantenga un ambiente hmedo en la
herida (A).
En caso de infeccin, debe ser instaurada una terapia sistmica de
antibiticos, en pacientes con sepsis, celulitis u osteomielitis (A).
Evitar la maceracin de los tejidos con baos prolongados (C).
No realizar cultivos de la herida de forma rutinaria (las heridas
suelen estar contaminadas). Se deben realizar cultivos si existen
signos de infeccin (B).

50
El rea superficial de la lcera debe medirse peridicamente (B).
Limpiar la herida con cada cambio de apsito (A).
Utilizar la mnima fuerza mecnica al limpiar las heridas con gasa
y esponjas. Evitar daar el lecho de la lcera usando una presin
no excesiva para el arrastre mecnico de los restos necrticos (C).
No limpiar la herida con productos antispticos (povidona yodada,
Perxido de hidrgeno, hipoclorito sdico, cido actico), ya que
producen toxicidad y alteraciones sobre los leucocitos,
fibroblastos y tejido de granulacin. En caso de herida infectada
se puede usar la povidona diluida al 10% y por un perodo
limitado de das hasta el control de la infeccin (C).
Utilizar solucin salina isotnica para la limpieza (C).

Desbridamiento

La presencia de tejido necrtico, esfacelos o detritus son un medio
propicio para el desarrollo de infecciones, por lo que ser preciso
retirarlo de la herida, favoreciendo el crecimiento posterior del tejido de
granulacin, ya que los esfacelos inician una respuesta inflamatoria y
retrasa la curacin al presentar una barrera mecnica para la granulacin
tisular.

Desbridamiento cortante: se utilizar material estril, con guantes y
tijeras o bistur. Se realizar una diseccin cortante de los tejidos
desvitalizados retirando de la herida todo el tejido esfacelado. Tras su
reseccin, el fondo de la herida y los bordes deben sangrar, lo que indica
que el tejido resultante tiene viabilidad y perfusin. En caso de
hemorragia, suele bastar realizar una compresin manual durante cinco
minutos o, en caso de resangrar, realizar una sutura del vaso sangrante.
Puede ser necesario realizar el desbridamiento espaciado en varias
sesiones para lograr una limpieza completa de los esfacelos.
A veces, es necesario recurrir a la administracin de analgsicos y,
ocasionalmente al uso de anestsicos locales, que pueden ser aplicados
en la herida en forma de gel de lidocana
14
, o bien mediante inyeccin en

51
sus bordes. Esta circunstancia no es muy habitual, ya que existe
generalmente coexisten diferentes grados de neuropata que
insensibilizan las zonas afectadas.

Desbridamiento mecnico: en los casos de lceras profundas y
extensas se puede usar ste mtodo que consiste en la colocacin de una
gasa que acta como material desbridante primario. La gasa puede
colocarse seca, absorbiendo el exudado de la lcera, o bien, hmeda en
suero salino que se cambia cada 8-12 h segn la cantidad de flujo. En
cualquier caso, al ser retirada elimina el tejido necrtico superficial. Sin
embargo, este mtodo presenta el problema de que al retirarla, es
dolorosa, daa el tejido sano y dificulta la epitelizacin, por tanto hoy
da tiene una limitacin en su uso. Se pueden aadir productos que
aceleren este tipo de desbridamiento, tales como la sacarosa (azcar
comn) en grnulos o pasta, que actan por smosis y accin mecnica
de limpieza.

Tambin se pueden usar los dextranmeros (Debrisan) que son
polmeros de dextrano hidroflico que forman una red tridimensional y
absorben restos celulares y bacterias. El polvo de colgeno (Catrix),
tambin forma una red que favorece la absorcin de exudado con
detritus.

El cadexmero yodado en forma de hidrogel con yodo al 9% es un buen
antisptico y desbridante, se puede usar en forma de polvo o pomada,
con cambios de apsito cada da o tres das, respectivamente. La catalasa
(Biocatalase), se ha empleado como adyuvante a la limpieza del
desbridamiento mecnico. As, la catalasa acta descomponiendo el
perxido de hidrgeno en Agua y oxgeno realizando un efecto de
limpieza en las lceras. No se debe mezclar con pomadas enzimticas
15
.

Desbridamiento qumico: se puede utilizar en caso de ausencia de
infeccin en la herida. Los productos proteolticos y fibrinolticos actan
como agentes de destruccin de los tejidos desvitalizados. Son de fcil
aplicacin, debiendo rellenarse las cavidades y tunelizaciones que

52
existan, requieren cambios frecuentes, varias veces al da.
Posteriormente, se cubre con un apsito.

Estos productos inducen la hidrlisis del tejido necrtico superficial y
ablandan la escara aunque pierden su efectividad si existe gran
induracin de la escara o en cavidades profundas, por ello, se indica en
las lceras de tipo superficial.

Los productos mas usuales son la colagenasa (Iruxol mono) que
promueve y protege la formacin de colgeno nuevo, la quimotripsina
(Dertrase) y la estreptoquinasa y estreptodornasa (Varidasa) que
licuan las nucleoprotenas de las clulas muertas favoreciendo el arrastre
de los detritus. Deben aplicarse cada 24 horas y cambiar el apsito
siguiendo las normas descritas en el cuidado de la herida.

La colagenasa permite la digestin de los componentes necrticos
intensificando el efecto limpiador sobre la lcera.

Una vez desaparecidos los tejidos esfacelados o necrticos, deben
retirarse las pomadas y cambiar a otros productos cicatrizantes, ya que
no deben emplearse durante la fase de granulacin de la herida
16
.

Desbridamiento autoltico: se aplican apsitos no oclusivos que
favorecen la accin de los enzimas y macrfagos presentes en la herida.

Se usa con productos tipo Alginato clcico (Comfeel Seasorb) cuando
existe gran cantidad de exudacin (absorben 15-20 veces su peso)
tambin el hidrogel (Nugel, Comfeel purilon gel), cuando persiste el
exudado pero est en fase de remisin, ambos tienen la caracterstica de
crear un ambiente hmedo y ello favorece la eliminacin de los tejidos
a desbridar. Necesita el hidrogel ser cubierto con otro apsito y debe
cambiarse con frecuencia (desde 12 horas a tres das).

53

Diferencias entre los tipos de curas
CURA SECA
Ventajas
Fcil aplicacin y bajo coste.
Mantiene la herida limpia y seca.
Se puede realizar en cualquier
estadio de la lesin.
Admite aadir otros productos.
Inconvenientes
Adherencia de gasas con dao de tejidos
en formacin.
Retraso de cicatrizacin por la ausencia
de humedad.
Precisa cambios frecuentes al no ser
impermeable a los fluidos.
CURA HUMEDA
Ventajas
Mayor absorcin de exudado y
ambiente hmedo que favorece
la rpida cicatrizacin tisular.
No daa clulas nuevas al retirar
apsito.
Fcil aplicacin y retirada.
Permiten espaciar las curas.
Son ms impermeables.
Favorecen el desbridamiento,
granulacin y epitelizacin.

Inconvenientes
Son ms caros.
No deben emplearse en lesiones
infectadas.
No suelen ser combinables con otros
productos.
Provocan recelo entre profesionales por
aparente aumento del tamao de la
lcera y el olor al retirarlos.
La gran diversidad de marcas y tipos
diferentes de productos contribuyen a la
confusin en su uso.


54
Tratamiento tpico con cura hmeda

Ulcera muy
exudativa
Ulcera exudacin media Ulcera poco exudativas
En fase de
desbridamiento:
En fase de granulacin y
epitelizacin:
En fase de necrosis y lceras
secas y/o profundas:
ALGINATOS
(NO
OCLUSIVOS)
Necesita apsito
secundario.
HIDROCOLOIDES
(OCLUSIVOS)
Slo se usa en heridas
superficiales, planas y en
fase de curacin.
HIDROGELES
(NO OCLUSIVO)
Por lo que precisa apsito
secundario de fijacin.
Comfeel
seasorb,
Askina-sorbsan,
Cutinova
alginate)
Comfeel plus,
Algoplaque film,
Aquacel, Varihesive

Cutinova plus, Geliperm
hmedo,

Pueden usarse en
heridas con
infeccin.

Se cambia cura
cuando el apsito
est impregnado.

No mantener ms
de 7 das, de forma
habitual se cambia
cada 48 horas.

Retirar apsito con
solucin salina.

No tiene efecto
analgsico.
No se usan en heridas
infectadas.

No en necrosis seca.
Cambiar cuando haya fugas
y no antes de 48 horas.

Retirarlo antes de los 7
das. Usualmente 1 a 3
veces por semana.

Se usan en heridas
dolorosas.

HIDRO-POLIMERICOS
Son los ms usados en
heridas exudativas y en
fase de granulacin (Tielle,
Askina,Allevyn)

HIDROFIBRA DE
HIDROCOLOIDE
En lesion periulceral y
exudacin (Aquacel).
Slo se usan en heridas con
infeccin si se aade terapia
general con antibiticos.

Hidrata el tejido por su alto
contenido en agua.

Propiedades analgsicas.

Deben retirarse entre las 8-48 horas
en presencia de infeccin y de 2
veces por semana si est limpia.
Alivian el dolor.


55
Los alginatos, son sales que se extraen de ciertas algas y forma un
polmero que tiene una gran capacidad de absorcin por lo que su uso
est indicado en lceras muy exudativas. No tiene poder antiinfeccioso
ni analgsico.

Se debe recortar a la medida de la lesin a tratar para evitar la
maceracin del tejido sano circundante. Se cambia el apsito cuando el
exudado impregna completamente el mismo, habitualmente se realiza 3
veces por semana.

Los hidrocoloides se basan en el uso de la carboximetilcelulosa que
interacciona con los fluidos de la herida formando un gel que ayuda en
el desbridamiento de la herida. Suelen ser impermeables a los lquidos y
deben ser colocados cubriendo 2 cm de piel sana para evitar el
despegamiento y la filtracin del exudado.

Favorece la granulacin al estimular la creacin de neovasos en el lecho
de la herida. Tiene el inconveniente de generar mal olor lo que, a veces
provoca desconfianza en su uso.

Tiene propiedades analgsicas y suelen cambiarse de 1-3 veces por
semana, mximo 7 das.

Lo ms novedoso en derivados de hidrocoloides es la comercializacin
de los llamados apsitos hidrocapilares, que contienen una mezcla de
hidrocoloide, hidropolimrico e hidrofibra (Versiva-Convatec), son
muy verstiles en su uso y su aplicacin es de tipo oclusivo, con las
caractersticas antes expuestas de los hidrocoloides.

Existen tambin los apsitos de silicona, que se diferencian de los
hidropolimricos en que stos no tienen un borde adhesivo como
aquellos y ello favorece que se lesione menos la piel periulceral.


56
Los hidrogeles se componen de diferentes sustancias (polmeros de
almidn, pectinas, propilenglicol y alginatos) son productos que alivian
el dolor e hidratan, as como buenos desbridantes autolticos.

Los poliuretanos, en forma de espumas o gel, son semipermeables y
permiten el paso de gases y vapor de agua, previniendo la penetracin de
humedad y la infeccin por grmenes. Se usan ante heridas con mnimo
exudado, pero no secas.

No se usan en caso de infeccin de la herida.

Se procede a su cambio 2-3 veces por semana, mximo cada 7 das.
Al igual que los hidrocoloides no necesitan apsito secundario y en su
retirada desprende mal olor, lo que puede inducir a error sobre la
evolucin de la herida.

Los apsitos de carbn activado se usan en heridas infectadas y tienen
la caracterstica de absorber el material contaminado inmovilizando las
bacterias en el apsito debido a la accin sinrgica de su contenido en
plata y, adems eliminan el olor. Son fciles de aplicar, se colocan
directamente sobre la lcera y precisan de un apsito secundario de
retencin. Debido a su baja adherencia a la herida los cambios suelen ser
cmodos para el paciente (Actisorb plus)
19
, unas tres veces por
semana.

TERAPIA ANTIBITICA

Las lceras en el pie diabtico suelen estar colonizadas o contaminadas,
sta situacin no requiere tratamiento antibitico de entrada sino un
seguimiento estrecho de la evolucin de la herida. Ante el cambio de la
misma, con aparicin de signos inflamatorios y celulitis, se deber tomar
muestra de cultivo de la lcera y establecer un adecuado tratamiento
antibitico.


57
POMADAS ANTIBIOTICAS: En casos de infeccin se pueden usar
pomadas antibiticas que se aplicarn despus de limpiar la lcera con
suero salino.

Sulfadiazina argntica (Flammazine, Silvederma): Es bactericida
frente a bacterias Gram positivas y negativas y particularmente frente a
Pseudomona aeruginosa, E. Coli, Estafilococo aureus y Clostridium
perfringens.

El contenido en plata puede inactivar las pomadas proteolticas si se
usan de forma conjunta.

Nitrofurazona (Furacn): Se compone de nitrofurazona y una mezcla
de polietilenglicoles.

Neomicina y Bacitricina (Neo-Bacitrin): Tiene intenso poder
bactericida frente a Gram positivos y negativos. Si bien el uso de estas
pomadas est muy difundido, no tienen el grado de efectividad que
posee la sulfadiacina argntica.

ANTIBIOTICOS VIA GENERAL (oral o parenteral): si se dispone de
cultivo y antibiograma se realizar el tratamiento en funcin de la
sensibilidad de los grmenes al frmaco testado, teniendo en cuenta que
en las infecciones agudas la flora presente suele ser de estafilococo
aureus y estreptococo pyogenes.

En los casos de infecciones cronificadas la flora suele ser
polimicrobiana: aerobios Gram positivos (Estafilococo, Estreptococo) y
negativos (Proteus, E. Coli y Pseudomona), tambin anaerobios Gram
positivos y negativos.

En caso de no disponer de antibiograma se debe realizar tratamiento
emprico hasta disponer de pruebas de cultivo. La duracin del
tratamiento se prolonga habitualmente de tres semanas a tres meses en
funcin de la respuesta clnica y del grado lesional
17,18
.

58

Protocolo de tratamiento emprico antimicrobiano
Infecciones de gravedad leve o leve-moderada
(Escala de Wagner: grados 1 y 2)

Rgimen ambulatorio.
No antecedentes de infecciones ni ciruga previa.
No antibiticos previos en las seis semanas anteriores.

CIPROFLOXACINO 750 mg/12horas va oral + CLINDAMICINA 300 mg. oral/8 horas.
(se puede cambiar ciprofloxacino por ofloxacino 400 mg. oral/ 12 horas).

Tambin se puede usar AMOXICILINACLAVULANICO 875/125 mgrs /12 horas.

Infecciones de gravedad moderada
(Escala de Wagner: Grado 3)

Situacin clnica deteriorada.
Rgimen de ingreso hospitalario.
No ciruga previa ni tratamiento antibitico en las seis semanas
precedentes.

CLINDAMICINA 600 mg/ 6 horas iv + CEFOTAXIMA 1 gr/ 6 h. iv CEFTAZIDIMA
1gr/ 8 h. iv

Infecciones graves en paciente con mala situacin clnica y
enfermedad recurrente
(Escala de Wagner: grados 3,4 y 5)

Rgimen de ingreso hospitalario.

IMIPENEM 500 mg/ 6 h. iv PIPERACILINA+TAZOBACTAM 4 5 gramos / 6 h. iv
(monoterapia).


59

Bibliografa:

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Separata sobre Directrices prcticas. Octubre 2001.
2. Uccioli, L. Diabetic foot as a model of pressure ulcer. Fourth epuap
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Arterial disease.Journal of vascular Surgery 2000; 31 (Suppl) (1)
Part. 2.
11. The ICAI Study Group. Prostanoids for Chronic Critical leg
Ischaemia. Ann Intern Med 1999; 130: 412-421.
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14. Soldevilla Agreda, J.J. Tratamiento tpico de las lceras por
presin. Bol Inf Farmacoter; Navarra 1999; 7 (2): 9-13.

60
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lceras por presin. Bol Farmacoter A.P. Zamora 1997:II (6):1-4.
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(5):18-19.
17. Escudero Rodrguez, J.R. et al: Tratado de pie Diabtico, 2000; Cap
VII; pag. 94-98.
18. Gilbert, D.; Moellering, R. et al: The Sanford: Guide to
antimicrobial therapy 2002, pag. 10.
19. Alonso Gmez, A. et Al (Grupo de trabajo de lceras de Valladolid)
En: Gua de tratamientos para la curacin de lceras de piel, pag
111;2000.

61

LCERAS POR PRESIN. ETIOPATOGENIA

Autora: M. Manjn Collado

La lcera por presin (upp) es una lesin de la piel que se produce como
consecuencia de una presin ejercida sobre un plano o prominencia
sea, provocando un bloqueo sanguneo (isquemia) a ese nivel. Como
consecuencia se produce una degeneracin rpida de los tejidos,
afectando a dermis, epidermis y tejido celular subcutneo, pudiendo
llegar a destruir el msculo y alcanzar el hueso.

La principal causa de su formacin es la presin mantenida entre dos
planos duros: uno del paciente (prominencia sea) y otro externo (cama,
silla, objetos)
1,3,4
. Kosiak demostr que una pequea presin de 70
mmHg mantenida durante dos horas puede originar lesiones isqumicas
2,3
. En pacientes con gran afectacin del estado general, sta puede
ocurrir en un tiempo inferior a dos horas
1
.

La isquemia local aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente
vasodilatacin, extravasacin de lquidos e infiltracin celular,
inicindose el proceso de la inflamacin manifestada por hiperemia y
eritema cutneo.

Este proceso es reversible si se retira la presin en 30 minutos. Si no
desaparece la presin, se produce isquemia local, trombosis venosa y
alteraciones degenerativas que finalizacin con la necrosis y ulceracin
3
.

Adems de estas fuerzas de presin directas, hay otras tangenciales o
fuerzas de cizallamiento que se producen cuando el enfermo resbala,
quedando la piel adherida al silln, o al desplazar ("subir") al paciente
hacia la cabecera de la cama sin separar el cuerpo del colchn. Este
deslizamiento hace que los tejidos externos se mantengan pegados a la

62
sbana, mientras que los profundos se deslizan hacia abajo. Este
mecanismo de movimiento en direcciones opuestas produce
estiramiento, obstruccin o desgarro del tejido
2,3
.

Por ltimo existe la fuerza de friccin, producida por roce o arrastre, al
tirar de las sbanas en los cambios de postura. Esta friccin puede
erosionar la piel, perdiendo su funcin de barrera.

Adems de la presin, la friccin y el cizallamiento (factor extrnseco)
necesarias existen otros factores locales y generales (factor extrnseco)
que ayudan al desarrollo de la lesin modificando la resistencia tisular y
que son los factores de riesgo
5
.

FACTORES DE RIESGO

Factores no modificables:
Edad.
Capacidad fsica mermada (inmovilidad, parlisis, coma,)

Factores variables:

Factores fisiopatolgicos: presin prolongada, fiebre, irritacin
qumica, friccin o deficiencia de oxigenacin tisular.
Estado del paciente: disminucin del nivel de conciencia, parlisis,
incontinencia, alteraciones de la nutricin y estados deficitarios que
retrasan la epitelizacin, obesidad, caquexia o deshidratacin.
Enfermedades: ACVA y otras enfermedades neurolgicas, diabetes
mellitus, insuficiencia cardiaca, isquemia perifrica o hipotensin
arterial, TVP, EPOC, anemia, insuficiencia renal.
Fracturas seas y lesiones de la mdula espinal.
Factores derivados de los tratamientos mdicos (sedantes,
corticoides, citostticos), ciruga prolongada, sondajes, sueroterapia,
frulas, fijaciones, reposo prolongado sin cambios posturales,

63
exceso o defecto de higiene o uso de jabones o antispticos
inadecuados
1-4
.
Factores situacionales: arrugas en la ropa de cama, pijama, roce con
objetos o superficies.
Falta de educacin sanitaria en familiares, pacientes y cuidadores y
falta de criterios unificados en la planificacin de curas.

Podemos establecer en relacin con los anteriormente expuestos varios
grupos de riesgo:

1. Enfermos geritricos con grave deterioro general y escasa
movilidad.
2. Pacientes con trastorno de aparato locomotor (enfermedades
invalidantes o uso de frulas extensas o tracciones)
3. Pacientes comatosos ingresados en unidades de cuidados intensivos.
4. Pacientes neurolgicos con afectacin motora, sensitiva o psquica.
5. Lesionados medulares
5
.

Es importante sealar que el tejido muscular es ms sensible a la
isquemia que la piel, por lo que puede existir necrosis en tejidos
profundos antes que en la piel.

64

LCERAS POR PRESIN. DIAGNSTICO


Los dos pilares del diagnstico de la upp son la identificacin de la
lesin y la valoracin del estado del paciente.

El diagnstico de upp es fundamentalmente clnico y resulta
fundamental para planificar el tratamiento encaminado a la correccin
de factores de riesgo y tambin el tratamiento tpico
6
.

Una vez identificada y clasificada segn el estado es necesario tener en
cuenta que en un mismo estado la lesin puede presentarse en una o
varias fases a la vez, tales como: fase inflamatoria, de destruccin, de
reconstruccin y/o remodelacin o epitelizacin.

Conviene identificar la presencia de tejido necrtico, esfacelar, de
granulacin y/o de epitelizacin.

El grado de exudacin servir para indicar el nmero de curas necesarias
y la periodicidad de recambio del apsito
3
.

Los objetivos ante el paciente que presenta upp son:

1. Identificar los pacientes de alto riesgo.
2. Valoracin del estado general.
3. Tratamiento de los factores causales.
4. Tratamiento de la enfermedad primaria.
5. Aseguramiento de la continuidad de los cuidados.
6. Informacin al paciente y familia o cuidadores, fomentando su
participacin y cooperacin.


65
Los objetivos ante la lesin son:

1. Valorar el estado de la lesin y clasificarla correctamente.
2. Favorecer la limpieza.
3. Identificar, prevenir y tratar la infeccin.
4. Eliminar los tejidos necrticos.
5. Facilitar el crecimiento del tejido de granulacin.
6. Evaluar continuamente la respuesta al tratamiento, empleando el
registro como herramienta de control.

La atencin al paciente con riesgo o presencia de upp ha de ser
individualizada y deben incluirse en la atencin domiciliaria en atencin
primaria:

1. Pacientes con alto riesgo por limitacin fsica permanente o
transitoria que estn incapacitados para desplazarse al centro de salud.
2. Pacientes con alto riesgo remitidos recientemente por el hospital
que precisen encamamiento prolongado.
3. Pacientes que presenten upp que no puedan desplazarse al centro de
salud por limitacin fsica o que sean altas recientes hospitalarias.

Tanto en este programa de atencin domiciliaria, como en atencin
hospitalaria el diagnstico para establecer la pauta de actuacin ms
adecuada se basar en los datos recogidos en la Hoja de Registro:

I. Escala de valoracin acordada (Nova 5)
II. Factores de riesgo asociados.
III. Hoja de registro de la lcera que incluya:
Estado de la lcera
Localizacin
Tamao y forma
Cultivos
Antigedad.
IV. Plan de cuidados.

66

LCERAS POR PRESIN. CLNICA


La aparicin de prdida tisular necrosis en zonas de apoyo que coinciden
con prominencias o mximo relieve seo como consecuencia de una
presin ejercida sobre otro plano se denomina lcera por presin
5
.

El aspecto clnico que presentan las upp va variando a lo largo de su
evolucin. En la fase aguda, al comienzo de su formacin, se presenta
como una mancha parda sobre una prominencia sea. Este
enrojecimiento persistente pueda presentar fenmenos inflamatorios. Si
la presin no se alivia, comenzar a oscurecerse, hasta que llegue a
desprenderse la placa necrtica, quedando una prdida de sustancia,
cuyo fondo suele ser una prominencia sea o un tejido fascial. En la
oquedad existen zonas desvitalizadas denominadas esfacelos.

Cuando los procesos reparadores espontneos llegan a su mxima
expresin aparece una zona de granulacin.

Los productos de la invasin bacteriana y de la destruccin de tejidos
producen una destruccin del nuevo epitelio, que se traduce
clnicamente en anemia, fluctuacin de la temperatura y malestar
general.

En algunas ocasiones, el proceso supurativo puede establecer trayectos
fistulosos, con destruccin de cpsulas articulares, artritis sptica,
destruccin de la articulacin y sepsis
5
.

67

LOCALIZACIN

La localizacin de estas lceras depende de la posicin adoptada por el
paciente.

En decbito supino: cabeza, omplato, codo, sacro y talones.
En decbito lateral: oreja, acromion, costillas, trocnter, cndilos y
maleolos.
En decbito prono: mejillas, acromion, mamas, genitales
masculinos, rodillas y dedos.

INFECCIN ASOCIADA A UPP

El diagnstico de infeccin asociada a una upp es:

1. Fundamentalmente clnico. Son signos de infeccin local:

Exudado purulento
Coleccin de pus localizada.
Tejido necrtico.
Inflamacin de los bordes.
Mal olor.

2. Bacteriolgico. Mediante la recogida de cultivos del exudado.
Ms de 100.000 colonias por gramo de tejido es indicativo de
infeccin
2,3
.

Complicaciones infecciosas asociadas a las upp:

1. Osteomielitis, que ser necesario confirmar mediante gammagrafa
sea.
3. Celulitis.
4. Bacteriemia/sepsis.

68

Tcnicas para la obtencin de una muestra de exudado de una lcera:

1. Aspiracin percutnea: es el mejor mtodo. Pasos:
Desinfeccin de la piel perilesional con povidona yodada al 10 %,
limpiando concntricamente. Si no se realiza la asepsia
convenientemente se puede producir una diseminacin de la
infeccin.
Dejar secar durante un minuto.
Puncin-aspiracin a travs de la piel ntegra periulceral
seleccionando el lado con mayor presencia de tejido de granulacin
o ausencia de esfacelos, con una jeringa estril y aguja IM con una
inclinacin de 45 y aproximndose al borde de la lesin.
Si no existe supuracin, llenar la jeringa con medio ml de suero
fisiolgico y aspirar.
Volver a desinfectar la zona.
Introducir el material aspirado en un medio de transporte para
aerobios y anaerobios.

2. Frotis mediante hisopo: de escasa rentabilidad porque recoge
slo contaminantes de superficie. Pasos:
Si fuera preciso desbridar quirrgicamente la lesin.
Limpiar con suero fisiolgico.
Rechazar el pus.
Girar el hisopo con los dedos mediante movimientos rotatorios
recorriendo los extremos de la herida en el sentido de las agujas del
reloj, abarcando diez puntos distintos en los bordes de la herida.
Colocar el hisopo en un tubo con medio de transporte.

3. Biopsia tisular de tejido no desvitalizado: es el procedimiento
de eleccin por su alta efectividad diagnstica, pero est restringido a la
atencin especializada
2,3
.


69
Los grmenes ms frecuentes estn asociados a la flora cutnea y
gastrointestinal. La infeccin suele ser polimicrobiana. La mayora de
los grmenes suelen ser Gram negativos (Pseudomona aeruginosa,
Proteus, E. Coli, Klebsiella), excepto en la fase de reparacin de la
lcera en que predominan los Gram positivos (S. Aureus, S. Epidermidis
y S. Faecalis)
2
.

Otra complicacin importante en las upp es el DOLOR, debindose
establecer un tratamiento analgsico adecuado si fuese necesario
2,3
.

70

LCERAS POR PRESIN. CLASIFICACIN


Un sistema de clasificacin de las lceras por presin (upp) de fcil
manejo y alto valor descriptivo permite un enfoque teraputico integral.

ESTADOS

El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en la lceras por
Presin (GNEAUPP, 1997), ha recomendado, un sistema de
clasificacin-estadiaje de las upp, concordante con el preconizado por el
National Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus Development
Conference (NPUAL, 1989) y aceptado por la Agency for Healthcare
Quality and Research (AHQR) y European Pressure Ulcer Advisory
Panel (EPUAP)
7
, por ser el sistema ms aceptado internacionalmente y
sometido a revisin permanente:

ESTADO
GRADO I
Eritema cutneo, que no palidece en 30 minutos tras retirar la presin.
La piel est intacta.
En pacientes con piel oscura, edema, induracin, decoloracin, calor
local.

ESTADO
GRADO II
Prdida parcial del grosor de la piel que afecta epidermis, dermis o
ambas.
lcera superficial con aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.

ESTADO
GRADO III
Prdida total del grosor de la piel, lesin o necrosis de tejido subcutneo.
Puede extenderse hacia abajo, pero sin afectar la fascia subyacente.
Puede existir necrosis o exudado y bordes bien definidos a modo de labio.

ESTADO
GRADO IV
Prdida total del grosor de la piel.
Destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en el msculo, hueso o
estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.).
El exudado puede ser abundante.
Tanto en este estado como en el III pueden aparecer cavernas,
tunelizaciones o trayectos sinuosos.
En todos los casos debe retirarse el tejido necrtico antes de determinar el estado de la
lcera
2-4, 8
.

71

Adems del estado, es necesario la determinacin de otros parmetros
como:

TAMAO-MEDIDA

Longitud y anchura:

1-3 cm Pequea
3-6 cm .... Mediana
ms de 6 cm Grande

Consideraremos la medida del dimetro mayor.

Para realizar esta graduacin con exactitud, partiendo de la misma
posicin del paciente en todos los casos, realizaremos el trazado del
permetro de la lcera sobre un apsito transparente, que posteriormente
reproduciremos sobre una hoja de papel. Los cambios en las reas
permitirn evaluar el proceso de curacin.

Definicin topogrfica o profundidad:

Con un hisopo estril introducido en los lugares de ms profundidad de
la lesin, determinaremos su medida una vez desbridada la lcera,
establecindola como punto de referencia.

Volumen:

Sobre una amplia superficie de piel perilesional, previamente limpia y
seca, aplicamos un apsito transparente adhesivo de poliuretano, bien
adherido con la superficie plana a ras de la piel, cubriendo la lcera. A
travs de una inyeccin introducimos suero salino fisiolgico hasta
llegar a enrasar el lquido con la superficie del apsito. El volumen
requerido para "llenar" la lesin, medido a travs de la jeringa

72
microcalibrada nos dar el valor requerido. Este es el elemento de mayor
validez en la comparacin de los diferentes tratamientos.

FORMA

Circular, ovalada, reniforme, herradura, serpinginosa, irregular.

FONDO

Superficial, profundo, forma de copa, festoneado, crateriforme, limpio,
rugoso, purulento, esfacelado, necrtico, granuloso.

BORDES

Oblicuo, excavado, mellado, evertido, socavado.

SECRECCIN

Escasa, profusa, purulenta, hemorrgica, serosa.

BASE

Suave, infiltrada, con induracin.

CURSO-EVOLUCIN

Normal, trpida.

DOLOR

Ausencia de dolor, leve, malestar, fuerte, insufrible.

INFECCIN

Local, regional, sistmica.

73

PIEL PERILESIONAL

ntegra, lacerada, macerada, eczematizada, celulitis.

LOCALIZACIN

Las localizaciones ms frecuentes son: regin sacra, talones,
tuberosidades isquiticas, caderas y, en general, los puntos de mximo
relieve seo
2
.

EJEMPLO:

lcera por presin, grado IV, de 4 cm, forma de herradura, con fondo
crateriforme, bordes evertidos, secrecin purulenta, base infiltrada,
evolucin trpida, que ocasiona en el paciente dolor leve, con infeccin
local y piel perilesional macerada.

En las evaluaciones semanales sera suficiente medir la profundidad,
tamao, fondo (presencia o no de tejido necrtico, trayectos fistulosos o
tunelizaciones, tejido de granulacin) y la secrecin.

74

LCERAS POR PRESIN. ESCALAS


Las escalas de valoracin del riesgo de presentar UPP constituyen una
herramienta objetiva para valorar y tomar decisiones y su empleo
sistemtico contribuye a una mejora en los cuidados del paciente. El
objetivo es identificar a las personas en riesgo as como los factores que
las ponen en riesgo para poner en marcha los mecanismos de
prevencin
9
.

Son numerosas las escalas de valoracin de riesgo de las UPP. Ninguna
de estas escalas est adoptada de manera universal.

La escala Nova 5 es la propuesta por los autores por ser prctica y actual
y se basa en cinco aspectos:

PUNTU
ACIN
ESTADO
MENTAL
INCONTINEN
CIA
MOVILIDAD NUTRICIN
INGESTA
ACTIVIDAD
0 Alerta No Completa Correcta Deambula
1 Desorienta
do
Ocasional
limitada
Ligeramente
incompleta
Ocasionalmente
con ayuda
Deambula con
ayuda
2 Letrgico Urinaria o fecal
importante
Limitacin Incompleta,
siempre con
ayuda
Deambula
siempre con
ayuda
3 Coma Urinaria y fecal Inmvil No ingesta oral,
ni parenteral
superior a 72
horas y/o
desnutricin
previa
No deambula


75

Segn la puntuacin obtenida en la escala se obtienen 4 categoras de
riesgo:
0 puntos. Sin riesgo
De 1 a 4 puntos. De bajo riesgo
De 5 a 8 puntos. De riesgo medio
De 9 a 15 puntos.. De riesgo alto

La valoracin se realizar al ingreso del paciente y se revisar
peridicamente cada 7 das. En caso de que no existan cambios
relevantes, se proceder a una nueva valoracin en ese momento
8
.

Se consideran cambios relevantes:
Intervencin quirrgica de ms de diez horas.
Aparicin de isquemia de cualquier etiologa.
Hipotensin arterial mantenida.
Prdida o disminucin de la sensibilidad de cualquier origen.
Prdida o disminucin de la movilidad de cualquier origen.
Pruebas diagnsticas invasivas que requieran reposo 24 horas
(arteriografa, cateterismo).

Los pacientes de alto riesgo o ingresados en la Unidad de Cuidados
Crticos se valorarn diariamente.

El resultado de la valoracin y la fecha de la siguiente se registrar en la
Hoja de Registro de UPP, o en su ausencia en la Hoja de Evolucin de
Enfermera
1,8
.

La Hoja de Registro del paciente con upp (anexo 8)
10
:

Bibliografa:

1. Protocolo de Cuidados en lceras por Presin. Ed. Direccin de
Enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba; 1999.

76
2. Soldevilla Agreda, J.J. Gua Prctica en la Atencin de las lceras
de Piel.4 edicin. Madrid. Grupo Masson. 1998.
3. Cuidados de Enfermera para la Prevencin y el Tratamiento de las
lceras por Presin. Grupo de Enfermera del Instutut Catal de la
Salut para el Seguimiento de las lceras por Presin. Mayo 2002.
4. Tratamiento Local de las lceras por Presin. Boletn Teraputico
Andaluz 2000; 16 (5).
5. Manual de Ciruga Plstica. Sociedad Espaola de Ciruga Plstica
Reparadora y Esttica. http://www.secpre.org.
6. lceras: del abordaje global a la cura loca. Informacin
Farmacoteraputica de la Comarca (INFAC). Vol 8 (3). Marzo
2000. http://www.euskadi.net/sanidad
7. Garca Fernndez, F.P.; Pancorbo, P.L.; Laguna, J.M. Una gua de
prctica clnica para prevenir y tratar lceras por presin en
pacientes con riesgo. Rev Mult Gerontol 2002; 12(1):38-42.
8. Directrices para el Tratamiento de las lceras por Presin.
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). 1998.
9. Directrices de Prevencin del Grupo Europeo sobre lceras por
Presin. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). 1998.
10. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por
Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP). Directrices Generales
sobre el Tratamiento de las lceras por Presin.
http://www.gneaupp.readysaft.es

77

LCERAS POR PRESIN. PREVENCIN

Autores: N. Reina Glvez y J.A. Moreno Asencio

PREVENCIN DE LAS UPP

La prevencin ha de ser considerada como la actividad prioritaria de los
cuidados del paciente en relacin con las lceras por presin
1,9
.
Se estima que hasta el 95% de las lceras por presin son evitables
2,4
.
Las medidas preventivas se deben continuar aplicando una vez
desarrollada la lesin, para evitar que progrese y favorecer la curacin.

PROTOCOLO DE CUIDADOS EN LAS LCERAS POR
PRESIN. PREVENCIN Y TRATAMIENTO
(Resumen de prevencin y tratamiento de las upp
2
)

Valorar riesgo
Sin riesgo Con riesgo
*
Higiene corporal, ropa de
cama.
Lubricar la piel (aceite de
almendras).
Aliviar la presin y
rozamiento.
Cambios posturales,
movilizar.
Control alimentacin,
hidratacin y
requerimientos proteicos.

78

Con riesgo
*
APLICAR ACCIONES DE PREVENCIN VALORAR ENTORNO DE CUIDADOS
No
aparece
lesin
Aparece
lesin
Incompetente Competente
VALORAR
LESIN
ESTADO I ESTADO II ESTADO III-IV
Aplicar
hidrocoli
de en
placa.
Protecci
n
Aplicar
gel, pasta
o
grnulos
en la
parte
profunda
+placa
superfici
al
Limpia:
hidrocoloide en
placa
Tej necrtico
o esfacelos:
desbridamien
to qco y/o
enzimatico
y/o
autoltico+ap
osito de cura
en ambiente
hmedo
Infecc local:
evitar curas
oclusivas.
Comenzar
por las
menos
contaminad
as
Localizacin
Estado
Tipo de tejido
en el lecho
Secrecin
Dolor
Infeccin

79

CUIDADOS GENERALES DE PREVENCIN

Incluye los cuidados aplicados al paciente que influyen de manera
importante en el manejo de la Ulcera y en el individuo de forma
integral.

Control del estado general del paciente (factores de riesgo)

Se debe actuar sobre los factores de riesgo de carcter modificable que
intervienen en la gnesis de la UPP. Incidir especialmente en los grupos
de riesgo.
(Ver Etiopatogenia y Diagnstico de UPP, Factores de riesgo).

Control de nutricin e hidratacin.

Una lcera por presin puede ser un grave indicador de desnutricin
3
.
Es importante seguir una dieta equilibrada que garantice un aporte
nutricional completo ya que se ha demostrado la relacin entre el estado
Infecc local: evitar curas oclusivas. Comenzar por las menos
contaminadas

No resuelta: antibitico local > 2
semanas
Resuelta
No resuelta:
cultivo+antibitico
sistmico
Resuelta
Informar y educar.
Mantener la piel seca.
Limpieza con suero.
No utilizar antispticos
locales

80
de nutricin y el riesgo de padecer lcera por presin. As mismo la
malnutricin retrasa la regeneracin plstica de los tejidos
1,3,7
.

Los primeros parmetros que indicarn un estado de malnutricin son:
el valor de las protenas sricas totales inferior a 6 g/dl y el de albmina
inferior a 3,5 g/dl. Otros parmetros a tener en cuenta son el contaje
linfocitario menor 1800/mm
3
y prdida de peso corporal mayor del
15%.

Cuando se detecte malnutricin es necesario instaurar una dieta
hiperproteica y/o hipercalrica (oral, enteral o parenteral) segn las
necesidades del cada paciente
5,7
.

Una dieta equilibrada es la que se ajusta a las necesidades de cada
persona en funcin de la edad, gnero, actividad fsica, estado
fisiolgico y patolgico y aporta todos los nutrientes sin carencias ni
exceso.

Se recomienda una ingesta entre 30 y 35 cal/kg/da y de 1,25 a 1,50 de
protenas/kg/da.(1,3,7,10), as como aporte de vitaminas como vit C,
B12, Ac. Flico y de hierro y zinc
3
.

Es necesario tambin mantener un aporte hdrico ptimo con una
ingesta mnima diaria de 1,5 a 2 litros de lquidos
1,2,3
.

La terapia nutricional debe presentarse al paciente por escrito como
parte de la prescripcin mdica ya que es esencial para la prevencin y
tratamiento de las UPP.

81

Educacin al paciente y familia. Soporte emocional e implicaciones
del paciente y cuidador.

Educacin sanitaria al paciente y la familia
1,3,7

Los programas de educacin sanitaria estructurados y adaptados a las
caractersticas del paciente, la elaboracin de guas de recomendaciones
para el autocuidado y la implicacin del paciente y de la familia en todo
el proceso, son muy importantes para la prevencin de las lceras por
presin.

Tanto el paciente como su familia deben ser informados de la
importancia y de las repercusiones del desarrollo de una lcera por
presin.

Han de conocer los factores de riesgo que influyen en su aparicin y
cmo evitarlos o minimizarlos mediante las actividades de prevencin,
siempre adaptadas a sus necesidades y recursos, sobre todo en el
domicilio.

Incluir informacin en los apartados:

Fisiopatologa y factores de riesgo (nutricin).
Valoracin de la piel y cuidados generales.
Principios de los cambios posturales.
Signos de alarma.
Promocin de la salud.

Soporte emocional

Las upp tienen importantes consecuencias en el individuo y familia,
provocando cambios importantes en las Actividades de la Vida Diaria
(AVD) debidos a los problemas fsicos, emocionales y sociales.

82
Por tanto es importante tener presente esta dimensin a la hora de
planificar los cuidados.

Valoracin y manejo del dolor: (Ver Complicaciones de las upp en el
TTO de las upp.)

Implicaciones del paciente y cuidador
1

Es importante la implicacin del paciente y cuidadores en la
planificacin y ejecucin de los cuidados.

No se debe culpabilizar el entorno de cuidados de la aparicin de
lesiones sobre todo en el marco de pacientes terminales donde suele
aparecer como fenmeno inevitable
6,7
.

Siempre que haya un cambio de cuidador o profesional es de gran
utilidad disponer de un informe de enfermera en el que se especifiquen
los cuidados y pautas a realizar de forma clara y concisa, con el fin de
asegurar la continuidad y uniformidad de criterio en el tratamiento.

CUIDADOS ESPECFICOS DE PREVENCIN.

Cuidados de la piel

Observacin de la piel y puntos de apoyo
1,2,3

Se aconseja examinar diariamente el estado de la piel para detectar
cualquier alteracin: edema, eritema local, calor, turgencia, etc. que son
signos de alarma.

Hay que tener presente las zonas de mximo riesgo dependiendo de la
posicin del paciente.

Mantener la ropa de la cama sin arrugas.

83
Vigilar con mayor atencin las zonas lesionadas con anterioridad ya
que son susceptibles de desarrollar nuevas lceras.

Extremar las precauciones y revisar los puntos de apoyo de: sondas
nasogstricas, mascarillas y gafas de oxgeno, tubos endotraqueales,
sondas vesicales, catteres, drenajes, ostomas, frulas, sujeciones, etc.

Higiene e hidratacin

Mantener la piel limpia seca e hidratada. Usar en la higiene jabn
neutro que no irrite ni altere el pH de la piel, aclararla y secarla
minuciosamente. Aplicar crema hidratante de forma suave
1,3
.

Lubricar la piel con aceite de almendras tras el bao. Usar compuesto
lipdico tpico en zonas de riesgo (cidos grasos hiperoxigenados)
2
o
bien apsitos protectores (hidrocoloides o poliuretanos) en zonas de
friccin que permitan la inspeccin continua y cuidados locales de la
piel.

Evitar los masajes en zonas enrojecidas y prominencias seas
1,2
.

Incontinencia
1,2,3

La humedad como consecuencia de la incontinencia macera la piel que
se erosionar con facilidad.

Inmediatamente despus de cada episodio de incontinencia se realizar la
higiene adecuada de la zona.

Valorar el uso de material para incontinencia, tcnicas de reeducacin
de esfnteres, productos barrera, etc.

Hay que prestar atencin a la colocacin de cuas y botellas.

84

Eliminar o reducir la presin sobre los tejidos
1,3

Mantenga la alineacin corporal, distribucin del peso y equilibrio.
Respetar las necesidades de descanso, comidas y visitas del
paciente.
El material complementario no sustituye a la movilizacin, slo
permiten espaciarlos ms.
Es posible mejorar el estado del paciente en cuanto a movilidad y
actividad con medidas de rehabilitacin, siempre que sean
coherentes con los objetivos globales del tratamiento.

Para reducir o eliminar la presin usaremos:
a) Tcnicas de posicin.
b) Superficies de apoyo.

Tcnicas de posicin
Sentado:

Sin lesin: Variar posicin al menos cada hora si es autnomo y
facilitar cada 15 minutos el cambio de apoyo de su peso con cambio
postural o realizando pulsiones.
Si no es posible, se enviar a la cama.

Con lesin: Evitar que permanezca sentado sobre la superficie de
asiento; pero si por su patologa fuese preciso, se procurar un
dispositivo de apoyo. Nunca tipo flotador o anillo.

Encamado:

1. No apoyar sobre las UPP excepto que la situacin del paciente,
nmero de lesiones u objetivos del tratamiento lo impidan.

85
2. Realizar cambios posturales de forma individualizada y siguiendo
rotacin programada cada 2 o 3 horas durante el da y cada 4 horas
en la noche.
3. La cabecera de la cama no debe tener una inclinacin mayor de 30
para evitar cizallamiento en sacro y talones.
4. Evitar contacto de prominencias seas entre s y evitar el arrastre.
Movilice reduciendo las fuerzas tangenciales.

Superficies de apoyo

Su eleccin se basa en la capacidad de reducir el nivel de presin en los
tejidos blandos por debajo de la presin de oclusin capilar adems de
eliminar la friccin y cizallamiento.

Considerar las necesidades especficas de cada paciente.

La superficie ha detener las caractersticas:

Eficacia: Disminuir y aliviar la presin tisular.

Distribucin uniforme del peso.

Control de temperatura y humedad en la superficie de la piel.

Sencillez de manejo y mantenimiento.

Buena relacin coste-beneficio.

Si no es posible disponer de este material especfico se pueden usar
cojines normales o almohadones colocados de manera que realicen una
funcin similar y liberen la presin de zonas de riesgo.

Hay dos tipos de superficies:


86
Estticas: Si el individuo puede asumir varias posiciones sin apoyar
su peso sobre la UPP.

Dinmicas: El individuo no puede asumir varias posiciones sin que
su peso recaiga sobre la UPP, es muy obesa o paciente que tienen
lceras que no mejoran.

TIPOS DE SUPERFICIES DE ALIVIO DE PRESIN
Superficies estticas
Colchonetas-cojines estticos
de aire
Colchones-cojines de agua
Colchonetas-cojines de fibra
Colchonetas de espuma de
grandes dimensiones
Colchones de ltex
Colchones-cojines
viscoelsticos
Superficies dinmicas
Colchones-cojines estndar
Colchones-colchonetas
alternantes de aire
Colchones-colchonetas
alternantes de aire con flujo
de aire
Camas y colchones de
posicionamiento lateral
Camas fluidificadas
Camas baritadas


87

LCERAS POR PRESIN. TRATAMIENTO

Autores: N. Reina Glvez, J. A. Moreno Asencio y J.L.Muoz Boo

El mejor mtodo de tratamiento es la prevencin

INTRODUCCIN

El objetivo teraputico consiste en alcanzar la mayor satisfaccin del
paciente mediante la reconstitucin anatmica y funcional del estado
fsico esperado.

Las UPP son un importante reto para los profesionales en su prctica
asistencial, por ello a la hora de indicar un tratamiento se deben
contemplar los elementos siguientes:
El paciente es un ser integral.
Conseguir que paciente y familia se impliquen en la
planificacin y la ejecucin de cuidados.
Resaltar la importancia de las medidas de prevencin
(Directrices generales de prevencin de Grupo Nacional para
Estudio y Asesoramiento en lceras Por Presin) (GNEAUPP)
Prctica asistencial basada en la evidencia cientfica.
Considerar coste beneficio.
Evaluacin de la prctica asistencial.

Las directrices generales sobre el tratamiento se pueden ordenar:

1 Valoracin: (Ver Diagnstico UPP)
Del paciente
Del entorno
De la lesin
2 Alivio de la presin sobre los tejidos. (Ver Prevencin UPP)

88
3 Cuidados generales. (Ver Prevencin UPP).
4 Cuidado local de la herida.
5 Cuidados paliativos.
6 Reparacin quirrgica y cobertura biolgica

CUIDADO LOCAL DE LA HERIDA

Cuidados bsicos

Siguiendo las recomendaciones establecidas en el apartado de la
prevencin, se ha de conseguir la recuperacin o mejora de los factores
alterados.

Desde el punto de vista local las recomendaciones bsicas incluyen:

Generalmente se aconseja limpiar la herida con agua y jabn
neutro, aclarar y secar y/o irrigar con solucin salina para facilitar
el arrastre de los detritus sin daar ni destruir las clulas nuevas
formacin, para lo que se aconseja una presin inferior a 4 kg/cc
1-
3,6,7,10
.
El secado se debe realizar sin friccin y con gasas estriles para
evitar la proliferacin de grmenes
1
. Es preciso eliminar los restos
de curas anteriores y realizar un secado suave pero meticuloso
3
.

Una vez conseguida la limpieza de la lcera se aplicar el
tratamiento elegido, teniendo en cuenta la lesin y la proteccin de
la piel periulceral
1
. Se aconseja hacerlo con un preparado a base de
zinc
2
.

Generalmente la piel periulceral es una lcera de estado I y como
tal debe tratarse para evitar que evolucione.

Los productos antispticos, tinturas o secantes no son de utilizacin
prioritaria puesto que algunos de ellos pueden crear

89
sensibilizaciones o irritacin en la piel sana
1,6,7,10
. Los antispticos
locales son txicos para los fibroblastos humanos
2,6,7
. No deben
usarse de manera rutinaria, aunque se puede considerar su
utilizacin cuando se requiera controlar la carga bacteriana
5
.

Es recomendable el uso de productos que mantengan el grado de
humedad suficiente en la herida.

Cuidados especficos de la lcera

Cada uno de los cuidados que se establezcan tiene que ir en funcin del
proceso evolutivo de la herida, as pues se establecer un tratamiento
especfico dependiendo del estadio de la lcera y de la fase en que se
encuentre.

Este tratamiento ir cambiando segn la respuesta de la herida.

I. Inflamacin / eritema: corresponde a una lcera estado I.

Existen dos alternativas:

Aplicacin de cidos grasos hiperoxigenados o cremas con
base de xido de zinc, cada 8-12 h.

Proteccin de la zona lesionada con apsitos o pelculas. Usar
apsito hidrocoloide/hidrorregulador de baja absorcin en
placa
2
.

II. Destruccin: corresponde a una lcera en estadio II, III, o IV. En
este mismo estado puede haber tejido necrtico, esfacelar, con flictenas
o escaras.

90

Se elegir el tratamiento ms adecuado en funcin de estas fases:

Flictenas: como norma general, se aconseja no cubrirlas para
facilitar un mejor seguimiento de su evolucin. En presencia de lquido
escaso es preferible no vaciar la ampolla, pues el lquido se absorber y
la piel ejercer de apsito. Aplicar povidona yodada en la propia
ampolla y evitar la presin y la friccin de la zona lesionada.

Si el lquido es abundante, se aconseja el vaciado del mismo de forma
parcial, mediante la puncin en la parte inferior con jeringa y aguja
estril. Despus se aplica la misma pauta de proteccin y cura que en el
caso de flictena con lquido escaso.

Tejido desnaturalizado (necrtico, escara o esfacelar): el
tratamiento para estos casos ser el desbridamiento del tejido con el fin
de evitar la proliferacin bacteriana y facilitar el crecimiento de clulas
de tejido sano. El mtodo depender del estado del paciente y las
caractersticas de la propia herida
1,7
.

Existen varias tcnicas o productos para realizar el desbridamiento,
selectivos y no selectivos:

Quirrgico o parcial: es el procedimiento de primera eleccin y la
opcin de mayor rentabilidad y rapidez
3
.Consiste en retirar el tejido sin
tocar el tejido sano, mediante una tcnica estril con pinza y bistur
1
. El
material nunca debe ser arrancado
3
. Recortar en diferentes sesiones
comenzando por el centro. En escaras ptreas secas se pueden usar
durante varios das apsitos hidrocoloides o pomadas enzimticas
favoreciendo su penetracin con cortes con bistur en la placa. Es
aconsejable aplicar antilgico tpico (gel de lidocana al 2%)
7
. Est
contraindicado en pacientes con problemas de la coagulacin
6
. Si
sangrara aplicar compresin directa o apsitos hemostticos. Requiere
conocimientos, destreza y tcnica estril
2,6
. Se debe realizar antes de su

91
ejecucin una valoracin especial en pacientes en estados terminales
de su enfermedad
3
. Se deben tener en cuenta objetivos de calidad de
vida en el momento de decidir si se procede al desbridamiento y el
sistema a utilizar
5
.

Autoltico: consiste en mantener la herida en ambiente hmedo de
forma constante, para favorecer la migracin celular
1
. Se aplica
cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura hmeda
2
. sta
es la forma de desbridamiento ms selectiva y atraumtica, no
requiriendo de habilidades clnicas especficas y siendo generalmente
bien aceptado por el paciente
7
. Destacar el uso de hidrocoloides e
hidrogeles
5
. Para evitar que se formen abscesos ser necesario rellenar
parcialmente las cavidades y tunelizaciones con productos basados en la
cura hmeda adems de la placa superficial
2
. Presenta una accin ms
lenta en el tiempo
7
.

Enzimtico (qumicos): consiste en la aplicacin de enzimas que
degradarn la fibrina, la elastina y el colgeno desnaturalizado. Es una
detersin qumica del tejido
1
. Aplicar productos enzimticos del tipo de
la colagenasa; aumentar la humedad con suero fisiolgico
2
. Cuando
vaya a ser utilizada es recomendable proteger la piel periulceral
mediante una pasta de zinc, silicona, etc.
7
.

Quirrgico completo: consiste en una limpieza profunda del tejido
desnaturalizado hasta llegar al tejido sano. Esta tcnica es realizada en
quirfano por el cirujano.

Mecnico: se trata de una tcnica no selectiva y traumtica
7
consiste en
eliminar el tejido mediante aplicacin de apsitos hmedos que al
secarse se adhieren al tejido y al retirarlos lo arrancan.

Las tcnicas de desbridamiento no selectivo estn en desuso pues no
respetan el tejido neoformado y retrasan la cicatrizacin.
En ocasiones conviene realizar varias tcnicas de desbridamiento
simultneamente para potenciar su efecto
1-3,6
.

92

III. Reconstruccin / Granulacin: en este caso la finalidad ser la
formacin de tejido vascularizado y posterior crecimiento. Puede
encontrarse en el estadio II, III y IV. Como norma general basaremos el
tratamiento en el control de la humedad en dicha zona y en la
proteccin del tejido neoformado para facilitar su crecimiento.

IV. Remodelacin / Epitelizacin: se trata de un proceso de formacin
y crecimiento de las distintas capas de la piel hasta su total
cicatrizacin. Por la fragilidad de esta piel conviene protegerla hasta su
total restauracin, para ello se puede utilizar el tratamiento de la lcera
de estadio I.

En todas las fases se deben utilizar unos apsitos que mantenga un
ambiente hmedo en la zona de contacto entre la herida y el apsito
5
.


93
Secuencia de la cura local de la UPP

ESTADIO FASE DESBRIDA
MIENTO
PRODUCTO
I Eritema

Epiteliza
cin
No

No
Aplicar cidos grasos hiperoxigenados o
crema con xido de zinc (cada 8-12 h).

Proteccin de zona lesionada con apsitos o
pelculas: hidocoloide-hidrorregulador de
baja absorcin (transparente/extrafino) en
placa.
En zonas de taln: proteccin con
dispositivos que eviten la presin, ej.:
hidrfilo de poliuretano R Allevyn.

II Flictena

Desbrid
amiento

Granula
cin
Sin lquido

S

No
Apsito de descarga:
S lquido: poliuretano no fenestrado.
No lquido: gasa + povidona yodada.

Desbridamiento autoltico: hidrogel e
hidrocoloide.
Desbridamiento enzimtico: pomada

Apsitos epitelizantes: hidrocoloides placa,
poliuretanos, silicona.
En parte profunda aplicar gel, pasta, o
grnulos + apsito.

III

IV
Desbrid
amiento

Granula
cin

Infec-
cin
Si

Si esfacelos

S
Combinar autolticos: hidrogel, hidrofibra
de hidrocoloide, enzimtico y/o quirrgico.

Apsitos epitelizantes: hidrocoloides,
poliuretanos, siliconas + productos de
relleno: pasta, grnulos, cintas de alginato,
hidrogel. (rellenar partes de la cavidad.)

Autolticos: hidrogel, hidrofibra, alginato
Enzimtico: pomadas.
Apsitos de carbn y plata
No cura oclusiva.
Tratamiento tpico + antibioterapia
sistmica por prescripcin mdica.

94
El ABC de la cura local de la lcera de piel
3,7
:

Retirar el apsito.
Limpieza de la herida.
Desbridamiento de los restos necrticos.
Prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin.
Seleccin y aplicacin de un apsito (cura hmeda).

Aplicacin de apsitos basado en la cura hmeda

Las evidencias cientficas disponibles demuestran la efectividad clnica
y bajo la ptica coste/beneficio (espaciamiento de las curas, menor
manipulacin de la lesiones...) de la tcnica de la cura de heridas en
ambiente hmedo frente a la cura tradicional
7
.

Debe individualizarse la cura, para ello se debe elegir el apsito
adecuado que debe cumplir una serie de requisitos
1,3,7
:

Proteger la herida de agresiones externas: fsicas, qumicas y
bacterianas.
Mantener el grado ptimo de humedad en el lecho de la lcera.
Mantener seca la piel circundante.
Poder ptimo de absorcin de forma que elimine y controle el
exudado.
Dejar en la lesin la mnima cantidad de residuos.
Ser adaptable en zonas difciles
Fcil aplicacin y retirada del mismo.
Confortable para el paciente.
Ser biocompatible.
Coste-efectividad.

Para elegir el tipo de apsito se ha de hacer una minuciosa revisin de
la herida teniendo en cuenta una serie de factores
1,6,7
:


95
Localizacin, estadio y fase de la lesin.
Tamao y profundidad de la lcera.
Cantidad de exudado y presencia de tunelizaciones.
Presencia de costra y escaras
Estado general del paciente, as como de la piel perilesional
Signos de infeccin.
Nivel de asistencia, disponibilidad de recursos, coste/eficacia del
apsito.

La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinada por el
nivel de exudado y las caractersticas del mismo
2,7
. Los cambios
frecuentes de apsito pueden daar el lecho lesional de la herida
5
.

Si estamos usando el apsito adecuado segn el nivel de exudado,
realizar los cambios segn las caractersticas del apsito. Si existen
fugas con el apsito seleccionado deber cambiarse por uno con mayor
poder absorbente
2,5
.

Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso la lesin ser
necesario rellenar parcialmente las cavidades y tunelizaciones con
productos basados en el principio de la cura hmeda
7
.

Existen censados en el mercado de EEUU alrededor de 2.300 productos
diferentes para prevenir y tratar las lceras por presin
3
.

No existe un apsito ideal, los ensayos clnicos para determinar la
eficacia de estos productos son muy escasos
6
.

Debido a la baja calidad metodolgica de los estudios realizados hasta
el momento, no es posible indicar que ningn apsito sea superior al
resto en el tratamiento de las lceras crnicas, aunque s hay aspectos
parciales que parecen claros
9
.

Algunos productos existentes en el mercado:

96

Alginatos
Hidrogeles
Hidrocoloides.
Poliuretanos (hidrocelulares, hidropolimricos, silicona).
Desbridantes: enzimticos y autolticos.
Carbn activo (carbn activo + plata).
cidos grasos hiperoxigenados.
Protectores de barrera.
Colgeno
Apsitos grasos.

Existe otro sistema de curas que es la terapia de presin negativa. Es un
apsito especial que se coloca en la herida al que se aplica presin
negativa para eliminar el exudado y facilitar el tejido de granulacin.
No se puede poner en costras necrticas y hay que tener precaucin en
heridas sangrantes.


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100
Nuevas tendencias- Apsitos biolgicos
8

Apsitos de colgeno

Estn compuestos de colgeno de origen animal, desantigenizado,
liofilizado y estril.

Actan estimulando el tejido de granulacin, protegiendo la zona
lesionada y promoviendo la hemostasia local.

Est indicado en ulceras limpias, sin restos de esfacelos ni tejidos
necrticos, cuando se precisa epitelizacin rpida o como sustitutivo
temporal de la piel.

Es de fcil aplicacin, directamente sobre la lcera, seco o empapado en
suero fisiolgico, actuando inmediatamente y absorbindose
rpidamente.

Colgajos cutneos

Los injertos de piel pueden usarse en lceras muy avanzadas, tras
desbridamiento y extirpacin del tejido seo afectado, especialmente
sobre salientes seos grandes como trocnteres, isquion y sacro.

Las lceras muy grandes en pacientes jvenes puede que slo curen por
medio de esta ciruga, pero en el anciano no suele emplearse por el alto
riesgo de complicaciones postoperatorias y de lceras posteriores.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Requisitos bsicos para su indicacin
11

Aceptable estado nutricional del paciente, con unas protenas totales de
6 grs/l como mnimo una albmina de 2 gr. ms.


101
Ausencia de anemia, con una hemoglobina no menor de 12.

Ausencia de problemas urolgicos graves.

Correccin previa de contracturas de miembros (terapia fsica,
miorrelajantes, tenotomas de musculatura flexora).

Correccin de espasticidad de miembros.
Indicaciones
Absolutas:
Hemorragia arterial importante en lceras profundas.

Sepsis sin otro foco aparente. Terapia antibitica sistmica y
desbridamiento quirrgico, cobertura en un segundo tiempo.

Osteomielitis con secuestros seos.

Comunicacin de la upp con la articulacin de la cadera, con la
subsiguiente artritis sptica.

Fstulas uretrales o rectales.

Malignizacin de la lcera.

Relativas:
lceras de larga evolucin (ms de 12 meses) que no curan con
alivio de presin y tratamiento conservador correcto.

Lesionados medulares y politraumatizados con buen estado general
y esperanza de vida grande.

lceras por deformidades esquelticas.


102
La indicacin de ciruga en upp en ancianos es controvertida ya que
persisten los factores desencadenantes de las lesiones, por lo que el
ndice de fracasos es alto. Slo se indicara en pacientes
seleccionados que puedan mantener descompresin en la zona.

Dolor crnico secundario a la upp, refractario al tratamiento.

Ulceras recurrentes.

Principios del tratamiento quirrgico

Reseccin de la lcera, cicatriz circundante y bursectoma (en lceras
trocantreas).

Reseccin de prominencia sea subyacente.

Reseccin de posibles calcificaciones de tejido blando.

Hemostasia.

Aspiracin-drenaje.

Revestimiento del mun seo con colgajo de tejido blando (fascia-
msculo)

Revestimiento de la herida con colgajo regional de piel y grasa.

COMPLICACIONES DE LAS UPP

Contaminacin

Toda destruccin tisular va acompaada de la presencia de
microorganismos habituales en la dermis que pueden invadir el lecho de
la herida pero su presencia no indica multiplicacin ni patogenicidad en

103
la misma. El concepto de contaminacin no implica que la herida est
infectada
1
. Todas las upp estn sistemticamente contaminadas por
bacterias. La flora habitual hallada es mixta, sobre todo grmenes
aerobios procedentes de la piel, hallamos estafilococos en el 71%, pero
tambin del tracto digestivo y urinario, Enterococos 60%, E Coli 29%,
Pseudomonas 20%. La presencia de estafilococos es significativamente
mayor en lceras que evolucionan a la curacin mientras que los
enterococos abundan en las lceras perniciosas
12
.

Colonizacin

Supone la presencia de microorganismos que estn sujetos aun proceso
de multiplicacin sin que generen sntomas clnicos.

Infeccin

Conlleva una elevada carga microbiana, la definicin establece que han
de existir ms de 100.000 microorganismos por gramo de tejido,
acompaado de los siguientes sntomas: inflamacin, calor, eritema,
exudado purulento, dolor y olor
1,3,7
. El diagnstico se realiza
fundamentalmente por la clnica3.

Ante la presencia de signos de infeccin local deber intensificarse la
limpieza y desbridamiento
1,3,7
, usar apsitos de alginato clcico o
hidrofibra. No usar apsitos oclusivos. Si la lcera no evoluciona al
cabo de una semana se implantar un rgimen de tratamiento con una
pomada antibitica local con efectividad contra los microorganismos
que ms frecuentemente infectan la lcera por presin y durante un
periodo mximo de dos semanas (sulfadiacina argntica). Si al cabo de
las dos semanas continuara con infeccin se debe realizar un cultivo
para posteriormente instaurar tratamiento sistmico
2,3,7
.

Si hay signos de infeccin nunca se deben realizar curas oclusivas
2
. A
partir de una infeccin local de una upp pueden producirse,
osteomielitis a nivel local, celulitis a nivel regional y bacteriemia/

104
septicemia a nivel sistmico
3
. Las bacteriemias secundarias a lceras
por presin son frecuentes y la mortalidad es elevada, muchas veces
relacionadas con el deterioro del estado basal de estos pacientes3.

Algunas recomendaciones para controlar la contaminacin e infeccin
de las lceras por presin
3
:
Proteja las upp de fuentes exgenas de contaminacin,
especialmente las heces (mudas, colectores fecales, etc.)

Use guantes limpios en cada paciente. Cuando trate varias lesiones
en un mismo paciente atienda las ms contaminadas en ltimo
lugar
3,7
.

Lvese las manos antes de tratar a otro paciente
3,5,7
.

Use instrumentos estriles para desbridar las lceras
3,5,7
.

Los instrumentos utilizados en la tcnica de cura, as como los
apsitos sucios y contaminados debern ser aislados y retirados en
cada paciente para evitar contaminaciones cruzadas. (Normativa de
eliminacin de residuos de la institucin).

Dolor

Es una complicacin muy frecuente, que supone un gran malestar y no
se suele tener en cuenta.

Usar escalas de valoracin del dolor y establecer el tratamiento
analgsico adecuado (escala analgsica OMS) y medidas de confort.

El tratamiento del dolor exige combinacin de fisioterapia, medicacin
y tratamiento local de la herida
Intensificar limpieza + desbridamiento + antibiticos

105

Maneje el dolor eliminando o controlando su causa.

En lceras grado I y II el dolor es localizado y es una seal de alarma,
pudindose aliviar haciendo cambios posturales.

En dolor agudo la experiencia ha demostrado que los apsitos de cura
hmeda, sobre todo hidrocoloides e hidrogeles tienen un efecto
calmante sobre la herida.

Curas
regulares
(2-4 semanas)
No evoluciona favorablement e
(
mx 2 semanas) Ant ibit ico local
Efectivo cont ra gram+, gram- y anaerobios ( cido fusdico o sulfadiacida argnt ica)
No responde
Bacteriolgico, cuant it at ivo y cualit at ivo
Cult ivos
Ident ificado el germen
Trat amiento ant ibit ico especfico sist mico

SEGUIMIENTO DE LAS UPP

La pauta de seguimiento ha de establecerse de forma individualizada
dependiendo de la lesin, paciente, entorno, cuidador principal, etc.


106
Es muy importante que todos los profesionales implicados sigan las
pautas de cura establecidas acordadas por el equipo de atencin
1
.

CRITERIOS DE DERIVACIN

Sern los criterios acordados entre el personal mdico y de enfermera
de ambos niveles asistenciales a travs de las direcciones de enfermera
correspondientes. Ya sea del hospital al centro de salud o a la inversa.
En caso de centro de salud al hospital se podra tomar como referencia:

Paciente con UPP grado III y IV que no hubiese respondido a los
cuidados minuciosos adecuadamente realizados, sern potenciales
candidatos a ser derivados a niveles especializados.

No olvidar estado general de salud, pronstico, capacidad de
recuperacin y calidad de vida.

Bibliografa:

1. Fuentesaz, C.; Blasco, C.; Martnez, M. et al. Cuidados de
Enfermera para la prevencin y Tratamiento de las lceras por
presin. Grupo de Enfermera del Institut Catala de la Salut.
Lleida.2002.
2. Ayora, P.; Carrillo, M.; Donaire, M. et al. Protocolo de Cuidados
en lceras por Presin. Unidad de Docencia, Calidad e
Investigacin de Enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa.
Crdoba. 1999.
3. Soldevilla Agreda, J. Gua prctica en la atencin de las lceras de
piel. Grupo Masson. Madrid, 1998.
4. Findlay, D: Manejo prctico de las lceras de decbito. Am. Fam.
Physician 1997; 4, 4: 177-187.
5. Directrices para el Tratamiento de las lceras por Presin.
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP).1998.
6. Tratamiento local de las lceras por presin. Boletn Teraputico
Andaluz 2000; 16.

107
7. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por
presin y Heridas Crnicas (GENEAUPP). Directrices Generales
sobre el Tratamiento de las lceras por Presin.
http://www.geneaupp.readysoft.
8. Viv Gisbert, A.; Cerd Olmedo, G.; Mnguez Mart, A. et al.
Cuidados de Enfermera en el Tratamiento de las lceras por
presin. http://www.enfervalencia.org/ei/articles/rev53/artic08.htm.
9. lceras: del abordaje global a la cura local. Informacin
Farmacoteraputica de la Comarca (INFAC). Vol.8 (3). Marzo
2000. http://www.euskadi.net/sanidad.
10. Protocolo de Prevencin y Tratamiento de las lceras por presin.
Hospital General Universitari dElx. Servicio de Medicina Interna.
http://www.ua.es/personal/pepe.verdu/protocolo/cabecera.html.
11. Garca Duque, O.; Gonzlez Gonzlez, I.; Fernndez Palacios, J.
Manual de Ciruga Plstica. Sociedad Espaola de Ciruga Plstica,
Reparadora y esttica. Tema 18. lceras por presin.
12. Manual de Ciruga Plstica. Sociedad Espaola de Ciruga Plstica
Reparadora y Esttica. http://www.secpre.org.

108

LCERAS VENOSAS. DIAGNSTICO

Autor: E. Gamero de Luna

La Insuficiencia venosa crnica (IVC) afecta al 20-30 % de la
poblacin adulta, incrementando su incidencia con la edad. Es 5 veces
ms frecuente en la mujer y aparecen antecedentes familiares en un 50-
70% de los casos
1-5
. Aunque la ulceracin de las piernas se asocia
fuertemente a la insuficiencia venosa, la quinta parte estos pacientes
tiene problemas arteriales, solos o asociados a problemas venosos.

La IVC se define por los cambios que en los miembros inferiores
(MMII) provoca la stasis venulocapilar prolongada, secundaria a la
hiperpresin venosa que tiene como sustrato anatomopatolgico la
incompetencia del sistema valvular venoso (Esquema 1).

ESQUEMA 1. Fisiopatologa de la IVC
SISTEMA VALVULAR
INCOMPETENTE
IDIOPTICO
(Insuficiencia venosa esencial
o sndrome varicoso simple)
SECUNDARIO
Sndrome
postrombtico

Traumatismo
Reflujo a
travs de las
venas
perforantes
Paso de sangre
del sistema
profundo al
superficial
HIPERTENSIN
VENOSA
HIPERTENSIN
VENOSA

109
Se han valorado numerosos factores de riesgo. Sin embargo, slo se han
encontrado evidencias de asociacin con:

1. Edad: Su incidencia se eleva a partir de la 3 dcada de la vida
2. Paridad mltiple
3. Bipedestacin prolongada
4. Obesidad. Slo se ha encontrado asociacin en mujeres

No se han encontrado evidencias respecto a la clase social, tabaquismo
y herencia, a pesar de haberse observado un incremento en el seno de
familias afectadas por varices.

Sntomas Signos

Se ha demostrado asociacin en mujeres de varices tronculares con
sntomas de pesadez o tensin en piernas, dolorimiento y prurito. En
hombres slo se han asociado con prurito. No se ha demostrado
asociacin entre otros sntoma con otros tipos de varices.

Los sntomas aumentan con el ortostatismo, calor y ejercicio; y
disminuyen con el decbito, el fro y el reposo.

Asintomtico
Pesadez
Cansancio de piernas
Dolor en trayectos venosos
Calambres musculares
Prurito
Varices:
Varculas (Telangiectasias,
araas vasculares)
Varices reticulares
Varices tronculares

110
COMPLICACIONES
MPLICACIONES
(1, 6, 9)
De las varices

1. Varicorragia
2. Varicoflebitis
a. Tromboflebitis superficial
b. Trombosis venosa profunda
3. Linfangitis

De la hipertensin venosa

1. Edema distal
2. Lesiones drmicas:
a. Dermatitis ocre
b. Atrofia blanca
c. Cianosis difusa
3. Trastornos trficos:
a. Dermatitis eczematosa
b. Lipodermatosclerosis (hipodermitis inflamatoria
esclerosa)
4. Ulceracin venosa

El tipo de variz no se relaciona con el grado de hipertensin venosa. La
ulceracin s es ms frecuente en IVC secundaria a trombosis.

CLASIFICACIN

Existen numerosas clasificaciones. Aqu hemos elegidos la clasificacin
CEAP
10
, recomendada la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga
Vascular y la clasificacin de la limitacin funcional por su aspecto
prctico para la valoracin de incapacidades.

111

Clasificacin CEAP

La letra C evala los hallazgos clnicos
C0 no hay signos visibles o palpables de lesin venosa
C1 presencia de telangiectasias o venas reticulares
C2 varices
C3 edema
C4 cambios cutneos relacionados con la patologa venosa (p.e.:
pigmentacin, lipodermatosclerosis...) sin ulceracin
C5 cambios cutneos con lcera cicatrizada
C6 cambios cutneos con lcera activa
Despus del nmero se escribe la letra "A" si el paciente est
asintomtico y "S" si presenta sntomas

La letra E se refiere a la etiologa
Ec enfermedad congnita
Ep enfermedad primaria o sin causa conocida
Es enfermedad secundaria o con causa conocida (p.e.: postraumatismo,
Sndrome postrombtico...)

La A describe los hallazgos anatmicos encontrados con el Eco-
Doppler
Venas superficiales (As)*
Venas profundas (Ap)*
Venas perforantes*
* Se aade un nmero en funcin de la vena afectada

La P hace referencia a la fisiopatologa
PR reflujo
PO obstruccin
PR
O ambos


112
Clasificacin segn la incapacidad funcional de la IVC

0: Paciente asintomtico.
1: Paciente con sntomas, no precisa medidas de compresin.
2: Paciente que puede trabajar 8 horas slo con medidas de compresin.
3: Paciente incapaz de trabajar incluso con medidas de compresin

DIAGNSTICO

Aqu nos ceiremos al diagnstico y valoracin de la lcera varicosa,
por lo que, aunque se hace una resea al final, no entraremos en el
diagnstico y valoracin de la insuficiencia venosa de forma
exhaustiva. Para el diagnstico efectivo de la lcera varicosa debemos
contemplar cuatro aspectos:

1. Diagnstico diferencial del tipo de lcera
2. Descartar procesos acompaantes
3. Cuantificar y valorar la ulcera
4. Aplicar exploraciones complementarias

Examen clnico
9, 11-17

El diagnstico del origen venoso de la ulceracin por medios
exclusivamente clnicos no est completamente evaluado. Por el
contrario, para su estudio es preciso el uso del Doppler color, tecnologa
sta de no fcil acceso y con indicaciones muy precisas. (Tabla I). Por
ello, a nivel comunitario, el diagnstico se realizar por los signos
clnicos clsicos de ulceracin venosa, tras descartar enfermedades
malignas, reumticas y arteriopata, para ello:

1. Definimos la lcera como la prdida de piel en la pierna o el pie
(tpicamente desde el margen superior del malolo hasta la
protuberancia del msculo gastrocnemio) que tarda ms de seis
semanas en curar.

113
a. Pregunte por la historia de las lceras, duracin, recurrencia,
mecanismo de lesin y mtodos previos de tratamiento.
Registe el tamao basal de la lera (C). El area de la superficie
de las lceras debe ser medida a intervalos regulares para
monitorizar el proceso. Mtodos tiles son: el medir la
longitud mxima y anchura ([longitud x anchura] / 4); y el
usar dibujos sobre film transparente (B).

b. Pregunte por insuficiencia arterial: historia de claudicacin
intermitente, cardiopata isqumica, diabetes, tabaquismo (o
cese < 5 aos), hipertensin arterial (sistlica 160, diastlica
95), descenso unilateral de la temperatura cutnea,
auscultacin del murmullo femoral y pulsos normales en una
pierna y anormales en la otra (flojo o ausente) (A). Interrogue
por diabetes y artritis reumatoide (B).

c. Pregunte por factores corregibles que pueden empeorar la
curacin, incluyendo tabaco, anemia y evidencia de
malnutricin o alimentacin pobre (C).

d. Ulceras arteriales tienen la apariencia de ulceras penetrantes,
con la bases pobremente prefundida, y son plidas y secas; la
piel circundante esta brillante, tensa y presenta rubor (C).

e. Pregunte por insuficiencia venosa: Historia familiar de
enfermedad venosa, historia personal de tronbosis venosa,
historia de fracturas o de otras lesiones graves del estremo
distal de la pierna, cirugia venosa previa, venas varicosas,
historia previa de ulceraciones con o sin vendaje compresivo
(B).

f. lceras venosas generalmente poco profundas, humedas y
aparece generalmente entre el tobillo y la rodilla; con

114
frecuencia presenta complicaciones de la hiperpresin venosa
y de las varices (C).

g. Pregunte por procesos malignos: pueden ser causa y/o secuela
de una ulceracion en la pierna (B).

h. Signos sujestivos de malignidad : ndulos irregulares
aparecidos en la superficie de la lcera, borde elevado o
redondeado, tejido de granulacion elevado sobre la base de la
ulcera, fallo al tratamiento, crecimiento rapido de la lcera
(C).

i. Toda las ulceras deberan ser examinadas usando ultrasonidos
Doppler para determinar el ndice brazo trobillo (IBT). Un IBT
<0.8 hace altamente probable la presencia de enfermedad
arterial oclusiva perifrica (PAOD) (ver algoritmo en anexo I)
(A).

j. Adems el test debera ser considerado antes de iniciar el
vendaje compresivo si el paciente tiene un IBT > 0.8 y
presenta signos o sintomas de PAOD, artritis reumatoide,
diabetes mellitus o vasculitis sistmica (C).

k. La medida con Doppler del IBT debe ser realizada por
personal entrenado para tomar estas medidas (B).

l. El contemplar slo el pulso palpable es una regla insuficiente
para descartar enfermedad arterial (B).

m. La exploracin fsica basada en la palpacin y en las
maniobras exploratorias clsicas: Schwartz, Trendelemburg y
Perthes presentan una baja sensibilidad pero una alta
especificidad para determinar la localizacin de los cayados y
perforantes insuficientes y conocer el grado de permeabilidad
del sistema venoso profundo (B).

115
n. Repetir la medida del IBT cuando una lcera se deteriora, si no
ha curado completamente en 3 meses, o cuando el paciente se
presenta con recurrencias de cualquier pierna (B).

o. Los pacientes con un IBT <0.6 debera ser considerados para
remitir al cirujano vascular de referencia (C).

p. Los anlisis bacteriolgicos de rutina de las lceras son
innecesarios a menos que haya evidencia clnica de infeccin.
(B).

Grados de evidencia (Tomado de: US agency for Health Care Policy and
Research)
Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
Concepto
A
Ia
Evidencias procedentes de revisiones sistemticas
o metaanlisis de ensayos aleatorios controlados
Ib
La evidencia proviene de, al menos, un ensayo
controlado aleatorio.
B
IIa
La evidencia proviene de, al menos, un estudio
controlado bien diseado sin aleatorizar
IIb
La evidencia proviene de, al menos, un estudio
cuasi experimental bien diseado. Se refiere a la
situacin en la que la aplicacin de una
intervencin est fuera del control de los
investigadores, pero su efecto puede evaluarse
III
La evidencia proviene de estudios descriptivos no
experimentales bien diseados, como estudios
comparativos, estudios de correlacin o estudios
de casos y controles
C IV
La evidencia proviene de documentos u opiniones
de comits de expertos y/oexperiencias clnicas de
autoridades de prestigio


116

Valoracin de la insuficiencia venosa
(5,6,10,18)

1. ANAMNESIS
2. INSPECCIN
3. PALPACIN
4. PRUEBAS FUNCIONALES

Para detectar reflujos del sistema superficial al profundo:

Prueba de Brodie Trendelemburg (Trendelemburg simple):
valora la insuficiencia valvular del cayado delas safena interna.
Prueba de Heyrdale-Anderson: similar a la prueba anterior pero
valora la safena externa.
Prueba de Ochsner Mahomer (Trendelemburg seriado): valora de
manera muy general la topografa de las comunicantes
insuficientes.

Todas estas pruebas son de escaso valor, pues se realizan sobre venas
evidentes. Adems se contraindican en caso de lceras varicosas, pues
la informacin que aportan no compensa las molestias que le suponen al
paciente y el riesgo de agravar las lesiones.

Para determinar la permeabilidad del Sistema Venoso Profundo:

Prueba de Pratt: tolerancia a la marcha con venda elstica. Es la
ms til de todas las pruebas. Consiste en colocar, con el paciente
en decbito, una venda elstica hasta el muslo, obligndose de esta
manera a que todo el retorno venoso se realice por el sistema
profundo. Se considera positiva si aparece dolor o intolerancia al
vendaje al caminar o realizar algn ejercicio.
Prueba de Nario: de escaso valor
Prueba de Perthes Delbet: de escaso valor


117
Exploracin instrumental

Mtodos no invasivos

Flujometra Doppler: aporta datos sobre la permeabilidad y
funcionamiento del sistema venoso y del grado de insuficiencia de
las perforantes.
Eco Doppler, Duplex Scaning, Doppler Color: combina la
informacin obtenida con el Doppler con la imagen ecogrfica.
Pletismografa: mide las variaciones de volumen de un segmento
del miembro, permitiendo valorar la permeabilizacin y
distensibilidad venosa

Mtodos invasivos

Flebografa convencional: aporta informacin a cerca de la
anatoma venosa
Flebomanometra: Realiza mediciones de presin que se
correlaciona con la gravedad de la insuficiencia venosa profunda.
Flebografa radioisotpica: Utiliza fibringeno marcado con I
131

Tc
99
. Su indicacin preferente es el diagnstico de la enfermedad
tromboemblica profunda

Indicaciones para el examen con Duplex Scan Color de venas
varicosas
6

1. Venas varicosas recurrentes.
2. Historia de tromboflebitis superficial.
3. Historia de trombosis venosa profunda.
4. Eczema varicoso
5. Pigmentacin hemosidertica
6. Lipodermatosclerosis
7. Ulceracin fleblostsica.


118

MEDIDAS HIGINICAS EN LA IVC Y RECURRENCIA DE
LAS ULCERAS VENOSAS
(7, 12, 13, 17, 19)

Reduccin de peso en caso de obesidad. (C)
Evitar periodos prolongados en bipedestacin o sedestacin. (C)
Uso de calzado ancho y cmodo. Evitar el empleo de tacones. (C)
Realizar ejercicios que impliquen la flexin de los tobillos, para
activar el bombeo muscular. (C) Deportes como la gimnasia,
natacin, danza, bicicleta o golf favorecen el retorno venoso. Sin
embargo, deben evitarse deportes que ocasionan variaciones
bruscas de la presin venosa, tales como el tenis, squash,
balonmano o baloncesto.
Los programas de ejercicios pueden mejorar las distancias al
caminar y el dolor en personas con claudicacin intermitente. (A)
Elevar los pies sobre el nivel del corazn durante 15-30 minutos
varias veces al da, para reducir la sintomatologa y el edema.
Dormir con la pies de la cama elevados unos 15 cm. (C)
Evitar el calor y la exposicin solar prolongada. La aplicacin de
fro ha de ser limitada a un tiempo reducido. (C)
Evitar prendas ajustadas. (C)
Llevar una contencin elstica adecuada (A). Adems el uso de
compresin venosa reduce la recurrencia de lceras venosas. (A)
No use anticoncepcin hormonal sin control mdico.

119
El masaje reporta poco beneficio. Se encuentra contraindicado en
caso de flebitis. El drenaje linftico debe ser realizado por
fisioterapeuta entrenado.
Los baos termales (crenoterapia) aporta efectos dudosos en la
IVC. No hay estudios rigurosos.
No se han encontrado evidencias suficientes acerca de los efectos

de rutsidos, estanozolol, ciruga venosa sobre la prevencin de la
recidiva de las ulceras.

CRITERIOS DE DERIVACIN A UNIDADES
ESPECIALIZADAS
(18)
Criterios de derivacin a una Unidad de Ciruga Vascular:

Pacientes con sintomatologa permanente que no responden a las
medidas conservadoras.

Pacientes que hayan presentado o presenten alguna de las
complicaciones de la IVC: Tromboflebitis superficial o profunda,
varicorragia, ulceras venosas con evolucin desfavorable y
sndrome postflebtico.

Paciente que cumpla criterios de intervencin quirrgica.

Criterios de intervencin quirrgica:

Varices con sintomatologa de IVC, con afectacin de las Venas
Safenas y/o Venas Perforantes.

Varices poco sintomticas pero muy evidentes, con potencial
riesgo de complicaciones (varicoflebitis, varicorragia).

Varices recidivantes.

120

Contraindicaciones para la ciruga:

Edad: En general no est indicada la ciruga de las varices en
pacientes con ms de 70 aos.

Linfedema.

Varices secundarias a angiodisplasias o fstulas arteriovenosas
postraumticas.

Pacientes cuya clnica puede ser atribuida a otra patologa
coadyuvante: osteoarticular, radicular.

Obesidad mrbida.

Varices cuya indicacin quirrgica se sustente en motivos
estticos.
Con criterio general, todos aquellos pacientes con riesgo quirrgico
importante derivado de otra patologa asociada.


121
Hay mejora
de la lcera?
Reconsiderar
diagnstico,
complicaciones y
visita al
especialista
Continuar
compresin
Cicatriz?
SI
NO
NO
existe arteriopata, reumatismos o diabetes?
Ulcera en la pierna de ms de 6 semanas de evolucin
Realizar historia y examen clnico
Derivar a Atencin
especializada
Determinar ndice
brazo tobillo
< 0,6 0,6 0,8
> 0,8
Enfermeda
d arterial
severa
Ulcera venosa con
enfermedad arterial
moderada
Ulcera venosa con
enfermedad venosa
Considerar
derivacin al
cardiovascular si
es candidato de
revascularizacion
Ensayar terapia
compresiva dbil
durante 3-12 meses si
la ulcera no se
deteriora
Ensayar terapia
compresiva fuerte durante
3-12 meses
Si la lcera no se
deteriora
SI NO
Derivar
Atencin
especiali
zada
> 0,8
Compresin a largo plazo y/o
evaluacin quirrgica si es candidato a
revascularizacin
Ulcera recurrente
SI
SI

122
Bibliografa

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epidemiology of varicose veins: the Framingham study. Am J Prev
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Disponible en: http://www.phlebology.org /syllabus4.htm


124

LCERAS VENOSAS. TRATAMIENTO

Autor: J.L. Muoz Boo

El objetivo del tratamiento es alcanzar la mayor satisfaccin del
paciente, en el marco de unas consideraciones econmicas. Se consigue
mediante la reconstitucin anatmica y funcional del estado fsico
esperado en funcin de la edad, sexo y estado general de salud y por
tanto, mediante la curacin, a largo plazo, de la lcera venosa. Conlleva
tambin el tratamiento de la enfermedad que conduce a la ulceracin.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

Terapia compresiva

La compresin elstica es el tratamiento de primera eleccin en las
lceras venosas no complicadas. Tiene como objetivo reducir el edema
(evitando el estasis y la hiperpresin venosa en el miembro) y mejorar el
retorno venoso
1,2,3
.

Previamente a la realizacin de un vendaje compresivo para el
tratamiento de una lcera venosa, adems de la toma de pulsos distales
y oscilometra, es aconsejable la medida con Doppler del ndice tobillo-
brazo (ITB)
4
.

Las medidas de compresin elstica estn contraindicadas en:

Arteriopata obliterante en estadios III y IV.
Ausencia de pulsos distales, oscilometra negativa y presin arterial
sistlica maleolar menor de 80mmHg.
Presencia de abscesos.
ITB menos de 0.5.

125
Hay que tener especial cuidado en pacientes con ndice superior a
0.8 con sntomas o signos de enfermedad arterial oclusiva
perifrica, artritis reumatoide, diabetes mellitus o vasculitis
sistmica.
Insuficiencia cardaca congestiva crnica descompensada.

ndice arterial y terapia compresiva
5

NDICE ARTERIAL TERAPIA COMPRESIVA
Mayor-igual 1
0'8 - 1'1
0'8 - 0'5
Igual-menor 0'5
Hasta 60 mmHg
Hasta 40 mmHg
Hasta bien tolerado
No indicada

Se ha demostrado como ms eficaz y con mayor tasa de curacin de
lceras venosas, la terapia de alta compresin (40 mmHg en el tobillo,
reduciendo hasta los 17mmHg en la rodilla). Pero slo se debe de usar
cuando el ITB es mayor de 0.8 y la lcera es clnicamente venosa
4
.

La compresin debe de ser selectiva, es decir, incrementada de forma
concreta enfrente de la lesin, colocando un almohadillado en la zona
requerida, por debajo del vendaje
3
.

El vendaje debe de ser permanente, salvo en casos de dermatitis o
lceras muy exudativas y realizado con vendas de extensin corta si el
paciente deambula con regularidad
3
.

En caso de que el paciente se niegue a llevar un vendaje fijo se le puede
proponer el uso de medias de compresin, siendo ms efectivas las de
compresin fuerte, aunque, si tampoco las tolera hay que recordar que
mejor ser una compresin mediana que ninguna.

Una vez cicatrizada la lcera, se debe continuar la contencin elstica.
Se ha constatado que la falta de uso de medias de compresin est

126
estrechamente asociada a la recurrencia de la lcera. Las tasas de
recurrencia pueden ser ms bajas con las medias de compresin fuerte
6
.

Habitualmente los productos ms empleados para evitar recurrencias
son las medias o los calcetines elsticos. En general se acepta que es
suficiente el uso de calcetines hasta la rodilla
1,2
.

Asimismo se aconsejar no permanecer mucho tiempo de pie. Al menos
cuatro veces al da, durante 20 minutos, se indicar reposo en posicin
horizontal con la pierna elevada por encima del nivel cardiaco
4,7
.

La posicin de Trendelembourg es la ms adecuada para realizar el
vendaje compresivo. No debe de hacerse con el paciente sentado ni la
pierna en declive.

En enfermos con insuficiencia cardaca congestiva o muy obesos, se
realizar en la posicin ms cmoda para el paciente.

Ante la presencia de edema blando, ste debe ser reducido por
elevacin del miembro inferior antes de aplicar el vendaje
1
.

Se recomienda el vendaje multicapa, en sentido ascendente y con la
vueltas de forma circular, disminuyendo la presin ejercida
gradualmente a medida que se asciende
1,2
.

En una venda de ancho 10cms, dos capas de venda (5 cm. de venda libre
en cada vuelta) ejerce una presin de 15 mmHg; cuatro capas de venda
(2 cm de venda libre en cada vuelta) producirn una presin de 40
mmHg.

Antes de proceder al vendaje hay que efectuar la cura local de la ulcera.

Se debe de colocar siempre por la maana, nada ms levantarse
1
.

127

Tipos de vendas

Extensin corta: extensin del 30-90%.Presin de reposo baja. Presin
de trabajo alta. Recomendadas para vendajes prolongados.

Extensin larga: extensin del 100-200%.Presin de reposo alta. No
deben de usarse por la noche. No en arteriopatas graves.

Segn elasticidad:

Inelsticas: No extensibles. Alta presin de trabajo. Baja presin de
reposo. Se aplican sin tensin.

Elsticas: extensibles.

Segn adhesividad:

No adhesivas.

Cohesivas: No se adhieren a la piel pero sus capas se adhieren entre si.

Adhesivas: Cubiertas de composicin adhesiva (xido de zinc/caucho).
Indicadas para vendajes prolongados.

Presin de reposo: presin que ejerce la venda estirada al intentar
recuperar su forma inicial.

Presin de trabajo: la ocasiona la existencia que opone la venda a la
contraccin muscular y el aumento resultante de volumen en la pierna.

128

Tipos de medias
Compresin Presin tobillo (Rodilla:
70 %, medio muslo: 50 %,
raz muslo: 40 %)
Indicaciones
Ligera/ Tipo 1 20-30 mmHg Piernas cansadas
Embarazo
Varicosidades mnimas
Profilaxis TVP
Fuerte/ Tipo 2 30-40 mmHg Insuficiencia venosa crnica
leve
Tras esclerosis y tromboflebitis
Profilaxis TVP alto riesgo
lceras venosas
Muy fuerte/
Tipo 3
40-50 mmHg Insuficiencia venosa crnica
avanzada, postrombtica
Edema linftico reversible
lceras venosas
Extra-fuerte/
Tipo 4
50-60 mmHg Edema linftico irreversible
Insuficiencia venosa crnica
muy avanzada

Tratamiento local

Limpieza

Las ulceras pueden ser limpiadas con suero fisiolgico o con agua del
grifo
3-5
.

La mayora de los antispticos son txicos para las clulas y su uso
prolongado puede retrasar la cicatrizacin, por lo que su uso debera
reservarse para la lcera que est sucia, infectada o que tenga escara.
Como norma general se aconseja eliminar restos de antispticos y
aclarar la lcera antes de realizar la cura oclusiva
3,8
.

129

Utilizar la mnima fuerza mecnica al limpiar las heridas con gasas o
esponjas
8
.

La opcin ms favorable es el lavado de arrastre usando jeringa y aguja
de 0.9 mm.

Desbridamiento

Aunque no existen estudios que comparen el desbridamiento frente a la
no intervencin, se considera necesaria su realizacin para la prevencin
de la infeccin, facilitando a su vez la cicatrizacin
9
.

Se puede realizar por distintas tcnicas, no existiendo evidencias a favor
de un mtodo en particular
2,4,9
.


130

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131

En caso de necesidad urgente de desbridamiento (celulitis, sepsis), ste
se efectuara mediante tcnica quirrgica
.

En caso de que no exista necesidad urgente de desbridamiento se podra
utilizar cualquiera de las tcnicas conocidas (quirrgica, enzimtica,
autoltica, mecnica).

Las escaras secas (del taln) en ausencia de edema, eritema, fluctuacin
o drenaje no han de ser desbridadas quirrgicamente. Se aconseja el uso
de apsitos que faciliten la cura hmeda, especialmente los hidrogeles
10
.

Consejos para el desbridamiento quirrgico:
Se realizar con tijera bistur, cortando no arrancando los tejidos.

Se debe de hacer una extirpacin amplia de los tejidos, hasta tejido
sangrante.

Si se realizan en habitacin sala de curas, es aconsejable hacerlo en
varias sesiones.

En caso de escara ptrea, pueden usarse previamente pomadas
enzimticas haciendo cortes radiales en la escara para facilitar la mejor
penetracin de la pomada y reblandecer la escara.

La primera cura despus del desbridamiento quirrgico se debe de hacer
con apsito seco para evitar sangrado y retirarlo con ayuda de suero
fisiolgico.

Control de la infeccin

La infeccin inhibe distintos procesos de la curacin de la lcera y por
tanto debe de ser reconocida y tratada.

132

La infeccin se reconoce por los siguientes sntomas y signos clnicos:

LOCALES GENERALES
Mal olor
Eritema
Edema
Celulitis
Linfangitis
Fiebre
Leucocitosis
Hiperglucemias repentinas en
diabticos

Ante uno o ms de estos signos/sntomas est indicada la realizacin de
un cultivo.

El cultivo de la lcera se puede realizar por distintas tcnicas
11
:

Aspiracin percutnea: es el mtodo ms fcil para obtener muestras de
lceras, abscesos y heridas superficiales. Tras lavado y desinfeccin de
la piel perilesional con povidona yodada al 10% se realiza la puncin a
travs de la piel ntegra, a ser posible en el lado de mayor presencia de
granulacin o ausencia de esfacelos.

Frotis mediante hisopo: no es aconsejable puesto que pueden detectar
slo los contaminantes de superficie, por lo que tienen un dudoso valor
diagnstico.

Biopsia tisular: es el patrn oro por su alta efectividad diagnstica. Se
toman las muestras de tejidos por escisin quirrgica en zonas con
signos de infeccin. Un recuento de 100.000 colonias por gramo de
tejido indica la presencia de infeccin
3,5
.

El tratamiento de la infeccin incluir el uso de antibiticos sistmicos
y medidas locales consistentes en lavado y desbridamiento. Est
aceptado el uso de apsitos de alginatos y vendajes de carbn activado
con cambios diarios
3,8
.

133

Las infecciones suelen ser polimicrobianas: S.pygenes, enterococos,
enterobactericeos, Pseudomona, bacteroides, S.aureus.

El antibitico debe ser elegido segn antibiograma. Los de uso ms
frecuente son ciprofloxacino ms clindamicina o metronidazol,
imipenem, piperacilna-tazobactan.

Cura hmeda

En contraste con el manejo seco de las heridas, la cura en condicione
hmedas:

Aumenta el aporte de oxgeno y nutrientes va endgena ya que
favorece la neovascularizacin.
Acidifica el pH de la zona creando un ambiente bacteriosttico.
Favorece la migracin, proliferacin y diferenciacin tisular.
Facilita el control del exudado.
Disminuye el dolor.
Disminuye el nmero de curas.
Mantiene temperaturas adecuadas estimulando la fibrinolisis.

Existen gran variedad de productos y presentaciones para la realizacin
de cura hmeda, agrupados fundamentalmente en relacin con su
capacidad para proveer, retener o absorber fluidos, a su capacidad
desbridante y a su composicin.

Existen pocas evidencias con relacin a qu tipo de producto/apsito es
el ms efectivo a la hora de mejorar los ndices de cicatrizacin
2
.

En general se acepta que el apsito de hidrocoloide es adecuado para su
uso en la mayora de las lceras venosas, dejando los apsitos de
alginatos y las de hidrifibra de hidrocoloide para las lceras muy
exudativas
5
.

134

En el tratamiento de las lceras venosas, y utilizando un vendaje de
compresin, los apsitos de baja adherencia son tan efectivos como los
de hidrocoloide
12
.

Tratamiento general

Nutricional

En paciente obesos con lceras venosas, el proceso de cicatrizacin
puede verse facilitado por la reduccin de peso. Se aconsejar
tratamiento mdico en pacientes con IMC superior a 30 o con IMC entre
25-29.9 y patologa asociada como hipertensin arterial y diabetes
mellitus
5
.

Tratamiento farmacolgico

Dolor

La lcera venosa cursa con frecuencia con dolor moderado-severo que
puede reducirse con el uso de vendaje compresivo y analgsicos
5
.

Antes de cada cura se aconseja la administracin de analgsicos va
general o bien de anestsicos tpicos (gel de lidocana al 1%)
3,12
.

Tratamiento vasodilatador

El uso de frmacos generalmente no est recomendado en el tratamiento
de las lceras de las piernas
2,5
.

Los pacientes que no responden o no toleran la terapia compresiva
pueden beneficiarse del uso de Pentoxifilina
4,14
.


135
Su uso junto al vendaje compresor es discutido. Si bien parece ser
efectivo, no se disponen de evidencias suficientes para aconsejar su uso
sistemtico
14
.

Tratamiento antibitico

Slo se debe usar ente la evidencia de infeccin.

Los antibiticos tpicos sensibilizan con frecuencia a los pacientes y
deberan ser evitados
2,4
. Slo se podr considerar el inicio de un
tratamiento antibitico tpico (Sulfadiazina argntica) en lceras
limpias que no curan o que continan produciendo exudado despus de
2-4 semanas de curas regulares. La duracin del tratamiento no
exceder las 2 semanas
3
.

Corticoides tpicos

Su uso vendr indicado por la existencia de eccema de contacto alrgico
o irritativo. Se aconseja el uso de un esteroide potente en tratamientos
cortos, mejor que preparados de baja potencia y tratamientos largos.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Criterios de hospitalizacin

Ulceras grandes (mayores de 10 cm.) con gran prdida de sustancia.

Edema importante.

Signos de infeccin local o sistmica (linfangitis o celulitis).

Evolucin trpida
3,8
.

136

Tratamiento quirrgico

En general se admite que la ligadura de comunicantes insuficientes y la
venoextraccin de safena interna y/o externa insuficientes favorecen la
curacin de la lcera venosa y su recurrencia en pacientes con escaso
cumplimiento de medidas de contencin elstica y posturales
7,15
.

En lceras que no cicatricen despus de largos perodos de curaciones
se puede plantear la realizacin de injertos cutneos.

Bibliografa

1. Roldan Valenzuela, A. Terapia compresiva en la lcera venosa o
estsica. http://arrakis.es/aroldanv/terapiacompresiva.htm.
2. Jaio, N.; Lizundia, J.; Lpez, C.; Salaberri, Y. lceras: del abordaje
global a la cura local. INFAC, vol 8 n3/marzo 2000.
3. Soldevilla Agreda, J.J. Gua prctica en la atencin de las lceras
de la piel. 4 edicin. Editorial Masson 1998.
4. Care of people with chronic leg ulcers. An evidence based
guideline. The New-Zealand Guidelines Group.Dic.1999.
5. Werner, K.G. Normas para el tratamiento ambulatorio de las
lceras venosas y mixtas arterio-venosas de las extremidades
inferiores. http://www.cnhfi.org/ULCERAS.
6. Nelson, E.A.; Bell-Syer, S.E.M.; Cullum, N.A. Compresin para
prevenir la recidiva de lceras venosas (revisin Cochrane). En:
Cochrane Library Plus. n 2, 2002 Oxford.
7. Arcellus Imaz, I. Ulceras crnicas de las piernas. Tratado de
Patologa y Clnicas Quirrgicas. Duran Sacristn H y otros. 2
edicin. Pg.842. McGraw-Hill-Interamericana.1997.
8. Roldan Valenzuela, A. Tratamiento de las lceras vasculares.
httm://www.arrakis.es/aroldanv/tratamiento.htm.
9. Bradley, M.; Cullum, N.; Sheldon, T. The debridement of chronic
wounds; a sistematic rewiew. Health Technology
Assessment.1999;3(17Pt1).

137

10. Gua de tratamientos para la curacin de lceras de piel. rea de
Atencin Primaria Valladolid Oeste.
11. Normas bsicas para la obtencin de una muestra de exudado de
una UPP y otras heridas crnicas.
http://www.gneaupp.org/documentos/muestras.htm.
12. Bradley, M.; Cullum, N.; Nelson, N.A.; Petticrew M, Sheldon
T,Torgeson D. Sistematic rewiews of wounds care management:
Dressings and topical agents used in the healing of chronic wounds.
Health Technology Assessment. 1999; 3(17 pt2).
13. Briggs, M.; Nelson, M. Topical agents or dressings for pain in
venous leg ulcers (Cochane rewiew) In: The Cochrane Library.
Issue 4, 2002 Oxford.
14. Jull, B.; Waters, J.; Arroll, B. Pentoxifylline for treating venous leg
ulcers(Cochrane rewiew). In: The Cochrane Library. Issue 4 2002
Oxford.
15. Greenfield, L.J. "Enfermedades venosas y linfticas" Principios de
Ciruga. Schwartz SJ y otros. 6 edicin. Pg 1040 Interamericana-
McGraw-Hill.

138

ANEXO 1

Exploraciones funcionales hemodinmicas de utilidad de aplicacin en el
diagnstico de las isquemia crnica de extremidades
Exploracin funcional hemodinmica

Estudios a realizar
Doppler Bi-direccional ndices tensionales.
Curvas de velocimetra.
Test de esfuerzo.

Eco-Doppler Modo B Morfologa Vascular

Pletismografa Curvas de volumen de pulso
Test de bloqueo simptico

Oximetra Tensin transcutnea O
2
, CO
2

Termometra Temperatura cutnea
Test de bloqueo simptico.

Lasser-Doppler Circulacin cutnea

Capilaroscopia Morfologa y dinmica capilar.

139
ANEXO 2

Monofilamento de Semmens-Weinstein
El examen sensorial debe realizarse en un lugar tranquilo y
relajado. En primer lugar se aplica el monofilamento a las manos
del paciente (o codo o frente) para que el paciente sepa lo que
puede esperar.
El paciente no debe poder ver si el examinador aplica el filamento
ni dnde. Los tres lugares que se probarn en ambos pies se indican
el la figura 1.
Se aplica el monofilamento perpendicularmente sobre la superficie
de la piel (figura 2a).
Se aplica fuerza suficiente para que el filamento se doble o quede
combado (figura 2b).
La duracin total del mtodo, contacto con la piel, y retirada del
filamento debe ser de unos dos segundos.
Se aplica el filamento a lo largo del permetro del rea de la lcera,
callosidad, cicatriz o tejido necrtico, y no sobre ellos. No hay que
dejar que el filamento se deslice por la piel ni que entre en contacto
repetidamente con el lugar de prueba.
Se presiona el filamento sobre la piel y se pregunta al paciente si
siente la presin aplicada (si/no) y luego DNDE siente la presin
aplicada (pie izquierdo/derecho).
Se repite esta aplicacin dos veces en el mismo lugar, pero
alternndolo con al menos una aplicacin fingida en la que no se
aplica ningn filamento (en total tres preguntas por lugar).
La percepcin de proteccin est presente en cada lugar si los
pacientes contestan correctamente a dos de cada tres aplicaciones.
La percepcin de proteccin est ausente si dos de cada tres
respuestas son incorrectas.
Se anima a los pacientes durante la prueba.


140

ANEXO 3

Diapasn

El examen sensorial debe realizarse en un lugar tranquilo y
relajado. Se aplica en primer lugar el diapasn en las muecas (o el
codo o las clavculas) del paciente, para que el paciente sepa qu
esperar.
El paciente no debe poder ver si el examinador le aplica el diapasn
ni dnde. El diapasn se aplica en una parte sea del lado dorsal de
la falange distal del dedo gordo del pie.
Debe aplicarse perpendicularmente con una presin constante (fig.
3).
Se repite la aplicacin dos veces, pero alternndolas con al menos
una aplicacin fingida, en la que diapasn no vibra.

141
La prueba es positiva si el paciente responde correctamente a al
menos dos de tres aplicaciones y negativa (con riesgo de
ulceracin) con dos de tres respuestas incorrectas.
Si el paciente no puede percibir las vibraciones en el dedo gordo, se
repite la prueba ms proximalmente (maleolo, tuberosidad de la
tibia).
Se anima al paciente durante la prueba.


142

ANEXO 4

Clasificacin de Wagner
GRADO LESIN CARACTERSTICAS
0 Ninguna, pie de riesgo. Callos gruesos, cabezas de
metatarsianos prominentes,
dedos en garra, deformidades
seas.

I lceras superficiales. Destruccin del espesor total de
la piel.

II lcera profunda. Penetra la piel, grasa, ligamentos
pero sin afectar hueso. Infectada.

III lcera profunda ms
absceso (osteomielitis).
Extensa y profunda, secrecin,
mal olor.

IV Gangrena limitada. Necrosis de una parte del pie o
de los dedos, taln o planta.

V Gangrena extensa. Todo el pie afectado; efectos
sistmicos.
Wagner FW. The dysvascular foot, a system for diagnostics and treatment. Foot Ankle
1981; 2:64-122

143

ANEXO 5

CORRELACIN CLNICO-HEMODINMICA EN LA
ISQUEMIA CRNICA DE EXTREMIDAD INFERIOR
(CLASIFICACIN DE LERICHE Y FONTAINE, MODIFICADA
Grado de
Leriche y
Fontaine
Clnica Lmites del ndice
tensional
maleolar
I Claudicacin intermitente a
distancia larga (>500 m en
terreno llano).

125 090
IIa Claudicacin intermitente a
distancia media (250-500 m
en terreno llano).

090 060
IIb Claudicacin intermitente a
distancia media (<250 m en
terreno llano).

060 040
III Sintomatologa neurolgica
en situacin de reposo
(disestesias, parestesias,
hiperalgesia).

<040
IV Alteraciones del trofismo. Variable


144

ANEXO 6

Programa de Educacin Teraputica en DiabetesCuidados de los pies

Contenidos Actividades didcticas Criterios evaluacin
1. Pie de riesgo.
Alt neuropticas,
vasculares.
Deformidad.
Lesiones de los
pies.
Valore conocimientos de
los pacientes.
Explique riesgos del pie
en la persona diabtica.
- El paciente conoce los
problemas que pueden tener los
pies.
2. Higiene y
cuidado de los
pies. Lavado y
secado.
Hidratacin.
Cuidado de las
uas: cmo
cortarlas.
Examine el pie.
Ensee cmo debe
cuidarlo y mantener la
higiene adecuada.
Haga una sesin prctica.
- El paciente conoce y realiza la
tcnica de higiene/cuidado de
los pies.
- Los pies del paciente estn
correctamente cuidados
3. Eleccin del
calzado, medias y
calcetines.
Describa el calzado
adecuado para cada
momento. (segn
actividad).
Haga referencia al tipo de
calcetines/medias.
- El paciente usa y conoce las
caractersticas de un calzado
adecuado y de las
medias/calcetines.
4. Inspeccin de
los pies: bsqueda
de callos, durezas,
grietas,
infecciones,
cambios de color,
heridas, lceras
Explique cmo y con qu
frecuencia debe
inspeccionar los pies.
Haga una demostracin
prctica.
De existir incapacidad
para ello, haga que le
acompae un familiar o
allegado.
- El paciente sabe los pasos de
la inspeccin y la realiza.
5. Cuidados
generales:
ejercicio, tabaco,
focos de calor,
etc
Pregunte si fuma, practica
algn deporte, qu sistema
de calefaccin utiliza.
Informe de los posibles
riesgos.
- El paciente sabe que no debe
fumar, y si lo hace, que debe
abandonar el hbito.
- Sabe que no debe usar fuentes
de calor sobre las piernas.
-Conocer los beneficios de la
actividad fsica.

145
6. Revisiones
peridicas y
situaciones en que
debe consultar.
Insista en la importancia
de acudir a las citas
programadas.
Indique que ante cualquier
herida o problema
consultar con su mdico o
enfermera lo ms rpido
posible.
- Hoja de citacin.
- El paciente acude a las citas
programadas.
-Sabe las circunstancias con
relacin a sus pies en las que
debe consultar.
Modificado de: Educacin para la Diabetes. Consejera de Salud. Junta de Andaluca

ANEXO 7

Hoja de evaluacin del examen del pie

El pie presenta riesgo si se dan cualquiera de los siguientes
Deformidad o prominencia sea SI/NO
Piel no intacta SI/NO
Neuropata
-Monofilamento indetectable SI/NO
- Diapasn indetectable SI/NO
Prdida anmala, callosidad SI/NO
Prdida de movilidad articular SI/NO
Pulsos en el pie
- Arteria posterior tibial ausente SI/NO
- Arteria dorsal del pie ausente SI/NO
Decoloracin postural SI/NO
Otros
- lcera previa SI/NO
-Amputacin SI/NO
Calzado inadecuado SI/NO

Acciones a realizar
Medidas recomendadas SI/NO
Derivacin SI/NO


146
ANEXO 8

Hoja de seguimiento de lceras cutneas

Nombre: Edad:
Domicilio: DNI:
Poblacin: Tfno:

Fecha de ingreso:..
Unidad de hospitalizacin.
Proceso asistencial........
Principal cuidador.
Entorno de cuidados (adecuado/inadecuado)

LCERA 1
Localizacin..Antigedad:
Frecuencia actual de curas: cada.horas ltima cura..
Curada con
Tipo Aspecto Exudado Tamao
Por presin Placa necrtica Escaso Dimetro >:.mm
Arterial Esfacelos Moderado Dimetro <.mm
Venosa Tejido de granul. Abundante Signos infeccin
Neuroptica Epitelizacin Estado Exudado purulento
Traumtica Cavitada I Bordes rojos
Otra.. Tunelizada II Mal Olor
Dolor Piel perilesional III Fiebre
IV ltimo cultivo...

LCERA 2
Localizacin

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Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas

No se han encontrado evidencias suficientes acerca de los efectos

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