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HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

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08/05/2013

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FILIACION
 Nombre: Segundina Gerves Supo
Edad: 37
Fecha de nacimiento: 29/03/72
Sexo: Femenino
Raza: Mestizo
Religión: Católica
Idioma: Castellano, Quechua
Estado Civil: Casada
 Nacionalidad: Peruana
Ocupación actual: Ama de casa
Ocupaciones anteriores: Ama de casa
Grado de instrucción: Primaria completa
Residencia actual: cuzco (Espinar)
Domicilio actual: Calle Jose Olaya 107
Residencia anteriores: Espinar 
Fecha de ingreso: 09/11/09
Fecha de elaboración de la historia:10/11/09
Elaborado por: Jerson Morales Rodríguez (estudiante de medicina)
Informante: La paciente
Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 6 meses
Síntomas principales: dolor hipogástrico, SAT
Historia de la enfermedadPaciente refiere inicio de enfermedad de tipo insidioso y de curso progresivo manifestado por dolor en hipogastrio, de fuerte intensidad, intermitente, cólico, que se irradia a espalda y toda laregión abdominal, que aumentaba en intensidad con los periodos menstruales, por lo q tomabaAINES consiguiendo mejoría. Pero desde hace semanas el dolor se hace mas intenso y ya norespondía a las pastillas, además aparece SAT que le impedía hacer sus labores normales, cefaleaen región frontal, de tipo punzada, nauseas y vómitos de color amarillento por las mañanas; por loque acude a centro de salud de Espinar en donde le realizan una ecografía y le indican que presenta una tumoración en el ovario, por lo que decide acudir a nuestro hospitalApetito: disminuidoorinas: normalessueño: alteradoSed: disminuidodeposiciones: normales 
ANTECEDENTESANTECEDENTES PERSONALESAnteceden Fisiológicos
Gestación completa, parto eutosico de atención domiciliaria
Lactancia materna: recibió, no refiere hasta cuando
Inmunizaciones: completa
Desarrollo pisco motriz aparentemente normal
 
Pubertad: a los 3 añosIRS: a los 15 años, 3 parejas sexuales
Ginecológicos: menarquía: 15 añosciclos menstruales regulares 4/28Usa inyecciones anticonceptivas desde hace 3 años, también refiere uso de preservativo.
Obstétricos: G:07P:04Ab:03Hv:04Todos por parto normal, 3 de atención hospitalaria y uno de atención domiciliaria
Antecedentes Generales
Historia ocupacional: siempre ha sido ama de casa
Historia marital: casa desde hace 15 años
Hábitos nocivos: niega consumo de alcohol, tabaco y drogas
Personales patológicos
Admisiones hospitalarias anteriores:
o
ITU: hospitalizada el 06/09 en Espinar 
o
Por los 3 partos anteriores
 Niega intervenciones quirúrgicas
 Niega transfusiones sanguíneas y donaciones de sangre
Antecedentes Socioeconómicos
Vivienda propia
Material rústico, de adobe, techo de calamina
Cuenta con agua luz y desagüe
Recojo de basura 1 vez por semana
Crianza de animales: gallinas
Económicamente depende de esposo
Antecedentes Familiares
Cónyuge: 42 años, sufre de gastritis
Padre: no lo conoció
Madre: fallecida hace 11 años, refiere que de un cuadro parecido
Hijos: 4, aparentemente sanos
Examen FísicoSignos Vitales
Respiración: 17/min
Pulso arterial: 68
Presión arterial: 90/60
Temperatura: 36.8
Peso
Talla
Examen físico general
Paciente en MEG; Lúcido, ubicado en Espacio, Tiempo y persona
 
 Normosómico, posición activo, actitud pasiva
Facies dolorosa
En buen estado de nutrición y de hidratación
Piel, faneras, TCSC
trigueña, tibia, seca de brillo conservado, elasticidad y turgor conservados, con signo del pliegue (-)
TCSC de regular, cantidad
Huella de la BCG en el hombro derecho presente
PELO
: negro cantidad regular, brillo regular, tamaño regular, consistencia adecuada, distribución adecuada, de buena implantación, en regular estado de conservación e higiene
UÑAS:
largas convexa, rosado, en regular estado de conservación e higiene, de consistencia adecuada, sin presencia de estrías y hemorragias
CABEZA
: Posición erecta
craneo:
normocefalo, mesaticéfalo, dura, no se palpan tumoraciones en cuerocabelludo ni exostosis
Cara :
frente cuadrada, movilidad conservada de los músculos frontales
Cejas:
negras, de regular tamaño, de buena implantación
Pestañas:
negras, de regular tamaño, de buena implantacion
Párpados:
Normales, movimientos conservados
OJOS:
simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas palpebrales rosadas, pupilas redondas, centrales,isocóricas, normoreactivas, campo visual conservado.
NARIZ:
normorrinea, pirámide nasal de adecuada conformación e implantación, fosas nasales permeables,olfación conservada, Senos paranasales indoloros a la palpación
OIDO
: pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, región mastoidea indolora, conductoauditivo externo permeable, audición conservada en forma bilateral.
BOCA:
simétrica, móvil. labios algo secos, rosados, mucosa oral rosada, húmeda, lengua rosada, húmeda, central,móvil, papilada, dentición incompleta en mal estado de conservación e higiene,
Faringe:
no congestiva, amígdalas eutróficas
CUELLO
: central, de tamaño regular, forma cilíndrica simétrico, móvil, laringe y traquea centrales, no se palpanadenopatías no, se palpa tiroides. RHY (-) IY(-)
TORAX:
simétrico, movilidad conservada, con amplexación conservada, expansión toráxico conservada, VV pasan bien en ACP, a la percusión existe sonoridad en ACP, MV pasa bien en ACP, no se auscultan ruidosagregados
Mamas:
simétricas, eutróficas, de acuerdo a su edad y sexo, no presencia de retracciones, no tumoraciones, nosecreciones
CARDIOVASCULAR:
no se evidencia ni se palpa choque en punta, ruidos cardiacos normofonéticos, no seausculta ruidos agregados, pulsos periféricos simétricos, presentes en las cuatro extremidades
ABDOMEN
: simétrico, poco móvil, poco depresible, no se palpan visceromegalias, doloroso a la palpaciónsuperficial y profunda en forma difusa pero acentuada en región hipogástrica, a la percusión sonoridadconservada, ruidos hidroaereos conservados en intensidad y frecuencia

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