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Aritmie Ventricolari e Morte improvvisa > Aritmie Cardiache 1999

Aritmie Ventricolari e Morte improvvisa > Aritmie Cardiache 1999

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G Ital Cardiol, Vol 29, Luglio 1999
805
Le aritmie cardiache: aggiornamento
t erminologico
Premesse
R

isale alla fine degli anni \u201970 la classificazione delle aritmie proposta da Furla- nello et al, ampiamente adottata in Italia e che ha contribuito in modo deter- minante allo sviluppo dell\u2019aritmologia nel nostro paese.

Negli ultimi anni il progresso delle conoscenze in campo aritmologico, prevalen- temente legato al chiarimento dei meccanismi elettrogenetici delle aritmie che ha se- guito l\u2019introduzione nella pratica clinica delle nuove procedure terapeutiche elettriche (ad es. l\u2019ablazione transcatetere), suggerisce di rivedere la precedente classificazione. Una nuova classificazione \u00e8 necessaria anche per uniformare la terminologia impiega- ta in Italia con quella internazionale onde favorire la diffusione all\u2019estero dei contribu- ti aritmologici italiani e rendere pi\u00f9 confrontabili i contributi stranieri.

In tal senso l\u2019Area Aritmie dell\u2019ANMCO, in collaborazione con alcuni esperti dei Gruppi di Studio, si \u00e8 attivata per organizzare una Task-Force Area Aritmie ANMCO- AIAC e presentare poi il conseguente elaborato ai cardiologi italiani. Va precisato tut- tavia come pi\u00f9 che una classificazione organica, di per s\u00e9 statica e che diventerebbe presto obsoleta, quella presentata \u00e8 prevalentemente una fotografia della terminolo- gia considerata attualmente pi\u00f9 corretta nella definizione delle varie aritmie.

Viene abbandonata la suddivisione in \u201c aritmie ipercinetiche\u201d ed \u201c aritmie ipocine- tiche\u201d , in quanto i termini esprimono concetti pi\u00f9 emodinamici che elettrofisiologici e spesso si pongono in contraddizione con il meccanismo ormai noto delle aritmie (ad es. le tachicardie ventricolari rapide e la fibrillazione ventricolare si accompagnano ad una situazione emodinamica di tipo \u201c ipocinetico\u201d pur appartenendo alle aritmie rapi- de); pi\u00f9 indicati sembrano invece i termini di \u201c tachicardie\u201d e \u201c bradicardie\u201d .

Per molte aritmie la terminologia proposta fa riferimento alle nuove conoscenze emerse con il progresso dell\u2019elettrofisiologia invasiva; ad es. la classificazione delle ta- chicardie ventricolari, delle tachicardie da rientro nel nodo A-V o del flutter atriale.

Non \u00e8 stata affrontata la tematica dei disturbi della conduzione con esclusione dei casi in cui questi siano causa di aritmie; in tal senso non sono stati inseriti i blocchi di branca senza blocco A-V. Non sono state inserite neppure le alterazioni dell\u2019ECG (ti- po Q-T lungo), in assenza di aritmie connesse.

Di ogni aritmia si \u00e8 cercato di definire: l\u2019origine, la regolarit\u00e0, la frequenza car-
diaca e la conduzione.
Sono invece stati evitati il pi\u00f9 possibile i riferimenti al significato clinico-progno-
stico ed alla terapia delle varie aritmie (Tab. I).
Definizione di aritmia

Per aritmia si intende ogni situazione non classificabile come ritmo cardiaco nor- male, inteso come ritmo ad origine nel nodo del seno, regolare e con normale fre- quenza e conduzione.

Si definisce un ritmo come regolare quando sono presenti variazioni inferiori a 0.16 sec tra cicli consecutivi. Si definisce come normale frequenza, nell\u2019adulto a ripo- so, una frequenza compresa tra 60 e 100 batt/min. Si definisce come normale con- duzione, sempre nell\u2019adulto, la presenza all\u2019ECG di un\u2019onda P sinusale di durata < 120

G Ital Cardiol 1999;
29: 805-809
Task-Force Area Aritmie
ANMCO-AIAC,
Paolo Alboni,
Michele Brignole,
Marcello Disertori (Coordinatore),
Maurizio Lunati,
Giuseppe Oreto,
Jorge A. Salerno,
Massimo Santini,
Massimo Zoni Berisso
Key words:Arrhythmias.
Per la corrispondenza rivolgersi a:
Dott. Massimo Santini
Task-Force Area Aritmie ANMCO-AIAC
c/o ANMCO
Via A. La Marmora, 36
50121 Firenze
M ESSE A PUNTO - ASSESSM ENTS
msec, un intervallo P-R di durata\u2264 200 msec ed un com-
plesso QRS di durata\u2264 100 msec.
Tachicardie
Concetti generali

Si definisce tachicardia una sequenza di 3 o pi\u00f9 battiti a frequenza superiore a 100 batt/min. La frequenza deve essere valutata nella camera cardiaca in cui l\u2019aritmia si ori- gina.Una tachicardia pu\u00f2 essere:

1) non-sostenuta (se ha una durata non superiore a 30 sec);

2) sostenuta (se la durata \u00e8 superiore a 30 sec o se, per la compromissione emodinamica, si rende necessaria un\u2019in- terruzione entro i 30 sec);

3) permanente (tachicardia costantemente presente per
periodi molto prolungati);

4) iterativa (tachicardia caratterizzata da frequenti epi- sodi, generalmente brevi, che si succedono continuamente, intercalati da periodi di ritmo sinusale);

5) parossistica (tachicardia con inizio e cessazione im-
provvisi).

Il meccanismo delle tachicardie (macrorientro, micro- rientro, esaltato automatismo, \u201c triggered activity\u201d , ecc.) non sempre \u00e8 definibile dall\u2019ECG di superficie.

Le tachicardie vengono suddivise in sopraventricolari
(TSV) e ventricolari (TV).
Tachicardie sopraventricolari (TSV)
Tachicardia sinusale (TS)

Caratterizzata da un aumento della frequenza sinusale otre i 100 batt/min nell\u2019adulto, in condizioni di riposo (indi- pendentemente dalla valutazione clinica delle cause di tale

G Ital Cardiol, Vol 29, Luglio 1999
TASK-FORCE AREA ARITMIE ANMCO-AIAC
806
TABELLA I \u2013Classificazione delle aritmie
Tachicardie
Bradicardie
Battiti prematuri
sopraventricolari
ventricolari
Tachicardia sinusale (TS)
Tachicardia ventricolare (TV)
Bradicardia sinusale
Battiti prematuri sopraventricolari
\u2022 Tachicardia ventricolare sostenuta
\u2022 Atriali (BPA)
Tachicardia atriale (TA)
monomorfa (TVS)
Blocchi seno-atriali (BSA)\u2022 Giunzionali (BPG)
\u2022 Forme particolari
Flutter atriale (Fl.A)
\u2013 TV da rientro branca-branca (TVRBB)Blocchi A-V (BAV)
Battiti prematuri ventricolari (BPV)
\u2022 Tipico
\u2013 TV infundibulare (TVI)
\u2022 Igrado
\u2022 Atipico
\u2013 TV fascicolare (TVF)
\u2022 II grado
\u2013 TV polimorfa (TVP)
\u2013 Wencheback
Fibrillazione atriale (FA)
\u2013 Torsione di punta (TdP)
\u2013 Mobitz 2
\u2022 Parossistica
\u2013 2/1
\u2022 Persistente
Fibrillazione ventricolare
\u2013 Avanzato
\u2022 Permanente
\u2022 III grado
Ritmo idioventricolare accelerato (RIVA)
Tachicardia da rientro nel nodo
Aritmia sinusale (AS)
A-V (TR-NAV)
\u2022 \u201cSlow-fast\u201d
\u2022 \u201cFast-slow\u201d
Dissociazione A-V
\u2022 \u201cSlow-slow\u201d
Tachicardia da rientro A-V (TRAV)
\u2022 Da via accessoria manifesta
(WPW) ortodromica
\u2022 Da via accessoria manifesta
(WPW) antidromica
\u2022 Da via accessoria occulta
\u2022 Da via accessoria a conduzione
lenta (tipo Coumel)
\u2022 Da fibre atrio-fascicolari o
nodo-fascicolari (tipo Mahaim)
Tachicardia automatica giunzionale (TAG)

aumento). In questa forma \u00e8 compresa anche la tachicardia da rientro nel nodo del seno in quanto difficilmente diffe- renziabile nell\u2019ECG di superficie.

Tachicardia atriale (TA)

Nella tachicardia atriale le onde P sono diverse da quel- le sinusali. La frequenza atriale \u00e8 generalmente inferiore a 240 batt/min (a volte con irregolarit\u00e0 del ciclo) con condu- zione A-V 1/1 o con gradi diversi di blocco A-V. La tachi- cardia atriale \u00e8 generalmente di tipo focale.

Una forma a parte \u00e8 costituita dalla tachicardia atriale multifocale (o aritmia atriale caotica) caratterizzata dalla pre- senza di pi\u00f9 morfologie delle onde P e da una marcata ir- regolarit\u00e0 degli intervalli P-P.

Flutter atriale (FlA)
Il flutter atriale viene attualmente classificato in:

\u2013Flutter atriale tipico. \u00c8 legato alla presenza di un ma- crocircuito di rientro nell\u2019atrio destro. La frequenza \u00e8 gene- ralmente compresa tra 240 e 300 batt/min, in assenza di pretrattamento farmacologico. Nella forma comuneil circui- to di rientro \u00e8 percorso in senso antiorario, con aspetto ECG nelle derivazioni inferiori di onde F a denti di sega \u201c asim- metrici\u201d (prevalente negativit\u00e0). Nella forma non comuneil circuito di rientro \u00e8 percorso in senso orario, e si osservano all\u2019ECG nelle derivazioni inferiori onde F a denti di sega \u201c simmetrici\u201d (prevalente positivit\u00e0).

\u2013Flutter atriale atipico. Tutte le altre forme di flutter atriale sono comprese nella forma atipica (compreso il flutter atriale \u201c incisionale\u201d , legato all\u2019atriotomia eseguita durante in- terventi di cardiochirurgia). Il flutter atipico \u00e8 caratterizzato dall\u2019assenza di tipiche onde F a denti di sega nelle deriva- zioni inferiori; il limite superiore di frequenza che separa il flutter dalla fibrillazione atriale \u00e8 orientativamente a circa 350 batt/min, mentre il limite inferiore dell\u2019aritmia \u00e8 mal definibi- le (sono possibili anche frequenze inferiori ai 240 batt/min).

Fibrillazione atriale (FA)

Fra le molte classificazioni della fibrillazione atriale vie- ne attualmente preferita la seguente, che presenta anche aspetti clinici:

\u2013 Fibrillazione atriale parossistica; forma caratterizzata dall\u2019interruzione spontanea dell\u2019aritmia, generalmente entro 24-48 ore.

\u2013Fibrillazione atriale persistente; l\u2019aritmia (indipenden- temente dalla sua durata) non si interrompe spontanea- mente ma solo con interventi terapeutici (farmacologici o elettrici).

\u2013Fibrillazione atriale permanente(o cronica); forma nel- la quale non vengono pi\u00f9 effettuati tentativi di interruzione (teoricamente ogni FA pu\u00f2 essere riconvertita a ritmo sinu- sale con adeguata energia erogata a livello endocavitario, ma la cardioversione pu\u00f2 essere considerata non indicata dal punto di vista clinico o essere frustrata da una imme- diata recidiva dell\u2019aritmia).

Tachicardia da rientro nel nodo A-V (TRNAV)

Aritmia di tipo parossistico, legata alla presenza di un cir- cuito di rientro localizzato nell\u2019area del nodo A-V. Il rapporto A- V \u00e8 quasi sempre 1/1 e la frequenza \u00e8 generalmente compre- sa tra 150 e 250 batt/min. Vengono funzionalmente differen- ziate una via rapida ed una via lenta lungo le quali sono pos- sibili differenti modalit\u00e0 di rientro (con differenti aspetti ECG):

\u2013 la forma comune \u00e8 caratterizzata da un coinvolgi- mento anterogrado della via lenta e retrogrado della via ra- pida (forma \u201c slow-fast\u201d). L\u2019onda P \u00e8 generalmente masche- rata all\u2019interno del QRS;

\u2013 la forma non comune \u00e8 caratterizzata da un coinvol- gimento anterogrado della via rapida e retrogrado della via lenta (forma \u201c fast-slow\u201d). L\u2019onda P \u00e8 generalmente identifi- cabile, con intervallo R-P maggiore dell\u2019intervallo P-R;

\u2013 raramente il circuito \u00e8 costituito da due vie entram-
be lente (forma \u201c slow-slow\u201d).
Tachicardie da rientro atrio-ventricolare (da via accessoria) (TRAV)

Aritmia di tipo prevalentemente parossistico (con ecce- zione della forma da via accessoria a conduzione lenta), con frequenza generalmente compresa tra 140 e 280 batt/min. Il rapporto A-V \u00e8 necessariamente 1/1. In base al tipo di via accessoria vengono distinte:

\u2013Tachicardia da via accessoria manifesta(sindrome di Wolff-Parkinson-White) che pu\u00f2 essere: 1) di tipo ortodro- mico (il tipo pi\u00f9 frequente) con coinvolgimento anterogra- do del nodo A-V e retrogrado della via anomala (il QRS pu\u00f2 essere stretto con onda P relativamente lontana, spesso vi- sibile nel tratto ST o nell\u2019onda T, o largo per la presenza di blocco di branca preesistente o conduzione aberrante); 2) di tipo antidromico (forma abbastanza rara) con coinvolgi- mento anterogrado della via anomala e conseguente mas- sima preeccitazione del QRS.

\u2013Tachicardia da via accessoria occulta(capace solo di conduzione retrograda). In questo caso la tachicardia pu\u00f2 essere solo di tipo ortodromico, con le caratteristiche pre- cedentemente descritte.

\u2013Tachicardia da via accessoria a conduzione lenta(t i - po Coumel). A differenza delle altre forme di tachicardia questa forma non \u00e8 parossistica ma tendenzialmente persi- stente. All\u2019ECG l\u2019onda P \u00e8 generalmente visibile con inter-

G Ital Cardiol, Vol 29, Luglio 1999
LE ARITMIE CARDIACHE: AGGIORNAMENTO TERMINOLOGICO
807

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