Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Look up keyword
Like this
4Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Ipertensione Arteriosa > Ipertensione arteriosa e patologia cardiaca 2008

Ipertensione Arteriosa > Ipertensione arteriosa e patologia cardiaca 2008

Ratings: (0)|Views: 397 |Likes:
Published by api-27164352

More info:

Published by: api-27164352 on Nov 28, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/18/2014

pdf

text

original

427
Introduzione

Le conseguenze cliniche dell\u2019ipertensione ar- teriosa a carico del cuore, che caratterizzano la cardiopatia ipertensiva, derivano dal so- vraccarico di lavoro cui \u00e8 sottoposto il mio- cardio e dalle alterazioni strutturali e funzio- nali delle grandi e piccole arterie. L\u2019infarto del miocardio, lo scompenso cardiaco (SC) e la morte improvvisa sono le principali com- plicanze fatali e non fatali.

Prima della comparsa delle manifestazioni cliniche, la cardiopatia ipertensiva per un lun- go periodo decorre asintomatica o paucisinto- matica. La definizione precisa della compro- missione anatomo-funzionale cardiaca nell\u2019i- pertensione riveste grande importanza dia- gnostica e prognostica e per l\u2019impostazione te- rapeutica. A distanza di 8 anni, la Societ\u00e0 Ita- liana dell\u2019Ipertensione Arteriosa (SIIA), la So- ciet\u00e0 Italiana di Cardiologia (SIC) e l\u2019Asso- ciazione Nazionale Medici Cardiologi Ospe- dalieri (ANMCO) hanno ritenuto opportuno aggiornare le indicazioni per la diagnosi e il trattamento della cardiopatia ipertensiva, per- ch\u00e9 in questo periodo 1) nuove conoscenze si sono accumulate sulla base dei risultati di am- pi trial controllati di intervento e dei grandi studi epidemiologici osservazionali e, inoltre, 2) una pi\u00f9 precisa valutazione delle alterazio- ni anatomo-funzionali cardiache, anche in fa- se iniziale, \u00e8 stata resa possibile grazie ai pro- gressi della tecnologia.

Nel 2007 sono state pubblicate le ultime linee guida per il trattamento dell\u2019ipertensio- ne arteriosa da parte di un vasto gruppo di esperti della European Society of Hyperten- sion (ESH) e della European Society of Car- diology (ESC). Esse, come le precedenti linee guida che avevano avuto grande successo, forniscono indirizzi generali e contengono anche numerose informazioni riguardanti la valutazione del danno d\u2019organo cardiaco e le indicazioni terapeutiche per la prevenzione delle complicanze cardiache nei pazienti iper- tesi e per il trattamento del paziente iperteso cardiopatico. Queste linee guida italiane SIIA-SIC-ANMCO fanno riferimento a quanto contenuto nelle linee guida europee, ma si propongono anche di aggiungere pi\u00f9 specifiche indicazioni, con l\u2019obiettivo soprat- tutto di favorire la gestione del paziente iper- teso nella pratica clinica.

Naturalmente, anche queste linee guida non hanno alcuna intenzione di essere pre- scrittive o tanto meno coercitive, bens\u00ec si pro- pongono un fine essenzialmente educazionale e quindi si basano essenzialmente sui dati pi\u00f9 aggiornati che provengono dalla ricerca scien- tifica e possono essere trasferiti alla pratica cli- nica, lasciando peraltro alla responsabilit\u00e0 del medico la decisione finale per la scelta delle procedure diagnostiche e terapeutiche pi\u00f9 in- dicate per il singolo paziente iperteso.

Questo documento \u00e8 stato organizzato co-
me segue:
Ricevuto l\u201911 marzo 2008.
Per la corrispondenza:
Prof.ssa Maria Lorenza
Muiesan

Dipartimento di Scienze
Mediche e Chirurgiche
Universit\u00e0 degli Studi
c/o II Medicina Generale
Spedali Civili
Piazzale Spedali Civili, 1
25123 Brescia
E-mail:
muiesan@med.unibs.it

Ipertensione arteriosa e patologia cardiaca:
linee guida diagnostico-terapeutiche

Commissione congiunta Societ\u00e0 Italiana dell\u2019Ipertensione Arteriosa1,
Societ\u00e0 Italiana di Cardiologia2, Associazione Nazionale Medici
Cardiologi Ospedalieri3

Enrico Agabiti Rosei1, Giovanni de Simone2, Gian Francesco Mureddu3, Bruno Trimarco1,
Paolo Verdecchia3, Massimo Volpe2, Maria Lorenza Muiesan (Coordinatrice dei Revisori)
Revisori del documento

Ettore Ambrosioni, Giampaolo Bernini, Giovanni Cerasola, Oreste de Divitiis,
Salvatore Di Somma, Ezio Degli Esposti, Cesare Fiorentini, Antonello Ganau,
Anna Maria Grandi, Guido Grassi, Gastone Leonetti, Giuseppe Mancia,
Dario Manfellotto, Andrea Mezzetti, Carlo Palombo, Stefano Perlini, Achille Pessina,
Alessandro Rappelli, Gianpaolo Rossi, Antonio Salvetti, Franco Veglio

(G Ital Cardiol 2008; 9 (6): 427-454)
LINEE GUIDA

\u2022 utilit\u00e0 e limiti dell\u2019elettrocardiografia e dell\u2019ecocardio- grafia per la diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra (IVS) e di altre caratteristiche anatomo-funzionali nella cardiopatia ipertensiva iniziale;

\u2022 prevenzione, diagnosi e terapia della disfunzione ventri-
colare sinistra (VS) o dello SC nel paziente iperteso;
\u2022 diagnosi e terapia della cardiopatia ischemica nel pa-
ziente iperteso.
Valutazione strumentale della cardiopatia
ipertensiva
Elettrocardiogramma
Premesse

Indagini eseguite nella popolazione generale e in differen- ti contesti clinici, tra i quali l\u2019ipertensione arteriosa, hanno dimostrato che l\u2019IVS diagnosticata all\u2019elettrocardiogram- ma (ECG) \u00e8 un potente fattore predittivo per complicanze cardiovascolari maggiori1,2.

Criteri elettrocardiografici di ipertrofia ventricolare
sinistra

I tradizionali criteri elettrocardiografici di IVS sono ripor- tati nella Tabella 1. Come \u00e8 noto, i criteri elettrocardiogra- fici di IVS sono caratterizzati da una bassa sensibilit\u00e0, con- trobilanciata tuttavia da una specificit\u00e0 generalmente ele- vata (Tabella 2)3-15.

Allo scopo di migliorare la sensibilit\u00e0 dell\u2019ECG per la
diagnosi di IVS sono stati sviluppati vari criteri multifatto-
428
G Ital Cardiol Vol 9 Giugno 2008
Tabella 1.Criteri elettrocardiografici di ipertrofia ventricolare si-
nistra (IVS).
Criterio
Descrizione
Lewis
RI+SIII-SI-RIII\u22651.7 mV
Gubner-Ungerleider
RI+SIII\u22652.5 mV
Sokolow-Lyon
SV1+RV5oV6\u22653.5 mV
RaVL
RaVL >1.1 mV
Romhilt-Estes
\u22655 (IVS); \u22654 (probabile IVS)
Codice Minnesota 3-1 RV5oV6>2.6 mV, o RI\u22652.0 mV, o RIII\u22652.0
m V, o RaVL>1.2 mV
Voltaggio Cornell
SV3+RaVL>2.8 mV (uomini), >2.0 mV
(donne)
Sovraccarico VS
Sottoslivellamento ST\u22650.1 mV + inver-
(strain)
sione asimmetrica onda T in V2-V6e/o
nelle derivazioni periferiche laterali
Rapporto RV6:RV5
RV6:RV5 >1
Framingham

Sovraccarico VS +\u22651 criterio di voltag- gio (RaVL>1.1 mV, RI+SIII\u22652.5 mV, SV1oV2+RV5oV6\u22653.5 mV, SV1oV2\u22652.5 mV, RV5oV6\u22652.5 mV)

Perugia

SV3+RaVL>2.4 mV (uomini), >2.0 mV (donne), e/o sovraccarico VS, e/o Rom- hilt-Estes\u22655 punti

Perugia 2
SV3+RaVL>2.4 mV (uomini), >2.0 mV
(donne), e/o sovraccarico VS
Prodotto Cornell
>2440 mm\ue000 ms
(voltaggio Cornell
\ue000durata del QRS)
Tabella2.Se
nsibilit\u00e0(S
e)especific
it\u00e0(Sp)(esp
ressiinperc
entuale)dei
varicriteri
elettrocard
iograficidi
ipertrofiav
entricolare
sinistra.L\u2019
ipertrofiav
entricolare
sinistraall
\u2019ECGvienede
finitacome\u201c
goldstandar
d\u201d.
N.Sokolow-L
yonRomhilt-
Estes\u22655Gubn
er-Ungerlei
derRaVL
>1.1mVCorne
llFramingha
mPerugiaPer
ugia2
SeSpSeSpSeS
pSeSpSeSpSe
SpSeSpSeSp
Ipertension
e
Savageetal.
3.19792176*
99
Cohenetal.
4,198173191
001194
Carretal.
5,19858538*
92
McLenachane
tal.
6,198810052
9451*943987
3287
Rodr\u00edguez-P
adialetal.
7,199074179
311*1001193
Otterstadet
al.
8,199110029
900*1002100
Vijanetal.
9,199175161
0020*96
Leeetal.
10,19921481
5957*997987
100
Fragolaetal
.
11,19932002
98914*10012
9617952396
Schillaciet
al.
12,19949232
18915*10012
97149616979
993493
Casigliaeta
l.
13,19964471
28516*85595
994
Verdecchiae
tal.
14,20032190
188911*9915
95799309128
91
Popolazione
generale
Levyetal.
15,19904684
10M98M9\u202099
22F95F
Individuidi
razzanoncau
casicasonos
tatiinclusi
neglistudid
iSavage(9%)
,Carr(47%)e
Levy(percen
tualenonind
icata).*Rom
hilt-Estes\u2265
4punti;\u2020que
stocriterio
\u00e8statoimpie
gatonel70%d
ellapopolaz
ione.

riali tra i quali il \u201ccriterio Perugia\u201d12,16, da considerarsi po- sitivo per IVS in presenza di positivit\u00e0 di almeno uno dei seguenti criteri: SV3+RaVL(voltaggio Cornell) >2.4 mV (uomini), >2.0 mV (donne), e/o sovraccarico VS, e/o pun- teggio di Romhilt-Estes\u22655 punti. Cumulando pertanto tre criteri scarsamente sensibili, ma estremamente specifici, questo criterio ha raggiunto una sensibilit\u00e0 del 34% e una specificit\u00e0 del 93% in pazienti ipertesi non complicati12. La performance diagnostica viene mantenuta anche escluden- do dalla valutazione il criterio a punti di Romhilt-Estes16. Come conseguenza dell\u2019aumentata sensibilit\u00e0, il criterio di Perugia a) identifica l\u2019IVS nel 17-18% dei pazienti, contro il 3-11% con i criteri tradizionali; b) mostra un miglior va- lore predittivo sugli eventi cardiovascolari totali e fatali ri- spetto ad altri criteri elettrocardiografici di ipertrofia14,16.

Esistono criteri elettrocardiografici di IVS basati sul prodotto del voltaggio per la durata del QRS, ed anche cri- teri che utilizzano il calcolo dell\u2019area sottesa al QRS17. In particolare, il criterio \u201cCornell voltage-duration product\u201d impiega il voltaggio Cornell (somma del voltaggio del- l\u2019onda R in aVL + voltaggio dell\u2019onda onda S in V3) mol- tiplicato per la durata del QRS. Ai fini di una determina- zione accurata, tali criteri richiedono sistemi computeriz- zati di calcolo, per ora disponibili non su tutti gli strumen- ti. Nell\u2019ambito dello studio LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension), sia il criterio \u201cCornell voltage-duration product\u201d sia il criterio Perugia si sono dimostrati superiori al criterio di Sokolow-Lyon (Figura 1) per la diagnosi di IVS in pazienti ipertesi so- vrappeso o francamente obesi18.

Come si vedr\u00e0 in seguito, l\u2019ECG pu\u00f2 essere utilizzato anche per monitorare le modificazioni seriali, nel tempo, dell\u2019IVS.

Ipertrofia atriale sinistra

Alterazioni dell\u2019onda P indicative di ipertrofia atriale sini- stra possono essere evidenziate all\u2019ECG. L\u2019onda P pu\u00f2 avere morfologia ad M, oppure essere di aspetto bifasico con componente negativa anche accentuata. Lo score di Romhilt-Estes (positivo per IVS per\u22655 punti) attribuisce 3 punti alla componente terminale negativa dell\u2019onda P

qualora questa sia di durata\u226540 ms (1 mm) e di profondit\u00e0 massimale\u22650.1 mV (1 mm) nella derivazione V119. Non \u00e8 chiaro se le alterazioni isolate dell\u2019onda P all\u2019ECG tradi- zionale abbiano un qualche valore prognostico.

Sovraccarico ventricolare sinistro (strain)

L\u2019ECG pu\u00f2 evidenziare alterazioni del tratto ST e dell\u2019on- da T. Talvolta, ma non sempre, l\u2019onda T invertita, spesso profonda e a branche simmetriche e senza sottoslivella- mento del tratto ST, pu\u00f2 essere indice di ischemia miocar- dica acuta o subacuta, mentre l\u2019inversione dell\u2019onda T a branche asimmetriche (tratto discendente meno ripido e tratto ascendente pi\u00f9 ripido), spesso con contemporaneo sottoslivellamento del tratto ST, pu\u00f2 essere indice di IVS20. Il pattern distrain \u201ctipico\u201d \u00e8 caratterizzato da onda T in- vertita a branche asimmetriche con sottoslivellamento del tratto ST >0.5 mV (mm) ad 80 ms dal punto J, mentre lo

strainatipico \u00e8 caratterizzato da onda T bifasica o inverti-

ta, ma con sottoslivellamento del tratto ST di grado mino- re, oppure assente. Lostrain andrebbe ricercato nelle deri- vazioni precordiali sinistre e/o nelle derivazioni laterali sul piano frontale. Non \u00e8 chiaro se lostrain rifletta un aumen- to della massa VS anche in assenza di ischemia, oppure se l\u2019ischemia, particolarmente a livello subendocardico, sia sempre necessaria nella patogenesi dellostrain. Okin et al.20hanno dimostrato che lostrain pu\u00f2 essere riscontrato anche in assenza di ischemia miocardica. Da un punto di vista prognostico, lostrain tipico \u00e8 un potente indicatore di rischio cardiovascolare21,22. In particolare, la mancata re- gressione dellostrain in corso di trattamento identifiche- rebbe pazienti ipertesi a rischio cardiovascolare estrema- mente elevato. Anche lostrain atipico, pi\u00f9 comunemente definito nella pratica clinica in termini di \u201calterazioni aspe- cifiche della ripolarizzazione VS\u201d, avrebbe significato pro- gnostico avverso in pazienti ipertesi23.

Conclusioni

L\u2019ECG \u00e8 un test diagnostico che deve essere eseguito in tutti i pazienti con ipertensione arteriosa24,25. Si tratta di un test poco costoso, accurato, facilmente replicabile e suffi- cientemente riproducibile. Senza nulla negare al ruolo del- l\u2019ecocardiogramma (vedi sotto), \u00e8 importante rivalutare l\u2019impiego dell\u2019ECG tradizionale per la diagnosi di IVS nell\u2019ipertensione arteriosa, anche in considerazione dei pi\u00f9 recenti criteri che offrono significativi vantaggi in ter- mini di sensibilit\u00e0 e valore prognostico rispetto ai criteri tradizionali.

Le linee guida ESH/ESC 2007 suggeriscono l\u2019esecu- zione di routine dell\u2019esame elettrocardiografico e, sulla base dei risultati dello studio LIFE, suggeriscono di misu- rare, per identificare la presenza di IVS24, la positivit\u00e0 del- l\u2019indice di Sokolow-Lyon (SV1+RV5-6 >38 mm) o dell\u2019in- dice di Cornell (\u201cCornell voltage-duration product\u201d) mo- dificato (>2440 mm*ms), almeno nei pazienti di et\u00e0 >55 anni. L\u2019esame elettrocardiografico pu\u00f2 essere impiegato anche per identificare i pattern di sovraccarico ventricola- re (indicativi di un livello di rischio cardiovascolare pi\u00f9 se- vero).

Ipertensione arteriosa e patologia cardiaca: linee guida diagnostico-terapeutiche
429
02468
10
12
14
16
18
20
Romhilt
Estes
Framingham
Strain
Sokolow
Lyon
Cornell
Perugia
Perugia
2
RischioAttr
ibuibilediP
opolazione,
%
02468
10
12
14
16
18
20
Romhilt
Estes
Framingham
Strain
Sokolow
Lyon
Cornell
Perugia
Perugia
2
RischioAttr
ibuibilediP
opolazione,
%
Figura 1. Rischio attribuibile di popolazione per eventi cardiovascolari uti-
lizzando vari criteri elettrocardiografici di ipertrofia ventricolare sinistra.

Activity (4)

You've already reviewed this. Edit your review.
1 thousand reads
1 hundred reads
blink182sum41 liked this
19dan87 liked this

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->