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SCA > SCA non-sopra-ST (De Gasperis 2) 2008

SCA > SCA non-sopra-ST (De Gasperis 2) 2008

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314

Le linee guida (LG) di pratica clinica costi- tuiscono un importante strumento per tra- sferire al letto del paziente i progressi della ricerca clinica. In molti casi, esse hanno pressoch\u00e9 sostituito i libri di testo in quanto facilmente e gratuitamente disponibili via internet e aggiornate man mano che nuove evidenze sperimentali suggeriscono sostan- ziali evoluzioni nell\u2019approccio clinico.

Essendo basate su evidenze sperimenta- li, valutate secondo criteri prestabiliti da esperti riconosciuti dalle Societ\u00e0 Scientifi- che, esse hanno una qualche valenza medi- co-legale1, percepita soprattutto sulla spon- da occidentale dell\u2019Atlantico, laddove l\u2019av- vocato cura la relazione medico-paziente pi\u00f9 frequentemente che nel vecchio conti- nente: una considerazione che rende conto di una prima differenza generale tra LG eu- ropee e americane, queste ultime sempre molto pi\u00f9 estese, per dettagliare un mag- giore spettro di situazioni cliniche.

I registri osservazionali continuano a documentare importanti scollamenti tra le raccomandazioni delle LG e la pratica cli- nica, per motivi di varia natura che abbia- mo discusso in un precedente articolo su questo stesso Giornale2. Tuttavia, pi\u00f9 che di una vera divergenza di comportamento, le osservazioni ripetute nel tempo segnalano una inerzia, una latenza nel tradurre in pra- tica clinica le raccomandazioni contenute nelle LG. Alla fine per\u00f2, la progressiva ade- sione alle raccomandazioni porta ad un mi- glioramento della pratica clinica con so- stanziali benefici per i pazienti, misurabili in termini di miglioramento prognostico3,4.

Per quanto riguarda la diagnosi e terapia
delle sindromi coronariche acute senza sopra-

slivellamento del tratto ST (SCA-NSTE), LG specifiche sono state pubblicate, e suc- cessivamente aggiornate o riscritte, a parti- re dall\u2019anno 1994 (Figura 1) sia dalle So- ciet\u00e0 Scientifiche americane che da quelle europee. Ognuna delle successive edizioni ha avuto significativi riflessi clinici.

Le prime LG in ordine di tempo, edite nel 1994 dalla Task Force Agency for Health Care Policy and Research/National Heart, Lung, and Blood Institute (AHCPR/ NHLBI) capitanata da Eugene Braunwald5, incorporavano la classificazione originale dell\u2019angina instabile di Braunwald6che ha avuto l\u2019enorme merito di suddividere l\u2019am- pio spettro delle presentazioni cliniche del- l\u2019angina instabile in sottogruppi omogenei dal punto di vista fisiopatologico. Queste erano le LG vigenti durante gli anni \u201990, quando vennero condotti i principali studi di strategia farmacologica e interventistica che hanno plasmato le nostre attuali cono- scenze e le successive LG. Con riferimento alla classificazione di Braunwald6, bisogna ricordare che la stragrande maggioranza degli studi alla base delle attuali LG hanno incluso pazienti di classe IIIB, ossia con angina a riposo nelle 48 h precedenti l\u2019ar- ruolamento, in cui dal punto di vista fisio- patologico esiste una razionale indicazione alla terapia antitrombotica con o senza in- terventistica precoce7.

Le LG europee8e americane9dell\u2019anno 2000 hanno costituito una pietra miliare, avendo codificato 10 anni di esplosione di studi diagnostici, con la determinazione della stratificazione di rischio basata su sto- ria clinica, ECG e marcatori di danno mio- cardico; queste ultime informazioni avendo

\u00a92008 AIM Publishing Srl

Ricevuto il 21 febbraio
2008; accettato il 25
febbraio 2008.

Per la corrispondenza:
Dr. Stefano Savonitto

I Divisione di Cardiologia
Dipartimento
Cardiologico
\u201cA. De Gasperis\u201d
Ospedale Niguarda
Ca\u2019 Granda
Piazza Ospedale

Maggiore, 3

20162 Milano
E-mail:
stefano.savonitto@
fastwebnet.it

Diagnosi e trattamento delle sindromi
coronariche acute senza sopraslivellamento
del tratto ST. Insegnamenti clinici comuni e
qualche differenza tra le linee guida ESC e
quelle ACC/AHA pubblicate nell\u2019anno 2007

Stefano Savonitto, Michela Caracciolo, Alice Sacco, Silvio Klugmann
Dipartimento Cardiologico \u201cA. De Gasperis\u201d, Ospedale Niguarda Ca\u2019 Granda, Milano
(G Ital Cardiol 2008; 9 (5): 314-319)
EDITORIALE

originato la ridefinizione dell\u2019infarto miocardico nello stesso anno 200010. La stessa edizione delle LG ha evi- denziato i criteri di scelta tra approccio precocemente aggressivo e inizialmente conservativo. Nella sostanza, le raccomandazioni contenute nelle LG dell\u2019anno 2000 sono tuttora valide.

Gli aggiornamenti del 200211,12hanno costituito un gradino meno decisivo, se non per avere attribuito una maggiore centralit\u00e0 alle troponine nella definizione del danno ischemico, nell\u2019avere rinforzato il concetto della relazione tra rischio basale e beneficio della strategia \u201cprecocemente invasiva\u201d, e per aver introdotto clopido- grel tra i farmaci raccomandati sia in acuto che a lungo termine in tutte le categorie di pazienti con esclusione di quelli chirurgici.

Le LG dell\u2019anno 200713,14costituiscono un signifi- cativo passo avanti dal punto di vista clinico. Entrambe sono una totale riscrittura, non un aggiornamento, e quindi sostituiscono le precedenti edizioni. Sulla base di nuove evidenze generate da registri osservazionali e metanalisi, dai follow-up a lungo termine degli studi di intervento, e da nuovi studi farmacologici, esse ricono- scono la necessit\u00e0 di un approccio meno schematico al- la stratificazione di rischio e della valutazione del ri- schio iatrogeno delle procedure farmaco-interventisti- che. Al di l\u00e0 delle modeste differenze tra le LG compi- late alle opposte sponde dell\u2019Atlantico (che verranno brevemente segnalate nel presente articolo) importa piuttosto notare l\u2019insegnamento comune per il miglio- ramento della pratica clinica.

Insegnamenti comuni ad entrambe
le linee guida
Entrambe fanno riferimento alla nuova \u201cdefinizione
universale di infarto miocardico\u201d15che stabilisce l\u2019im-
piego delle troponine come \u201cgold standard\u201d.

Entrambe raccomandano la stratificazione di ri- schio secondo un approccio \u201cmultimarker\u201d, sottoli- neando che il rischio del paziente va stimato sulla base delle caratteristiche cliniche, elettrocardiografiche e biochimiche, queste ultime con particolare enfasi sulla troponina che, anche in recenti studi prospettici, e non pi\u00f9 solo retrospettivi, ha dimostrato di poter discrimi- nare tra pazienti sensibili e non sensibili ad approcci farmacologici pi\u00f9 aggressivi16. Entrambe definiscono come di scarsa utilit\u00e0 la misurazione dei peptidi natriu- retici nella stratificazione di rischio e guida alla terapia per la fase acuta, ma potenzialmente utili per la stratifi- cazione di rischio a lungo termine.

Entrambe enfatizzano l\u2019impiego di score di rischio, quelle europee decisamente a favore del GRACE risk score in quanto derivato da pazienti non selezionati, ma necessitante l\u2019impiego di una calcolatrice17; quelle americane pi\u00f9 liberali nell\u2019avallare gli score derivati da trial clinici (TIMI, PURSUIT, FRISC), con il vantaggio di un calcolo pi\u00f9 semplice ma una meno diretta appli- cabilit\u00e0 a pazienti complessi.

Entrambe indicano un atteggiamento urgentemente invasivo in pazienti ad alto rischio ischemico, con ische- mia refrattaria, scompenso o instabilit\u00e0 aritmica (racco- mandazione di grado IC secondo Euroean Society of Cardiology [ESC] e IB secondo American College of Cardiology/American Heart Association [ACC/AHA]). In pazienti a rischio intermedio ed elevato, ma senza ca- ratteristiche di urgenza, entrambe raccomandano una strategia invasiva sistematica, entro 72 h secondo ESC, senza indicazione del tempo nelle LG americane.

Entrambe danno grande rilevanza ad un impiego corretto della terapia antitrombotica sia nell\u2019approccio invasivo che in quello conservativo.

S Savonitto et al - Linee guida SCA-NSTE
315
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2007
ACC/AHA
ESC

1990
ACC/AHA
IMA
R. Gunnar

1994
AHCPR/NHLBI
Angina instabile
E. Braunwald

2000

ACC/AHA
UA/NSTEMI
Revisione
E. Braunwald

2002

ACC/AHA
UA/NSTEMI
Aggiornamento
E. Braunwald

2007

ACC/AHA
UA/NSTEMI
Revisione
J. Anderson

Definizione IM*
Definizione
universale IM**
2000

ESC
SCA-NSTE
M. Bertrand

2002

ESC
SCA-NSTE
Aggiornamento
M. Bertrand

2007
ESC
SCA-NSTE
J.P. Bassand
Figura 1.Successive edizioni e aggiornamenti delle linee guida europee (ESC) e americane (ACC/AHA) sulle sindromi coronariche acute senza so-

praslivellamento del tratto ST (SCA-NSTE). ACC/AHA = American College of Cardiology/American Heart Association; ACCF = American College of Cardiology Foundation; AHCPR/NHLBI = Agency for Health Care Policy and Research/National Heart, Lung, and Blood Institute; ESC = European Society of Cardiology; IM = infarto miocardico; IMA = infarto miocardico acuto; UA/NSTEMI = angina instabile/infarto miocardico senza soprasli- vellamento del tratto ST; WHF = World Heart Federation. *ESC e ACC/AHA; **ESC/ACCF/AHA/WHF.

Grande rilievo \u00e8 dato, in entrambe le LG, alle \u201cpo-
polazioni\u201d speciali, in particolare:

- le donne dovrebbero essere trattate come gli uomini, prestando maggiore attenzione al dosaggio dei farmaci in base al peso e alla stima della clearance della creati- nina; le LG americane indicano che le donne a basso ri- schio devono essere trattate conservativamente;

- gli anziani, a causa del loro maggior rischio di base, dovrebbero essere trattati aggressivamente, tenendo tuttavia in considerazione le comorbilit\u00e0 e il rischio ia- trogeno dei farmaci e delle procedure, soprattutto il by- pass aortocoronarico;

- nei diabetici entrambe indicano un approccio aggres-
sivo;

- nell\u2019insufficienza renale entrambe sottolineano la gra- ve prognosi a lungo termine e raccomandano attenzio- ne nel dosaggio dei farmaci. Le LG europee si sbilan- ciano a raccomandare un approccio aggressivo in con- siderazione dell\u2019elevato rischio di eventi ischemici (grading IIa-B), mentre quelle americane dicono che un approccio aggressivo \u201cpu\u00f2 essere ragionevole\u201d, tut- tavia con un cautograding IIb-C che riflette l\u2019elevato rischio interventistico.

La stima del rischio emorragico e la prevenzione del sanguinamento hanno grande risalto in entrambe, ma soprattutto in quelle europee. La validazione e in- troduzione nelle LG di nuovi farmaci antitrombotici (soprattutto fondaparinux e bivalirudina) con minore rischio emorragico, sulla base di trial di grandi di- mensioni, costituisce uno dei punti pi\u00f9 importanti del- l\u2019edizione 2007 di entrambe le LG. Le raccomanda- zioni sulla necessit\u00e0 di avere un approccio restrittivo alle trasfusioni e sulle modalit\u00e0 di continuazione del- le terapie antitrombotiche anche in caso di sanguina- mento sono alquanto simili e di rilevante potenziale clinico.

Il monitoraggio accurato della funzione renale, con l\u2019aggiustamento delle dosi dei farmaci a clearance re- nale in caso di stima della velocit\u00e0 di filtrazione glo- merulare <30 ml/min/1.73 m2, \u00e8 una raccomandazione forte in entrambe le LG.

L\u2019indicazione alla valutazione funzionale precoce nei pazienti a basso rischio e alla dimissione in tutti i pazienti \u00e8 presente in entrambe le LG, sebbene cong ra -

dingIC in assenza di evidenza specifica, ma come tra-
scinamento dalle evidenze in pazienti stabili.

La prevenzione secondaria ha grande spazio in en- trambe le LG, raccomandando la modificazione dello stile di vita e il controllo aggressivo dei fattori di rischio cardiovascolare. A questo proposito, \u00e8 rilevante osser- vare che ACC/AHA hanno recentemente pubblicato un aggiornamento delle LG sull\u2019angina stabile completa- mente dedicato alle modificazioni dello stile di vita e dei fattori di rischio18. Le indicazioni per la terapia alla dimissione (betabloccanti, statine e inibitori dell\u2019enzi- ma di conversione dell\u2019angiotensina sostanzialmente a tutti) sono alquanto sovrapponibili con modeste diffe- renze nei livelli di raccomandazione.

Peculiarit\u00e0 di ciascuna linea guida

Un punto qualificante delle LG americane, del tutto as- sente in quelle europee, \u00e8 la grande attenzione alla fase preospedaliera, alle istruzioni da fornire ai pazienti sul- l\u2019impiego di nitroglicerina sublinguale e sul ricorso al 911 (equivalente al nostro 118) e alla semplificazione del percorso diagnostico iniziale. Le LG europee si li- mitano ad osservare che nelle SCA-NSTE vi \u00e8 minore urgenza rispetto all\u2019infarto miocardico con sopraslivel- lamento del tratto ST. N\u00e9 l\u2019una n\u00e9 l\u2019altra LG danno in- dicazioni sull\u2019utilizzo dei network dell\u2019infarto miocar- dico con sopraslivellamento del tratto ST per il riferi- mento dei pazienti pi\u00f9 critici.

Le LG europee sottolineano due significativi aspet- ti metodologici. Il primo \u00e8 la riaffermazione dell\u2019im- portanza delgrading III (\u201cda non fare\u201d) che era scom- parso nelle LG 2005 sugli interventi coronarici percu- tanei (\u201cvietato vietare\u201d): a nostro parere, che un ricono- sciuto comitato di esperti dichiari ufficialmente che co- sa ha dimostrato di essere inutile o dannoso \u00e8 un punto forte nel concetto stesso di LG. Il secondo \u00e8 la defini- zione a priori della superiore evidenza (livello di evi- denza A) derivante da studi che siano randomizzati, in doppio cieco, di adeguata potenza statistica e con end- point non surrogati e non soggetti a \u201cbias\u201d (ad esempio, morte e infarto miocardico); d\u2019altra parte, studi che non siano in doppio cieco e impieghino (ad esempio come componente di un endpoint composito) endpoint meno robusti quali ischemia refrattaria e necessit\u00e0 di rivasco- larizzazione, sono considerati conferire un minore gra- do di evidenza. Questo criterio \u00e8 alla base, ad esempio, del pi\u00f9 elevato grado di raccomandazione attribuito a fondaparinux rispetto a bivalirudina, pur con differenti indicazioni di impiego.

Un\u2019altra peculiarit\u00e0 delle LG europee \u00e8 la modalit\u00e0 di presentazione dei rapporti costo/beneficio di ogni passaggio terapeutico, espresso come NNT (numero di pazienti da trattare), e rischio/beneficio, con particola- re riferimento al rischio emorragico. Per quanto questa modalit\u00e0 di presentazione dipenda molto dalla metana- lisi scelta (tra le tante disponibili, con diversi valori di odds ratio e NNT), essa ha un indubbio valore didatti- co, e possibilmente regolatorio a livello del decisore pubblico.

Punti di divergenza

Punti di divergenza sono da registrare per quanto ri- guarda le raccomandazioni relative all\u2019impiego di alcu- ne terapie farmacologiche che presenteremo schemati- camente, senza l\u2019intento di riscrivere o giudicare le LG.

Eparina non frazionata

Sia per una strategia inizialmente conservativa che per una invasiva precoce, eparina non frazionata ha racco- mandazione ESC di grado IC e ACC/AHA di grado IA.

316
G Ital Cardiol Vol 9 Maggio 2008

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