Protocolo para La Prevención y Manejo de Úlceras Por Presión en Pacientes Hospitalizados

Coordinacin del proyecto
Lic. Guillermina Vela Anaya

Coordinadora Normativa de Enfermera, Direccin de Enfermera
de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud.
Secretara de Salud
guillermina.vela@salud.gob.mx
Revis y Autoriz
Mtra. Juana Jimnez Snchez
Directora de Enfermera de la Direccin General de Calidad
y Educacin en Salud.
Secretara de Salud.
Coordinadora General de la Comisin Permanente de Enfermera.
comisionenfermeria@salud.gob.mx
juanita.jimenez@salud.gob.mx
Protocolo para la prevencin y manejo de lceras
por presin en pacientes hospitalizados
primera edicin: ISBN 978-607-460-214-2
D.R. Secretara de Salud, 2012
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera
Homero 213 piso 13 colonia Chapultepec Morales.
Delegacin Miguel Hidalgo C.P. 11570 Mxico D.F.
Este protocolo o cualquiera de sus partes no podrn ser reproducidos
de forma alguna ni por medio alguno, ya sean mecnicos o electrnicos,
fotocopias, grabaciones o cualquier otro, sin permiso previo de la
Direccin de Enfermera de la Direccin General de Calidad
y Educacin en Salud de la Secretara de Salud.
Impreso y hecho en Mxico
Printed and made in Mexico
Directorio
Salomn Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Germn Fajardo Dolci
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Igor Rosette Valencia
Subsecretario de Administracin y Finanzas
David Garca-Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Mikel Andoni Arriola Pealosa
Comisionado Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Romeo Sergio Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales
de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Miguel Limn Garca
Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin
y Participacin Social
Francisco Caballero Garca
Titular de Anlisis Econmico
Guillermo Govela Martnez
Coordinador General de Asuntos Jurdicos
y Derechos Humanos
Carlos Olmos Tomasini
Director General de Comunicacin Social
Francisco Hernndez Torres
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Juana Jimnez Snchez
Directora de Enfermera y Coordinadora General
de la Comisin Permanente de Enfermera
ndice
Prlogo 5
I. Introduccin 6
II. Marco referencial 8
III. Protocolo de prevencin y manejo 10

IV. Planicacin de los cuidados de enfermera 11
V. Glosario de trminos 12
VI. Bibliografa 13
VII. Anexos 15
Anexo 1. Escala de Braden modicada 15
Anexo 2. Prevencin de lceras por presin 18
Anexo 3. Atencin a pacientes con lceras por presin 28
Anexo 4. Gua de prevencin y tratamiento de las lceras por 40
presin de consellera de Salut i Consum. Servei de Salut
Anexo 5. Clasicacin de evidencia de la US Agency 43
for Healthcare Research and Quality con modicacin
del grado de recomendacin por SIGN
Anexo 6. Hoja de valoracin de riesgo para lceras por presin 44
Anexo 7. Instrumento de valoracin para la prevencin 46
y diagnstico de lceras por presin
5 Protocolo para la prevencin y manejo de lceras por presin en pacientes hospitalizados
Prlogo
En la conformacin de las polticas pblicas en salud, el tema de la calidad
y seguridad de los pacientes ha cobrado relevancia en los ltimos 15 a 20
aos; esto, a raz de estudios recientes que han permitido identificar los
altos costos que representan, para los sistemas de salud, la no calidad y la
insuficiente atencin hacia los temas de prevencin.
Ante este escenario, estamos obligados a impulsar, como prioridad, la
promocin de la salud y la prevencin de enfermedades, enfatizando en la
importancia de la adopcin de estilos de vida saludables y fomentando el
autocuidado de la salud, para as, lograr generaciones de mexicanos ms
saludables. El Programa Sectorial de Salud, 2007-2012, plantea cinco
objetivos en la atencin de los retos en salud que enfrenta el pas, uno de
ellos es el relativo a la prestacin de servicios de salud con calidad y segu-
ridad, tomando en consideracin una de las estrategias para la prevencin
de eventos adversos, adems de impulsar la utilizacin de las guas de
prctica clnica y protocolos de atencin mdica para ofrecer una mayor
calidad en las intervenciones.
Sin duda, se busca el establecimiento de nuevas sinergias en la im-
plantacin de polticas que permitan ofrecer una asistencia ms segura y
por consiguiente, de mayor calidad en nuestro Sistema Nacional de Salud,
fomentando un intercambio de cultura entre profesionales y pacientes
mediante el desarrollo de comportamientos y actitudes orientados a mi-
nimizar el riesgo en la prctica mdica, y a favorecer la implementacin y
aplicacin de prcticas seguras, basadas en la evidencia cientfica disponi-
ble, propiciando la participacin de los pacientes y familiares.
De esta manera, a travs de la Subsecretara de Integracin y Desa-
rrollo del Sector Salud, se han diseado diferentes estrategias de atencin
dirigidas a disminuir los factores organizacionales y tcnico-profesionales
que propician la ocurrencia de eventos adversos en la atencin hospita-
laria de los pacientes. Para el caso de la profesin de enfermera, se han
desarrollado propuestas en las que el componente bsico es la atencin
personalizada e individualizada del paciente, lo que nos obliga a incluir en
ella un protocolo de atencin de carcter preventivo y de atencin opor-
tuna, dirigido a atender las especificidades que, en este caso, representan
la prevencin y el manejo de las lceras por presin.
Sin duda, es trascendental avanzar en la homologacin de la prctica
mdica a nivel nacional, estamos enfocados en sumar a las instituciones
del sector salud en este esfuerzo sectorial, para brindar atencin de cali-
dad y seguridad a nuestros pacientes.
Dr. Germn E. Fajardo Dolci
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
I. Introduccin
En la actualidad, el inters por la seguridad de los pacientes va en aumen-
to y se encuentra en el centro de debates pblicos debido al alto ndice
de errores, eventos adversos o centinela dentro del mbito hospitalario
que son causa primordial de muerte, invalidez, desajustes econmicos o
juicios contra profesionales de la salud e instituciones.
Por lo anterior, se tienen directrices internacionales para el desarrollo de
sistemas de calidad y seguridad de los pacientes entre las que se encuentran
las emitidas en la 55 Asamblea Mundial de la Salud (A55/2002), en la
que se aprob la resolucin que insta a los pases a prestar mayor atencin a
la seguridad del paciente y a fortalecer los mecanismos de vigilancia y con-
trol de riesgo. En este contexto a partir del 2005, la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS), ministros, investigadores y pacientes de todo el mun-
do acordaron la puesta en marcha de la Alianza Mundial para la Seguridad
del Paciente, bajo el lema "Ante todo, no hacer dao, con el n de luchar
contra la propagacin de las infecciones asociadas a la atencin de la salud.
Para ello, se plante el desarrollo de seis proyectos para los aos siguientes.
El proyecto "Seguridad para el paciente en todo el mundo" se centrara
durante 2005 y 2006 en las infecciones asociadas a la atencin de la salud
abordando el problema por medio de una campaa denominada Atencin
limpia es una atencin ms segura y, en la generacin de Directrices de
la OMS sobre Higiene de las Manos en la atencin sanitaria, destinada a
fomentar medidas sencillas de prevencin y atencin sobre la propagacin
de infecciones, debido a que es un problema mundial que afecta tanto a los
pases en desarrollo como a los pases desarrollados.
Aos ms tarde y ya con una mayor sensibilizacin en los sistemas
de salud de todo el mundo, durante la celebracin de la 59 Asamblea
Mundial de la Salud, la OMS inst a sus pases miembros, mediante la
expedicin de la Resolucin A59/22, a implementar acciones compren-
didas en seis esferas: 1. Iniciativa Reto mundial por la seguridad de los
pacientes; 2. Pacientes por su propia seguridad; 3. Taxonoma de la
seguridad del paciente; 4. Promocin de la investigacin en el campo
de la seguridad del paciente; 5. Soluciones para reducir los riesgos de
la atencin a la salud y mejorar su seguridad; 6. El desarrollo y perfec-
cionamiento de Sistemas de notificacin y aprendizaje.
Es precisamente la iniciativa denominada Soluciones para reducir los
riesgos de la atencin a la salud y mejorar la seguridad, la que incluye la
aplicacin de prcticas disponibles y la coordinacin de esfuerzos entre
los actores involucrados en la prevencin de riesgos innecesarios para
los pacientes. Para contribuir en dicha iniciativa, se consider necesaria la
prevencin de lceras por presin (UPP) dada la magnitud y trascenden-
cia de stas en la salud de las personas desde el punto de vista fsico pero
tambin emocional y social.
Como ejemplo de la magnitud, en Espaa, de una muestra selecciona-
da de 16 comunidades que reportaron informacin relativa a 704, 572
personas, 27.6% del total de los pacientes atendidos en las unidades de
atencin primaria tenan algn tipo de UPP; y de 1,134 pacientes atendi-
dos en hospitales, 40% presentaron UPP durante su estancia hospitalaria.
En una unidad de cuidados intensivos en Madrid, otro estudio realiza-
do para determinar la prevalencia de UPP y el tipo de paciente que las de-
sarrolla, report datos relevantes y reveladores de la carga que representa
para los servicios de salud y para los pacientes el hecho de que, adems de
las complicaciones a las que est expuesto un paciente en una unidad de
terapia intensiva a causa de la enfermedad de origen, las UPP representaron
el 12% de las complicaciones generadas en los pacientes que ingresaron sin
lceras y que las desarrollaron durante su estancia en el servicio. Estos he-
chos son algunas evidencias de que las UPP son consideradas hoy como un
problema de salud pblica.
En Mxico, las estadsticas no precisan que las UPP sean un factor que
contribuya a elevar los ndices de morbilidad y mortalidad, los estudios acerca
de la prevalencia de UPP han sido muy escasos y los que se han hecho, estn
limitados a solo un hospital o institucin, por lo que es necesario determinar
la magnitud de estos eventos ya que representan una situacin por dems
penosa para los servicios de salud, especialmente, cuando estos eventos son
prevenibles mediante sencillas intervenciones. Una de estas intervenciones
es la valoracin del grado de riesgo de un paciente para desarrollar UPP. Con
base en ello, la Secretara de Salud en el ao 2007 estableci como indicador
de calidad para enfermera, el cumplimiento de los criterios de prevencin de
UPP, incluyendo entre los criterios de calidad, la valoracin del paciente des-
de su ingreso y durante su estancia hospitalaria. Por lo que durante ese ao y
el siguiente, se gener un programa de capacitacin a nivel nacional, el cual
en 2008, repercuti en los resultados con un 89% del cumplimiento de es-
tos criterios. Uno de los motivos para no lograr el 100% fue que el personal
de enfermera no contaba con una metodologa sistematizada para valorar el
grado de riesgo del paciente hospitalizado para desarrollar UPP.
Es por ello que se llev a cabo un estudio observacional para validar la
escala de Braden como un instrumento especco para evaluar el riesgo de
UPP en la poblacin mexicana.
Los resultados de este estudio sirvieron para estandarizar la metodologa
de valoracin de riesgo de UPP y con base en lo anterior, implementar accio-
nes preventivas derivadas de dicha valoracin. Asimismo, sirvi para precisar
las intervenciones correspondientes para el tratamiento de las UPP cuando
desafortunadamente ya han evolucionado.
El propsito de la Comisin Permanente de Enfermera es que a travs
de la publicacin del presente protocolo: Prevencin y manejo de lceras
por presin en pacientes hospitalizados, el personal de enfermera cuente
con una herramienta metodolgica que le permita valorar de manera inicial y
consecutiva las condiciones de los pacientes, establecer el plan de atencin
correspondiente y evaluar los resultados de la implementacin del mismo.
II. Marco referencial
Para la elaboracin del presente protocolo y bajo el enfoque de prevencin,
deteccin, diagnstico y manejo de lceras por presin y para identicar las
mejores prcticas, se llev a cabo la revisin de documentos internaciona-
les elaborados por grupos de profesionales, asociaciones, sociedades cien-
tcas, instituciones y organizaciones de reconocida trayectoria, considera-
dos como referenciales a nivel internacional y en los cuales se han basado
especialistas de varios pases para someterlos a un proceso de adaptacin
o de adopcin.
Fue precisamente la adaptacin y adopcin de la gua de Prevencin y
tratamiento de las lceras por presin de la Conselleria de Salut i Consum.
Servei de Salut; la que se utiliz como base para establecer las intervencio-
nes. Asimismo, para clasicar el nivel de evidencia y grado de recomenda-
cin se utiliz la clasicacin de la US Agency for Healthcare Research and
Quality y el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SING).
Como resultado del proceso de capacitacin, se revisaron diferentes
marcos conceptuales que permitieron establecer un marco terico acerca
de las lceras por presin, el cual se incluye en este protocolo para estan-
darizar el uso de los trminos y mejorar la comunicacin respecto al tema.
Adems, servir de marco referencial para las intervenciones de enfermera.
Concepto de lcera por presin (UPP)
Son lesiones localizadas de origen isqumico, consecuencia del aplastamien-
to tisular provocado por una presin prolongada, por el roce, la friccin o
cizallamiento del tejido entre dos planos que pueden evolucionar en necrosis.
Factores que contribuyen a las UPP
El factor ms importante en el desarrollo de las UPP es la presin manteni-
da. A ello, se pueden asociar fuerzas de friccin paralelas y/o tangenciales,
as como una serie de factores de riesgo relacionados con las personas, por
ejemplo, la edad, siendo ms susceptibles las personas de 65 aos o ms,
con enfermedades crnicas, que permanezcan encamados o inmovilizados
en sillas, con alteraciones de la sensibilidad y que no perciben el dolor isqu-
mico o que padecen alguna UPP.
Presin, friccin y cizallamiento
Son factores coadyuvantes debido a que la presin induce a la anoxia, isque-
mia y muerte celular. La presin es una fuerza de aplastamiento tisular entre
dos planos: el relativo al paciente, plano esqueltico, prominencias seas;
y, el externo: silln, cama, sondas, entre otros. La formacin de una lcera
depende tanto de la presin que se ejerce sobre una zona de la piel como
del tiempo que se mantiene la presin. Se ha comprobado que 90% de los
enfermos con menos de veinte movimientos espontneos durante la noche
desarrollan lceras.
La friccin es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel. Se
produce cuando una parte del cuerpo del paciente, generalmente los codos,
el sacro y los tobillos, rozan contra una supercie spera como la sbana. La
friccin minimiza la relacin presin-tiempo que determina la aparicin de
la isquemia cutnea.
El cizallamiento es resultado de la combinacin de los efectos de la pre-
sin y de la friccin. Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas paralelas que
se producen cuando dos supercies adyacentes se deslizan una sobre otra.
Estas fuerzas se producen al deslizarse la persona cuando est mal sentada
o cuando la cabecera se eleva ms de 30.
Localizacin de UPP
Las UPP aparecen habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con
las prominencias o mximo relieve seo, por lo que la valoracin de los si-
guientes puntos de apoyo resulta de mucha utilidad:
Decbito Supino: Incluye el occipital, sacro, omplatos, cxis, codos,
talones.
Decbito Lateral: Se reere a la condicin de las orejas, hombros-
acromin, costillas, trocnter, cresta ilaca, cara interna de las rodillas,
malolos.
Decbito Prono: Supone el rea de las mamas, espinas ilacas, rodillas,
dedos de los pies, genitales, nariz.
Sedestacin: Se reere a los sitios que cubren los omplatos, codos,
isquion, sacro, cxis, talones metatarsianos.
La deteccin y prevencin de UPP debe ser realizada por todo el equipo de
atencin para la salud y debe incluir la valoracin integral del paciente y no
centrada nicamente en la lcera.
De acuerdo con los puntos anteriores, hay que considerar la valoracin
de los factores de riesgo para UPP a travs de instrumentos ya utilizados
que respondan adecuadamente ante las necesidades del Sistema de Salud.
Si se detecta la presencia de UPP, se deben identicar los estadios en
base a los siguientes signos:
Estadio I. Eritema cutneo que no palidece en piel intacta. En pacientes de piel
oscura observar edema, induracin, decoloracin, calor local.
Estadio II. Prdida parcial del grosor de la piel que afecta la epidermis, dermis o
ambas. lcera supercial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter super-
cial.
Estadio III. Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del
tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia sub-
yacente.
Estadio IV. Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis
del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula
articular, entre otros). Tanto en este estadio como en el estadio III, pueden pre-
sentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
Adems, considerar en esta clasicacin las dimensiones, para ello se deber me-
dir con regla milimetrada el tamao de la lcera, anotando la supercie que ocupa,
ya que ser el principal ndice de curacin o mejora para el seguimiento de su
evolucin.
Asimismo, se deber valorar: tipo de tejido del lecho: eritema, esfcelo, epite-
lizacin, granulacin o necrosis; las caractersticas de la secrecin: escasa, abun-
dante, hemorrgica, purulenta, serosa; y, la presencia de dolor: continuo, intermi-
tente, sin dolor o solo durante curaciones.
10 Protocolo para la Prevencin y Manejo de lceras por Presin en Pacientes Hospitalizados
III. Protocolo de prevencin y manejo
Para la elaboracin del presente protocolo se llevaron a cabo varias acciones: la
revisin bibliogrca de las UPP como ya se vio en la seccin anterior, la valida-
cin de la escala de valoracin, y la elaboracin de los planes estandarizados de
enfermera para la prevencin y el tratamiento de las UPP.
Validacin de la escala de Braden
El uso de instrumentos de medicin para valorar la calidad y las condiciones de
salud de los pacientes han sido un tema de inters recurrente para enfermera.
Por ello desde 2004, en Mxico se ha establecido el monitoreo de la calidad de
los servicios de salud.
Derivado del anlisis de los resultados de monitoreo de estos indicadores y en
especial el de prevencin de UPP en el paciente hospitalizado, se detect que el
personal de enfermera no evaluaba el grado de riesgo debido a que no contaba
con un instrumento de valoracin.
Por lo tanto, para iniciar con el desarrollo del protocolo y teniendo como refe-
rencia los criterios establecidos por el Scientic Advisor Committee of the Me-
dical Outcomes Trust, que valoran las medidas de resultado de salud basados en
el paciente y su respuesta a tres ejes de valoracin, se procedi a validar la escala
de Braden buscando encontrar en sta la adecuacin conceptual, lo que implica
la adaptacin cultural y del lenguaje; la aplicabilidad, lo que signica la posibilidad
de atender las demandas del administrador y respondiente, formas alternativas e
interpretabilidad; y por ltimo propiedades mtricas, que se reeren a abilidad,
validez y responsividad. Bajo este marco, el propsito fue validar un instrumento
especco para evaluar el riesgo de UPP en poblacin mexicana utilizado la escala
de Braden, ampliamente utilizada en otros pases.
Por ello, se llev a cabo un estudio observacional que en su primera fase con-
sisti en hacer un proceso de adaptacin transcultural con el n de buscar la equi-
valencia semntica y conceptual en los criterios considerados en el instrumento.
Para lo anterior, el personal de enfermera con experiencia clnica en el manejo de
UPP aplic un proceso de validacin lingstica para ajustar el instrumento. Los
estados e instituciones de la Secretara de Salud participantes fueron: Chiapas,
Chihuahua, Campeche, Guanajuato, Guerrero, Oaxaca, Quintana Roo, San Luis
Potos, Sinaloa, Tabasco, Veracruz, Yucatn; el Instituto Mexicano del Seguro So-
cial (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado (ISSSTE) y el Sistema Integral para el Desarrollo de la Familia (DIF).
Para conocer la aplicabilidad del instrumento y valorar la carga que supone su
administracin, tanto para el respondiente como para el entrevistador y la inter-
pretabilidad de los resultados obtenidos, se llev a cabo un curso de capacitacin
sobre valoracin y cuidado a pacientes con UPP, en hospitales del sector salud de
Mxico, donde se aplic el instrumento de medicin a 1518 pacientes de los ser-
vicios de medicina interna, terapia intensiva adultos, ciruga general y ortopedia,
con la participacin del personal de enfermera de los estados e instituciones de
salud antes mencionados.
El resultado obtenido con la aplicacin de la prueba Alfa de Cronbach fue
0.89, valor cercano al obtenido en otras aplicaciones en Espaa, pas origen de la
versin en espaol. Esto permiti que la adecuacin del instrumento al contexto
de Mxico fuera mnima.
Respecto de la U de Mann Whitney, el valor de p fue de 0.52 que se in-
terpret como no signicativo (NS) lo que representa estabilidad de los puntajes
obtenidos entre dos aplicaciones del instrumento realizadas por diferentes entre-
vistadores.
Por lo anterior, se concluy que la rigurosidad seguida para validar
la escala de Braden, asegura la disposicin de un instrumento adaptado
de la versin original a una escala validada para poblacin mexicana, el
cual facilitar la valoracin general. Las dimensiones que evala la escala
de Braden son percepcin sensorial, exposicin a la humedad, actividad,
movilidad, nutricin, roce y peligro de lesiones.
Sin embargo, se consider que la valoracin poda ser ms especfica,
por lo que se hizo una modificacin que permitir dar una puntuacin a
cada uno de los criterios, una valoracin (Anexo 1) y en consecuencia
las intervenciones de enfermera se planearn de forma individualizada,
integral y especfica.
De esta manera, Mxico tambin aporta conocimiento al tema y
cuenta con un instrumento modificado validado a nivel nacional que per-
mite documentar la valoracin, diagnstico y manejo oportuno del pa-
ciente hospitalizado, lo que asegura la calidad de las mediciones futuras.
Por otro lado, se pudo apreciar que el personal de enfermera apoya-
do en el instrumento, valor de manera objetiva y puntual el riesgo de
presentar UPP de los pacientes hospitalizados, con lo cual se previene y
coadyuva a disminuir la estancia prolongada hospitalaria derivado de una
lcera por presin.
IV. Planicacin de los cuidados
de enfermera
Con base en lo anterior los objetivos de la valoracin sern:
I. Identificar a los individuos en riesgo de desarrollar UPP.
II. Planificar cuidados basados en los factores de riesgo y en el grado de
severidad de las UPP.
III. Mejorar la calidad de los cuidados y la calidad de vida de los pacientes.
Si el resultado de la valoracin determina que no hay lceras se proce-
der a planificar las intervenciones de enfermera de carcter preventivo
(Anexo 2).
Si se detect la presencia de UPP, se deben valorar y planear las inter-
venciones de enfermera para el tratamiento de las lceras (Anexo 3) y
registrar en la hoja de evolucin de UPP (Anexo 6).
V. Glosario de trminos
Estndar. Sirve como modelo, norma, patrn o referencia que demuestra supe-
rioridad o excelencia.
Evento adverso. Incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrogni-
ca u otro suceso infortunado que ocurre en asociacin directa con la prestacin
de la atencin mdica.
Escala de valoracin. Instrumento por medio del cual se mide.
Factores de riesgo. Elemento o condicin que implica aumentar la probabilidad
o posibilidad de que suceda un evento determinado.
Grado de recomendacin. Cdigo de identicacin asociado a una recomen-
dacin procedente de una gua de prctica clnica que indica la fortaleza de la
evidencia cientca que avala dicha recomendacin. Las recomendaciones surgen
tras haber analizado los niveles de evidencia de los artculos cientcos.
Incidencia. Se dene como el nmero nuevo de casos de un problema de salud
que se desarrolla en una poblacin durante un periodo determinado.
Indicador. Es un instrumento que facilita la toma de decisiones ya que propor-
ciona informacin relevante sobre una situacin y su evolucin.
Metanlisis. Es un estudio basado en la integracin estructurada y sistemtica
de la informacin obtenida en diferentes estudios clnicos sobre un problema de
salud determinado. Consiste en identicar y revisar los estudios controlados sobre
un problema determinado con el n de dar una estimacin cuantitativa sinttica
de todos los estudios disponibles. Dado que incluye un nmero mayor de ob-
servaciones, un metanlisis tiene un poder estadstico superior al de los ensayos
clnicos que incluye.
Nivel de evidencia clnica. Es un sistema jerarquizado basado en las pruebas o
estudios de investigacin y que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la
fortaleza o la solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una
estrategia teraputica.
Prevalencia. Proporcin de personas que sufren una enfermedad con respecto al
total de la poblacin en estudio.
Seguridad. Minimizar los riesgos y posibles daos a los usuarios del sistema de
salud.
Seguridad del paciente. Conjunto de estructuras o procesos organizacionales,
que reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposicin al
sistema de atencin mdica durante enfermedades y procedimientos.
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15
VII. Anexos
ANEXO 1. ESCALA DE BRADEN PARA LA VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN
CRITERIOS EVALUACIN
PUNTUACIN POR
CRITERIO
PERCEPCIN
SENSORIAL
Capacidad para
reaccionar ante una
molestia relacionada
con la presin
1. Completamente limitada
Al tener disminuido el nivel
de conciencia o estar sedado,
el paciente no reacciona ante
estmulos dolorosos, quejndose,
estremecindose o agarrndose o
capacidad limitada de sentir en la
mayor parte del cuerpo.
2. Muy limitada
Reacciona solo ante estmulos
dolorosos. No puede comunicar
su malestar excepto mediante
quejidos o agitacin o presenta
un dcit sensorial que limita
la capacidad de percibir dolor o
molestias en ms de la mitad del
cuerpo.
3. Ligeramente limitada
Reacciona ante rdenes verbales
pero no siempre puede comunicar
sus molestias o la necesidad de
que le cambien de posicin o
presenta alguna dicultad sensorial
que limita su capacidad para sentir
dolor o malestar al menos en una
de las extremidades.
4. Sin limitaciones
Responde a rdenes
verbales. No presenta
dcit sensorial que pueda
limitar su capacidad de
expresar o sentir dolor o
malestar.
1-2 con riesgo
3-4 sin riesgo
EXPOSICIN A LA
HUMEDAD
Nivel de exposicin
de la piel a la
humedad
1. Constantemente hmeda
La piel se encuentra
constantemente expuesta a la
humedad por sudoracin, orina.
Se detecta humedad cada vez que
se mueve o gira el paciente.
2. A menudo hmeda
La piel est a menudo pero no
siempre hmeda. La ropa de cama
se ha de cambiar al menos una vez
en cada turno.
3. Ocasionalmente hmeda
La piel est ocasionalmente
hmeda requiriendo un cambio
suplementario de ropa de cama
aproximadamente una vez al da.
4. Raramente hmeda
La piel est generalmente
seca. La ropa de cama se
cambia de acuerdo con los
intervalos jados para los
cambios de rutina.
1-2 con riesgo
3-4 sin riesgo
16
CRITERIOS EVALUACIN
PUNTUACIN POR
CRITERIO
ACTIVIDAD
Nivel de actividad
fsica.
1. Encamado/a
Paciente constantemente
encamado/a.
2. En silla
Paciente que no puede
andar o con deambulacin
muy limitada. No puede
sostener su propio peso y
necesita ayuda para poder
pasar a una silla o a una
silla de ruedas.
3. Deambula ocasionalmente
Deambula ocasionalmente con o sin ayuda
durante el da pero para distancias muy
cortas. Pasa la mayor parte de las horas
diurnas en la cama o en silla de ruedas.
4. Deambula
frecuentemente
Deambula fuera de la
habitacin al menos dos
veces al da y dentro de la
habitacin al menos dos
horas durante las horas de
paseo.
1-2 con riesgo
3-4 sin riesgo
MOVILIDAD
Capacidad para
cambiar y controlar
la posicin del cuerpo.
1. Completamente inmvil
Sin ayuda no puede realizar
ningn cambio en la posicin del
cuerpo o de alguna extremidad.
2. Muy limitada
Ocasionalmente efecta
ligeros cambios en la
posicin del cuerpo o de
las extremidades, pero no
es capaz de hacer cambios
frecuentes o signicativos
por s solo.
3. Ligeramente limitada
Efecta con frecuenta ligeros cambios en la
posicin del cuerpo o de las extremidades
por s solo/a.
4. Sin limitaciones
Efecta frecuentemente
importantes cambios de
posicin sin ayuda.
1-2 con riesgo
3-4 sin riesgo
17
CRITERIOS EVALUACIN
PUNTUACIN POR
CRITERIO
NUTRICIN
Patrn usual de
ingesta de alimentos
1. Muy pobre
Nunca ingiere una comida
completa. Rara vez toma ms de
un tercio de cualquier alimento
que se le ofrezca.
Diariamente come dos servicios o
menos con aporte proteico (carne
o productos lcteos).
Bebe pocos lquidos. No toma
suplementos dietticos lquidos.
Est en ayunas y/o en dieta
lquida o sueros ms de cinco das.
2. Probablemente
inadecuada
Rara vez come una
comida completa y
generalmente come slo
la mitad de los alimentos
que se le ofrecen. La
ingesta proteica incluye
slo tres servicios de carne
o productos lcteos por
da. Ocasionalmente toma
un suplemento diettico.
Recibe menos de la
cantidad ptima de una
dieta lquida o por sonda
nasogstrica.
3. Adecuada
Toma ms de la mitad de la mayora de las
comidas. Come un total de cuatro servicios
al da de protenas (carne o productos
lcteos). Ocasionalmente puede rehusar
una comida pero tomar un suplemento
diettico si se le ofrece.
Recibe nutricin por sonda nasogstrica o
por va parenteral cubriendo la mayora de
sus necesidades.
4. Excelente
Ingiere la mayor parte
de la comida. Nunca
rehsa una comida.
Habitualmente come
un total de cuatro o
ms servicios de carne
o productos lcteos.
Ocasionalmente come
entre horas. No requiere
suplementos dietticos.
1-2 con riesgo
3-4 sin riesgo
ROCE Y PELIGRO
DE LESIONES
1. Problema
Requiere moderada o mxima
asistencia para ser movido.
Es imposible levantarlo/a
completamente sin que se
produzca un deslizamiento entre
las sbanas. Frecuentemente
se desliza hacia abajo en la
cama o la silla, requiriendo de
frecuentes reposicionamientos
con mxima ayuda. La existencia
de espasticidad, contracturas o
agitacin producen un roce casi
constante.
2. Problema potencial
Se mueve muy
dbilmente o requiere
de mnima asistencia.
Durante los movimientos,
la piel probablemente
roza contra parte de las
sbanas, silla, sistemas de
sujecin u otros objetos.
La mayor parte del tiempo
mantiene relativamente
una buena posicin en la
silla o en la cama, aunque
en ocasiones puede
resbalar hacia abajo.
3. No existe problema aparente
Se mueve en la cama y en la silla con
independencia y tiene suciente fuerza
muscular para levantarse completamente
cuando se mueve. En todo momento
mantiene una buena posicin en la cama
o la silla.
4. Sin limitaciones
Efecta frecuentemente
importantes cambios de
posicin sin ayuda.
1-2 con riesgo
3-4 sin riesgo
Alto Riesgo: puntuacin Total < 12
Riesgo Medio: puntuacin Total 13-14
Riesgo Bajo: puntuacin total 15-16 si es menor de 75 aos o de 15-18 si es mayor o igual a 75 aos
18
Una UPP es cualquier lesin de la piel y los tejidos subyacentes originada por un proceso isqumico producido por la presin, la friccin, el cizallamiento o la combinacin de los
mismos. La mayora de las UPP pueden prevenirse, por lo que es importante disponer de estrategias de prevencin basadas en las mejores evidencias y prcticas cientcas de
enfermera disponibles y se debe considerar a todos los pacientes hospitalizados potenciales en desarrollar una UPP.
1
La repercusin que tienen las UPP no solo es a nivel de salud y calidad de vida de los pacientes y su entorno social, sino tambin en mbitos econmicos, ticos y legales,
pudiendo ser considerados en muchos casos como un problema evitable
2
, por eso la importancia de la valoracin de enfermera, donde podemos determinar el riesgo que presenta
el paciente estableciendo a travs de los resultados, las medidas o los cuidados preventivos de la lesin cutnea.
Para la construccin del plan de cuidados, se tom como referencia bibliogrca los documentos de la Govern de las Illes Balears del Consejo de Salud, la Gua de Prctica Cl-
nica para la Prevencin y el Tratamiento de las UPP del Servicio Andaluz de Salud de Espaa, por tal razn, es importante revisar el nivel de evidencia de cada uno de los cuidados
otorgados para la prevencin de las UPP.
ANEXO 2. PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN (UPP)
1
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo20/capitulo20.htm. (consultada el 8 de marzo de 2010)
2
Manual de Prevencin y Cuidados Locales de Ulceras por Presin p 9. http://www.saludmultimedia.net/guests/gneaupp_les/cantabria.pdf
19
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN (UPP)
Dominio: 11 Seguridad / proteccin
Clase:2 Lesin
fsica
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR ESCALA DE MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
Etiqueta (problema) (P)
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (desarrollo de lcera por
presin).
Factores relacionados (causas) (E)
Factores externos: humedad, cizallamientos, presin, sujeciones,
edad avanzada, inmovilidad fsica uso de dispositivos de yeso,
tracciones, sonda vesical o nasogstrica, ventilacin mecnica,
arrugas en la ropa interior o en la de cama, cuerpos extraos en la
cama, entre otros.
Factores siopatolgicos:
a) Presin continua en prominencias seas capaz de generar
cambios en la pigmentacin, edema, piel seca, falta de elasticidad
y UPP previa.
b) Trastorno en el transporte de oxgeno: enfermedades de las
clulas sanguneas, cardiacas, respiratorias y vasculares (arteriales
y venosas).
c) Deciencias nutricionales por defecto, como: nutrientes
decientes e insucientes para cubrir las demandas del organismo,
hipoproteinemia, deshidratacin, delgadez o desnutricin, o por
exceso como: obesidad, entre otras.
Valorar el riesgo de
deterioro cutneo
o tisular de piel y
membranas mucosas
con la escala de
Braden.
Percepcin sensorial.
Exposicin de la piel a la
humedad.
Nivel de actividad fsica.
Capacidad para cambiar
y controlar la posicin del
cuerpo.
Alimentacin (nutricin).
1. Completamente limitada.
2. Muy limitada.
3. Ligeramente limitada.
4. Sin limitacin
1. Constantemente hmeda.
2. A veces hmeda.
3. Ocasionalmente hmeda.
4. Raramente hmeda.
1. Sin actividad (encamado, sin
movimiento).
2. Actividad limitada (en silla con
poca movilidad).
3. Actividad escasa (deambula
ocasionalmente).
4. Actividad frecuente
(deambulacin).
1. Completamente inmvil.
2. Movilidad muy limitada.
3. Movilidad parcialmente limitada.
4. Movilidad libre y sin limitacin.
1. Inadecuada, incompleta e
insuciente (muy pobre).
2. Adecuada e insuciente
(probablemente inadecuada).
3. Adecuada y suciente.
4. Balanceada y completa
(excelente).
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
20
Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase:2 Lesin fsica
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
PUNTUACIN
DIANA
d) Trastornos inmunolgicos: neoplasias, infecciones, sepsis o
autoinmunidad como: dermatomiositis, esclerodermia, entre otros.
e) Alteraciones de la conciencia, como: estupor, confusin, coma,
demencia senil, entre otros.
f) Trastornos neurolgicos:
Deciencias sensoriales, como prdida de la sensacin dolorosa;
motoras, como paresia y parlisis, entre otras.
g) Incontinencia urinaria y/o fecal, secrecin vaginal, entre otras.
h) Tratamientos:
Inmunosupresores: radioterapia, corticoides, citostticos,
antibioterapia prolongada.
Sedantes: benzodiacepinas.
Vasopresores: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina.
Roce y peligro de
desarrollar lesiones.
Mantener
perfusin
tisular perifrica
adecuada.
1. Imposible levantarlo sin
que se produzca lesin
(problema real).
2. Se mueve muy dbil y
puede resbalar hacia
abajo produciendo lesin
(problema potencial o
riesgo).
3. Se mueve con independencia
(no existe problema
aparente.
Coloracin de la piel:
Rozagante
Plida
Ciantica
Marmolea
Llenado capilar:
Normal
Lento
Retardado
Temperatura de extremidades:
Normal
Fra
Helada
Funcin y tono muscular:
Normal
Con movimiento
Parlisis total
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.
21
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
PUNTUACIN
DIANA
CONTINA
Control del riesgo de
deterioro cutneo.
Control del estado
nutricional.
Reconoce factores de
riesgo y los evita.
Se compromete con
cuidados para el control
del riesgo.
Modica el estilo de
vida para reducir el
riesgo.
Ingestin de alimentos,
nutrientes y lquidos:
Presente
Sucientes
Insucientes
Ausentes.
Nivel de hematocrito.
Normal
Anormal
1. Nunca demostrado.
2. Raramente demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente de
mostrado.
5. Siempre demostrado.
1. Desviacin grave del
rango normal.
2. Desviacin sustancial
del rango normal.
3. Desviacin moderada
del rango normal.
4. Desviacin leve del
rango normal.
5. Sin desviacin del rango
normal.
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.
22
INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN
ACTIVIDADES
Dada la prevalencia e incidencia de lceras por presin, se debe valorar el riesgo en todos los pacientes hospitalizados como en el hogar. El resultado permite planicar cuidados dirigidos a prevenir
las UPP a travs de las siguientes acciones y la corresponsabilidad de cuidador principal.
Valorar de forma sistemtica utilizando la escala de Barbar Braden y Nancy Bergstrom validada para su aplicacin con poblacin mexicana o, la que determine la normatividad institucional.
Entre los aspectos a valorar se encuentran:
1. Las caractersticas de la piel, especialmente las zonas donde existieron lesiones anteriores, tomando en cuenta prominencias seas, como: sacro, talones, caderas, tobillos, codos, entre otros. En
nios se localizan con mayor frecuencia en occipucio, oreja, pecho y sacro.
2. Presencia de sequedad, enrojecimiento, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura, induracin, entre otros.
3. Mantener la piel del paciente en todo momento turgente, hidratada, limpia y seca.
4. Aplicar cremas hidratantes y conrmar su completa absorcin.
5. Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo y evitar el agua caliente.
6. Lavar la piel con agua tibia, realizando un secado meticuloso, sin friccin y evitar el uso de alcoholes de romero, tanino, colonias, entre otros.
7. Recomendar lencera de tejidos naturales.
8. No realizar masajes sobre prominencias seas (puede ocasionar daos adicionales y no previene el desarrollo o formacin de lesiones).
9. Para reducir las posibles lesiones por friccin podrn utilizar apsitos protectores, como de poliuretano, hidrocoloides, entre otros.
10. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (compuestos de cidos grasos y esenciales linoleico), tienen el objetivo de restaurar el lm hidrolpidico protector de la piel, mejorar la elasticidad y facilitar
la renovacin de las clulas epidrmicas, el cido se debe extender con la yema de los dedos hasta absorberse totalmente dos o tres veces por da en piel sometida a presin (Si se dispone de
ellos).
11. Aplicar productos de pelcula cutnea de barrera, como: pasta compuesta de xido de zinc y excipientes (vaselina blanca, lanolina, almidn que tiene accin astringente) o un compuestos de
copolimeros acrlicos y plasticante libre de alcohol, el cual no contiene ningn principio activo que se absorba o penetre en la piel, creando una pelcula transparente, no irritante, actuando
como barrera, til para tratar los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel como: la incontinencia, sudoracin profusa, drenajes y exudado de heridas, abrasin
y/o laceracin y estomas, entre otros.
12. Mantener la ropa de cama limpia, seca, sin arrugas o texturas speras de las sbanas.
13. Aplicar protectores en codos, talones y en cada sitio que sea necesario, utilizando dispositivos comerciales o caseros para liberar la presin de la zona.
14. Mantener la cama lo ms horizontal posible, siempre que no est contraindicado, en caso de que el paciente este encamado mantenerlo alineado.
15. En pacientes en sedestacin o sentado, utilizar un silln adecuado y con reposabrazos, el respaldo un poco inclinado hacia atrs, colocar cojines en ambos lados, adaptar la profundidad de la silla
a la longitud del muslo, colocar un reposapis haciendo un ngulo recto de cadera y rodilla y recomendar al paciente y familiar no permanecer ms de dos horas en la misma posicin.
23
INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN
ACTIVIDADES
16. En el manejo de la nutricin:
Realizar la valoracin del estado nutricional con una escala validada, como la Mini Mutritional Asseessment (MNA) que permite detectar el riesgo o la mal nutricin en los pacientes mayores de
65 aos, ya que sta tiene relacin con el estadio de la lcera y se compone de:
Mediciones antropomtricas: peso, talla y prdida de peso.
Evaluacin global sobre el estilo de vida, la medicacin y la movilidad.
Evaluacin nutricional: nmero de comidas, ingesta de alimentos y lquidos y autonoma para comer.
Evaluacin subjetiva sobre la autopercepcin de la salud y la nutricin.
Medir ndice de masa corporal (IMC).
Cambios en la ingesta diettica y lquidos y las posibles causas relacionadas.
Parmetros bioqumicos, como: albumina, linfocitos y colesterol total, entre otros.
Proporcionar la ingesta de una dieta acorde a los requerimientos nutricionales de cada paciente, garantizando el aporte mnimo de caloras de 30 a 35 Kcal/kg/da, con aporte de protenas entre
1.25 y 1.5 g/kg/da y lquidos necesarios.
Proporcionar los alimentos de la preferencia del paciente, si est permitido.
Ministrar suplementos nutricionales por prescripcin del rea de nutricin.
Monitorizar la presencia de signos y sntomas de estreimiento.
17. Monitorizar la presencia de signos y sntomas de deterioro cutneo y coordinarse inmediatamente con el rea mdica para el manejo y atencin de acuerdo al estadio.
18. Realizar anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
24
INTERVENCIONES (NIC): CAMBIOS DE POSICIN MANEJO DE LA PRESIN
ACTIVIDADES
Para minimizar el efecto de la presin en algunas zonas del cuerpo se recomienda considerar cuatro elementos bsicos en la movilidad actividad, ejercicio y cambios posturales, la utilizacin de
Supercies Especiales para el Manejo de la Presin (SEMP) estticas o dinmicas y proteccin local de la presin.
1. En el manejo de la presin, tomar en cuenta la movilidad, actividad, ejercicio y cambios posturales.
2. Un plan de rehabilitacin de ejercicios pasivos y/o activos para mejorar la movilidad y actividad del paciente.
3. Realizar cambios posturales cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada e individualizada, los pacientes de mayor edad requieren un nmero mayor de
cambios de posicin.
4. Ensear al paciente a movilizarse en caso de que lo pueda realizar autnomamente, cada quince minutos.
5. Mantener alineado el cuerpo y distribuido el peso para equilibrarlo.
6. Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s.
7. Evitar el arrastre y realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.
8. Elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el menor tiempo.
9. Utilizar supercies especiales estticas para redistribuir la presin que ejerce el peso del cuerpo tales como colchonetas o sobrecolchones, colchones de reemplazo, cojines y camas especiales,
entre otros. Para situaciones especcas existen supercies dinmicas en presentaciones como incubadoras, camas peditricas, camillas de urgencias, mesas de quirfano, entre otras).
10. Evitar utilizar rodetes y otadores como supercie de asiento, explicando al paciente y al familiar las causas.
11. Colocar al paciente con una alineacin corporal adecuada y cmoda.
12. Ministrar analgesia preventiva acorde a prescripcin mdica.
13. Cambiar de posicin e inspeccionar la piel de las zonas de riesgo como: prominencias seas, puntos de presin y friccin, fuentes de presin, datos de infeccin, especialmente en las zonas
edematosas con erupciones o abrasiones y zonas de enrojecimiento (eritema que desaparece al liberar la presin), entre otras.
14. Colocar al paciente en posicin confortable ayudndose con almohadas para elevar los puntos de presin por encima del colchn.
15. Colocar en la piecera de la cama una base de apoyo para los pies del paciente, no en el hueco poplteo.
16. Informar, involucrar y corresponsabilizar al familiar para su colaboracin en los cambios de posicin del paciente.
17. Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de cada cambio y recolocarlo en una posicin que facilite la ventilacin al paciente.
18. Utilizar supercies dinmicas para el manejo de la presin utilizadas por SEMP como son los colchones de presiones alternas y cojines de apoyo para el cambio de posicin como los de
microesferas, no se recomienda los de alpiste.
19. Capacitar y actualizar constantemente al profesional de enfermera sobre la prevencin de eventos adversos, disminucin de la incidencia y atencin a pacientes con UPP en el rea de
hospitalizacin.
20. Realizar anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
25
INTERVENCIONES (NIC): EDUCACIN PARA EL AUTOCUIDADO
ACTIVIDADES
1. Disear un plan de alta de cuidados individualizados, prever y facilitar al paciente y familiar el acceso a los recursos disponibles dirigidos a la educacin sanitaria.
2. Corresponsabilizar al paciente y familia o cuidador principal en el proceso de prevencin y tratamiento de las UPP informndole acerca de los factores de riesgo que inuyen en la aparicin.
3. Identicar al cuidador principal y valorar la capacidad, habilidad y conocimientos, los recursos y la motivacin de ste y del paciente para participar en el plan de cuidados, as como la posibilidad
de acceder a los recursos sociales y de salud para facilitar los cuidados tanto en el rea hospitalaria como en el hogar para prevenir las UPP.
4. Informar de la importancia de los cambios frecuentes de posicin cada dos o tres horas.
5. Recomendar el consumo de una dieta adecuada para prevenir la mal nutricin, respetando las preferencias y condicin de salud y asegurar una nutricin adecuada de acuerdo a sus
requerimientos, especialmente protenas, vitaminas B y C, hierro y caloras por medio de suplementos alimenticios.
6. Evitar masajes en las prominencias seas, o friegas de alcohol o colonia sobre la piel.
7. No usar apsitos adhesivos en toda su supercie como prevencin de lesiones en sacro o talones.
8. Evitar arrastrarse sobre la cama cuando se quiera levantar.
9. Reducir las posibles lesiones por friccin colocando apsitos protectores como de hidrocoloides, pelculas y espumas de poliuretano, entre otros acorde a la prescripcin mdica y si el paciente
cuenta con ellos.
10. Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con bajo potencial irritativo o hipoalergnico sobre el pH de la piel durante la higiene diaria.
11. Ensear a los miembros de la familia y/o cuidador a valorar el estado de la piel de dos a tres veces por da para detectar signos y sntomas de rotura de la piel observando la presencia de:
resequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura, induracin, dolor, cambios de coloracin, entre otros.
12. Lavar la piel con agua tibia y realizar secado meticuloso sin friccin para mantenerla limpia y seca con especial cuidado en los pliegues.
13. Aplicar cremas hidratantes no perfumadas, procurando su completa absorcin y preferentemente utilizar lencera de tejidos naturales.
14. Realizar movilizacin y cambios posturales por s mismo a intervalos frecuentes que permitan redistribuir el peso y la presin del cuerpo.
15. Recomendar la utilizacin y apoyo con aparatos de supercies especiales para el manejo de la presin (SEMP) durante la movilizacin, para la reduccin, distribucin o alivio de la presin de los
tejidos, se sugieren colchonetas, colchones de remplazo, cojines y camas. Para situaciones especiales como la incubadora, camas peditricas, camillas de urgencias, mesas de quirfano, etc.
16. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en piel sometida a presin, extindalos con suavidad en zonas de riesgo.
17. Deambular 10 minutos o levantarse de la cama por lo menos cada dos o tres horas.
18. Sugerir al familiar o cuidador principal, llevar un registro de las condiciones de la piel y acudir a atencin mdica en caso de detectar alguna alteracin de la piel como las antes referidas.
26
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19. Moreno-Pina P, Richart-Martnez M, Guirao-Gorisc J, Duarte-Climentsd G. Anlisis de las escalas de valoracin del riesgo de desarrollar una lcera por presin. Enfermera Clin. 2007;17(4):18697.
20. Garca-Fernndez FP, Soldevilla-greda J. Evaluacin Tcnica de materiales Preventivos y Teraputicos en heridas crnicas: Gua y consideraciones. GNEAUPP. Documento de Posicionamiento N5.
Disponible en: http://www.gneaupp.org/documentos/gneaupp/posicionamiento_evaluacin_tcnica.pdf. Consultada el 20 de mayo del 2008.
21. Garca-Fernndez F, Pancorbo-Hidalgo P, Laguna-Parras J. Gua para el cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. Jan. Ed. H.U. Princesa de Espaa. Consejera de
Salud. Junta de Andaluca. 2001.
22. Garca-Fernndez F, Pancorbo-Hidalgo P, Laguna-Parras J. Gua para el cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. Hospital Universitario Princesa de Espaa Jan. 2001.
23. Rodrguez M, Almozara R, Garca F, Malia R, Rivera J. Cuidados de Enfermera al paciente con lceras por presin. Gua de Prevencin y Tratamiento. Cadiz. Hospital Universitario Puerta del Mar. 2003.
24. Lpez-Alonso S, Garca-Aguilar R, Lacida-Baro, Prez-Hernndez R. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de
Salud. Junta de Andaluca.
25. Daz-Mendi R. Manual de prevencin y cuidado de lceras por presin. Servicio de Cantabro de Salud. http://www.saludmultimedia.net/guests/gneaupp_les/cantabria.pdf
26. Comunidad de Madrid. Gua para el Abordaje del Deterioro de la Integridad Cutnea. Direccin de Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria rea 5. Madrid: 2006.
27. Protocolo de lceras por Presin (UPP). Hospital Da Costa. Burela. Lugo. Espaa: 2002.
28. Rich-Ruiz M. Protocolo de lceras por presin. Direccin de Enfermera Unidad de Calidad, Docencia e Investigacin de Enfermera Divisin de Enfermera Hospital Universitario Reina Sofa
Crdoba.
29. Ruiz-Rozas J, Mart- Mateo A, Herrero-Ballestar J, Pomer-Monferrer M, Masoliver-Fors A, Lizn-Tudela L. Ulceras por presin. Guas Clnicas 2004; 4 (7).
30. Protocolo de prevencin de lceras por presin. Comisin Permanente de Enfermera de la Secretara de Salud. 2011. Consultado el 29 de junio de 2011.
31. Gua Prctica Clnica para la Prevencin y el Tratamiento de las lceras por Presin 2009. Asociacin Mexicana de Ciruga General, A.C. pgina 59.
27
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza, UNAM.
Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinoza.- Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza, UNAM
Revisin:
L.E.O. Aguirre Snchez Maribel.- Instituto Nacional de Rehabilitacin.
Lic. Enf. Leticia Molina Murrieta.- Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Dr. Salvador Zubirn
E.P.T.E. Mara del Socorro Castillo Chvez.- Instituto Nacional de Pediatra, INP
28
Se considera que las lceras por presin son lesiones de origen isqumico y localizadas como consecuencia del aplastamiento tisular provocado por una presin prolongada, por
el roce, la friccin o cizallamiento del tejido entre dos planos que pueden evolucionar a la necrosis (o entre las prominencias seas del propio paciente y una supercie externa).
Se presentan en pacientes encamados por largo tiempo o con movilidad nula o disminuida.
Entre otros factores podemos mencionar la prdida sensitiva, la parlisis motora asociada a atroa muscular, deciencias nutricionales e hdricas, dcit metablicos asociados
a traumas, enfermedades metablicas como diabetes, lesiones cutneas y condiciones mismas de la senectud.
Se desarrollan tanto en pacientes hospitalizados como en los que se encuentran en sus domicilios, esta situacin tiene impacto en la calidad de vida de los pacientes y sus
familias.
Se estima que al menos el 95% de las lceras por presin son evitables; por lo tanto, el mayor esfuerzo debe ir encaminado a la puesta en prctica de las medidas de preven-
cin, es necesario, intervenir, cuidar y disminuir la incidencia como un objetivo de calidad asistencial de gran importancia para todo el Sistema Nacional de Salud.
1-2-3
1
http://areasaludplasencia.es/3/35/pdf/86/Primaria/PGP0036.pdf
2
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/283/pdf/Guiacuidados.pdfEdita: Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. I.S.B.N.: 978-84-690-
9460-0 D.L.: SE-5964-07
3
lceras por presin. AM Begoa Granados Gutirrez. Ed. Adalia Farma.
ANEXO 3. ATENCIN A PACIENTES CON LCERAS POR PRESIN (UPP)
29
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: LCERAS POR PRESIN
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
PUNTUACIN
DIANA
Deterioro de la integridad cutnea y/o tisular.
Factores mecnicos: inmovilidad fsica, intolerancia a la actividad, presin en
prominencias seas, disminucin de la percepcin sensorial, alteracin de la
circulacin, de la sensibilidad y turgor de la piel, entre otros.
Factores extrnsecos: humedad, fuerza de cizallamientos, presin y
sujeciones, entre otros.
Factores intrnsecos: hipertermia, hipotermia, extremos de la edad,
secreciones, excreciones, alteracin del estado nutricional, alteraciones del
estado metablico, entre otros.
Caractersticas denitorias (signos y sntomas)
Destruccin de las capas de la piel, alteracin de la supercie, invasin de
estructuras corporales, dolor, sangrado, aumento de la temperatura local,
entre otros.
Valorar el deterioro
cutneo o tisular de
piel y membranas
mucosas con la
escala de Braden.
Percepcin sensorial.
Exposicin de la piel a
la humedad.
Nivel de actividad
fsica.
Capacidad para cambiar
y controlar la posicin
del cuerpo.
Alimentacin
(nutricin).
1. Completamente limitada.
2. Muy limitada.
3. Ligeramente limitada.
4. Sin limitacin.
1. Constantemente hmeda.
2. A veces hmeda.
3. Ocasionalmente hmeda.
4. Raramente hmeda.
1. Sin actividad (encamado, sin
movimiento).
2. Actividad limitada (en silla con
poca movilidad).
3. Actividad escasa (deambula
ocasionalmente).
4. Actividad frecuente
(deambulacin).
1. Completamente inmvil.
2. Movilidad muy limitada.
3. Movilidad parcialmente
limitada.
4. Movilidad libre y sin limitacin.
1. Inadecuada, incompleta e
insuciente (muy pobre).
2. Adecuada e insuciente
(probablemente inadecuada).
3. Adecuada y suciente.
4. Balanceada y completa
(excelente).
Cada indicador
tendr una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos
de enfermera.
30
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
PUNTUACIN
DIANA
CONTINUA
Mejorar la
integridad
tisular de piel
y membranas
mucosas.
Cierre de la Herida
de UPP, por
segunda intencin.
Integridad de la piel.
Hidratacin.
Temperatura de la piel.
Sensibilidad.
Transpiracin.
Perfusin tisular.
Secrecin purulenta.
Secrecin serosa.
Secrecin sero-sanguinolenta.
Eritema cutneo circundante.
Edema perilesional.
Piel macerada.
Necrosis.
Fistulizacin.
Excavacin.
Olor de la secrecin.
Epitelizacin.
Resolucin del eritema
cutneo circundante.
Resolucin del edema
perilesionar.
Resolucin de la piel alterada
circundante.
Granulacin.
Formacin de cicatriz.
Disminucin del tamao de
la herida.
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente comprometido.
5. No comprometido.
1. Extenso.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Escaso.
5. Ninguno.
1. Ninguno.
2. Escaso.
3. Moderado.
4. Sustancial.
5. Extenso.
una puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
enfermera.
31
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA LCERA POR PRESIN - POR ESTADIOS
ACTIVIDADES
1. Valoracin del dolor con escalas validadas acorde a la edad del paciente, por ejemplo: la escala de clasicacin numrica, la escala visual anloga, escala de categoras, escala de rostros de dolor, la
Evaluatin of the Pain Assessement in Advanced Dementia (PAINAD) para pacientes con imposibilidad de expresarse verbalmente, entre otras acorde a la normatividad institucional.
2. Realizar la valoracin del estado nutricional en cada uno de los estadios con una escala validada, como la Mini Mutritional Asseessment (MNA) que permite detectar el riesgo o la mal nutricin y
proporcionar la dieta prescrita.
3. Ministracin de teraputica prescripta.
4. Valorar en cada estadio el proceso de cicatrizacin de tejido no viable o defectuoso, infeccin y/o inamacin, desequilibrio de humedad, borde de la herida que no mejora o est debilitado, con
la escala Tissue Infection Moisture Edge, (por sus siglas en ingls TIME).
5. Realizar en cada estadio las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera las caractersticas de la herida / lcera y condiciones del paciente como lo marca la
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
6. Realizar la valoracin de la lesin de la piel en la o las zonas afectadas y de acuerdo a los diferentes estadios clasicar las UPP como lo recomienda el Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP), en los siguientes cuatro estadios.
32
INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO I INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO II
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Alteracin observable en la integridad de la piel relacionada con la presin que se maniesta por un
eritema cutneo no blanqueable (no cambia a la digito presin), en las personas con piel obscura se
observa una coloracin ms obscura. (30) (31)
Valorar diariamente el estado de la piel para identicar oportunamente signos de lesin causados por la
presin, falta de higiene, inmovilidad, entre otros.
Monitorizar la temperatura de la piel, en cada cambio de posicin.
Monitorizar la consistencia del tejido, como la presencia de edema, induracin, edema, entre otros.
Monitorizar la presencia de dolor o escozor en alguna parte del cuerpo.
Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca lavando con jabn neutro, aplicando
cremas hidratantes y vericando la completa absorcin.
No realizar masajes sobre prominencias seas (puede ocasionar daos adicionales y no previene la
aparicin de lesiones).
Elaborar un plan de rehabilitacin de ejercicios pasivos y/o activos, para mejorar la movilidad y
actividad fsica del paciente.
Ensear al paciente a movilizarse en caso de que lo pueda realizar autnomamente, cada quince
minutos para liberar la presin.
Mantener alineado el cuerpo, distribuido el peso y el equilibrio del cuerpo del paciente.
Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s.
Evitar el arrastre y realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.
Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (compuestos de cidos grasos y esenciales linoleico), para
restaurar el lm hidrolpidico protector de la piel, mejorar la elasticidad y facilitar la renovacin de las
clulas epidrmicas, el cido se debe extender con la yema de los dedos hasta absorberse totalmente
dos o tres veces por da en piel sometida a presin si se dispone de ellos.
Aplicar apsitos hidrocelulares para proteger las prominencias seas.
Cambios de posicin cada dos o tres horas. durante el da y cada cuatro horas durante la noche,
evitando la presin sobre zonas ulceradas, siguiendo una rotacin programada e individualizada, los
pacientes de mayor edad requieren un nmero mayor de cambios de posicin.
Elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) el menor tiempo posible.
Utilizar supercies estticas o dinmicas para manejo de la presin, como: colchn o cojines de aire o
presin alterna, almohadillas de microesferas de unicel o poliuretano, silla o reposet, entre otros y evitar
utilizar donas.
Retomar las medidas del plan de cuidados de prevencin de lceras por presin.
Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.
lcera supercial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter supercial.
(30) (31)
Evaluar la dimensin de la lcera
Evaluar el proceso de cicatrizacin con la escala de TIME.
Registrar las caractersticas del tejido existente en la lcera: granulacin,
necrtico seco, necrtico hmedo, etc.
Monitorizar la presencia de signos y sntomas de infeccin, como: exudado
purulento, mal olor, bordes inamados, ebre, etc.
Ministrar medicamento analgsico por prescripcin mdica.
Ministracin de concentrados plasmticos por prescripcin mdica.
No utilizar antispticos de manera frecuente en la limpieza de la o las heridas,
pueden llegar a lesionar el tejido sano y retrasan la cicatrizacin.
Proteger la piel perilesional con cambio de posicin, accin que tambin
contribuye a la disminucin del dolor.
Limpiar las heridas con solucin siolgica al 9% y/o agua inyectable, agua
destilada o agua estril para controlar la carga bacteriana.
Utilizar las precauciones universales para el manejo de las lceras: guantes,
cubre bocas, bata, goles entre otros.
Cambios de posicin cada dos o tres horas durante el da y cada cuatro horas
durante la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas.
33
INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO III INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO IV
Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que
puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. (30)
Realizar las actividades y acciones de cuidado del estadio II ms las siguientes:
Evaluar y registrar la antigedad o el tiempo de surgida la o las lesiones.
Monitorear frecuentemente los signos vitales con graca de temperatura.
Proteger las lesiones de secreciones, como: orina, heces, gasto de sondas y drenes, entre
otros.
Limpiar y desbridar la o las heridas con solucin siolgica al 9% y/o agua inyectable, agua
destilada o agua estril irrigando a presin utilizando una aguja calibre 19 y jeringa de 20 ml
o ms para controlar la carga bacteriana.
Limpiar la lcera con movimientos circulares del centro a la periferia de manera suave
manteniendo la integridad del tejido granulado.
Aplicar apsitos de plata, hidrocoloides o hidrogeles.
De acuerdo a las caractersticas de la UPP, manejar la curacin en ambiente hmedo, por
ejemplo:
Si la UPP tiene exudado (+++) se puede colocar alginato como apsito primario y
cubrirlo con apsito hidrocelular secundario.
Si la UPP tiene exudado (+ o ++) se puede aplicar un hidrogel para favorecer la presencia
de un ambiente hmedo controlado.
Seleccionar apsitos hidrocoloides y espumas de poliuretano, tambin denominados
hidrocelulares o hidropolimericos si se dispone de ellos, as como cuidados a la piel peri
lesionada.
Evaluar signos y/o sntomas de la presencia de infeccin.
Cambiar de posicin cada dos o tres horas durante el da y cada cuatro horas durante la
noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas.
Realizar cultivos bacterianos de tejidos blandos a criterio del mdico tratante.
Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa. Necrosis del tejido o lesin del
msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). En este estadio
como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos
sinuosos. (30)
En caso de que el paciente presente el estadio IV, considerar las intervenciones de
prevencin, estadios I, II y III de UPP, ms las siguientes:
Realizar limpieza y desbridamiento de la o las lesiones, eliminando niveles altos de
bacterias en las heridas con tejido necrtico.
Ministracin de tratamiento antibitico por prescripcin mdica.
Monitorizacin frecuente de los signos vitales con graca de temperatura
Control de temperatura por medios fsicos.
Trasladar al rea quirrgica previa prescripcin mdica para limpieza, desbridamiento
o corte en sala quirrgica bajo efectos anestsicos. Este es un procedimiento efectivo
para el manejo de la carga bacteriana de lesiones contaminadas y/o infectadas, est
contraindicado para lceras no cicatrizables.
Monitorizar la presencia de sangrado signicativo.
Manejar al paciente en aislamiento para evitar un mayor riesgo de contaminacin.
Utilizar la fuerza mecnica para la limpieza de la lesin o herida y secado de la zona
lesionada.
Cambiar de posicin cada dos o tres horas durante el da y cada cuatro horas durante la
noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas.
Realizar cultivos bacterianos de tejidos blandos despus de la terapia antibitica local,
despus de dos semanas o a criterio del mdico tratante.
34
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: MANEJO DE LCERAS POR PRESIN
Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase: 1 infeccin
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
Riesgo de infeccin de la zona de deterioro cutneo en estadios II, III y IV.
Enfermedad crnica, destruccin tisular, insuciencia de conocimientos
para evitar la exposicin a los agentes patgenos, inmunosupresin,
procedimientos invasivos, malnutricin, defensas secundarias bajas como:
disminucin de la hemoglobina y leucopenia, defensas primarias bajas como:
estasis de los lquidos corporales, cambio de pH en secreciones, etc.
Deteccin del Riesgo
de infeccin.
Control del riesgo de
infeccin.
Reconoce los signos y
sntomas que indican
riesgos.
Identica los posibles
riesgos .
Utiliza los recursos para
mantenerse informado
sobre los posibles riesgos.
Utiliza los servicios
sanitarios para atender el
riesgo.
Adopta con el familiar
estrategias de control.
Sigue las indicaciones para
el control del riesgo.
Utiliza sistemas de apoyo
para la prevencin.
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
enfermera.
35
INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGO INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES
Valorar frecuentemente los riesgos con escala de Barbar Braden y Nancy Bergstrom validada
para su aplicacin con poblacin mexicana o, la que determine la normatividad institucional.
Planicar actividades de disminucin de riesgo, en colaboracin con la persona / familia y
equipo muldisciplinario de salud.
Determinar los sistemas de apoyo con la familia en calidad y frecuencia del cuidado.
Dar cumplimiento preciso a la prescripcin mdica en la administracin de antibiticos y otros
medicamentos.
Mantener la herida limpia.
Colocacin de apsitos indicados para mejorar el proceso de cicatrizacin y disminuir el riesgo
de infeccin.
Movilizacin contina por lo menos cada dos o tres horas.
Implementar medidas de proteccin en zonas cutneas y liberar la presin en talones, codos,
coxis y otras como lo sugiere el plan de cuidados de prevencin de UPP.
Solicitar el apoyo del familiar para la movilizacin constante y cambios de posicin cada
dos o tres horas con la terapia rotacional de la gua para cambios de postura y acorde a las
caractersticas de cada paciente.
Realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de
enfermera las caractersticas de la herida/lcera y condiciones del paciente como lo marca la
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente para desarrollar una infeccin en la zona de
deterioro cutneo.
Implementar las precauciones estndar y enserselas al paciente y familia.
Fomentar y motivar al paciente a que aumente su movilidad y deambule si su capacidad se
lo permite, esto le permitir generar una mayor cantidad de oxgeno para las clulas.
Valorar las condiciones de la lesin con la escala de TIME.
Monitorizar el estado y las condiciones de la lcera para detectar y prevenir oportunamente
signos y sntomas de infeccin local.
Para benecio del paciente, recomendar al familiar el uso de colchn de agua, aire, o de
presin alterna, cojines de microesferas de unicel, supercies especiales, etc.
Utilizar apsitos de acuerdo al tipo de lesin, proceso infeccioso y las condiciones de la
lesin.
Obtener muestras para cultivo acorde a la Norma Ocial Mexicana PROY-NOM-045-
SSA2-2004, para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones
nosocomiales.
Atender y manejar la lesin de acuerdo a protocolos establecidos por la institucin.
Comunicar al mdico sobre la sospecha del proceso infeccioso.
36
INTERVENCIONES (NIC): SEGUIMIENTO EN EL PROCESO DE RECUPERACIN DEL PACIENTE CON LCERAS PP (PLAN DE ALTA)
ACTIVIDADES
Orientar y ensear al paciente y familiar acerca de los cuidados que deber realizar en el hogar, como:
La importancia de realizar las precauciones estndar antes y despus de la curacin de la herida, como: lavado de manos, uso de guantes, cubre bocas y la separacin de basura hospitalaria, entre
otras.
Ensear el procedimiento de curacin de la herida utilizando el producto seleccionado teraputicamente para el tratamiento.
La importancia de acudir a los servicios sanitarios en caso de presentar signos y sntomas de infeccin local y/o sangrado.
Ensear al paciente a llevar un registro de las condiciones, la respuesta y evolucin de las lesiones.
Ensear el ciclo de cambio de posiciones cada dos o tres horas durante el da y cada cuatro horas durante la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas y el uso de aditamentos estticos o
dinmicos de acuerdo a la necesidad de cada paciente.
Orientar sobre la importancia de un rgimen alimenticio balanceado.
Orientar sobre la importancia de la ministracin de los medicamentos en horario prescrito, las posibles reacciones secundarias y deteccin oportuna.
Orientar al paciente y familiar sobre la existencia de grupos de apoyo y ayuda especializada en caso necesario.
Dar seguimiento a la evolucin de la lesin hasta la resolucin, por el familiar y el personal de salud.
37
1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Deniciones y clasicacin 2007-2008. Elsevier, Madrid, Espaa, 2008.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasicacin de los resultados de enfermera (NOC) 3 Edicin. Elsevier-Mosby, Madrid, Espaa, 2005.
3. Mc Closkey D, J. Bulechek G.M. Clasicacin de las intervenciones de enfermera (NIC) 4 Edicin. Elsevier-Mosby, Madrid, Espaa, 2005.
4. Soldevilla Agreda, JJ y Torra i Bou, JE: Epidemiologa de las lceras por presin en Espaa. Estudio piloto en la Comunidad Autnoma de La Rioja. Gerokomos 1999; 10(2): 75-87
5. Torra i Bou, JE; Rueda Lpez, J; Ramn Cantn C: Reduccin de la presin en zonas de riesgo para desarrollar lceras por presin con un apsito hidrocelular. Rol Enferm 2000; 23 (3): 211-
218.
6. Posnett J; Torrai Bou JE: El coste de la atencin sanitaria de las lceras por presin en Espaa. Mesa de Debate Las UPP un reto para el sistema de salud y la sociedad Barcelona/Madrid 26 y
27 de febrero de 2003. En: http://multimedia.cesanitaris.com/gneaupp2003/posnett.pdf
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10. Gua de Prctica Clnica para el Manejo del Deterioro de la Integridad Cutnea: lceras por Presin. Distrito Sanitario Mlaga 2004 Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_364.pdf
11. GNEAUPP. Documento Tcnico n3. Tratamiento de las lceras por presin. Logroo, 2003.
12. Lpez-Alonso S, Garca-Aguilar R, Lacida-Baro M, Prez-Hernndez R. Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y el Tratamiento de las lceras por Presin. Servicio de Andaluz de Salud.
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13. Braden BJ, Bergstrom N. Clinical utility of the Braden scale for Predicting Pressure Sore Risk. Decubitus 1989 Aug; 2(3): 44-6, 50-1
14. Fuentes Pumarola C, Bisbe-Company N, Galvany- Ferrer M, Garangou-Llenas D. Evaluacin de los factores de riesgo y los tipos de supercie para el desarrollo de las lceras por presin en el
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16. Can Abuchar, Hilda Mara; Adarve Balcazar, Marcela; Castao Duque, Ana Victoria. Prevencin de las lceras por presin en personas adultas hospitalizadas. Guas ACOFAEN. Biblioteca Las
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18. Rodrguez-Torres M, Soldevilla-greda J. Juicio clnico o escalas de valoracin para identicar a los pacientes en riesgo de desarrollar lceras por presin?. Gerokomos 2007; 18 (1): 36-51
19. Moreno-Pina P, Richart-Martnez M, Guirao-Gorisc J, Duarte-Climentsd G. Anlisis de las escalas de valoracin del riesgo de desarrollar una lcera por presin. Enf. Clin. 2007; 17(4):186-97.
20. Garca-Fernndez FP, Soldevilla-greda J. Evaluacin Tcnica de materiales Preventivos y Teraputicos en heridas crnicas: Gua y consideraciones. GNEAUPP. Documento de Posicionamiento
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Salud. Junta de Andaluca, 2001.
38
22. Garca-Fernndez F, Pancorbo-Hidalgo P, Laguna-Parras J. Gua para el cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. Hospital Universitario Princesa de Espaa
Jan, 2001.
23. Rodrguez M, Almozara R, Garca F, Malia R, Rivera J. Cuidados de Enfermera al paciente con lceras por presin. Gua de Prevencin y Tratamiento. Cadiz. Hospital Universitario Puerta del
Mar, 2003.
24. Lpez-Alonso S, Garca-Aguilar R, Lacida-Baro, Prez-Hernndez R. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin. Servicio Andaluz de Salud. Consejera
de Salud. Junta de Andaluca.
25. Daz-Mendi R. Manual de prevencin y cuidado de lceras por presin. Servicio de Cantabro de Salud. http://www.saludmultimedia.net/guests/gneaupp_les/cantabria.pdf
26. Comunidad de Madrid. Gua para el Abordaje del Deterioro de la Integridad Cutnea. Direccin de Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria rea 5. Madrid: 2006.
27. Protocolo de lceras por Presin (UPP). Hospital Da Costa. Burela. Lugo. Espaa: 2002.
28. Rich-Ruiz M. Protocolo de lceras por presin. Direccin de Enfermera Unidad de Calidad, Docencia e Investigacin de Enfermera Divisin de Enfermera, Hospital Universitario Reina Sofa
Crdoba.
29. Ruiz-Rozas J, Mart- Mateo A, Herrero-Ballestar J, Pomer-Monferrer M, Masoliver-Fors A, Lizn-Tudela L. Ulceras por presin. Guas Clnicas 2004; 4 (7).
30. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Gua de Prctica Clnica para la prevencin y el Tratamiento de las lceras por presin. Produccin editorial Artefacto. I.S.B.N.: 978-84-690-
9460-0 D.L.: SE-5964-07 Andaluca - Espaa.
31. Martnez Angulo Josena. Gua Rpida de Consulta para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las lceras por presin. Gobierno de la Rioja Salud. Depsito legal: LR-502-2008.
32. Tomas Vidal Antonia Mara. Guas de Prctica Clnica Subdireccin Asistencial de Enfermera. ISBN 978-84-690-52-4 Depsito legal: 1349-2007
39
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Elabor:
MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza, UNAM.
Enf. Lizbeth del Carmen Reyes Ruiz.- UMAE Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional IMSS
L.E.O. Ma. Guadalupe Segura Martnez.- Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajo.
Lic. Enf. Judith Guzmn Morales.- Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, DIF
Lic. Enf. Mara de los ngeles Garca Nez.- Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo.
Lic. Enf. Elisa Quintero Ramrez.- Hospital Santa Mnica.
Lic. Enf. Ma. Luisa Martnez Arzate.- Secretara de Salud del Gobierno de Guanajuato, Hospital General de Celaya.
Lic. Enf. Vernica Pacheco Chvez.- Secretara de Salud, Ocina Central, Quintana Roo.
MCE Rosa Carmen Rodrguez Naez.- Ocina Central de la Secretara de Salud de Chiapas.
Lic. Enf. Mara Luisa Osorio Guzmn.- CEMEV, Dr. Rafael Lucio Jalapa, Veracruz.
Lic. Enf. Vid Samperio Pacheco.- DIF Nacional, Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social.
Revisin:
Lic. Enf. Mara Rosy Fabin Victoriano.- Hospital General "Dr. Manuel Gea Gonzlez."
Lic. Enf. Mara Luisa Martnez Arzate.- Hospital General de Celaya Guanajuato.
Mtra. Gloria Elena Ramrez Ramrez.- Coordinadora Estatal del Estado de Guanajuato.
Lic. Enf. Imelda Flores Montes.- Secretara de Salud.- Instituto Nacional de Cardiologa "Ignacio Chvez.
Lic. Enf. Alejandra Osorio Ruz.- Secretara de Salud.- Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria.
Enf. Quirrgica Alejandra Lpez Andrade.- Secretara de Salud.- Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria.
40
ANEXO 4. GUA DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN DE CONSELLERA DE SALUT I CONSUM. SERVEI DE SALUT
NIVEL DE
EVIDENCIA
GRADO DE
RECOMENDACIN
INTERVENCIONES DE ENFERMERA OBSERVACIN
IIb B
PIEL
Dedique atencin especial a las zonas donde existieron lesiones por
presin con anterioridad, al presentar un elevado riesgo de aparicin
de nuevas lesiones (recurrencia).
Examine el estado de la piel diario.
Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca.
Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo.
Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin friccin.
No utilice sobre la piel ningn tipo de alcoholes (de romero, tanino, colonias).
Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorcin.
Utilice apsitos protectores para reducir las posibles lesiones por friccin
(poliuretano, hidrocoloides).
Para reducir las posibles lesiones por friccin, podrn servirse
de apsitos protectores (hidrocoloides, pelculas y espumas de
poliuretano).
No realice masajes sobre prominencias seas.
Aplique cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en piel sometida a presin.
Extindalos con suavidad en zonas de riesgo.
Valore y trate los diferentes procesos que puedan originar un exceso de
humedad en la piel de la persona: incontinencia, sudoracin profusa, drenajes
y exudado de heridas.
IIa B Considere las supercies especiales como un material complementario. Supercies especiales (SEMP).
41
NIVEL DE
EVIDENCIA
GRADO DE
RECOMENDACIN
MOVILIZACIN
IIb B
Elabore el plan de rehabilitacin que mejore la movilidad y actividad del
paciente.
En periodos de sedestacin se efectuarn movilizaciones horarias, si
puede realizarlo independientemente, ensele a movilizarse cada
15 minutos.
Realice cambios posturales cada dos o tres horas a los pacientes encamados,
siguiendo una rotacin programada e individualizada.
Mantenga el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio.
Evite el contacto directo de las prominencias seas entre s.
Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas
tangenciales.
Eleve la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el
mnimo de tiempo.
En vez de repartir la presin que ejerce el peso del cuerpo, la
concentra sobre la zona corporal que est en contacto con el rodete,
provocando edema y congestin venosas y facilitando la aparicin
de UPP, debe incluir la utilizacin de supercies especiales para la
redistribucin.
No utilice otadores.
Evite en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.
No utilizar rodetes ni otadores como supercie de asiento.
42
NIVEL DE
EVIDENCIA
GRADO DE
RECOMENDACIN
EDUCACIN PARA EL AUTOCUIDADO
IIa B
Asegure una adecuada ingesta diettica para prevenir la malnutricin de
acuerdo con los deseos individuales de la persona y su condicin de salud.
Se debe valorar la capacidad del paciente para participar en
su programa de prevencin, el cual debe estar organizado y
estructurado, adems de ser comprensible para los pacientes,
familia, cuidadores y gestores.
No masajear las prominencias seas.
No usar apsitos adhesivos en toda la supercie como prevencin de lesiones
en sacro y talones.
No arrastrar a la persona sobre la cama al levantarlo sin incorporar el cuerpo.
Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo sobre el
pH de la piel para la higiene diaria.
Contraindicado el uso sobre la piel de cualquier producto que contenga ALCOHOL.
No usar COLONIAS pues su compuesto fundamental es el alcohol.
Examine el estado de la piel al menos una vez al da, teniendo en cuenta
especialmente:
Prominencias seas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos).
Presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad,
temperatura e induracin.
No incorporar el cabecero de la cama y los decbitos laterales de la persona a
ms de 30 de inclinacin.
*Conselleria de la Salut.
43
ANEXO 5. CLASIFICACIN DE EVIDENCIA DE LA US AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY CON MODIFICACIN DEL GRADO DE
RECOMENDACIN POR SIGN
NIVEL DE EVIDENCIA DESCRIPCIN DEL NIVEL DE EVIDENCIA Y SU RELACIN CON EL GRADO DE RECOMENDACIN
GRADO DE
RECOMENDACIN
Ia La evidencia proviene de meta-anlisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseados, se incluyen guas de calidad. A
Ib La evidencia proviene de, por lo menos, un ensayo aleatorizado. A
IIa La evidencia proviene de, al menos un estudio controlado, bien diseado sin aleatorizar. B
IIb La evidencia proviene de, como mnimo, un estudio no completamente experimental, bien diseado, como los estudios cohorte. B
III
La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseados como los estudios comparativos, correlacin o casos
y controles.
B
IV
La evidencia proviene de documentos u opiniones de comits de expertos o experiencias clnicas de autoridades de prestigio o los
estudios de series de casos.
C
44
ANEXO 6. HOJA DE VALORACIN DE RIESGO PARA LCERAS POR PRESIN
1. Habitus exterior
2. Prevencin de lceras por presin
1.1. Nombre __________________________________________________ 1.2 Fecha Nacimiento __ /__ /__
1.3 Edad ______ 1.4 Sexo _______ 1.5 No. Cama ________ 1.6 Fecha de ingreso ___ /___ /___
1.7 Fecha valoracin ___ /___ /___
1.8 Servicio de Referencia: ______________________ 1.9 Servicio Actual: ______________________________
1.10 Das de estancia: _______
1.11 Diagnstico mdico: _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
2.1 Presenta UPP al ingreso S___ No___ 2.2 Alguna otra lesin?_______________________________________
2.3 Antecedente de UPP S__ No__
2.4 Lugar de adquisicin: Fuera del Hospital S__ No__ Dentro del Hospital S__ No______________________________
2.5 Sitio anatmico___________________________________________________________________________
45
3. Valoracin
CRITERIOS DE VALORACIN PUNTUACIN POR CRITERIO
PUNTUACIN TOTAL
POR CRITERIO
Percepcin Sensorial
Exposicin a humedad
Actividad
Movilidad
Nutricin
Roce y riesgo de lesin
Puntuacin total
Clasicacin del riesgo
4. Manejo de lceras por presin
SITIO
ANATMICO
U.P.P. GRADO
LONGITUD
FECHA DE DETECCIN FECHA DE CURACIN
LARGO ANCHO
5. Personal de enfermera
Matutino: ________________________________________________________
Vespertino: ________________________________________________________
Nocturno: ________________________________________________________
Instructivo de llenado del instrumento de valoracin de riesgo de
lceras por presin
Objetivo: Contar con un documento que gue el correcto y completo llenado del
formato para la valoracin de riesgo del paciente, para la prevencin y el manejo
de lceras por presin.
Alcance: Aplica al personal de enfermera de todas las reas de una institucin
hospitalaria, debido a que son responsables del cuidado de los pacientes.
Forma de llenado: Registra los datos solicitados de acuerdo con las siguientes
especicaciones:
Habitus exterior
Registra los datos que se solicitan:
Nombre. Escriba nombre completo del paciente sin abreviaturas en el orden de
apellido paterno, apellido materno y nombre (s).
Fecha de nacimiento. Escriba da/mes/ao.
Edad. Registra con nmeros arbigos la edad cumplida del paciente (aos).
Sexo. Escriba F para femenino o M para masculino.
No. de cama. Anota el nmero de cama correspondiente al paciente.
Fecha de ingreso. Escriba da/mes/ao.
Fecha de valoracin. Escriba el da que se levanta la cdula al paciente por
primera vez en el orden: da/mes/ao.
Servicio de referencia. Escriba el nombre completo del servicio de procedencia.
Servicio Actual. Escriba el nombre completo del servicio en el que se encuentra.
Das de estancia. Escriba los das que ha permanecido desde el ingreso hasta la
fecha actual.
Diagnstico mdico. Escriba el diagnstico mdico completo sin abreviaturas.
Prevencin de lceras por presin
2.1 Presenta UPP al ingreso. Coloque una X en la respuesta correcta de
acuerdo a la valoracin clnica de enfermera.
2.2 Alguna otra lesin. Escriba si al momento de la valoracin se detecta algn
otro tipo de herida.
2.3 Antecedente de UPP. Coloque una X en la respuesta correcta de acuerdo
a la valoracin clnica de enfermera.
2.4 Lugar de adquisicin. Coloca una X en la respuesta correcta.
2.5 Sitio anatmico. Escriba el sitio anatmico donde se ubica la lcera por
presin.
ANEXO 7. INSTRUMENTO DE VALORACIN PARA LA PREVENCIN Y DIAGNSTICO DE LCERAS POR PRESIN
Valoracin escala de Braden modicada para poblacin Mexicana
Coloca de acuerdo a la valoracin, el nmero correspondiente: 1, completamente
limitada; 2, Muy limitada; 3, ligeramente limitada; 4, sin restricciones; y al nal
coloca la suma, en el recuadro la puntuacin nal por criterio y en la lnea inferior
la clasicacin de riesgo.
Manejo de lceras por presin
4.1 Sitio anatmico. Coloca el nombre anatmico, si se detect una lcera por
presin (el sitio anatmico puede ser: occipital, escapula, hombros, columna
vertebral, codos, rodillas, sacro, cxis, malolos y los talones).
4.2 Grado de UPP. Registre el grado de lesin en la piel, segn el estadio.
4.3 Longitud (largo y ancho). Coloca en centmetros las mediciones de largo y
ancho de la herida.
4.4 Fecha de deteccin. Escribe el da/mes/ao de la deteccin de la lcera por
presin.
4.5 Fecha de curacin. Escribe la fecha da/mes/ao de la curacin de la lcera.
4.6 Imagen corporal. En los dibujos anatmicos de cara anterior y posterior
seale con X la localizacin de las lesiones iniciando la valoracin de cabeza
a pies.
Personal de enfermera
Escriba el nombre del personal de atencin para la salud que tiene asignada la
actividad en el turno correspondiente.
Grupo de trabajo para la elaboracin de protocolo
de prevencin de lceras por presin
Juana Jimnez Snchez. Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. SS.
Guillermina Vela Anaya. Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. SS.
Estela Correa Alves. Hospital de PEMEX Norte.
Carolina Mendoza Nez. Hospital de PEMEX Norte.
Rosa Martha Aguilar Cabrera. Hospital de PEMEX Norte.
Julia Guadalupe Romero Vallejo. Hospital de PEMEX Norte.
Dolores Alcocer. Hospital General de Cadereyta, Monterrey, Nuevo Len.
Adelina Gmez Figueroa. Hospital General de Atizapan Dr. Salvador Gonzlez
Herrejn Daimler Chrysler, Estado de Mxico.
Herminia Martnez Novillan. Hospital General Xoco de la SS del D.F.
Ihosvany Basset Machado. Jefe de Enfermeras del Hospital Psiquitrico Dr.
Samuel Ramrez Moreno.
Mara Amparo Hinojosa Mondragn. Centro Interdisciplinario de Ciencias
Salud UMA. IPN.
Reyna Galicia Ros. Centro Interdisciplinario Ciencias Salud UMA. IPN.
Carolina Ortega Vargas. Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez.
Gudelia Bautista. Directora de Enfermera del Centro Medico ABC.
Lourdes Gutirrez Garca. Hospital Psiquitrico Dr. Samuel Ramrez Moreno.
Matilde Mora Lpez. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM.
Mayra Sofa Valerio Cabrera. Centro Mdico Naval.
Mara Concepcin vila Caballero. Hospital 1 de Octubre, ISSSTE.
Araceli Flores Muoz. del Hospital 1 de Octubre, ISSSTE.
Mara de la Luz Reyes Garca. Confederacin Nacional de Enfermeras
Mexicanas, A.C.
Grupo de trabajo para la validacin del intsrumento de
valoracin y escala de valoracin de riesgo de lceras
por presin del paciente hospitalizado (2009)
Juana Jimnez Snchez. Directora de Enfermera y Coordinadora de la Comisin
Permanente de Enfermera. SS.
Guillermina Vela Anaya. Coordinadora Normativa de Enfermera y Coordinadora
del proyecto de seguridad del paciente. SS.
Julia Echeverria Martnez. Jefe de la Divisin de Enfermera del IMSS.
Mara del Pilar Baltazar. Jefe de Servicios de Enfermera del ISSSTE.
Patricia Reynoso Hernndez. Encargada de Programas Sectoriales del ISSSTE.
Reynalda Mrquez Anaya. Coordinadora Estatal de Enfermera de Campeche.
SS.
Rosa Carmen Rodrguez Naez. Coordinadora Estatal de Enfermera de
Chiapas. SS.
Sylvia Quiralte. Coordinadora Estatal de Enfermera de Chihuahua. SS.
Edith Espinosa Dorantes. Coordinadora General de Enfermera de los
Hospitales de la SS del D.F.
Gloria Elena Ramrez Ramrez. Coordinadora Estatal de Enfermera de
Guanajuato. SS.
Minerva Hernndez. Coordinadora Estatal de Enfermera de Oaxaca. SS.
Vernica Pacheco Chan. Coordinadora Estatal de Enfermera de Quintana Roo. SS.
Ruth Mara Ortiz Gonzlez. Coordinadora Estatal de Enfermera de San Lus
Potos. SS.
Mara Asuncin Vicente Ruiz. Directora de Enfermera de Tabasco. SS.
Josena Miz. Coordinadora Estatal de Enfermera de Yucatn. SS.
Rosa Garnica Fonseca. Jefe de Servicios de Enfermera.
Integrantes de la Comisin Permanente de Enfermera
(2010)
Juana Jimnez Snchez
Coordinacin General
Mara Elena Galindo Becerra
Secretara Tcnica
Julia Echeverra Martnez
Instituto Mexicano del Seguro Social
Mara del Pilar Baltazar
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Josena Jimnez Mendoza
Ma. Eugenia Mondragn Santana
Secretara de la Defensa Nacional
Yolanda Flores Garca
Secretara de Marina
Rosa Garnica Fonseca
Desarrollo Integral de la Familia
Juana Jurez Sols
Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Mara Dolores Zarza Arizmendi
Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia de la Universidad Nacional
Autnoma de Mxico
Ana Mara Cristina Reyes Reyes
Escuela Superior de Enfermera y Obstetricia del Instituto Politcnico Nacional
Guadalupe Martnez Martnez
Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma de Nuevo Len
Ma. Antonieta Cavazos Siller
Universidad Panamericana
Margarita Acevedo Pea
Facultad de Estudios Superiores Plantel Iztacala de la Universidad Nacional
Autnoma de Mxico
Mara Susana Gonzlez Velzquez
Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza de la Universidad Nacional
Autnoma de Mxico
Edith Espinosa Dorantes
Silvia Rosa Ma. Carbajal Terrn
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Mara Guadalupe Escobedo Acosta
Escuela de Enfermera de la Secretara de Salud
Reyna Galicia Ros
Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud del Instituto Politcnico Nacional
Silvia Espinoza Ortega
Federacin Mexicana de Asociaciones de Facultades y Escuelas de Enfermera
Severino Rubio Domnguez
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera
Guadalupe Surez Vzquez
Federacin de Religiosas Enfermeras Mexicanas, A.C.
Mara de la Luz Reyes Garca
Confederacin Nacional de Enfermeras Mexicanas, A.C.
Juana Loyola Padilla
Servicios de Atencin Psiquitrica de la Secretara de Salud del Gobierno Federal
Mara Magdalena Alonso Castillo
Consejo Mexicano para la Acreditacin de Enfermera
Araceli Monroy Rojas
Consejo Mexicano de Certicacin de Enfermera, A.C.
Mara Isabel Negrete Redondo
Asociacin Mexicana de Biotica en Enfermera, A.C.
Ma. Carmen Martnez Corona
Federacin Mexicana de Colegios de Enfermera
Virginia Orozco Olvera
Colegio Nacional de Educacin Profesional Tcnica
Mara Guadalupe Ibarra Castaeda
Grupo ngeles, Servicios de Salud
Gudelia Bautista Cruz
Centro Mdico ABC
Graciela Servn Ruz
Asociacin Mexicana de Enfermera en Infectologa, A.C.
Mara Alberta Garca Jimnez
Academia Nacional de Enfermera, A.C.
Elsy Elizabeth de Jess Verde Flota
Universidad Autnoma Metropolitana
Eva Reyes Gmez
Colgio Nacional de Enfermeras
Hctor Olivera Carrasco
Direccin General de Coordinacin de Hospitales de Alta Especialidad
Matilde Morales Olivares
Direccin General de Coordinacin de Hospitales de Referencia

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