FIBROMIALGIA Y OTRAS FORMAS DE DOLOR MUSCULUESQUELETICO

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Definición

La fibromialgia (FM) es una forma de dolormusculosquelético, difuso, crónico y benignode origen no articular. Se caracteriza por lacombinación de varios síntomas y principal-mente por la presencia subjetiva de dolorgeneralizado, fatiga, rigidez matutina y tras-torno del sueño junto con la reproductibili-dad a la presión de múltiples puntos doloro-sos

1,2,3,4

. Si en el adulto la FM es una entidaddebatida, en el niño es la gran desconocida,tanto por los pediatras como por los reumató-logos pediátricos, lo que supone, en la mayo-ría de los casos, múltiples visitas médicas adistintos especialistas desde el neuropediatra,traumatólogo, gastroenterólogo hasta urgen-cias hospitalarias. Es causa de absentismoescolar, tanto por el cansancio como por lasensación de enfermedad que el niño presen-ta, y a ello hay que añadir la dificultad en lavaloración del dolor subjetivo por parte delniño y la angustia expresada por los padrespor la falta de información en el diagnósticode la enfermedad presentada en su hijo. Enmi opinión, es importante que se tenga cono-cimiento de la FM en el niño, para poder rea-lizar un diagnóstico en aquellos casos biendefinidos y poder aplicar medidas de evalua-ción y tratamiento

5

.

Epidemiología

Se calcula que en España existen unas800.000 personas en la población adulta quepadecen este síndrome, lo que significa queafecta al 1-3% de la población mayor de 18años. Su prevalencia es del 2-6% en la con-sulta de medicina general y en la consulta dereumatología según distintos autores, es del3,7-20%

6,7

con una incidencia del 3,9% enmujeres entre 20-40 años y 5,8% entre 40-60años

4,6

.En 1985, Yunus y Masi son los primeros quedescriben la fibromialgia juvenil en 33pacientes de edades comprendidas entre 9 y17 años, cuya franja de edad más frecuente seencuentra entre los 13 y 15 años

8

. El primerestudio de prevalencia de la FM en niños, esrealizado en 1993 por Buskila y cols; evalúana 338 niños escolares, utilizando los criteriosde la ACR, con rangos de edades entre 9 y 15años; un 6,2% cumplían criterios de FM, des-tacando una marcada proporción de niñascon FM, un 8,8%, con respecto a un 3,9% deniños

9

.

Etiología

Es causa de debate en estos últimos años, yaque no se conoce un factor etiológico de laenfermedad, pero más del 50% de los pacien-tes refieren algún suceso concreto al comien-zo de los síntomas; la enfermedad viral sueleser la más frecuente, aunque también secomunican traumatismos físicos, alteracionesemocionales y cambios en la medicacióncomo la supresión de esteroides (tablaI).Entre las infecciones descritas como causadesencadenante, la infección vírica ocupa unlugar importante (55%), destacando princi-

Fibromialgia y otras formas de dolormusculosquelético

Inmaculada Calvo Penadés

6

palmente el virus de Epstein-Barr

10

, el parvo-virus

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, al igual que la asociación con el herpesvirus-6 y el Coxackie B

12

. Buskila y cols. apor-tan una serie donde el 29% de los pacientescon inmudeficiencia (VIH) presentan fibro-mialgia

13

. En una serie de 100 pacientes afec-tos de enfermedad de Lyme, 25 asocian fibro-mialgia

14

.

Patogenia

Si la asociación de la FM en adultos a altera-ciones neurofisiológicas, endocrinológicas ode inmunorregulación es incipiente y de rele-vancia incierta, en la infancia todavía máscontrovert ida s

15

. Los trastornos del sueño,también descritos en el adulto en un 75% delos pacientes, en la infancia toman una rele-vancia fundamental (67-100%), y ademásvan a favorecer el consiguiente aumento de lapercepción del dolor y del cansancio

16,17

. Enestos niños con FM y trastornos del sueño sehan documentado alteraciones en la polisom-nografía del sueño (alfa-delta), lo que es con-siderado como patognomónico en esta enti-dad y sugiere el papel fundamental que estacondición tiene dentro de los mecanismosfisiopatológicos de la enfermedad

18

. (tabla II).

Características clínicas de lafibromialgia

Hallazgo principal

DOLOR GENERALIZADO

Es el síntoma cardinal, variable en intensidad ycuya presencia es esencial para el diagnóstico.El paciente puede expresar dolor generalizadoen todo el cuerpo o bien en la mitad de éste, enla parte derecha o la izquierda por encima o,más raramente, por debajo de la cintura. Lasáreas que provocan más dolor subjetivo son laregión lumbar, cervical, hombros, caderas,rodillas, manos y pared torácica, y en menorporcentaje codos, tobillos y muñecas

7

.

Hallazgos característicos

FATIGA

Se presenta 75-91% de los pacientes tanto enla forma juvenil como en adultos, sin causaque lo justifique. El paciente se manifiestacansado, sobre todo por las mañanas al levan-tarse. La fatiga puede mejorar después, aun-que puede reaparecer, de forma prematura,con el desarrollo de la jornada.

SUEÑO NO REPARADOR

Las alteraciones del sueño de estos pacientessuelen ser variables de unos a otros, desde ladificultad para conciliarlo, tener sueño agita-do y superficial, entrecortado, hasta dormirpocas horas consecutivas. En cualquier caso esun sueño no reparador y ocurre en un 67% delos pacientes; por tanto, el sujeto se levantacon la sensación de no haber descansado.

RIGIDEZ

Se presenta principalmente por la mañana allevantarse, sobre todo en las manos al realizar

38Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA I. Factores causantesde la fibromialgia

•Enfermedades infecciosasVIRUS•Epstein-Barr•ParvovirusLYMEVIH•Traumatismo físico•Estrés emocional•Cambios medicamentosos

movimientos, con sensación de hinchazónlimitante en el 60%, no se prolonga más demedia hora, tal y como sucede en las enfer-medades articulares inflamatorias.Otras veces refieren parestesias difusas, depredominio distal y sin causa correlacionable.

Hallazgos coexistentes

DOLOR ABDOMINAL

Ocurre en el 25%, se puede manifestar comocolon irritable con dolor abdominal difusoasociado a retortijones y urgencia para defecarrepetidos varias veces al día, sin presencia deproductos patológicos en las heces.

CEFALEA

Las cefaleas coincidentes son habituales enun 54% de los casos ya sean de tipo tensionalo difusas, desencadenadas a veces por los mis-mos mecanismos que el dolor difuso.

RAYNAUD-LIKE

En un 10-40% de los pacientes.

CAPACIDAD FUNCIONAL DISMINUIDA

Los grados de afectación se presentan entreun 20% y un 60%.

Exploración física

Lo más indicativo de la exploración física esla falta de hallazgos objetivos en relación conla riqueza y extensión de los síntomas, espe-cialmente el dolor.El único dato positivo es la presencia de múlti-ples puntos dolorosos, extremadamente doloro-sos a la palpación, que desencadenan un carac-terístico "salto", por parte del paciente, de huidao defensa llamada

jump sign

(tabla III).Los puntos dolorosos deben de palparse con elpulgar, imprimiendo una fuerza de 4 kg apro-ximadamente, ya que se considera que éste es

39Reumatología

TABLA II. Patogenia de la fibromialgiaFactores preexistentes

Receptores serotoninaendomorfinas

Factores provocadores

SNCALTERACIONES DEL SUEÑOSerotonina

Dolor

Endomorfinas

Fatiga

Sustancia P

Depresión

Hiperalgesia cutáneaEstimulos nociceptivosAsta posteriorPuntos sensiblesSimpáticoContractura muscular

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