Goei, Deo Putra Lukmana

11-2012-124
Dr. Imam Sudrajat,Sp.An, Msi Med.
Laporan Kasus Anestesi Spinal
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny I
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Tanggal Lahir : 20 Maret 2014
No. RM : 201405001533
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jatilir 1 RT 003 RW 008
Tunggak Jati, Karawang Barat
Masuk : 5 Mei 2014
Dirawat : Ruang Maria

ANAMNESA
Diambil secara autoanamnesa pada tanggal 5 Mei 2014
pkl.20.00 WIB

Keluhan Utama
Ditabrak mobil 7 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang
OS ditabrak mobil 7 jam yang lalu. Os sedang berjalan
kaki dan tiba-tiba mobil datang dengan kecepatan sedang
dari arah belakang kanan. paha kanan os terbentur keras
dengan mobil. Os terjatuh kesisi kiri, tidak ada benturan
kepala. Os menyangkal adanya pingsan, pusing, mual dan
muntah. Setelah kejadian, OS langsung dibawa ke RSBK,
kaki kanan sakit bila digerakkan. Ada perubahan bentuk
pada bagian paha kanan, merah, panas, dan terdapat luka
lecet pada kaki kanan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat alergi obat atau makanan (-)
Riwayat obat pengencer darah (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat penyakit sistemik lain (-)

Kebiasaan :
Riwayat merokok (-)
Riwayat minum alkohol (-)

Riwayat Operasi:
Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tekanan darah : 159/85 mmHg
Nadi : 119x/mnt, reguler,
kuat angkat, isi dan tegangan cukup
Suhu : 36,7
0
C ; suhu aksila
Pernafasan : 20x/mnt
Tinggi badan : 157 cm
Berat badan : 75 kg
Keadaan gizi : Obesitas
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

Generalisata
Kepala : Normocefali
Mata : RC +/+ isokor 3mm, CA-/-
SI-/-
Telinga : liang lapang
Hidung : simetris, rhenorea -/-
Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)
Gigi geligi : Gigi palsu (-)
Leher : Simetris, massa (-), Nyeri (-)
Thorax : Bentuk normal, tak ada
kelainan, Retraksi sela iga (-)

Punggung
Simetris, tidak ada kelainan

Anggota gerak
Ekstrimitas : edema (+/-) di regio femoris dextra, kalor
+, rubor +, dolor +, immobile +, deformitas +, multiple
vulnus laceratum 2x2x0,5 cm, 2x1x0,5 cm, 3x2x1 cm.


Genital
Terpasang cateter isi 350cc warna kuning jernih,
darah (-)

Status Lokalis
Ekstrimitas : edema (+/-) di regio femoris 1/3
inferior dextra, kalor +, rubor +, dolor +, immobile
+, deformitas +, multiple vulnus laceratum
2x2x0,5 cm, 2x1x0,5 cm, 3x2x1 cm.
KLASIFIKASI STATUS FISIK
ASA kelas II
Leukositosis (11.900)

DIAGNOSA KERJA
Fraktur tertutup interkondilar femur dextra dan vulnus laceratum

RENCANA TINDAKAN BEDAH
Orif femur dan debridemant vulnus laceratum

RENCANA TEHNIK ANASTESI
Rencana dilakukan anastesi spinal
Persiapan:
Os dipuasakan 6 jam sebelum dilakukan tindakan (os belum puasa)
Pemberian obat-obat premedikasi sesaat sebelum operasi

LAPORAN ANASTESI
Tanggal operasi : 5 Mei 2014
Mulai anastesi : 17.20
Selesai : 20.00
Lama anastesi : 2 jam 40 mnt

Ahli Anastesi : dr. Imam, Sp.An
Penata Anastesi : Tinus
Ahli bedah :dr.Ahmad Ramdan,Sp.OT


Diagnosa preoperasi : Fraktur terbuka femur dextra
Diagnosa post operasi : Fraktur terbuka femur dextra
Tindakan : Orif femur komplek debridemant

Preoperative

TD : 159/85 mmHg
N : 119 x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 36.7 oC
BB : 86 Kg
ASA : II E
Hb : 10.5
Ht : 32

Premedikasi
Fortanest 40 mg,Trovensis 4 mg, Ketamin 30 mg
Tehnik anastesi
Anestesi spinal dengan buvanest 100 mg,fentanyl
0.025 mg,catapres 75 mg
Pernafasan spontan, maintenence O2 sebanyak
2 lpm memakai canal O2 Nasal

Cairan masuk : RL 1500 cc, HES 500 cc
Cairan keluar : Darah 700 cc dan urine 250
cc
Post anestesi : Torasic 30mg(drip), tradosic
100mg (drip)
Mulai diberikan pada pkl 19.15 saat anestesi
berjalan
Pemberian Cairan
Cairan pemeliharaan
Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan
dewasa = 1,5 2 ml / kgBB / jam ( BB: 75 kg)
= (1,5 cc / kgBB / jam ) * (75 kgBB)
= 112,5 cc / jam * 2 2/3 jam
= 300cc
Cairan pengganti puasa
Jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa
* kebutuhan cairan pemeliharaan
= 6 jam * (300 cc / jam)
= 1800cc
Selama di ruangan OS mendapat infus 1500
cc = deficit 300 cc

jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti
puasa diberikan secara bertahap
Jam 1 : 50 % * 300 cc = 150 cc
Jam 2 : 25 % * 300 cc = 75 cc
Jam 3 : 25 % * 300 cc = 75 cc
Operasi berlangsung selama 2 jam 40 menit
= 2 jam * 225cc + 2/3 jam * 75 cc
= 500 cc
Cairan pengganti akibat stress operasi
Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi
sedang pada dewasa = 8 cc / kgBB / jam
= (8 cc / kgBB / jam ) * (75kgBB)
= 600 cc / jam * 2 2/3 jam
=1600 cc

Cairan pengganti darah
Estimated Blood Volume (EBV) dewasa = 70 cc / kgBB
= (70 cc / kgBB) * (75 kgBB)
= 5250 cc
Jumlah pendarahan selama operasi berlangsung = 700 cc
Persentase pendarahan yang terjadi selama operasi =
Pendarahan / EBV * 100%
= 700 cc / 5250 cc * 100%
= 13,3 %
Jadi, untuk penggantian < 15% EBV dapat
diberikan RL)sebagai pengganti pendarahannya
sebanyak 1 : 3 dengan pendarahan-nya, yaitu
= 700 cc * 3
= 2100 cc

Total jumlah cairan yang dibutuhkan selama
operasi
Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi
= total cairan pemeliharaan + defisit puasa +
pengganti stress operasi + pengganti pendarahan
= (300 + 300 + 1600 + 2100) cc
= 4300 cc

Balance Cairan
Jika jumlah cairan yang diberikan selama
operasi adalah sebanyak 2000 cc,
Maka Balance cairan = Input Output
= 2000cc 4300cc
= -2300cc BALANCE NEGATIF

Pasca anesthesia saat OS dijemput
TTV TD 129/73 mmHg HR 80 x/menit
RR 18 x/menit SpO2 99%
Skor Bromage -> 3
Pasien tenang, tidak disorientasi
Pasien dapat kembali ke bangsal