SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: _______________________________________________________

Tempat tanggal lahir

_______________________________________________________
Agama

_______________________________________________________
Pendidikan

: S1 Jurusan

: _____________________________________

Konsentrasi : _____________________________________
S2 - Jurusan

: _____________________________________

Konsentrasi : _____________________________________
S3 - Jurusan

: _____________________________________

Konsentrasi : _____________________________________
Alamat Rumah

_______________________________________________________
_______________________________________________________
No. Telepon

: _________________________ No. HP______________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang

terikat kontrak dengan instansi atau perguruan tinggi lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini
tidak benar.

Bandung,
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6.000,-

________________________