Kuliah Interaktif

HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Disusun oleh:
Kevin, S. Ke
Kin! Hans, S. Ke
M Hafii"h A, S. Ke
Paul Sa#uel Kris M, S. Ke
$arasu#%er
Dr. r. D&iana '(vi)anti, S*.'G+K,
PR'GRAM PE$DIDIKA$ D'K-ER UMUM
.AKU/-AS KED'K-ERA$ U$IVERSI-AS I$D'$ESIA
0AKAR-A
1232
3. DE.I$ISI DA$ K/ASI.IKASI
3,1
Mual dan muntah dikeluhkan oleh sekitar tiga perempat ibu hamil, umumnya terjadi selama
trimester pertama. Biasanya mual dan muntah disertai dengan keluhan banyak meludah
(hipersalivasi), pening, perut kembung, dan badan terasa lemah. Keluhan ini secara umum
dikenal sebagai morning sickness karena terasa lebih berat pada pagi hari. amun, mual
dan muntah dapat berlangsung sepanjang hari. !asa dan intensitasnya seringkali
dideskripsikan menyerupai mual muntah karena kemoterapi untuk kanker.
Keluhan mual dan muntah pada ibu hamil jarang yang dapat dihilangkan seluruhnya.
"ntungnya gejala dapat diringankan, misalnya dengan membatasi makan tidak sampai
kenyang, makan sedikit tapi sering, menghindari makanan tertentu, atau pemberian
antiemetik. amun, pada sejumlah kasus mual muntah cukup berat sehingga langkah#langkah
di atas tidak berhasil dan terjadi masalah#masalah seperti penurunan berat badan, dehidrasi,
kelainan keseimbangan asam#basa, dan ketosis. Kondisi ini disebut hiperemesis gravidarum.
$iperemesis gravidarum dapat diklasi%ikasikan secara klinis menjadi tiga tingkat, yaitu
&
'
(ingkat )
$iperemesis gravidarum tingkat ) ditandai oleh muntah yang terus menerus disertai
dengan intoleransi terhadap makan dan minum. (erdapat penurunan berat badan dan
nyeri epigastrium. *ertama#tama isi muntahan adalah makanan, kemudian lendir
beserta sedikit cairan empedu, dan kalau sudah lama bisa keluar darah. +rekuensi nadi
meningkat sampai &,, kali-menit dan tekanan darah sistolik menurun. *ada
pemeriksaan %isis ditemukan mata cekung, lidah kering, turgor kulit menurun, dan
urin sedikit berkurang.
(ingkat ))
*ada hiperemesis gravidarum tingkat )), pasien memuntahkan segala yang dimakan
dan diminum, berat badan cepat menurun, dan ada rasa haus yang hebat. +rekuensi
nadi &,,#&., kali-menit dan tekanan darah sistolik kurang dari /, mm$g. *asien
terlihat apatis, pucat, lidah kotor, kadang ikterus, dan ditemukan aseton serta bilirubin
dalam urin.
(ingkat )))
Kondisi tingkat ))) ini sangat jarang, ditandai dengan berkurangnya muntah atau
bahkan berhenti, tapi kesadaran menurun (delirium sampai koma). *asien mengalami
ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung, dan dalam urin ditemukan bilirubin
dan protein.
1. EPIDEMI'/'GI
4
Mual dan muntah terjadi dalam 0,#1,2 kehamilan. 3ejalanya biasanya dimulai pada gestasi
minggu 1#&,, memuncak pada minggu &&#&4, dan berakhir pada minggu &5#&.. *ada &#&,2
kehamilan, gejala dapat berlanjut mele6ati 5,#55 minggu. $iperemesis berat yang harus
dira6at inap terjadi dalam ,,4#52 kehamilan.
7i masa kini, hiperemesis gravidarum jarang sekali menyebabkan kematian, tapi masih
berhubungan dengan morbiditas yang signi%ikan.
Mual dan muntah mengganggu pekerjaan hampir 0,2 6anita hamil yang bekerja.
$iperemesis yang berat dapat menyebabkan depresi. 8ekitar seperempat pasien
hiperemesis gravidarum membutuhkan pera6atan di rumah sakit lebih dari sekali.
9anita dengan hiperemesis gravidarum dengan kenaikan berat badan dalam
kehamilan yang rendah (: kg) memiliki risiko yang lebih tinggi untuk melahirkan
neonatus dengan berat badan lahir rendah, kecil untuk masa kehamilan, prematur, dan
nilai ;pgar 0 menit kurang dari :.
4. .AK-'R RISIK'
4
+aktor risiko untuk hiperemesis gravidarum adalah'
o Kehamilan sebelumnya dengan hiperemesis gravidarum
o Berat badan tinggi
o Kehamilan multipel
o *enyakit tro%oblastik
o uliparitas
Merokok berhubungan dengan risiko yang lebih rendah untuk hiperemesis
gravidarum
5. PA-'.ISI'/'GI
5,6
<tiologi mual dan muntah yang terjadi selama kehamilan masih belum diketahui, namun
terdapat beberapa teori yang dapat menjelaskan terjadinya hiperemesis gravidarum. +aktor
sosial, psikologis dan organobiologik, yang berupa perubahan kadar hormon#hormon selama
kehamilan, memegang peranan dalam terjadinya hiperemesis gravidarum. 7is%ungsi pada
traktus gastrointestinal yang disebabkan oleh pengaruh hormon progesteron diduga menjadi
salah satu penyebab terjadinya mual dan muntah pada kehamilan. *eningkatan kadar
progesteron memperlambat motilitas lambung dan mengganggu ritme kontraksi otot#otot
polos di lambung (disritmia gaster). 8elain progesteron, peningkatan kadar hormon human
chorionic gonadotropin (h=3) dan estrogen serta penurunan kadar thyrotropin-stimulating
hormone ((8$), terutama pada a6al kehamilan, memiliki hubungan terhadap terjadinya
hiperemesis gravidarum 6alaupun mekanismenya belum diketahui. *ada studi lain ditemukan
adanya hubungan antara in%eksi kronik Helicobacter pylori dengan terjadinya hiperemesis
gravidarum. 8ebanyak >&,/2 perempuan hamil dengan hiperemesis gravidarum yang diteliti
pada studi tersebut menunjukkan hasil tes deteksi genom H. pylori yang positi%.
6. GE0A/A K/I$IS
3
$iperemesis gravidarum dijumpai pada trimester pertama kehamilan, di mana pasien datang
dengan keluhan mual dan muntah. 8esuai dengan beratnya penyakit yang dialami, dapat pula
dijumpai penurunan berat badan, hipersalivasi, tanda#tanda dehidrasi (hipotensi postural dan
takikardi).
7. DIAG$'SIS
3
8ecara klinis penegakan diagnosis hiperemesis gravidarum dilakukan dengan menegakkan
diagnosis kehamilan terlebih dahulu (amenore yang disertai dengan tanda#tanda kehamilan).
?ebih lanjut pada anamnesis didapatkan adanya keluhan mual dan muntah hebat yang dapat
mengganggu pekerjaan sehari#hari. *ada pemeriksaan %isis diijumpai tanda#tanda vital
abnormal, yakni peningkatan %rekuensi nadi (@&,, kali per menit), penurunan tekanan darah,
dan dengan semakin beratnya penyakit dapat dijumpai kondisi sub%ebris dan penurunan
kesadaran. *ada pemeriksaan %isis lengkap dapat dijumpai tanda#tanda dehidrasi, kulit
tampak pucat dan sianosis, penurunan berat badan, uterus yang besarnya sesuai dengan usia
kehamilan dengan konsistensi lunak, dan serviks yang livide saat dilakukan inspeksi dengan
spekulum. *ada pemeriksaan laboratorium dapat diperoleh peningkatan relati% hemoglobin
dan hematokrit, hiponatremia dan hipokalema, benda keton dalam darah, dan proteinuria.
8. K'MP/IKASI
3
$iperemesis gravidarum yang terjadi terus#menerus dapat menyebabkan dehidrasi pada
penderita. 7ehidrasi muncul pada keadaan ini akibat kekurangan cairan yang dikonsumsi dan
kehilangan cairan karena muntah. Keadaan ini menyebabkan cairan ekstraseluler dan plasma
berkurang sehingga volume cairan dalam pembuluh darah berkurang dan aliran darah ke
jaringan berkurang. $al ini menyebabkan jumlah Aat makanan (nutrisi) dan oksigen yang
akan diantarkan ke jaringan mengurang pula. 7ampak dari keadaan ini terhadap kesehatan
ibu adalah menurunnya keadaan umum, munculnya tanda#tanda dehidrasi (dalam berbagai
tingkatan tergantung beratnya hiperemesis gravidum), dan berat badan ibu berkurang. !isiko
dari keadaan ini terhadap ibu adalah kesehatan yang menurun dan bisa terjadi syok serta
terganggunya aktivitas sehari#hari ibu. 7ampak dari keadaan ini terhadap kesehatan janin
adalah berkurangnya asupan nutrisi dan oksigen yang diterima janin. !isiko dari keadaan ini
adalah tumbuh kembang janin akan terpengaruh.
8elain dehidrasi, hiperemesis gravidarum dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit.
Ketidakseimbangan elektrolit muncul akibat cairan ekstraseluler dan plasma berkurang.
atrium dan klorida darah akan turun. Kalium juga berkurang sebagai akibat dari muntah dan
bertambahnya ekskresi le6at ginjal. 7ampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah
bertambah buruknya keadaan umum dan akan muncul keadaan alkalosis metabolik
hipokloremik (tingkat klorida yang rendah bersama dengan tingginya kadar $=B4 C =B5
dan meningkatnya p$ darah). !isiko dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah bisa
munculnya gejala#gejala dari hiponatremi, hipokalemi, dan hipokloremik yang akan
memperberat keadaan umum ibu. 7ampak keadaan ini terhadap kesehatan janin adalah juga
akan mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin.
$iperemesis gravidum juga dapat mengakibatkan berkurangnya asupan energi (nutrisi) ke
dalam tubuh ibu. $al ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak dalam tubuh
ibu habis terpakai untuk keperluan pemenuhan kebutuhan energi jaringan. *erubahan
metabolisme mulai terjadi dalam tahap ini. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna,
maka terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton#asetik, asam hidroksi butirik, dan
aseton dalam darah. $al ini menyebabkan jumlah Aat makanan ke jaringan berkurang dan
tertimbunnya Aat metabolik yang toksik. 7ampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu
adalah kekurangan sumber energi, terjadinya metabolisme baru yang memecah sumber energi
dalam jaringan, berkurangnya berat badan ibu, dan terciumnya bau aseton pada perna%asan.
!isikonya bagi ibu adalah kesehatan dan asupan nutrisi ibu terganggu. 7ampak keadaan ini
terhadap kesehatan janin adalah berkurangnya asupan nutrisi bagi janin. !isiko bagi janin
adalah pertumbuhan dan perkembangan akan terganggu.
+rekuensi muntah yang terlalu sering dapat menyebabkan terjadinya robekan pada selaput
jaringan eso%agus dan lambung. Keadaan ini dapat menyebabkan perdarahan gastrointestinal.
*ada umumnya robekan yang terjadi berupa robekan kecil dan ringan. *erdarahan yang
muncul akibat robekan ini dapat berhenti sendiri. Keadaan ini jarang menyebabkan tindakan
operati% dan tidak diperlukan trans%usi.
9. -A-A /AKSA$A DA$ PE$:EGAHA$
*enatalaksanaan a6al mual dan muntah pada kehamilan dapat mencegah hiperemesis
gravidarum. *enatalaksanaan utama sering melibatkan istirahat dan penghindaran dari
rangsangan yang berperan sebagai pemicu. 7i ba6ah ini adalah penatalaksanaan dalam
kondisi kega6atdaruratan'
"ntuk keluhan hiperemesis yang berat pasien dianjurkan untuk dira6at di rumah sakit
dan membatasi pegunjung.
*enghentian pemberian makanan per oral 5. D ./ jam.
*enggantian cairan dan pemberian antiemetik jika dibutuhkan. ?arutan normal saline
atau ringer laktat dapat digunakan dalam kondisi itu.
*enambahan glukosa, multivitamin, magnesium, pyridoxine, dan atau tiamin dapat
dipertimbangkan. "ntuk pasien dengan de%isiensi vitamin, tiamin &,, mg dapat
diberikan sebelum pemberian cairan dekstrosa.
?anjutkan penatalaksanaan sampai pasien dapat mentoleransi cairan per oral dan
sampai hasil uji menunjukkan jumlah keton urin hilang atau sedikit.
*enatalaksanaan mual dan muntah pada kehamilan dengan vitamin B> atau vitamin B>
ditambah doxylamine sangat aman dan e%ekti% serta dapat digunakan sebagai terapi
%armakologis lini pertama (;merican =ollege o% Bbstetricians and 3ynecologists, 5,,.).
*emberian multivitamin pada saat terjadinya konsepsi juga menurunkan derajat keparahan
gejala.
>

Penatalaksanaan Konvensional
8ampai saat ini belum ada penatalaksanaan %armakologi yang terbukti. Modalitas terapi dan
obat#obatan yang telah diteliti e%ektivitasnya dapat dilihat dalam tabel & dan 5. *asien yang
mengalami mual dan muntah yang berat pada kehamilan sebelumnya dapat mengkonsumsi
antiemetik sebagai pro%ilaksis atau segera setelah mengalami gejala pada kehamilan
berikutnya, yang dikenal sebagai pre-emptive therapy.
:

+armakoterapi dengan antiemetik dan piridoksin telah terbukti e%ekti%. *iridoksin dijual
dalam bentuk %ormulasi kombinasi dengan doxylamine. 9alaupun dalam bentuk kombinasi,
Benedektin dihetikan dari pasaran di "8; pada tahun &1/, karena isu ketidakpastian, ;=B3
5,,. merekomendasikan &, mg piridoksin ditambah setengah dari 50 mg doxylamine
(antihistamin) yang dikonsumsi per oral setiap / jam sebagai %armakoterapi lini pertama.
*iridoksin merupakan obat kelas ; dan aman diberikan pada kehamilan.
;ntiemetik konvensional, seperti penyekat reseptor $&, %enotiaAin dan benAamin, telah
terbukti e%ekti% dan aman. ;ntiemetik seperti proklorperaAin, prometaAin, klorpromaAin dapat
menyembuhkan mual dan muntah dengan menghambat postsynaptic mesolimbic dopamine
receptors melalui e%ek antikolinergik dan penekanan reticular activating system. (erdapat
obat#obat keas = dengan keamanan yang belum dipastikan untuk digunakan pada kehamilan.
amun, hanya didapatkan sedikit in%ormasi mengenai e%ek terapi antiemetik terhadap
outcome %etus dari randomized controlled trial, 6alaupun tidak didapatkan hubungan antara
metoklopramid dan e%ek sampingnya, seperti mal%ormasi, berat lahir rendah, dan persalinan
preterm.
1
(erapi kombinasi dengan pyridoxine dan metoklopramid terbuti lebih baik
dibandingkan monoterapi lain.
/
Eika terapi itu gagal, cairan kristaloid dapat diberikan untuk
memperbaiki dehidrasi, ketonemia, de%isit elektrolit, dan gangguan asam basa. (iamin &,,
mg dapat ditambahkan dalam & liter pertama dan pemberian cairan dilakukan sampai muntah
terkontrol.
&,

*ro%ilaksis Wernickes encephalopathy dengan suplementasi tiamin dapat dilakukan sebagai
upaya pencegahan komplikasi hiperemsis. Komplikasi itu jarang terjadi, tetapi perlu
di6aspadai jika terdapat gejala muntah berat disertai dengan gejala okular, seperti perdarahan
retina atau hambatan gerakan ekstraokular.
(abel &. Modalitas tata laksana untuk hiperemesis gravidarum
&:
Penatalaksanaan Diet
7iet hiperemesis ) diberikan pada hiperemesis tingkat ))). Makanan yang diberikan berupa
roti kering dan buah#buahan. =airan tidak diberikan bersama makanan tetapi & D 5 jam
setelah makan. 7iet itu kurang mengandung Aat giAi, kecuali vitamin =, sehingga diberikan
hanya selama beberapa hari.
7iet hiperemesis )) diberikan jika rasa mual dan muntah berkurang. *emberian dilakukan
secara bertahap untuk makanan yang bernilai giAi tinggi. Minuman tidak diberikan bersama
makanan. 7iet itu rendah dalam semua Aat giAi, kecuali vitamin ; dan 7.
7iet hiperemesis ))) diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan. *emberian
minuman dapat diberikan bersama makanan. 7iet ini cukup dalam semua Aat giAi, kecuali
kalsium.
-era*i Alternatif
;da berbagai terapi alternati% lain yang sangat e%ekti%. ;kar jahe (Fingiber o%%icinale !oscoe)
adalah salah satu pilihan non%armakologik dengan e%ek yang cukup baik. Bahan akti%nya,
disebut gingerol, dapat menghambat pertumbuhan seluruh galur H. pylori, terutama galur
Cytotoxin associated gene (=ag) ;G yang sering menyebabkan in%eksi. <kstrak jahe ini
sangat direkomendasikan oleh ;=B3.
&4
7osisnya adalah 50, mg kapsul akar jahe bubuk per
oral, . kali sehari.
The Systematic Cochrane evie! mendukung penggunaan stimulasi akupunktur *> pada
pasien tanpa pro%ilaksis antiemetik. 8timulasi ini dapat mengurangi risiko mual. "ational
#vidence-based Clinical $"%C#& 'uidelines Bktober 5,,4 merekomendasikan jahe,
akupunktur *> dan antihistamin untuk tata laksana mual dan muntah dalam kehamilan,
dengan evidence level %. Euga telah ditunjukkan bah6a terapi stimulasi sara% tingkat rendah
pada aspek volar pergelangan tangan dapat menurunkan mual dan muntah serta merangsang
kenaikan berat badan.
&5
$anya ada sedikit bukti kalau kortikosteroid e%ekti%.
&4
7alam dua !=( kecil, didapatkan
bah6a tidak ada kegunaan dari metilprednisolon ataupun placebo, tapi kelompok steroid
lebih sedikit yang mengalami readmission.
&.
;ntagonis serotonin kadang#kadang digunakan
oleh beberapa klinisi untuk pasien tidak hamil yang mengalami mual berat. *ada sebuah
penelitian, ondansentron ternyata tidak lebih baik daripada prometaAin sehingga
penggunaannya terbatas.
&0
7engan muntah yang persisten, kita harus mencari adanya penyebab lain seperti
gastroenteritis, kolesistitis, pankreatits, hepatitis, ulkus peptikum, pielone%ritis, dan
perlemakan hati dalam kehamilan.
$ampir semua 6anita hamil akan memberikan respon yang baik dengan penatalaksanaan
yang telah disebutkan di atas. Bila masih ada muntah berkepanjangan, maka pemberian
nutrisi enteral harus dipikirkan. Haisman dkk. (5,,.) telah menunjukkan keberhasilan
pemberian makan nasojejunal selama .#5& hari pada && 6anita hamil dengan mual dan
muntah re%rakter.
&>
*ada sedikit sekali perempuan, nutrisi parenteral mungkin diperlukan.
(abel 5. (ata laksana obat untuk hiperemesis gravidarum yang sudah diteliti
&:
;. DIAG$'SIS <A$DI$G
3
8elain hiperemesis gravidarum, ada beberapa penyakit yang harus dipikirkan jika terjadi mual
dan muntah yang berat dan persisten pada ibu hamil, yaitu'
"lkus peptikum
"lkus peptikum pada ibu hamil biasanya adalah penyakit ulkus peptikum kronik yang
mengalami eksaserbasi. 3ejalanya adalah nyeri epigastrik yang berkurang dengan
makanan atau antasid dan memberat dengan alkohol, kopi, atau B;)8. yeri tekan
epigastrik, hematemesis, dan melena dapat ditemukan.
Kolestasis obstetrik
3ejala yang khas untuk kolestasis adalah pruritus pada seluruh tubuh tanpa adanya
ruam. )kterus, 6arna urin gelap, dan tinja terkadang pucat juga dapat ditemui
6alaupun jarang. *ada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan kadar enAim
hati atau peningkatan bilirubin.
(cute )atty liver
*ada penyakit ini ditemukan perburukan %ungsi hati yang terjadi cepat disertai dengan
gejala kegagalan hati seperti hipoglikemia, ganguan pembekuan darah, dan perubahan
kesadaran sekunder akibat ense%alopati hepatik. *enyebab kegagalan hati akut yang
lain harus disingkirkan, misalnya keracunan parasetamol dan hepatitis virus akut.
;pendiksitis akut
*asien dengan apendiksitis akut mengalami demam dan nyeri perut kanan ba6ah.
"niknya, lokasi nyeri dapat berpindah ke atas sesuai usia kehamilan karena uterus
yang semakin membesar. yeri dapat berupa nyeri tekan dan nyeri lepas. 7apat
ditemukan tanda Bryan (timbul nyeri bila uterus digeser ke kanan) dan tanda ;lder
(pasien berbaring miring ke kiri dan letak nyeri tidak berubah).
7iare akut
3ejal diare akut adalah mual dan muntah disertai dengan peningkatan %rekuensi buang
air besar di atas 4 kali per hari dengan konsistensi cair.
DA.-AR PUS-AKA
&. 8iddik 7. Kelainan gastrointestinal. 7alam' 8ai%uddin ;B, !achimhadhi (, 9iknjosastro
3$, ed. )lmu kebidanan 8ar6ono *ra6irohardjo,Ied. .. Eakarta' *( Bina *ustaka
8ar6ono *ra6irohardjoJ 5,,/' /&.#5/.
5. =unningham +3, dkk. 9illiams Bbstetric, ed. 55. Mc3ra6#$illJ 5,,:.
4. Bgunyemi 7;, +ong ;. $yperemesis 3ravidarum Khalaman di )nternetL. 7iperbarui &1
Euni 5,,1. 7ikutip : ovember 5,&,. MedscapeJ 5,&,. 7iunduh dari'
http'--emedicine.medscape.com-article-50.:0&#overvie6
.. Miller ;9+, $anretty K*. Homiting in pregnancy. 7alam' Miller ;9+, $anretty K*, eds.
Bbstetrics )llustrated, 0th ed. ?ondon' =hurchill ?ivingstoneJ &11/' &,5#4.
0. Muinlan E7, $ill 7;. ausea and vomiting o% pregnancy. ;m +am *hysician (serial
online) 5,,4 (dikutip 5,&, ov >)J >/(&)' &5&#/. 7iunduh dar''
http'--666.aa%p.org-a%p-5,,4-,:,&-p&5&.html.
>. ;=B3 (;merican =ollege o% Bbstetrics and 3ynecology)' *ractice Bulletin o. 05'
ausea and Homiting o% *regnancy. Bbstet 3ynecol. 5,,.J&,4'/,4#&..
:. Koren 3, Maltepe =. *re#emptive therapy %or severe nausea and vomiting o% pregnancy
and hyperemesis gravidarum. E Bbstet 3ynaecol. 5,,.J5.'04,#4.
/. Bsat +;, $o%%man 7<, 8eubert 7<. =omparison o% three out patient regimens in the
management o% nausea and vomiting in pregnancy. E *erinatol. 5,,4J54'04&#0.
1. 8orenson $(, ielsen 3?,=hristensen K et al. Birth outcome %ollo6ing maternal use o%
metoclopramide. Br E =lin *harmacol. 5,,,J.1'5>.#/.
&,. Ee6ell 7, Noung 3. )nterventions %or nausea and vomiting in early pregnancy. (he
=ochrane 7atabase o% 8ystematic !evie6s 5,,4, )ssue ..;rt. o.'=7,,,&.0.
doi'&,.&,,5-&.>0&/0/.=7,,,&.0.
&&. Koren 3, Maltepe =. *re#emptive therapy %or severe nausea and vomiting o% pregnancy
and hyperemesis gravidarum. E Bbstet 3ynaecol. 5,,.J5.'04,#4.
&5. $eaAell ;<, ?ang%ord , Eudge EK . (he use o% levomepromaAine in $yperemesis
3ravidarum resistant to drug therapy D a case series. !eprod (oOicol. 5,,0J5,'0>1#:5.
&4. Magee ?;, MaAAotta *, Koren 3' <vidence#based vie6 o% sa%ety and e%%ectiveness o%
pharmacologic therapy %or nausea and vomiting o% pregnancy (H*). Bbstet 3ynecol.
5,,5J&/>'850>.
&.. 7uggar =!, =arlan 8E' (he e%%icacy o% methylprednisolone in the treatment o%
hyperemesis gravidarum' ; randomiAed double#blind controlled study KabstractL. Bbstet
3ynecol. 5,,&J1:'.08.
&0. $ansen 9+, Nanko6itA E' *harmacologic therapy %or medical disorders during pregnancy.
=lin Bbstet 3ynecol. 5,,5J .0'&4>.
&>. Haisman , Kaidar !, ?evin ), et al' asojejunal %eeding in hyperemesis gravidarumPa
preliminary study. =lin utr 54'04, 5,,.
&:. 8onkusare 8. $yperemesis 3ravidarum' ; !evie6. Med E Malaysia. 5,,/J>4'4.