ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN TB PARU

A. LATAR BELAKANG
Tuberkulosis merupakan penyakit yang dapat meningkatkan morbiditas
penduduk terutama di negara berkembang. Diperkirakan sepertiga populasi
dunia terinfeksi Microbacterium tuberculosis. Hampir !" #uta kasus dan
$%&.&&& kematian ter#adi pada anak setiap ta'un
(umla' seluru' kasus TB anak dari ) Ruma' *akit +usat +endidikan di
,ndonesia selama % ta'un -../01&&12 adala' &/3 penderita TB dengan angka
kematian yang ber4ariasi dari &50$!5. Kelompok usia terbanyak adala' 10
3& bulan -$1!.52 sedangkan untuk bayi kurang dari 1 bulan didapatkan
3!%5 -12.
+ada anak! TB se6ara umum dikenal dengan istila' 7flek paru0paru7.
Tuberkolosis anak mempunyai permasala'an k'usus seperti masala'
penegakkan diagnosa! pengobatan! serta pen6ega'annya. Ge#ala TB anak
seringkali tidak k'as. Diagnosa pasti ditegakkan dengan menemukan kuman
TB! pada anak 'al ini sulit di dapatkan. Di negara berkembang! dengan fasilitas
tes 8antou9 dan foto rontgen paru yang masi' kurang! diagnosis TB anak
men#adi lebi' sulit! se'ingga sering ter#adi overdiagnosis yang diikuti
overtreatment -12.
Hasil pemeriksaan radiologis #uga dapat membantu untuk menegakkan
diagnosa TB dan menge4aluasi penyembu'an TB. Tak kala' penting iala'
informasi lengkap dari orangtua selengkapnya tentang kondisi ke'idupan anak.
1
Namun! tuberkulosis pada anak tidak 6ukup semata ditangani dengan
pengobatan! tetapi perbaikan lingkungan serta peningkatan gi:i sangat penting
untuk memperkuat daya ta'an tubu' anak -"2.

A. Definisi
Tuberkulosis merupakan penyakit menular yang disebabkan ole' kuman
TB -Mycobacterium tuberculosis), penyakit TB merupakan sala' satu penyakit
saluran pernapasan bagian ba;a' -$2. Tuber6ulosis dapat #uga ditularkan ke
bagian tubu' lainnya! terutama meninges! gin#al! tulang! dan nodus limfe -2.
B. Etiologi
Mycobacterium tuberculosis merupakan #enis kuman berbentuk batang
berukuran pan#ang 0$ mm dengan tebal &!"0&!3 mm. *ebagian besar
komponen M.tuberculosis adala' berupa lemak<lipid se'ingga kumam mampu
ta'an ter'adap asam serta sangat ta'an ter'adap :at kimia dan faktor fisik.
8ikroorganisme ini bersifat aerob! yakni menyukai daera' yang banyak
oksigen! karena itu M.tuberkulosis senang tinggal di daera' apeks paru0paru
yang kandungan oksigennya tinggi -2.
=. Tanda dan Gejala
Lebi' dari %&5 bayi dan anak dengan TB paru dapat ditemukan dengan
penelusuran kontak dan #arang terli'at tanda0tanda fisik yang #elas. +ada bayi
ge#ala yang paling la:im yaitu batuk nonproduktif dan dispnea ringan!
kesukaran penamba'an berat badan atau berkembang sindrom gagal tumbu'
yang sering tidak membaik se6ara bermakna sampai beberapa bulan ;alau
tela' dilakukan tindakan perbaikan gi:i -%2.
2
Ge#ala umum TB= pada anak yang dapat ditemukan antara lain -1!/2>
1. Berat badan turun selama " bulan berturut0turut tanpa sebab yang #elas dan
tidak naik dalam bulan meskipun suda' dengan penanganan gi:i yang
baik -failure to t'ri4e2
1. Nafsu makan tidak ada -anore9ia2 dengan gagal tumbu' dan berat badan
tidak naik -failure to t'ri4e2 dengan adekuat.
". Demam lama<berulang tanpa sebab yang #elas -bukan tifus! malaria atau
infeksi saluran nafas akut2 dapat disertai keringat malam.
$. +embesaran kelen#ar limfe superfisialis yang tidak sakit biasanya multipel
paling sering didaera' le'er ketiak dan lipatan pa'a -inguinal2.
5. Ge#ala ? ge#ala dari saluran nafas misalnya batuk lama lebi' dari " minggu
-setela' disingkirkan sebab lain dari batuk2 dengan atau tanpa sputum
3. Ge#ala0ge#ala dari saluran 6erna misalnya diare berulang yang tidak
sembu' dengan pengobatan diare ben#olan -masa2 di abdomen dan tanda0
tanda 6airan dalam abdomen.
). +embesaran kelen#ar limfe di daera' le'er! aksila! atau inguinal bersifat
multiple -lebi' dari satu2! tidak nyeri! tidak panas! perabaan kenyal
/. +embengkakan pada tulang atau sendi -kasus TB tulang2
D. Patofisiologi
Kuman M.tuberculosis dalam per6ik renik -droplet nuclei2 yang ter'irup
masuk ke al4eoli dan memperbanyak diri. 8asuknya kuman Tb ini akan segera
3
di atasi ole' mekanisme imunologis nonspesifik. 8akrofag al4eolus akan
memfagosit kuman TB dan biasanya sanggup meng'an6urkan sebagian besar
kuman TB! kuman yang tidak dapat di'an6urkan ole' makrofak akan
bereflikasi dalam makrofak dan akan berkembang biak dalam makrofak
se'ingga makrofak mengalami lisis dan kuman TB membentuk koloni di
tempat tersebut. Lokasi pertama koloni kuman TB di #aringan paru disebut
fokus pi!e G"on.
Dari fokus primer! kuman TB menyebar melalui saluran limfe menu#u ke
kelen#ar limfe regional dan menyebabkan ter#adinya inflamasi di saluran limfe
-limfangitis2 dan di kelen#ar limfe -limfadenitis2. Kompleks primer merupakan
gabungan dari fokus primer! kelen#ar limfe regional yang membesar
-limfadenitis2 dan saluran limfe yang meradang -limfangitis2. +ada saat
terbentuk kompleks primer inila' infeksi TB tela' ter#adi. Hal tersebut ditandai
ole' terbentuknya 'ipersensiti4itas ter'adap tuberkuloprotein yaitu timbulnya
respon positif ter'adap u#i tuberkulin. @aktu yang diperlukan se#ak masuknya
kuman TB 'ingga terbentuknya kompleks primer se6ara lengkap disebut !asa
inku#asi biasanya berlangsung antara 101 minggu.
*elama masa inkubasi! sebelum terbentuk imunitas seluler dapat ter#adi
penyebaran limfogen dan 'ematogenn. +ada penyebaran limfogen kuman
menyebar ke kelen#ar limfe regional! pada penyebaran 'ematogen kuman TB
masuk kedalam sirkulasi dara' dan menyebar ke seluru' tubu' se'ingga dapat
menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik. *etela' kompleks primer
terbentuk imunitas seluler tubu' ter'adap TB tela' terbentuk! pada sebagian
besar indi4idu dengan sistem imun yang berfungsi baik begitu sistem imun
4
seluler berkembang maka kuman TB baru yang masuk ke dalam al4eoli akan
segera dimusnakan dan proliferasi kuman TB ter'enti.
Kompleks primer dapat mengalami komplikasi yang disebabkan ole'
fokus di paru atau di kelen#ar limfe regional. Aokus primer di paru dapat
membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. (ika ter#adi
nekrosis perki#uan yang berat bagian tenga' lesi akan men6air dan keluar
melalui bronkus se'ingga meninggalkan rongga di #aringan paru -ka4itis2.
Kuman TB dapat men6apai berbagai organ diseluru' tubu'! organ yag ditu#u
adala' organ yang mempunyai 4askularisasi baik! misalnya otak! #antung!
tulang! dan paru terutama apeks paru atau lobus atas paru. Di berbagai lokasi
tersebut kuman akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman! yang
pertumbu'annya dibatasi ole' imunitas seluler -se'ingga kuman dapat 'idup
dalam bentuk dorman2. (ika daya ta'an tubu' pen#amu menurun maka kuman
TB dapat mengalami reakti4asi dan men#adi penyakit di organ yang terkait
-1!)2.
E. $akto Pesdiposisi
Tuber6olosis ditularkan dari orang ke orang ole' transmisi melalui udara.
,ndi4idu terinsfeksi melalui berbi6ara! batuk! bersin! terta;a atau bernyanyi!
melepaskan droplet besar - lebi' besar dari &&u 2 dan ke6il - sampai % u 2.
Droplet yang besar menetap! sementara droplet yang ke6il terta'an diudara dan
tertiup ole' indi4idu yang rentan.
$. Diagosis
5
Diagnosis pasti ditegakkan dengan ditemukannya 8. Tuberkulasis pada
pemeriksaan sputum atau bilasan lambung! 6airan serebrodpinal! 6airan pleura
atau pada biopsi #aringan.
+ada anak kesulitan menegakkan diagnosa pasti disebabkan ole' 1 'al
yaitu>
. *edikitnya #umla' kuman -pau6iba6illary2 dan sulitnya pengambilan
spesimen -sputum2 > #umla' kuman TB di sekret bronkus pasien anak lebi'
sedikit daripada de;asa karena lokasi kerusakan #aringan TB paru primer
terletak di kelen#ar limfe 'ilus dan parenkim paru tidak seberat pada de;asa.
Kuman BTA baru dapat dili'at dengan mikroskop bila #umla'nya paling sedikit
%.&&& kuman dalam ml da'ak.
1. +engambilan spesimen<sputum sulit dilakukan. pada anak! ;alaupun
batuknya berda'ak! biasanya da'ak aka ditelan se'ingga diperlukan bilasan
lambung yang diambil melalui nasogastrik tube -NGT2 dan 'arus dilakukan
ole' petugas berpengalaman. =ara ini tidak menyenangkan bagi pasien -anak2.
Da'ak representatif untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopik adala' da'ak
yang kental dan purulen! ber;arna 'i#au kekuningan dengan 4olume "0% ml.
Diagnosis TB anak ditentukan berdasarkan gambaran klinis dan
pemeriksaan penun#ung > u#i tuberkulin! pemeriksaan laboratorium dan rontgen
dada. Adanya ri;ayat kontak dengan pasien TB de;asa BTA postif! u#i tuberkulin
positif! dan foto paru yang mengara' pada TB -sugesti TB2 merupakan bukti kuat
yang menyatakan anak tela' sakit TB.
Uji Tu#ekulin % &antou' 2
B#i tuberkulin dilakukan dengan 6ara 8antou9 - pernyuntikan intrakutan 2
dengan semprit tuberkulin 66 #arum nomor 13.
6
Tuberkulin yang dipakai adala' tuberkulin ++D RT 1" kekuatan 1 TB.
+emba6aan dilakukan $/0)1 #am setela' penyuntikan. Diukur diameter trans4eral
dari indurasi yang ter#adi. Bkuran dinyatakan dalam milimeter! u#i tuberkulin
positif bila indurasi C& mm - pada gi:i baik 2! atau C% mm pada gi:i buruk.
Bila u#i tuberkulin positif! menun#ukkan adanya infeksi TB= dan
kemungkinan ada TB= aktif pada anak. Namun u#i tuberkulin dapat negatif pada
anak TB= dengan anergi - malnutrisi ! penyakit sangat berat pemberian
imunosupresif! dll 2. (ika u#i tuberkulin meragukan dilakukan u#i ulang.
Reaksi (epat B(G
Bila dalam penyuntikan B=G ter#adi reaksi 6epat - dalam "0) 'ari 2 berupa
kemera'an dan indurasi C % mm! maka anak tersebut di6urigai tela' terinfeksi
8y6oba6terium tuber6ulosis.
Siste! skoing TB anak
Bnit Ker#a Koordinasi Respirologi ++ ,DA, tela' membuat +edoman
Nasional Tuberkulosis Anak dengan menggunakan sistem skor -scoring system2!
yaitu pembobotan ter'adap ge#ala atau tanda klinis yang di#umpai. +edoman
tersebut se6ara resmi digunakan ole' program nasional penanggulangan
tuberkulosis untuk diagnosis TB anak.
Ta#el ).*. Siste! skoing %skoing s+ste!, gejala dan pe!eiksaan
penunjang TB
Parameter 0 1 2 3 Jumlah
Kontak TB Tidak
jelas
Laporan
keluarga,
BTA
BTA (!
7
("! atau
tidak tahu,
BTA
tidak jelas
#jitu$erkulin negati% Positi% (& 10
mm, atau & '
mm pada
keadaan
imunosupresi
Berat
$adan(keadaan
gi)i (K*+!
B,* atau BB(#
-.0/
Klinis gi)i
$uruk
(BB(#
-00/!
1emam tanpa
se$a$ jelas
22 mgg
Batuk 3 23 mgg
Pem$esaran
kelenjar lim%e ,
aksila, inguinal
21 4m jumlah
21, tidak ada
n5eri
Pem$engkakan
tulang(sendi
panggul, lutut,
%alang
Ada
pem$engkakan
6oto rontgen
toraks
7ormal
( tidak
jelas
Kesan TB
(atatan -
. Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan ole' dokter.
1. (ika di#umpai skrofuloderma -TB pada kelen#ar dan kulit2! pasien dapat
langsung didiagnosis tuberkulosis.
". Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname).00C lampirkan
tabel badan badan.
$. Aoto toraks toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak.
%. *emua anak dengan reaksi 6epat B=G -reaksi lokal timbul D ) 'ari setela'
penyuntikan2 'arus die4aluasi dengan sistem skoring TB anak.
3. Anak didiagnosis TB #ika #umla' skor C 3! -skor maksimal "2.
). +asien usia balita yang mendapat skor %! diru#uk ke R* untuk e4aluasi
lebi' lan#ut.
*etela' dilakukan anamnesa! pemeriksaan fisik! dan pemeriksaan
penun#ang! maka dilakukan pembobotan dengan sistem skoring. +asien dengan
8
#umla' skor yang lebi' atau sama dengan 3 -C32! 'arus ditatalaksana sebagai
pasien TB dan mendapat EAT -Ebat Anti Tuberkulosis2.
Ga!#a ).) Alu tatalaksana pasien TB anak
Panduan o#at teapi TB anak
Berbeda dengan orang de;asa! EAT pada anak diberikan setiap 'ari!
bukan 1 atau " kali seminggu. Bntuk mempermuda' pemberian EAT se'ingga
meningkatkan keteraturan minum obat! EAT disediakan dalam bentuk paket
kombipak. *atu paket kombipak dibuat untuk satu pasien untuk satu masa
pengobatan. Kombipak untuk anak berisi obat fase intensif yaitu rifamfisin -R2
)% mg! ,NH -H2 %& mg! dan pira:inamid -F2 %& mg! untuk fase lan#utan yaitu
R )% mg! dan H %& mg dalam satu paket.
Di tempat dengan sarana kese'atan yang ebi' memadai untuk
meningkatkan kepatu'an pasien dalam men#alani pengobatan yang relatif lama
dengan #umla' obat yang banyak! dalam program penanggulangan TB anak
tela' dibuat obat TB dalam bentuk kombinasi dosis tetap -Ai9ed Dose
=ombinationG AD=. AD= ini dibuat dengan kombinasi rifampisin! ,NH! dan
9
*kor C 3
Respon -H2 Respon
-02
Beri EAT 1 bulan
terapi
Terapi TB
diteruskan
Terapi TB diteruskan
Ru#uk ke R* untuk
e4aluasi lebi' lan#ut
pira:inamid! masing0masing )% mg<%& mg<%& mg untuk 1 bulan pertama!
sedangkan untuk fase $ bulan berikutnya terdiri dari rifampisin dan ,NH
masing0masing )% mg dan %& mg.
Ta#el ).. /#at anti Tu#ekulosis %/AT, +ang #iasa dipakai0 dosis0
dan efek sa!pingn+a.
Nama obat Dosis 'arian
-mg<kgBB<'ari
2
Dosis
maksimal
-mg<'ari2
Efek samping
,sonia:id -H2 %0% I "&& Hepatitis! neuritis! perifer!
'ipersensiti4itis
Rifampisin
-R2
&01& 3&& Gastrointestinal! reaksi kulit!
'epatitis! trombositopenia!
peningkatan en:im 'ati!
6airan tubu' ber;arna orange
kemera'an
+ira:inamid
-F2
%0"& 1&&& Toksisitas 'epar! artragia!
gastrointestinal
Etambutol
-E2
%01& 1%& Neuritis optik! keta#aman
mata berkurang! buta ;arna
mera' 'i#au!
'ipersensiti4itas!
gastrointestinal
*treptomisin %0$& &&& Etotoksik! nefrotoksik
Ibila ,NH dikombinasikan dengan Rifamfisin! dosisnya tidak bole'
melebi'i & mg<kgBB<'ari
Ta#el ).1 Dosis ko!#inasi pada TB anak
Berat badan 1 bulan
RHF -)%<%&<%&2
$ bulan
-R&H -)%<%
%0. tablet tablet
&0$ 1 tablet 1 tablet
%0. " tablet " tablet
1&0"1 $ tablet $ tablet
10
Keteangan
R> RifampisinJ H> ,sonia:idJ F> +ira:inamid
Bayi di ba;a' % kg pemberian EAT se6ara terpisa'! tidak dalam bentuk
kombinasi tetap! dan sebaiknya diru#uk ke R* tipe = atau lebi' tinggi.
Anak dengan BB %0. kg dapat diberikan " tablet.
Anak dengan BB C"" kg dosisnya sama dengan doisis de;asa.
*etela' diberikan EAT selama 1 bulan! respons pengobatan pasien 'arus
di e4aluasi. Respons pengobatan dikatakan baik apabila ge#ala klinis
berkurang! nafsu makan meningkat! berat badan naik! tidak ada demam! dan
batuk berkurang. Apabila respons pengobatan baik maka pemberian EAT
dilan#utkan sampai 3 bulan! sedangkan #ika respons pengobatan kurang atau
tidak baik maka pengobatan TB tetap dilan#utkan tetapi pasien 'arus diru#uk ke
sarana yang lebi' lengkap. *istem skor 'anya digunakan untuk diagnosis!
bukan untuk menilai 'asil pegobatan.
*etela' pemberian obat selama 3 bulan! EAT dapat di'entikan dengan
e4aluasi baik klinis maupun pemeriksaan penun#ang lain seperti foto rontgrn
dada. 8eskipun gambaran radiologis tidak menun#akkan peruba'an yang
berarti! tetapi apabila di#umpai perbaikan klinis yang nyata! maka pengobatan
dapat di'entikan.
Pofilaksis
+ada anak yang kontak TB dengan pasien TB de;asa dengan BTA
sputum positif -H2! namun pada e4aluasi dengan sistem skoring didapatkan
skor D% dapat diberikan obat ,NH dengan dosis %0& mg<kgBB<'ari selama 3
bulan. Bila anak tersebut belum perna' mendapat imunisasi B=G! perlu
diberikan B=G setela' pengobatan profilaksis dengan ,NH.
G. PENGAWASAN &ENE2AN /BAT % P&/ ,
11
*ala' satu dari komponen DET* adala' pengobatan paduan EAT #angka
pendek dengan penga;asan langsung. Bntuk men#amin keteraturan pengobatan
diperlukan seorang +8E
. +ersyaratan +8E
a. *eseorang yang dikenal! diper6aya dan disetu#ui baik ole' petugas
kese'atan maupun penderita. *elain itu 'arus disegani dan di'ormati ole'
penderita.
b. *eseorang yang tinggal dekat dengan penderita.
c. Bersedia membantu penderita dengan sukarela.
d. Bersedia dilati' dan atau mendapat penyulu'an bersama0sama dengan
penderita
1. *iapa yang bisa #adi +8E
*ebaiknya +8E adala' petugas kese'atan! misalnya Bidan di Desa !
+era;at ! +ekarya *anitarian ! #uru imunisasi dll . Bila tidak ada petugas
kese'atan yang memungkinkan ! +8E dapat berasal dari kader Kese'atan!
guru! anggota ++T,! +KK atau toko' masyarakat lainnya atau anggota
keluarga.
3. Tugas *eorang +8E
a. 8enga;asi penderita TB= agar menelan obat se6ara teratur sampai selesai
pengobatan
b. 8emberi dorongan kepada penderita agar mau berobat teratur
6. 8engingatkan penderita untuk pemeriksa ulang da'ak pada ;aktu ;aktu
yang tela' ditentukan.
12
d. 8emberi penyulu'an pada anggota keluarga penderita TB= yang
mempunyai ge#ala0ge#ala tersangka TB= untuk segera memeriksakan diri ke
unit +elayanan kese'atan.
(atatan
Tugas seorang +8E bukanla' untuk mengganti ke;a#iban penderita
mengambil obat dari unit pelayanan kese'atan
4. ,nformasi penting yang perlu difa'ami +8E untuk disampaikan
a. TB= bukan penyakit keturunan atau kutukan
b. TB= dapat disembu'kan dengan berobat teratur
6. Tata laksana pengobatan penderita pada Ta'ap intensif dan lan#utan
d. +entingnya berobat se6ara teratur karena itu pengobatan perlu dia;asi
e. Efek samping obat dan tindakan yang 'arus dilakukan bila ter#adi efek
samping tersebut
f. =ara penularan dan men6ega' penularan.
H. Ta"ap tu!#u" ke!#ang pada anak +ang !endeita TB
+ertumbu'an 6epat pada masa adolesen. Terdapat pertumbu'an
fisik<#asmani yang sangat pesat! dimana tubu' anak men#adi 6epat besar! BB
naik dengan pesat serta pan#ang badan -+B2 #uga bertamba' dengan 6epat! anak
makan dengan banyak serta aktifitas bertamba'.
+ada anak yang menderita TB ter#adi penurunan berat badan dan
berkembang sindrom gagal tumbu' yang sering tidak membaik se6ara
bermakna sampai beberapa bulan ;alau tela' dilakukan tindakan perbaikan
gi:i. Ketidak6ukupan asupan nutrisi pada anak yang menderita TB akibat dari
penurunan nafsu makan! batuk yang diderita! maka anak tidak dapat
13
berakti4itas dengan baik! se'ingga dapat mempengaru'i proses pertumbu'an
dan perkembangan pada anak.
3. PE&ER3KSAAN D3AGN/ST3K
. *putum 6ulture > untuk memastikan apaka' 8. Tubuer6ulosis pada
stadium aktif
1. *kin test -++D! mantou9! tine! and 4ollmer pa6t'2 > reaksi positif -area
indurasi & mm atau lebi'! timbul $/ ? )1 #am setala' in#eksi antigen
intradermal2 mengidikasikan infeksi lama dan adanya antibodi! tetapi tidak
mengidikasikan penyakit yang sedang aktif
". Chest K0ray; dapat memperli'atkan infiltrasi ke6il pada lesi a;al dibagian
atas paru0paru! deposit kalsium pada lesi primer yang membaik atau 6airan
pleura. +eruba'an yng mengindikasikan TB yang berat dapat men6akup
area berlubag dan fibrosa.
$. ABGsJ mungkin abnormal tergantung lokasi! berat! dan sisa kerusakan
paru
%. BronkografiJ merupakan pemeriksaan k'usus untuk meli'at kerusakan
bronkus atau kerusakan paru0paru karena TB
3. Dara'J lekositosis! LED meningkat
). Test fungsi paruJ L= menurun! dead space meningkat! TL= meningkat!
dan menurunnya saturasi E
1
yang merupakan ge#ala sekunder dari
fibrosis<infiltrasi parenkim paru0paru dan penyakit pleura
4. PENATA2AKSANAAN
1. +enyulu'an penyakit TB serta pen6ega'annya
14
1. +emberian obat0obat > EAT -Ebat Anti Tuberkulosis2! Bronkodilator!
Ekspe6toran! EBH -Ebat Batuk Hitam2! dan 4itamin
". Re'abilitasi
$. Konsultasi se6ara teratur
15