- COMITÉ DE RELACIONES PÚBLICAS Y PROMOCIÓN –

SCEOSAM
- Sociedad Científica de Estudiantes y Egresados de Obstetricia -
RS-SUNARP N o 12497

FORMULARIO II

FICHA DE INSCRIPCIÓN

FOTO
INFORMACIÓN GENERAL:

Nombre del Aspirante:

……………………………………………………………………………………………………
………………(fijo) …………………………
Teléfono: DNI:
………………(móvil) …….
…………………………
Dirección: E-mail:
……
Fecha de …………………………
Estado civil
Nacimiento: ……
a) Estudiante Pre Semestre …………………………
Condición de Grado Actual ……
Postulante b) Profesional Año de …………………………
Egresado egreso ……
Categoría de
a) Cooperante
miembro a la cual
b) Titular
aspira incorporarse
a) Comité Científico-Académico
b) Comité de Proyección Social
Comité a la cual
c) Comité de Relaciones Publicas y Promoción
aspira integrarse
d) Comité Editorial
e) Comité de Ética
Experiencia laboral.
Formación
Académica
Participación de a. Organizador
eventos (Curso,
Congresos, etc.) b. Participante
Participación en a. Organizador
actividades de
proyección social. b. Participante
Otras cualidades
pertinentes
Se acreditan los datos referidos mediante fotocopias de documentos
correspondientes (certificados, resoluciones, etc.)

Lima……., de…………… del 2009

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FIRMA