Nama Surveyor : ...................................... Tanggal : ...................................... No. Titik Item No. Foto Keterangan Keterangan : OBJEK MARKIN A. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI a. Mata Air . In!tala!i Air Minum Komunal " PDAM #. M$K Komunal %. IPA& Komunal e. IP&T B. PRASARANA PERSAMPAHAN a. TPS . Tem'at Pengola(an Sam'a( )R #. Timunan Sam'a( $. PRASARANA ENERGI a. Gar%u &i!trik . Kantor &ayanan P&N #. In!tala!i Pemangkit &i!trik %. In!tala!i Energi Alternati* +Solar Panel, Mikro(i%ro, Bioga!, %ll- D. PRASARANA TE&EK.M/NIKASI a. Kantor &ayanan Telkom . Kantor Po! #. ST. %. BTS e. P&IK E. PRASARANA TRANSP.RTASI a. Terminal . Sta!iun Kereta A'i #. Halte %. Ban%ara e. 0ematan 1. SARANA K.MERSIA& a. Pa!ar . Minimarket #. To!era " Toko Kelontong %. Toko Bangunan e. Ko'era!i *. Bank g. Etala!e /MKM (. Toko " Kio! Pertanian i. Pe%agang Kaki &ima 2. Mall G. SARANA PERTANIAN DAN PETERNAKAN a. Penggilingan Pa%i . Pintu Air #. Peternakan Sa'i %. Peternakan /ngga! H. SARANA PENDIDIKAN a. PA/D . TK " RA #. SD " MI %. SMP " MT! e. SMA " SMK " MA *. Perguruan Tinggi g. Pon%ok Pe!antren I. SARANA KESEHATAN a. Pu!ke!ma! . PKD " Polin%e! #. RS Ber!alin " RS Iu %an Anak %. Ruma( Sakit 0. SARANA PEMERINTAHAN a. Kantor Ke#amatan . Kantor Kelura(an #. Kantor Per3akilan Dina! " /PT %. Kantor R4 atau Ge%ung Seraguna K. SARANA PERIBADATAN a. Ma!2i% " Mu!(ola " &anggar . Tem'at Ia%a( Agama %an ke'er#ayaan lainnya &. R/ANG P/B&IK a. Alun5alun Ke#amatan . Taman Ke#amatan #. Taman Kelura(an %. Taman &ingkungan e. &a'angan .la(raga *. Pen%o'o " Ruang Pertun2ukkan 4arga g. G.R M. &ANDMARK a. Tugu " Patung " Tetenger &ain N. BANG/NAN IND/STRI a. Parik Skala Menenga( . Parik Skala Be!ar .. BANG/NAN MI&ITER a. Koramil . Ko%im #. Pol!ek %. &ainnya P. BANG/NAN STRATEGIS &AINN6A a. Bangunan $agar Bu%aya . Bangunan lain yang ernilai Strategi! 7. TITIK5TITIK PERMASA&AHAN a. Titik5titik Kema#etan . Titik Ra3an Ke#elakaan &alu linta! #. Titik 0alan %an 0ematan Ru!ak %. Titik Genangan %an Ban2ir e. Titik Pen#emaran &ingkungan *. Titik Ba(aya Ben#ana g. &ainnya R. TITIK5TITIK KAMP/NG a. Nama5nama Kam'ung