1.

TRAUMATISMELE ABDOMINALE
2. PERITONITE ACUTE DIFUZE SI LOCALIZATE
3. HEMORAGII ABDOMINALE
INTERNE (IN CAVITATEA PERITONEALA)
EXTERIORIZATE (IN TUBUL DIGESTIV: HDS, HDI)
4. OCLUZII INTESTINALE
3.1. HEMORAGIILE DIGESTIVE (hemoragii exteriorizate)
Definitie: reprezinta sangerarile produse la nivelul tubului digestiv si
exteriorizate fie pe cale superioara prin varsatura, fie inferioara pe cale
anala.
Au fost impartite in hemoragii digestive superioare (HDS) si inferioare
(HDI). Clasic, limita anatomica de demarcatie este flexura
duodenojejunala (Treitz).
O alta delimitare, mai practica, ar fi:
HDS = hemoragii provenite din esofag, stomac, duoden si prima ansa
jejunala in caz de anastomoza gastrojejunala; este vorba de sangerari ce
pot fi exteriorizate prin varsatura.
HDI (de multe ori denumite generic rectoragii) = cele produse sub
acest nivel (jejuno-ileon, colon, rect, anus).
Clinic, exteriorizarea unei hemoragii digestive se poate face in
mai multe moduri:
hematemeza = varsatura cu sange proaspat (hemoragie
abundenta) sau cu aspect de zat de cafea (hemoglobina
transformata de HCl in hematina)
melena = exteriorizarea de sange digerat prin defecatie
(scaun cu aspect de pacura: negru lucios, moale,
semiformat, urat mirositor)
hematochezie = exteriorizarea de sange proaspat si cheaguri
pe cale rectala, secundara unei sangerari superioare
abundente, cu peristaltica accelerata (sangele nu mai are timp
sa fie digerat in TD)
rectoragii = exteriorizarea de sange proaspat pe cale rectala
ca rezultat al unei HDI
Cauzele HDS:

ESOFAGIENE Varice esofagiene, esofagite erozive, ulcer esofagian, tumori
benigne si maligne, corpi straini, sdr. Mallory-Weiss, diverticuli,
infectii (tbc, candida), iatrogen (EDS, biopsii, dilatatii)
GASTRICE Ulcer gastric, gastrite acute sau cronice hemoragice, b.
Menetrier, tumori benigne si maligne, hernie hiatala,
angiodisplazii, corpi straini
DUODENALE Ulcer duodenal, duodenite, diverticuli, tumori (ampulom
vaterian)
HEMOBILIA Traumatisme, anevrism rupt de artera hepatica, litiaza biliara,
tumori de cai biliare
WIRSUNGORAGIA Pancreatita acuta si cronica, tumori pancreatice, tesut pancreatic
sau gastric heterotopic
ALTE CAUZE Ciroza hepatica, splenopatii, tromboza venei porte, tromboza
arterei splenice, obstructia vv. suprahepatice (sdr. Budd-Chiari),
leziunea Dieulafoy, HDS postoperatorii (din transa de sutura,
gastrita de reflux, ulcer), vasculopatii (anevrisme, b. Rendu-
Osler, hemangioame, vasculite), hemopatii (hemofilii, PTI,
policitemia vera, trombocitopenii, purpura Henoch-Schonlein),
b. de sistem (PAN, sarcoidoza, mielom multiplu, LES, sdr.
Ehlers-Danlos), b. renale cu uremie
NB: ulcerele gastrice/duodenale + gastroduodenitele sunt raspunzatoare
de 50-60% din episoadele de HDS
Diagnostic:
Cuprinde: I. Diagnosticul de HDS
II. Aprecierea gravitatii hemoragiei
III. Diagnosticul etiologic
I. Diagnosticul de HDS: este un diagnostic in principal clinic
A. Anamneza > bolnavul descrie aspectul varsaturii/scaunului lipotimie
> APP: hepatita, ciroza, ulcer, b. hematologice
> medicamente: aspirina, trombostop
B. Ex. clinic: > semne de anemie acuta posthemoragica
> TR: scaun melenic (a se diferentia de falsele melene
produse de alimente: spanac, urzici, afine, ficat;
medicamente: fier, bismut, carbune medicinal)
> aspiratia nazogastrica
> ex. de laborator: Hb, Ht, grup sangvin, profil al
coagularii, uree

II. Aprecierea gravitatii hemoragiei:
PARAMETRII DE GRAVITATE:
A. Clinici: paloarea sclerotegumentara, numarul, abundenta si aspectul
hematemezelor, melenelor si hematocheziilor, puls, TA, indice Algover
(AV/TA
sist
)
B. Paraclinici: Hb, Ht
A + B clasificarea Orfanidi
C. Raspunsul la tratament
D. Criterii endoscopice de gravitate: fistula vasculara cu sangerare in
jet, vas vizibil in craterul ulceros, cheag clasificarea Forrest a
ulcerelor hemoragice ( clasificare endoscopica )

III. Diagnosticul etiologic:
A. Tranzitul baritat gastroduodenal: valoare relativa (poate evidentia o
leziune care sa nu fie sursa reala a hemoragiei; craterul ulceros poate fi
obstruat de un cheag)
B. EDS: metoda cea mai fiabila (95%)
C. Angiografia selectiva:
> in HDS angiografie selectiva de tr. celiac sau de a. mezenterica
superioara
> mai valoroasa ca metoda diagnostica in HDI
> poate detecta afectiuni rare (hemobilia, telangiectazia ereditara,
diverticuli hemoragici)
D. Scanarea cu radioizotopi: administrarea i. v. de hematii sau albumina
marcate cu izotopi si detectarea lor in TD; determina localizarea
sangerarii, dar nu tipul leziunii
E. Alte investigatii: CT, scintigrama hepatica, splenoportografie
F. Explorarea intraoperatorie

Tratament:
A. Resuscitarea si reechilibrarea hidroelectrolitica:
resuscitarea, atunci cand este cazul, dupa protocolul clasic (BLS)
determinarea si monitorizarea constantelor vitale
cateterizarea a 1-2 vene, cu recoltarea imediata de grup sangvin,
hemograma, timpi de coagulare
oxigenoterapie
sonda nazogastrica spalarea cu solutii reci si bicarbonat
monitorizara diurezei
reechilibrarea volemica: solutii cristaloide (SF, Ringer), coloidale
(albumina)
transfuzii de sange: sangele integral aduce aport si de factori ai
coagularii
B. Corectarea coagularii: plasma proaspata, masa trombocitara
(trombocitopenii), vitamina K, Ca gluconic, adrenostazin, ethamsilat


C. Antisecretorii/antiacide:
anti-H
2
(ranitidina, famotidina, nizatidina) - efect rapid
IPP (omeprazol): efect puternic, eficace dupa 24h
antiacide: bicarbonat, sucralfat
D. Alte preparate medicamentoase: vasopresina, somatostatina,
noradrenalina, propranolol
E. Metode de hemostaza endoscopica: injectare de adrenalina, alcool
absolut, electrocoagulare, termocoagulare, laserterapie. In caz de varice
esofagiene: injectare perivariceala de substante sclerozante (alcool,
moruat de sodiu, polidocanol), ligatura cu benzi elastice (bandare)
F. Hemostaza angiografica: embolizare (Gelfoam), injectare de
vasopresina
G. In caz de varice esofagiene: tamponament cu sonda cu dublu balonas
(Sengstaken-Blakemore)
> complicatii: leziuni de decubit, rupturi esofagiene, sdr. Mendelson, EPA,
aritmii
> resangerare la suprimarea sondei (20-50%)

Tratamentul chirurgical:
Indicatii: 1. Hemoragie cataclismica: bv. se exsanguineaza daca nu se
intervine chirurgical de urgenta
2. Hemoragie grava, pacient instabil hemodinamic
(hipotensiune): pacient ce necesita >1,5l sange in cursul resuscitarii
initiale sau >1U (400ml) la 8h
3. Hemoragie ce nu se opreste cu masurile maximale de
terapie medicala
4. Hemoragie ce se repeta pe parcursul aceleiasi internari
5. Criterii endoscopice de gravitate cu risc mare de
resangerare
6. Situatii particulare: pacienti ce refuza transfuziile, grupa de
sange rara cu disponibilitati scazute de sange, masa eritorcitara

Tratamentul chirurgical:
Pentru ulcerul gastroduodenal hemoragic
rezectie gastrica 2/3 cu GDA tip Pean
bulbantrectomie cu vagotomie tronculara
rezectie de excludere + hemostaza in situ
pacienti tarati: hemostaza in situ
Tumori gastrice
benigne: rezectii limitate
maligne: rezectie paleativa sau hemostaza in situ la tum.
nerezecabile
Varicele esofagiene rupte
> ligatura directa a varicelor prin abord transgastric/toracic
> intreruperea surselor de vascularizatie care alimenteaza varicele:
transsectiune esofagiana/gastrica sup., deconexiune azygoportala,
esogastrectomie polara superiora
> suntul portocav in urgenta
spre deosebire de HDS, marea majoritate a HDI (85%) sunt usoare,
autolimitante
Cauzele HDI:

COLONICE Polipi/polipoza, diverticuloza, RCUH, boala Crohn, colita de
iradiere, corpi straini, tumori benigne sau maligne
RECTALE Rectite, tumori benigne sau maligne, RCUH, boala Crohn
ANALE Traumatisme, fisura anala, hemoroizi, boala Nicolas-Favre,
cancer anal, melanom, boala Crohn, infectii (lues)
INTESTINALE Diverticul Meckel, telescopari (invaginatie intestinala),
angiodisplazii, ulcere, corpi straini, tumori, infarct
enteromezenteric
Diagnostic:
>>> in absenta urgentei majore in care primeaza masurile clasice de monitorizare si
reechilibrare (rar in cazul HDI - cca 5%), problema principala este diagnosticul etiologic
>>> gesturi OBLIGATORII: TR, anuscopia, rectoscopia
A. Anamneza este importanta pentru diagnostic:
sangerare fara durere: diverticulite, teleangiectazii, diverticulita Meckel
sangerare precedata de dureri abdominale: ischemie intestinala, boala
inflamatorie
antecedente de diaree, afte, artrita, anorexie, febra: boli inflamatorii
intestinale
ingestie de AINS: HDI de cauza medicamentoasa
sangerare cu sange proaspat ce apare dupa scaun, lasand urme pe
vasul de toaleta sau lenjerie: fisura anala, hemoroizi
dara de sange pe fecale: neoplasm/polip la nivelul colonului stang
defecatie dureroasa, urmata de sangerare: fisura anala
B. Tuseul rectal
confirma sindromul (sange pe degetul explorator)
inspectia regiunii ano-perianale: tumori, fistule, fisuri, hemoroizi
hipertonie sfincteriana: fisura anala, hemoroizi trombozati
identifica tumori situate la cel mult 10 cm de orificiul anal


C. Anuscopia: etapa obligatorie, care vizualizeaza leziuni de la
nivelul canalului anal (pe o distanta de 10-12 cm de la linia
anocutanata)
D. Rectoscopia cu rectoscopul rigid vizualizeaza pana la 20-25 cm
de orificiul anal; are riscuri perforative, fiind inlocuita tot mai mult
cu fibrosigmoidoscopia (sigmoidoscop flexibil)
Daca aceste metode nu stabilesc diagnosticul se continua cu:
E. Irigografia (dublu contrast): metoda cu dublu contrast (insuflare
cu aer - proba Fischer) are acuratete de 90%
F. Colonoscopia: precizeaza sediul leziunii la 30-40% din bv. cu
irigografii negative
G. Alte metode: angiografia selectiva, scintigrafia cu hematii marcate
Tratament:
masuri de resuscitare (daca este cazul), reechilibrare, refacerea
capitalului hematic, corectarea tulburarilor de coagulare (vezi HDS)
vasopresina: mare succes in sangerarile diverticulare
embolizarea arteriografica cu Gelfoam
terapia endoscopica: electrocoagulare, laser
tratamentul chirurgical: daca sursa sangerarii nu poate fi identificata se
apeleaza, in ultima instanta la colectomie totala oarba

3.2. HEMORAGIILE INTRAPERITONEALE
(HEMORAGII INTERNE)

Hemoperitoneul (sangerarea in marea cavitate peritoneala) etiologie:
A. Traumatic:* pe organe parenchimatoase: splina (ruptura in unul sau doi
timpi, plagi), ficat, rinichi, pancreas
* pe organe indemne: epiploon, mezouri, vase mari
* pe organe patologice: splenomegalie, hepatomegalie,
tumori vasculare, anevrisme
* pe anomalii congenitale
* traumatisme iatrogene: punctii, interventii chirurgicale

B. Nontraumatic: * de origine genitala: sarcina ectopica (90%), chist
ovarian hematic rupt, hematosalpinx eclatat
* alte cauze: ruptura de anevrism, noduli de
regenerare sau tumori hepatice (adenom), tumori abdominale, ruptura
spontana de splina
Diagnostic:
diagnosticul pozitiv este o necesitate de urgenta
in general aspectul clinic este rezultanta a doua sindroame: de
hemoragie interna si de iritatie peritoneala
1. Anamneza: > informatii asupra eventualului traumatism
> femeie in perioada de amenoree de 6-8 sapt., urmata
de pierderi sanguine neregulate de aspect negricios, insotite de dureri
abdominale sugereaza SEU rupta
> modalitatea de debut: brusc sau insidios
* dureri abdominale, localizate initial in zona viscerului implicat, ulterior
difuze
* greata, varsaturi, diaree, durere in umar (iritatie frenica)
* astenie fizica, lipotimie

2. Ex. clinic:
A. diagnosticul de sindrom:
* ex. fizic general: paloare tegumentara, transpiratii, vertij, sete, puls
tahicardic si filiform, hipotensiune
* ex. local: abdomen moderat marit de volum, dureros difuz, cu semne
modeste de aparare musculara si alte semne de iritatie peritoneala ce nu
ating amploarea celor din sdr. peritonitic
* TR/TV: bombarea fundului de sac Douglas, care este sensibil la palpare
3. Diagnosticul paraclinic:
a. Punctia abdominala, sau la femei mai fiabila culdocenteza: pun uneori
diagnosticul de certitudine
> punctia abdominala se poate face in cele 4 cadrane, dar de obicei se
face in fosa iliaca stanga
> acuratetea metodei: 60-70%; punctia negativa nu exclude diagnosticul
> des inlocuita de lavajul peritoneal: sensibilitate 95%
> plasarea intraabdominala, printr-o incizie minima mediana
subombilicala a unui cateter spion
b. Investigatii imagistice: ecografia abdominala, CT : prezenta revarsatului
peritoneal cu masurarea CT a densitatii lichidiene; identificarea sursei
sangerarii
c. Laparoscopia diagnostica: poate fi convertita, cand este posibil, in scop
terapeutic, evitand laparotomia

Tratament:
medical: resuscitare, reechilibrare, corectarea coagularii
chirurgical: fie hemostaza prin sutura/ligatura zonei afectate
(hepatorafie, sutura unor vase din mezouri) fie prin exereza organului
afectat (splenectomie, anexectomie, enterectomie).

Definitie: ocluzia intestinala este un sindrom acut abdominal determinat
de oprirea completa si de durata a tranzitului intestinal pentru materii
fecale si gaze.
Reprezinta cca 20% din cazurile de abdomen acut, afecteaza mai frecvent
bolnavii intre 40-70 de ani, cu incidenta barbati:femei aproximativ egala
Clasificare: in functie de natura obstacolului, se impart in:
1. Ocluzii mecanice;
2. Ocluzii functionale (dinamice).

1. OCLUZIILE MECANICE

Cauza: prezenta unui obstacol real in tranzitul digestiv
Clasificare:
A. in functie de evolutie:
> ocluzie acuta: instalata brusc, in cateva zile, evolutia fara tratament este spre
exitus
> ocluzie cronica: debut lent, dat de un obstacol incomplet
> subocluzia: ocluzie incompleta ce poate duce in cateva zile la instalarea unei
ocluzii complete
B. in functie de localizare:
> ocluzii ale intestinului subtire: inalte si joase
> ocluzii ale intestinului gros
C. in functie de tipul obstructiei:
> obliterare simpla (obstructie fara afectarea vascularizatiei ansei) data
de
corpi straini: calculi biliari (ileus biliar), fito- sau trichobezoar,
fecaloame, ghem parazitar (ascarizi)
malformatii congenitale: atrezii si stenoze congenitale,
imperforatia anala, malrotatie, diverticul Meckel
tumori benigne sau maligne, stenoze inflamatorii (enterita
regionala, tbc, colita ulceroasa), leziuni traumatice, iradiere,
anastomoze digestive stenozante
compresiuni extrinseci: bride si aderente, tumori extraintestinale,
periviscerite, plastroane
NB: afecteaza mai frecvent colonul


> strangularea: la obstructie se adauga din start un proces de ischemie
intestinala secundar constrictiei vaselor din mezou sau parietale, cu
evolutie rapida (ore) spre necroza
volvulus
invaginatie
evisceratie
hernii externe sau interne strangulate
NB: afecteaza cel mai frecvent intestinul subtire

Ocluzia prin obstructie: apar modificari mai lente
la nivelul obstacolului: spasm + inflamatie parietala, iar in timp se
constituie necroza, cu pericolul perforarii in santul de compresiune
(seroasa cedeaza ultima);
deasupra obstacolului: anse dilatate (pe anumite segmente pot
aparea perforatii diastatice). Staza aerolichidiana si presiunea
intralumenala crescuta duc la scaderea fluxului sanguin intestinal, cu
staza venoasa si capilara, urmata de ischemie. Modificarile peretelui
intestinal depind de presiunea intralumenala: la presiuni mici apar
petesii hemoragice (reversibile), urmate de cresterea permeabilitatii
parietale, apoi de necroza si gangrena. In peritoneu apare un
exsudat serohemoragic (steril in primele ore) ce se suprainfecteaza
ulterior prin migratia transparietala a florei microbiene;
tardiv poate aparea perforatia ansei gangrenate, cu peritonita acuta
hiperseptica.

Ocluzia prin strangulare: modificari rapide (cateva ore)
initial apare ischemia reversibila (staza venoasa si capilara), cu
congestie pasiva prin compresiunea vaselor mezenterice; ansa
strangulata este destinsa, rosu-bruna, cu edem parietal, anse fara
peristaltism spontan, cu pulsatii arteriale prezente; apare extravazat
sanguin
ulterior apare faza ireversibila: ansa negru-verzuie, friabila, cu zone
de tromboza vasculara si infarctizari parietale, seroasa fara luciu
(frunza vesteda), cu peristaltism si pulsatii arteriale absente
ireversibil; evolutia este spre perforatie.
NB: dintre straturile parietale, mucoasa este cea mai sensibila la
ischemie
Fiziopatologia ocluziilor
Adaptarea intestinului la cresterea presiunii intralumenale se realizeaza
prin:
scaderea tonusului musculaturii
inversarea peristaltismului, cu varsaturi:
obstacol sus situat: varsaturi eficace (evacueaza intestinul -
duoden sau primii 80 cm ai jejunului)
obstacol jos situat: varsaturi ineficace, se produce distensia
In ocluziile intestinului gros, trecerea continutului colic in intestinul
subtire depinde de comportamentul valvulei Bauhin:
valvula continenta (2/3 cazuri): impiedica refluxul in intestin, creste
f. mult presiunea in colon, realizandu-se o ocluzie de tipul bombei
intestinale (evolutie grava, lipsesc varsaturile);
valvula incontinenta: reflux in intestinul subtire, cu varsaturi
fecaloide
In primele ore ale instalarii ocluziei, continutul intestinal este
format aproape numai din gaze, la care se adauga ulterior lichidele.
Gazele provin din: aerul atmosferic inghitit (65%) si din metabolism
(35%) prin difuzarea gazelor din sange, prin eliberarea de CO
2
din
bicarbonatul sucului pancreatic, ca si din actiunea bacteriilor
asupra reziduurilor alimentare. Azotul reprezinta cam 70% din
gaze (CO
2
, O
2
se absorb).
Lichidele din ansa destinsa se acumuleaza mai tarziu prin
hipersecretia glandelor digestive, transsudatia plasmatica si
scaderea absorbtiei. Se pot acumula 8-10 l in 24 de ore.
Consecintele distensiei intestinale:
A. Locale:
creste presiunea intralumenala in ansa din amonte pana la 40-50 cm
apa (normal 2-4 cm apa) cu staza si ischemie;
tulburari ale motilitatii intestinale: initial peristaltism accentuat, urmat
de epuizare cu distensie, iar in final atonia intestinala;
tulburari secretorii intestinale: hipersecretie;
cresterea permeabilitatii peretelui intestinal cu transmigrarea
continutului;
scaderea absorbtiei pana la 10% din normal;
leziuni parietale: staza veno-capilara, edem, tromboze vasculare,
necroze ischemice.

Consecintele distensiei intestinale:
B. Generale:
pierderi de apa si electroliti: acumulare in anse, varsaturi (8-10 l) cu
reducerea volumului plasmatic si deshidratare hipotona (pierderi mari
de Na si K). Apar tulburari majore ale echilibrelor hidroelectrolitic si
acidobazic;
pierderi de masa sanguina si proteine: creste permeabilitatea capilara.
Volumul sangelui sechestrat intr-o ansa strangulata depinde de
lungimea ansei, in medie 10-30% din volumul sanguin total;
absorbtia agentilor toxici, in special in ocluzia prin strangulare, unde
in lumen exista conditii favorabile de exacerbare a florei microbiene
(E. colli, Clostridium);
tulburari circulatorii: hipovolemie, hipotensiune
tulburari respiratorii: hipoventilatie, tahipnee, complicatii (atelectazii,
pneumonii);
tulburari hepatorenale: insuficienta hepatica, rinichi de soc, oligurie,
azotemie, IRA.
Diagnosticul pozitiv
Cuprinde mai multe etape si trebuie sa precizeze:
I. Existenta ocluziei;
II. Localizarea obstacolului;
III. Existenta sau absenta strangularii;
IV. Cauza ocluziei.
I. Existenta ocluziei
1. Clinic:
A. Semne si simptome
Durerea: de obicei primul si cel mai constant simptom al ocluziei
(determinata de distensie, hiperperistaltism, tractiuni/compresiuni ale
mezenterului); in ocluziile pe IS iradiaza epigastric si periombilical, iar
in cele ale IG in reg. subombilicala
Varsaturile: apar de obicei precoce; initial reflexe, ulterior datorita
inversarii peristaltismului; abundente si persistente in ocluziile inalte,
tardive si reduse in cele joase; la inceput alimentare, ulterior bilioase,
apoi fecaloide
Oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze este semnul functional
cel mai caracteristic; in prima faza bolnavul mai poate avea 1-2 scaune
sau emisii de gaze din intestinul distal de ocluzie

B. Examenul obiectiv:
* Inspectia abdomenului:
- meteorismul initial localizat la nivelul ocluziei, ulterior generalizat. Au
fost descrise doua tipuri de meteorism generalizat: dilatatia abdominala
in cadru (flancuri+epigastru) ce caracterizeaza un obstacol pe colonul
terminal si dilatatia periombilicala in ocluziile IS. Mai sunt descrise:
balonarea asimetrica, cu abdomen ovoid, cu axa mare orientata dinspre
FIS spre Hc. dr. in volvulusul sigmoidului (semn Bayer) si distensia
marcata a cecului in ileusul colic (semn Bouveret).
- miscari peristaltice vizibile, ce pot f i provocate prin excitatia mecanica
manuala a peretelui abominal;
* palparea abdomenului:
- cautarea punctelor herniare;
- decelarea de puncte dureroase la nivelul ansei strangulate;
- rezistenta elastica a peretelui abdominal;
- absenta contracturii abdominale in fazele initiale; poate fi prezenta in
infarctul enteromezenteric, volvulus, perforatia unei anse necrozate;
- provocarea clapotajului in balonarile localizate sau generalizate.

* percutia abdomenului:
- timpanism generalizat;
- scaderea/disparitia matitatii hepatice prin distensia colonului;
- matitate deplasabila pe flancuri in caz de revarsat peritoneal (fazele
avansate ale ocluziei).
* auscultatia abdomenului: hiperperistaltism (zgomote vii, frecvente -
semn Schlange)
* TR: ampula rectala goala; poate decela o leziune rectala stenozanta, o
tumora de invaginatie sau un fecalom.
* TV: afectiuni genitale (tumori ovariene torsionate, fibroame uterine
compresive)
2. Radiologic:
- imagini hidroaerice (tuburi de orga sau cuiburi de randunica)
specifice; in ocluzia IS imaginile hidroaerice sunt numeroase, de
dimensiuni mici si cu sediul central; in ocluzia IG sunt mai reduse ca
numar, inalte si dispuse periferic in cadru; la cca 5% din bolnavii cu
ocluzie examenul este negativ;
- in ileusul biliar: aerobilie si prezenta calculului in intestin;
- in suspiciunea ocluziei de IG clisma baritata aduce informatii
importante.
3. Examenele de laborator:
- sunt utile: HG, proteinemia, ionograma, uree, pH sanguin, rezerva
alcalina;
- leucocitoza: de obicei moderata in ocluziile prin obliterare, mare in
strangulari si foarte mare (25-40000/mmc) in infarctul intestinal.

II. Diagnosticul localizarii obstacolului
A. Ocluziile IS: de obicei debut brusc, evolutie rapida (mai ales cele prin
strangulare); dureri vii, colicative, sau continue, varsaturi frecvente,
alterarea rapida a starii generale, meteorism absent sau moderat,
localizat; Rx: multiple imagini hidroaerice periombilicale;
B. Ocluziile IG: debut insidios, dureri mai atenuate; varsaturile lipsesc
sau apar tardiv, starea generala se mentine buna, meteorism accentuat;
Rx: dilatare in cadru
III. Diagnosticul prezentei/absentei strangularii
Ocluzia prin strangulare: debut brusc, durere vie, continua, cu paloare,
transpiratii, tahicardie, stare de soc, varsaturi precoce; abdomen
dureros sau cu aparare localizata, meteorizat; semnele Rx apar precoce,
ansa destinsa in potcoava; leucocitoza marcata (15-25000/mmc);
acidoza
Ocluzia prin obliterare: dureri colicative de intensitate variabila, evolutie
lenta, stare generala relativ buna, varsaturile si distensia abdominala apar
tardiv, fara aparare musc.
IV. Diagnosticul etiologic
in cazul herniilor externe strangulate, diagnosticul este simplu;
debutul brusc la copil cu prezenta unei formatiuni tumorale dureroase,
insotita de hemoragie digestiva pledeaza pentru invaginatie;
adulti cu interventii chirurgicale in antecedente si semne de ocluzie a IS
ocluzie pe brida;
varstnic, instalarea lenta a unei ocluzii cu distensie abdominala
marcata, fara varsaturi sau colici, cu imagini hidroaerice dispuse in
cadru neoplasm de colon.


Diagnosticul diferential
1. Ileusul paralitic;
2. Pancreatita acuta - formele atipice, cu distensie abdominala
marcata: durere in bara, stare de soc, hTA, amilazemia si amilazuria,
lipazemia;
3. Ulcerul perforat - prezentarile tardive cu ileus dinamic:
antecedente, febra, pneumoperitoneu;
4. Apendicita acuta la batrani - cand predomina semne de ileus:
aparare musculara in FID, febra
5. Colecistite acute: antecedente, localizarea si iradierea durerii,
aparare musc. in hc. dr.
6. Infarctul intestinal: bolnavi cardiaci (FiA), debut brusc, dureri
abdominale difuze, sensibilitate generalizata (uneori aparare), melena,
oprirea incompleta a tranzitului intestinal
Evolutie
A. Debut: brusc/insidios;
B. Perioada de stare: varsaturi, durerile se intensifica, oprirea definitiva a
tranzitului pentru gaze si materiile fecale; starea generala este inca buna
C. Faza terminala: durerile scad sau dispar (atonie intestinala), varsaturi
fecaloide, distensie abdominala maxima, semne generale de toxemie,
tahicardie cu hTA, oligurie, uremie.
Complicatii
tulburari hidroelectrolitice majore;
insuficienta renala acuta (hipovolemie, soc);
pneumonia de aspiratie (sdr. Mendelsohn), mai ales postoperator
precoce;
peritonita: migrarea transparietala a germenilor, necroza parietala,
perforatii diastatice;

Tratament
1. Tratamentul medical
Corectarea tulburarilor umorale (hipovolemia, dezechilibrele
hidroelectrolitice si acidobazice), reducerea distensiei abdominale si
tratamentul bolilor asociate.
Pregatirea preoperatorie de urgenta:
a) aspiratie digestiva continua: evacueaza stomacul, reduce distansia
intestinala, previne pneumonia de aspiratie;
b) reechilibrarea volemica si electrolitica
se folosesc glucoza 10%, SF, sol. Ringer lactat, substituenti plasmatici,
sange
aprecierea pierderilor/reusitei reechilibrarii se face clinic: controlul TA,
pulsului, diurezei si paraclinic: monitorizarea PVC, Ht, ionograma, pO
2
si
pCO
2
plasmatice.
c) reechilibrarea acidobazica
- in acidoza metabolica (mai frecventa) se administreaza bicarbonat de
sodiu;
- in alcaloza metabolica (pierderi de suc gastric prin varsaturi, insotita de
hipopotasemie) se administreaza clorura de potasiu sau amoniu.
d) antibioterapie
e) oxigenoterapia
f) tratamentul bolilor asociate

2. Tratamentul chirurgical
Are 2 obiective majore:
# indepartarea/ocolirea obstacolului
# evacuarea continutului intestinal si a revarsatului peritoneal
Interventia de urgenta este indicata in:
1. ocluzia prin strangulare
2. durerile cresc in intensitate si sunt continue dupa trat. de
reechilibrare + aspiratie
3. ocluziile colice acute cu distensie marcata si risc de perforatie
diastatica cecala
4. iritatie peritoneala
Se admite ca, in ocluziile prin obturare perioada preoperatorie poate dura
6-24 de ore, iar in cea prin strangulare nu trebuie sa depaseasca 2-6 ore.
Anestezie: preferata AG cu IOT (previne sdr. Mendelsohn) +
novocainizarea mezourilor.
Atitudinea depinde de cauza ocluziei si viabilitatea ansei afectate:
>> ansa viabila: - eliberarea intestinului fara deschiderea sa (sectionarea
aderentelor, bridelor, devolvulare, dezinvaginare);
- rezectie limitata sau extinsa in stenoze, tumori
stenozante;
- enterotomie minima cu enterorafie (indepartarea unui
calcul biliar, corp strain);
>> ansa neviabila: se impune rezectia (daca starea generala este grava se
poate exterioriza ansa, urmand ca rezectia si restabilirea tranzitului sa se
faca intr-un timp ulterior);
>> viabilitate la limita: se infiltreaza mezenterul cu novocaina 1% si se
urmareste culoarea si peristaltica ansei
In caz de obstacol ce nu poate fi indepartat (tumori inoperabile, stenoze
multiple, bloc aderential intens) se impune ocolirea sa printr-o derivatie
externa (ileostomie, colostomie) sau interna.
In cancerul de colon (cea mai frecventa cauza de ocluzie a IG) se poate
practica: colectomia segmentara; hemicolectomia dreapta sau stanga;
anus iliac drept sau stang definitiv. Tratamentul obisnuit consta in
rezectie urmata de anastomoza TT.

3. Tratamentul postoperator
- aspiratie gastrica pana la reluarea tranzitului intestinal;
- reechilibrare volemica sustinuta, electrolitica si acidobazica;
- antibioterapie;
- tratamentul complicatiilor.
Complicatiile postoperatorii
1. Pulmonare: pneumania de aspiratie, embolii, bronhopneumonia,
pleurezii (reprezinta 20-25% dintre cazuri);
2. Cardiovasculare: IC, aritmii, IMA, embolii si tromboze arteriale,
tromboflebite (8-10%)
3. AVC (4-5%);
4. Peritonitele, ocluziile intestinale postoperatorii precoce;
5. Soc toxicoseptic ireversibil (cca 2-3%);
6. Complicatii ale plagii operatorii: hematoame, infectii, dehiscente,
evisceratii (6-7%).
Mortalitate
* timpul scurs de la debut la prezentare este un factor determinant;
* valorile sunt de 10-20% functie de varsta, prezenta/absenta strangularii
(Mo 25-30% in strangulare), cauza ocluziei, bolile asociate.


2. OCLUZIILE DINAMICE (FUNCTIONALE)

Definitie: intreruperea tranzitului intestinal pentru materiile fecale si
gaze prin pierderea capacitatii intestinale de propulsie a continutului
intestinal, datorita unor tulburari functionale.
Ocluziile dinamice sunt de 2 feluri:
>> ileus dinamic (spastic);
>> ileus adinamic (paralitic).
A. Ileusul dinamic (spastic)
* foarte rar;
* contractia persistenta a musculaturii netede intestinale;
* cauze - locale: din intestin (corpi straini, alimente iritante, ulceratii
intestinale);
- reflexe: leziuni de plex celiac, contuzii abdominale, ileus
postoperator;
- SNC: tumori cerebrale, intoxicatia cu Pb, psihopatii;
- nedeterminate.
* zona cel mai frecvent afectata este ileonul terminal;
* clinic se aseamana cu ocluzia mecanica.
* tratament: spasmul poate ceda spontan dupa laparotomie; daca nu
cedeaza se infiltreaza mezenterul cu novocaina 1% si se cauta factorii
locali iritanti.

B. Ileusul paralitic
* apare inhibitia musculaturii netede;
* cauze >> intraabdominale - iritatie peritoneala (chimica, microbiana);
- iritatie retroperitoneala (hemoragia,
infectia);
- tulburari vasculare (trombembolia vaselor
mezenterice);
- reflexe (colica renala, biliara, torsiune de
viscere);
>> extraabdominale - neurogene;
- toxice (intox. cu Pb, uremia, pneumonia,
empiemul).
* clinic: distensie abdominala importanta, durere surda, continua, absenta
zgomotelor intestinale


* tratamentul medical - administrare de morfina (scade distensia),
solutii hipertone, clisme
- blocarea nervilor splanhnici
- medicatie blocanta a receptorilor adrenergici
(miostin)
* tratamentul chirurgical - cand ileusul este provocat de peritonita se va
trata afectiunea cauzala
- in iritatiile retroperitoneale cu ileus cu
distensie mare se poate practica enterostomie sau colostomie
- in trombembolia mezenterica se trateaza
infarctul enteromezenteric.