Borang Soal Selidik

Pencemaran Udara di Daerah Gopeng

1)
2)
3)
4)
5)
6)

Nama
Umur
Pekerjaan
Jantina
Bangsa
Alamat

:
:
:
:
:
:

7) Punca pencemaran
i.
ii.
iii.
iv.

Asap kilang
Pembakaran terbuka
Asap kenderaan
Lain-lain : ___________________

8) Kesan pencemaran :
i. Batuk, asma
ii. Penyakit kulit
iii. Sesak nafas
iv. Tidak selesa
v. Sakit kepala
vi. Lain-lain : __________________
9) Pada pandangan anada, apakah langkah-langkah menangani
masalah pencemaran udara?
a. __________________________________________________
b. __________________________________________________
c. __________________________________________________
Tandatangan :

Tarikh :