Dr.

Hernan Tala Jury

Dr. Roberto Jalil
Agosto 2001

INTRODUCCION
Las enfermedades renales son un problema de gran frecuencia en la prctica clnica
de todo mdico, especialista y general, tanto en la practica ambulatoria como
hospitalaria.
Dentro de ellas, las glomerulopatas representan un grupo amplio de enfermedades
renales con dao originado en el glomrulo, que se pueden dar en el contexto de
muchas enfermedades sistmicas o bien enfermedades limitadas al rin, que se
pueden manifestar clnicamente de ariadas formas, y que implican generalmente un
desafo en la aproximacin diagnstica para el clnico.
!e han descrito " sindromes principales mediante los cuales se pueden presentar
clnicamente las glomerulopatas#
Sd. Nefrtico agudo.
Glomerulonefritis Rpidamente progresiva.
Glomerulonefritis crnica.
Hematuria o proteinuria aislada.
Sndrome nefrtico.
$n caso de diagnstico tardo, puede encontrarse ya con el cuadro florido de
sndrome urmico.
$n esta presentacin describiremos a los sindromes clnicos que cursan con hematuria
glomerular, y sus principales caractersticas clnicas% anali&ando con mayor detalle el
!d. 'efrtico y la (')*, sus etiologas principales y algunos elementos del mane+o
teraputico, con principal nfasis en la aproximacin diagnstica.
HEMATURIA !OMERU!AR AI"!ADA #ER"I"TENTE$
De%ini&i'n
*resencia de hematuria de origen glomerular ,con acantocitos, y ocasionalmente
cilindros hemticos-, sin otro elemento de inflamacin glomerular, es decir, sin
./0, ni edema, con proteinuria menor a 1 gm 234 hs, y funcin renal normal,
estable.
$n caso de hematuria persistente, aislada, las posibilidades principales es que se trate
de (lomerulonefritis por 5g0 ,lo ms frecuente-, enfermedad de membrana basal
fina, !d. de 0lport, ,raro- o el inicio de una glomerulonefritis crnica ,6 probable-
,1"- . /ambin puede tratarse de una (' *ost7!treptoccica, con persistencia de
hematuria.
0 continucacin se describirn breemente#
'efropata por 5g0# $nfermedad de 8erger y sndrome de !h9nlein7.enoch, se
considern por algunos como espectro de una misma enfermedad, siendo 8erger la
forma limitada al rin.
$s la (lomerulonefritis aguda ms frecuente. !e da entre los 1" y :" aos, y es :
eces ms frecuente en hombres, tiene tres patrones clnicos de presentacin#
1.Como hematuria macroscpica, ! " !# hs. posterior a cuadro respiratorio alto,
asociado a dolor lumar. Hematuria dura " $ das, rara ve% presenta H&' o
deterioro de funcin renal, ( tiene proteinuria mnima. Recurre hasta en un )*+.
,e esta forma se presenta un !*-)*+.
. Como hematuria microscpica, con proteinuria leve, detectada solo en Sed.
.rina, por rutina. /* " !* + se presenta as.
/.Como Sd. Nefrtico 0H&', 1dema, Hematuria2, pudiendo evolucionar algunos
de estos casos como GNR3. Se presentan as un 1* +.
(eneralmente cursan con proteinuria menor a 173 gm234 hs,. *ocos desarrollan !d.
nefrtico ,1; <-
$xiste un grupo de pacientes ,3; = 4; <-, que eoluciona con falla renal progresia,
llegando a 5)/ en " = 3" aos. !e ha detectado como factor de riesgo de esta
eolucin la presencia de !d. nefrtico o proteinuria > 1gm234h, , edad, ./0,
deterioro de la funcin renal, ausencia de hematuria macroscpica. !i no tiene
ninguno de estos factores, tiene poca probabilidad de desarrollar falla renal, y no se
ha demostrado que el tratamiento, en este grupo de ba+o riesgo, altere la eolucin de
la enfermedad.
0l laboratorio, el complemento es generalmente normal, rara e& eleado. $xiste
aumento de 5g0 circulante entre un :; = "; <, sin ser especfico de esta enfermedad.
*ara el diagnstico, se requiere de biopsia renal, donde se identifican por
inmunohistoqumica, la presencia de depsitos de 5g0. 8iopsia de piel carece de
especificidad y de sensibilidad para diagnstico de enfermedad de 8erger.
En%er(e)a) )e Me(brana basal )elga)a
!e produce por adelga&amiento difuso de la ?8 glomerular. $s una enfermedad
hereditaria, y la causa ms frecuente de hematuria familiar benigna. !u pronstico es
benigno, con rara eolucin a falla renal progresia.,3-

Ne%ritis *ere)itaria
$nfermedad gentica, ligada a cromosoma @, que se manifiesta con enfermedad renal
progresia, sordera y alteraciones oftalmolgicas. (eneralmente se inicia a los "
aos, con hematuria aislada, a eces macroscpica, con compromiso progresio pero
lento de funcin renal, lleando a 5)/ entre 1A = :" aos del diagnstico. !olo se
presenta en hombres ,mu+eres son portadoras-. 'o tiene tratamiento
demostradamente Btil.5nhibidores de la $C0 pueden disminuir progresin de
enfermedad ,3-
)ecomendaciones de enfrentamiento ante hematuria glomerular aislada# $xisten
muchas causas de hematuria aislada transiente ,e+ercicio extremo, infecciones, etc-.
!i no tiene otros elementos ,./0, $dema, proteinuria ni falla renal- slo debe ser
reealuado en algunos meses. $n caso de ser persistente, se debe tener en cuenta lo
siguiente#
4Nefropata por 5g' es la causa ms frecuente de hematuria glomerular aislada
persistente, 6ue cuando carece de factores de mal pronstico como H&', 1dad
avan%ada, alteracin de funcin renal, o proteinuria 7 1, gm el tratamiento no
afecta su evolucin 0( por lo tanto, diagnstico tampoco2
41nfermedad de 89 fina es :enigna.
4Nefritis hereditaria es rarsima, ( sin tratamiento efica%.
*or lo tanto es una recomendacin lida que cuando no se presentan los factores de
riesgo mencionados, slo se obsere a este grupo de pacientes, no reali&ar biopsia, y
controlar peridicamente con !ed. de orina, proteinuria, funcin renal, y *0. y
reali&ar estudio serolgico bsico para descartar otras glomerulopatas iniciales
,primarias o secundarias-. $n caso de aparicin, o presencia desde el principio de
proteinuria > 1 gm 2 34 hrs, edema, ./0, o disfuncin renal, se recomienda reali&ar
biopsia renal ,1A-.

!OMERU!ONE+RITI" CR,NICA
De%ini&i'n
!ndrome caracteri&ado por proteinuria y2o hematuria persistente, asociado a
insuficiencia renal que progresa lentamente en aos ,:-
?uchas de las glomerulopatas se pueden presentar de esta forma.
$l estudio incluye serologa, medicin de complemento, y generalmente se debe
terminar en 8iopsia renal para confirmar diagnstico.

"-NDROME NE+R-TICO
De%ini&i'n
!e define como las manifestaciones clnicas secundarias a inflamacin glomerular
aguda, caracteri&ada por hematuria con hemates dismrficos y cilindros hemticos,
asociado generalmente a hipertensin arterial, proteinuria de rango ariable, edema
perifrico y cierto grado de disfuncin renal ,4-
Etiolog.a
?Bltiples. La ms frecuente, post7infecciosa, principalmente post7streptoccica, la
cual es el prototipo de !d. 'efrtico agudo.
!e ha descrito tambin secundario a infecciones por otras bacterias ,'eumococo,
!.aureus, $8!0-, irus ,.ep. 8 y C% .5D% C?D-, e infecciones parasitarias.
(eneralmente es de inicio brusco y de curso autolimitado.
Cl.ni&a y laboratorio
*ara definir como !d. 'efrtico, aparte de la hematuria glomerular, se requiere
necesariamente de algunos de los otros elementos como ./0 o edema, que refle+an
inflamacin glomerular aguda.
0nali&aremos con ms detalle la glomerulonefritis post7 streptoccica, como
prototipo de !d. 'efrtico agudo.

lo(erulone%ritis /ost0stre/to&'&i&a.
Etiolog.a
Causado por diferentes cepas de estreptococo 87hemoltico grupo 0, principalmente
cepa 13 ,faringitis- y cepa 4E ,infeccin cutnea-. $xisten al menos otras F cepas,
menos frecuentemente inolucradas.
E/i)e(iolog.a
0fecta principalmente nios, 371; aos, ,algo ms frecuente en hombres-, pero
tambin puede afectar adultos y nios menores de 3 aos.
$n caso de epidemias, la incidencia puede llegar hasta " = 1; < post7faringitis, y
hasta 3" < post7imptigo,",-.
+isio/atolog.a
'o se conoce aBn en forma exacta. *resencia de 5g( y C: en glomrulo sugiere
participacin de comple+os inmunes% no se sabe si formados in situ, o por depsito de
C5 circulantes,4A-. $idencia reciente sugieren que uno o ms antgenos del
estreptococo con afinidad por estructuras glomerulares se fi+an al glomrulo durante
la infeccin, seguidos 1; a 14 das despus por respuesta inmune del husped, donde
los 0c. se fi+an al antgeno,A- . $xisten : antgenos inolucrados.
Cl.ni&a
Cuadro clnico muy ariable, desde cuadro subclnico con hematuria microscpica
detectada solo ante screening y lee proteinuria, hasta sndrome nefrtico completo,
con hematuria macroscpica, edema, ./0 y falla renal.,F-*roteinuria es
generalmente de lee cuanta, presentndose con rango nefrtico en menos del " <
de los casos.
!e presenta entre G das hasta 13 semanas despus de cuadro infeccioso, con perodo
de latencia promedio de 1; das post7 faringitis, y 1" = 31 das post7imptigo.,F-
!aboratorio
Los siguientes son los halla&gos tpicos#
4 C/ ( CH)* 0componente hemoltico de complemento2 disminuido, con C!
normal o mnimamente disminuido. ;uelve a valores normales entre $-#sems.
01/2 3ersistencia de valores :a<os por pla%o ma(or a # semanas, de:e hacer
plantear d=. diferencial con nefritis l>pica o glomerulonefritis mesangiocapilar
0hipocomplement?mica2
4 Creatinina, normal o levemente aumentada 01 " mg@dA2.
4 3resencia de crioglo:ulinas mi=tas.
4 Hipergammaglo:ulinemia transitoria.
Diagn'sti&o
0nte cuadro clnico compatible, y eolucin tpica, basta la confirmacin de
infeccin reciente por !treptococo grupo 0, para apoyar diagnstico, siendo
necesario la 8iopsia renal slo en casos de eolucin trpida hacia una
glomerulonefritis rpidamente progresia, o duda diagnstica importante.
$studio serolgico# $s una forma confiable de confirmar infeccin estreptoccica.
$xisten arios tipos de anticuerpos, los cuales en con+unto estn presentes en > E; <.
$stos son#
'ntiestreptolisina . 0'S.2.
'ntideso=irri:onucleasa 9 0anti-,N'sa 92.
'ntiestreptoBinasa 0'C'sa2.
'ntidinucleotidasa ( 'denina 0anti,N'sa2.
'ntihialuronidasa 0'hasa2.
$n caso de sospecha de infeccin faringoamigdaliana, 0!H, 0nti7 D'0sa, o anti7
.asa tienen alta especificidad ,>E" <- y sensibilidad. !in embargo, ante infeccin
cutnea, 0!H est presente solo en un ";<, probablemente por inactiacin de
antgeno por lpidos de la piel . *or lo tanto, en estos casos se debe medir 0nti7
D'0sa 8 o 0nti7.asa.
/tulos de 0c. se elea a los G das, con peaI al mes, y uele a alores normales
entre : = 4 meses.
Culti1os$ !on de poca utilidad, ya que muchas eces estn negatios al momento de
presentarse la enfermedad renal.
8iopsia renal# (eneralmente no es necesaria cuando cuadro clnico, antecedente
infeccioso y serologa estn presentes. $n caso contrario, o ante eolucin trpida, se
debe solicitar.
E1olu&i'n
(eneralmente es de curso agudo, con resolucin espontnea. )esolucin clnica
generalmente rpida, con normali&acin de diuresis y presin arterial dentro de 1 = 3
semanas, y normali&acin de creatinina en 4 semanas,E-.
)esolucin de hematuria entre :7A meses, pero proteinuria lee puede durar hasta :
aos en un 1" <, y hasta 1; aos en un 3 < ,1;-.
$xiste un grupo de paciente con eolucin trpida, con deterioro rpidamente
progresio de la funcin renal, presentando el cuadro clnico de glomerulonefritis
rpidamente progresia o crecntica, que se describir posteriormente.
#ron'sti&o a largo /la2o
La mayora de los pacientes, particularmente los nios, presentan recuperacin
completa.
!in embargo, a largo pla&o, algunos pacientes desarrollan ./0, proteinuria recurrente
e 5nsuficiencia renal progresia, hasta 1; = 4; aos posterior al episodio. ,11,13-. $n
la biopsia de esos paciente se ha encontrado glomeruloesclerosis. !e ha planteado
como hiptesis, que luego de ('0, permanecen algunos nefrones irreersiblemente
daados, los normales compensan su funcin con hiperfiltracin, desarrollando a
largo pla&o glomeruloesclerosis, y falla renal progresia. La otra posibilidad, es que
aquellos con falla renal progresia hayan sido desde el primer momento, una
glomerulonefritis mesangiocapilar, falsamente diagnosticada como post7
estreptoccica ,E-.
Trata(iento
Debe ser tratamiento de soporte, enfocndose en medidas contra sobrecarga de
olumen e ./0 con diurticos e hipotensores. $n caso necesario, dilisis. /erapia
inmunosupresora no modifica curso de enfermedad.
0/8 no modifica curso de enfermedad, pero si disminuye contagiosidad.

!OMERU!ONE+RITI" RA#IDAMENTE #RORE"I3A 4NR#5 O
CRE"CENTICA.
De%ini&i'n
!ndrome clnico caracteri&ado por signos de glomerulonefritis, es decir, hematuria
glomerular, proteinuria y cilindros hemticos, y un deterioro rpido de la funcin
renal que de no mediar tratamiento puede llear a insuficiencia renal terminal en un
perodo de das a semanas. 0lgunos autores lo han definido arbitrariamente como
Jprdida de funcin renal mayor al "; < en 6 de : mesesK en contexto de
inflamacin glomerular.
#atolog.a
$l patrn histopatolgico relacionado muestra presencia de crecientes en ms del ";
< de los glomrulos. $stas crecientes resultan de la proliferacin de clulas
epiteliales perietales, fagocitos mononucleares y fibroblastos dentro de la cpsula de
8oLman.,1:-
Cl.ni&a
$n general, es de inicio ms insidioso que el !d. 'efrtico agudo, y es menos
frecuente la ./0 y el edema. !iempre estn presente la hematuria glomerular, y
proteinuria de rango ariable, siendo nefrtica en menos del :; < de los casos.
*uede manifestarse solo con estos halla&gos nefrolgicos, o con otros signos cuando
est en el contexto de una enfermedad sistmica.
!e puede presentar en tres escenarios clnicos principales#
5nicialmente como !d. nefrtico, pero que eoluciona de forma no autolimitada, y con
deterioro progresio de la funcin renal.
*aciente con falla renal aguda , en el cual se detecta sedimento urinario inflamatorio
, JactioK -, con o sin alteraciones extrarrenales asociadas.
Como aparicin y progresin de la falla renal, con hematuria glomerular, en un
paciente con enfermedad sistmica.
Clasi%i&a&i'n
$ste sndrome es causado por una amplia gamma de enfermedades, tanto sistmicas
como limitadas al rin. !e ha clasificado desde un punto de ista patolgico segBn
la presencia o ausencia de depsitos inmunes, y de su patrn de distribucin a la
inmunofluorescencia, clasificndose en : grupos principales#
4 GNR3 mediada por 'c. anti.8em:rana-:asal.
4 GNR3 mediada por comple<os inmunes.
4 GNR3 pauciinmune.
Mltimamente, se modific esta clasificacin segBn la presencia o ausencia de 3
marcadores serolgicos.
4 'c. anti-8em:rana 9asal Glomerular 0'c-892
4 'nticuerpos anti citoplasma de Neutrfilos 0'NC'2.
Determinando as 4 tipos de (')* , que incluyen la clasificacin anterior-.
$n el siguiente cuadro se presentan los 4 tipos de (')*, el patrn serolgico que las
define, el patrn de inmunofluorescencia que se relaciona a ellas, su proporcin
dentro del total de (')* y las principales enfermedades, ya sea limitadas al rin o
sistmicas que se pueden manifestar con cada tipo de (')*.
Tipo Patrn
serolgico
% Clasificacin
segn IF
Patrn
de IF.
Enfermedad
limitada al rin
Enfermedad
sistmica.
1 'nti-89
0D2
'NC' 0-2
1*"
*
GNR3 mediada
por 'c. anti
89G.
Aineal -1nfermedad anti-
89 glomerular
- Sd. Goodpasture
'nti-89
0-2
'NC' 0-2
!*"
)*
GNR3 mediada
por Comple<os
inmunes.
8oteado - 1nfermedad por
5g' 09erger2.
- GN
8esangiocapilar
&ipo 5 ( 55.
- GN mem:ranosa
0mu( raro2.
- GN-
3ostestreptoccica.
- A1S
- Crioglo:ulinemia
esencial
mi=ta.
- 19S'
- 3>rpura de S-
henoch.
- 5nfecciones
crnicas.
/ 'nti-89
0-2
'NC' 0D2
!*"
)*
GNR3
pauciinmune.
'usencia -GNR3 'NC' 0D2
limitada al riEn.
-3oliangeitis
microscpica.
-;asculitis de
Fegener
- Sd. Shurg-Strauss.
- ;asculitis 'NC'
0D2
asociada a drogas.
0 continuacin, se describirn los principales elementos de los distintos tipos de
(')*.

(')* /ipo 1 y tipo 4# ,(')* mediada por 0c.anti7?8 glomerular.-
5ncluye la enfermedad anti7?embrana 8asal glomerular, cuando es limitada al rin,
y al !ndrome de (oodpasture, cuando presenta hemorragia aleolar.
Corresponde aproximadamente al " < del total de (')*, y al 1 < de las
glomerulonefritis en general.
!e presenta con peaI bimodal, entre " 7 :; a, y entre "; = A; aos. $s A eces ms
frecuente en hombres.
Clnicamente es ariable, desde hematuria microscpica, hasta (')*, con falla renal
en :74 semanas, hemoptisis y anemia. Hcasionalmente proteinuria en rango nefrtico,
e ./0.
!n tratamiento, un F; < deriar en 5.)./erminal en 1 ao.
La mayora presenta 0c. anti7?8 circulantes, ,> E; <-, que se mantiene positio por
meses, con complemento srico normal. .asta un 3; = :; < tiene adems 0'C0 ,
clasificndose como grupo especial, que presenta me+or respuesta a tratamiento
inmunosupresor ,(')* tipo 4-.,1G-

(')* /ipo 3 , (')* mediada por comple+os inmunes-
5ncluye todas las patologas sistmicas y limitadas al rin mencionadas en la tabla
preia.
'o tienen 0'C0 ni 0C. 0nti7?8 circulantes.
Describiremos los elementos principales de algunas de ellas#

#atolog.as sist6(i&as 7ue &ursan &on NR# ti/o 2$
Crioglobulinemia esencial mixta# Dasculitis sistmica de aso pequeo, asociada a
infeccin crnica por irus hepatitis C ,en un F; <-. ?s frecuente en mu+eres de
edad media. Clnicamente se presenta con pBrpura ,E;<-, artralgias, y (')* en un
"; <. $s raro el compromiso pulmonar.
*ermite reali&ar el diagnstico la presencia de complemento ba+o, principalmente C4,
y crioglobulinas tipo 5 y 55. 0poya tambin el diagnstico la presencia de ac.7D.C.
,1,1E-
*Brpura de !h9nlein7.enoch# Dasculitis de aso pequeo, generalmente de nios,
alrededor de " aos. 0parece comBnmente post7cuadro respiratorio alto. Clnicamente
con lesiones cutneas ,E; <-, artralgias, (')* en "; <, y clicos intestinales o
isquemia mesentrica en hasta un A; <. )aro compromiso pulmonar. ,1,1E-
Lupus $ritematoso sistmico# *roduce distintos tipos de dao glomerular, con
distintas manifestaciones clnicas, pronstico y tratamiento. Los tipo 555 y 5D de la
clasificacin de N.H eolucionan con (')*, y requieren tratamiento agresio.
*redice dao glomerular, nieles de complemento ba+o y ac.dsD'0. (eneralmente es
necesario reali&ar biopsia renal para caracteri&ar tipo de nefritis lBpica, y planificar
tratamiento. ,1E-

NR# ti/o 2 li(ita)as al ri8'n$
(lomerulonefritis membranoproliferatia, mesangiocapilar o hipocomplementmica#
(eneralmente se presenta en nios y adultos +enes. !e diide en 3 tipos.
Tipo 1: 3uede ser secundario a infecciones, tumores, o enfermedades
autoinmunesG o :ien primario. Generalmente es de evolucin :enigna 0#) +2,
con funcin renal levemente alterada. Se puede manifestar como Sd. Nefrtico, o
hematuria microscpica. Rara ve% GNR3.
Tipo 2: es una enfermedad autoinmune, 6ue se de:e a 5gG contra convertasa de
C/ 0 6ue lo inactiva2, provocando activacin descontrolada de C/, formacin de
C5, ( daEo glomerular.
(eneralmente se manifiesta como !d. 'efrtico, !d. 'efrtico, y en algunos, como
(')*. $olucin menos faorable que tipo 1, con 5)/ entre " = 1; a.,:-
'efropata por 5g0 o enfermedad de 8erger# Oa fue descrita. *uede producir (')*
hasta en un 1; <.
(')* /ipo : , (')* pauciinmune.-
Oa se mencionaron las principales causas en la tabla anterior. La mayora de las eces
est en el contexto de una Dasculitis sistmica, no se entrar en detalles en esta
presentacin.
NR# /au&iin(une li(ita)a al ri8'n$
0l igual que en las (')* pauciinmune asociada a Dasculitis tiene 0'C0 ,en este
caso p70'C0-, ausencia de ac7 anti?8, y complemento normal. 0lgunos piensan
que son el espectro de una misma enfermedad con *0?, en estadios diferentes. $l
mane+o y eolucin desde el punto de ista renal, son similares. ,:-
A/ro9i(a&i'n )iagn'sti&a )e NR#$
0l enfrentarse a un paciente con un cuadro clnico compatible con (')*, debemos
preocuparnos de establecer un diagnstico preco& de la etiologa, de tal forma de
iniciar un tratamiento lo antes posible. La precocidad del tratamiento a a ser uno de
los factores pronsticos ms importante de la funcin renal futura.
La aproximacin diagnstica que se entrega a continuacin tambin puede ser
utili&ada ante un sndrome nefrtico agudo, principalmente si no cumple los
elementos tpicos de la glomerulonefritis post7streptoccica.
$n primer lugar, debemos descubrir con una buena anamnesis, examen fsico y
exmenes de laboratorio bsicos, si se trata de una enfermedad limitada al rin o
parte de una enfermedad sistmica.
!i tiene elementos clnicos o de laboratorio extrarenales, segBn los halla&gos,
podemos intentar agruparlos en 4 grupos principales, y aproximarse posteriormente a
las etiologas agrupadas segBn esos halla&gos. $stos grupos no tienen sntomas
patognomnicos, ni tampoco son excluyentes entre si, y solo pretenden orientar el
enfoque diagnstico.
7 Dasculitis !istmicasP Debe sospecharse en todo paciente con (')* con sntomas
extrarrenales, principalmente si presenta compromiso de nerios perifricos,
alteraciones cutneas ,pBrpura palpable-, lesiones isqumicas mBltiples etc.
!ospechado este diagnstico, se puede aan&ar ealuando la presencia de 0'C0,
presente en los 4 tipos de asculitis ms frecuentemente inolucradas en (')*
,Negener, *0?icroscpica, !hurg7!trauss y asculitis 0'C0 Q asociada a drogas-.
$n caso de ausencia de 0'C0, ealuar complemento y presencia de crioglobulinas,
para descartar crioglobulinemias esencial mixta.
!i todos estos elementos son ,7-, debe sospecharse y ealuarse otro dx. fuera de
asculitis,% sin embargo, aBn puede ser asculitis, con serologa ,7-%y el diagnstico
final lo otorgar la biopsia renal, o de otro rgano comprometido.
0 "). Ri8'n0#ul('n$ $s un sndrome caracteri&ado por la presencia concomitante
de glomerulonefritis ,hematuria glomerular, con cierto grado de falla renal- y de
hemorragia aleolar difusa ,manifestada con infiltrados pulmonares bilaterales y
hemoptisis en la mitad de los casos, +unto a una difusin de monxido de carbono
aumentada o L80 con macrfagos marcados con hemosiderina-. /ambin algunos
autores incluyen el compromiso granulomatoso de la D. Negener dentro de este
sndrome.
Las causas ms frecuentes de este sndrome son#
- ;asculitis sist?micas 'NC' 0D2 -7 3oliangeitis 8icroscpica 0la ms fcte2
-7 ;. Fegener.
-7 ;. Schurg-Strauss 0raro2
-7 ;asculitis 'NC' 0D2 asociada a
drogas.
- Sd. Goodpasture.
- A1S 0( otras enfermedades del
te<ido conectivo2

Debe distinguirse este sindrome, de otras causas de dao o infiltrados pulmonares en
el contexto de (')*, como por e+emplo infecciones, congestin pulmonar, etc.
Luego de confirmar la existencia de !d. )in pulmn, nos podemos acercar al
diagnstico preciso mediante 0'C0, 0c.anti7?8(lomerular, C: y 0'0. ,er
algoritmo-
0 En%er(e)a)es )el te:i)o &one&ti1o$ Debe sospecharse en todo paciente con
(')*, y sntomas extrasistmicos, principalmente ante la presencia de artralgias o
artritis, alteraciones cutneas, poliserositis, fenmenos autoinmunes hematolgicos,
etc. 0poya su diagnstico la presencia de 0'0, y marcadores serolgicos
especficos. ?uchas eces, se presenta con pocos sntomas, presentes tambin en
asculitis o infecciones, y ser solo la serologa, o la biopsia, la que confirmar el
diagnstico
0 In%e&&iones$ !iempre debe sospecharse, y descartarse ante elementos clnicos que la
sugieran, dado la necesidad de tratamiento antibitico, que en la mayora influye en la
eolucin de la (')*% y adems, debido a que un tratamiento inmunoupresor
agresio puede incendiar una infeccin oculta.
Las infecciones ms frecuentemente inolucradas son la $8!0, la glomerulonefritis
post7estreptoccica, infecciones irales ,D.C, D.8, .5D, otros-, e infecciones
crnicas de shunt entrculo peritoneal, osteomielitis crnica, etc.
0 continuacin, mostramos un algoritmo sugerido como aproximacin de estudio,
para un paciente con manifestaciones extrarrenales en el contexto de (')*

!i no tiene elementos extrarrenales, y por lo tanto, es una enfermedad limitada al
rin, se debe iniciar el estudio ealuando presencia de 0'C0, 0c7?8, nieles de
complemento, y presencia de 0'0. !egBn el resultado de estos marcadores, se
continuar el estudio. 0 continuacin, otro algoritmo sugerido para enfocar el estudio
de un paciente sin manifestaciones extrarrenales ,aunque tambin lido cuando stas
estn presentes-


De esta forma, se puede aproximar en forma significatia el diagnstico especfico de
la enfermedad subyacente. $n algunos casos, no ser necesaria la biopsia renal, como
por e+emplo, !d. (oodpasture con clnica tpica, y 0c. anti?8 ,Q-, Dasculitis de
Negener con cuadro tpico y c70'C0 ,Q-, $8!0 con .C ,Q- y ecocardiograma ,Q-,
etc. !in embargo, en muchos casos a a ser necesario llegar a la biopsia renal para
establecer el diagnstico de certe&a. !i la condicin del paciente no lo permite, se
debe diferir, inicindose inmunosupresores y corticoides inicialmente emprico,
reali&ndose biopsia renal una e& estabili&ado el paciente.
Trata(iento
$s fundamental el inicio de tratamiento preco&. 0 mayor precocidad, mayor
probabilidad y grado de recuperacin de funcin renal.
Los pilares del tratamiento son los corticoides, frmacos inmunosupresores,
citotxicos y la plasmafresis en algunos casos.
Corticoides# $xiste eidencia que pueden ser Btiles, tanto slos como en
combinacin con ciclofosfamida. $n casos ms seeros, se recomienda
administracin en pulsos ,;." = 1 gm 2da x : das-, seguido de prednisona o, 1
mg2Rg2da. ,:,4,1F-
Ciclofosfamida# Stilidad sugerida por mBltiples estudio no controlados. Stilidad
ara segBn enfermedad especfica. Dosis habitual es de 1." = 3 mg2Rg2da. *ulso e.
mensual sera menos txico, pero solo se ha demostrado eficacia similar a o. en
nefritis lBpica.
Otros in(uno)e/resores$ $n fase de remisin, se ha intentado uso de otros
inmunodepresores menos txicos, como metotrexato, a&atioprina etc, con resultados
ariables.
*lasmafresis# ?ayor eidencia de utilidad en enfermedad anti7?8 glomerular y !d.
(oodpasture. $n Negener y *0?, solo Btil ante hemorragia pulmonar, o en paciente
en dilisis.
0 continuacin, se mencionan algunos elementos del tratamiento especfico de
algunas (')*.,:,4,1F-
Negener y poliarteritis microscpica
*rincipios teraputicos y respuesta es similar entre ellas.
/ratamiento debe ser instaurado desde el inicio con ciclofosfamida ms corticoides.
$studios han mostrado clara enta+a de esta combinacin ,F" = E; < respuesta, con
remisin completa > G" <-, 2s *rednisona sola
,osis apro:adaH 3rednisona I 1 mg @ Cg @ da
Ciclofosfamida I 1,) " mg @ Cg @ da.
.
$xiste discusin si pulso de ciclofosfamida mensual ,que se asocia a menor
toxicidad-, sea igual de efica& que o.
0 diferencia de (oodpasture, paciente que ya requieren dilisis, aBn mantienen una
alta tasa de respuesta# hasta "" = E; < recupera funcin renal suficiente para
suspender dilisis, y 4; = G; < permanece sin requerimientos de dilisis por 3 = :
aos.
*lasmafresis no otorgara beneficio a terapia standard ,3;-, salo en pacientes que
estn en dilisis, o en aquellos con hemorragia aleolar o presencia concomitante de
0c7?8(.
$n esas situaciones se recomienda administrar corticoides como pulso de
metilprednisolona e. , y dosis mayores de ciclofosfamida o. ,1, 1E-
$nfermedad anti7?bglomerular y !d. (oodpsture
!in tratamiento presentan rpida eolucin a 5.)./erminal.
/raba+os no controlados, sugieren utilidad aproximada de 4; < al agregar
plasmafresis, en preenir 5)/. *or lo tanto, y dado graedad del cuadro sin
tratamiento, el esquema sugerido es#
7*lasmafresis, ms
7*ulso de metilprednisolona por : das ,:; mg2Rg2da- seguido de prednisona oral.,
ms
7Ciclofosfamida o, 3 mg2Rg2da.
!olo tratar si creatinina es 6 " mg2dL ,,dado alta falla de respuesta ante creatinina
mayor-.
'o tratar si creatinina es > " = G mg2dL, excepto si existe 0'C0 concomitante, ya
que este grupo responde me+or a tratamiento.
!iempre tratar si existe hemorragia pulmonar ,independiente de creatinina-.
'efritis LBpica ,4,1E,3;-
/ratamiento a a depender del tipo histolgico, y del grado de falla renal.
Ti/o I ,normal-# !in tratamiento
Ti/o II 8uen pronstico. (eneralmente existe inclinacin por no tratar. 0lgunos
casos eolucionan a formas ms agresias, por lo que algunos autores recomiendan
tratarlos con prednisona o.
Ti/o III y I3 !e tratan con pulso de metilprednisolona e, combinado con
ciclofosfamida ,francamente me+or que corticoides solos-. !e ha demostrado, en
nefritis lBpica, que pulso de ciclofosfamida e mensual tiene igual eficacia que o, y
es menos txica.
Ti/o 3 tratamiento con prednisona o, con excelente respuesta.. $s discutido
necesidad de agregar otro inmunosupresor.
*lasmafresis no tiene utilidad en nefritis lBpica. ,4,1E,3;-

Dr. An)r6s Ai2(an "e1illa
Dr. R. Jalil
Julio; 2001
INTRODUCCION
$l sd. nefrtico ,!'- corresponde a una combinacin de anormalidades clnicas y de
laboratorio comunes a una ariedad de patologas que tienen en comBn un aumento
en la permeabilidad de la pared capilar glomerular a protenas plasmticas ,1-. 0s, el
!' puede definirse como proteinuria > a :," gr234 hrs21,G: m3 ,en la prctica > a :
gr234 hrs- que produce hipoalbuminemia ,6 :.; gr2dl- y en forma ariable, edema,
hiperlipidemia, lipiduria e hipercoagulabilidad ,1,3,:,4,",A-.
La definicin de proteinuria nefrtica es sin embargo arbitraria y no debe darse
especial importancia al criterio para distinguir una proteinuria nefrtica de una no7
nefrtica ,1,3-
$l componente principal entonces es la proteinuria, los otros componentes y
complicaciones del sndrome son secundarios a sta y pueden ocurrir en pacientes
con ba+os nieles de proteinuria o estar ausentes incluso en aquellos con proteinuria
masia ,:,A-.
!u importancia radica en el mal pronstico que otorga a la eolucin de la nefropata
original ,a excepcin de aquellas con buena respuesta al tratamiento esteroidal- y a la
serie de complicaciones sistmicas asociadas que requieren de un aborda+e
teraputico global independiente de la enfermedad de base ,1-.
$l !' es una de las enfermedades ms seeras encontradas en nefrologa. $n casos
seeros los pacientes estn agradecidos cuando alcan&an la fase terminal de la
enfermedad, lo cual implica el cese de la funcin renal y el trmino de la proteinuria
,G-.
$l !' puede ocurrir en el contexto de una ariedad de enfermedades primarias y
sistmicas. $n 0dultos, aproximadamente un :;< de los casos presenta una
enfermedad sistmica como Diabetes ?ellitus, 0miloidosis o Lupus $ritematoso
!istmico. $l resto de las causas corresponden en su mayora a nefropatas primarias,
principalmente glomerulonefritis membranosa ,:;74;<-, glomeruloesclerosis focal y
segmentaria ,1"73"<- y enfermedad por cambios mnimos ,3;<- ,1,:-.
Diersas neoplasias se asocian al !'. Los tumores slidos generalmente se asocian a
glomerulopata membranosa, mientras linfomas y leucemias lo hacen con la
enfermedad por cambios mnimos ,"-.
*or Bltimo, es importante sealar que distintas drogas como penicilamina, 05'$s,
sales de oro, captopril y otras tambin se asocian a la aparicin del !' ,1,"-.
+I"IO#ATO!OIA
La proteinuria en el !' se debe a un aumento en la permeabilidad de la pared capilar
glomerular a macromolculas circulantes. 'ormalmente la membrana capilar
glomerular restringe el paso de estas macromolculas sobre la base de tamao y carga
inica.
$l ultrafiltrado glomerular debe atraesar ,1- clulas endoteliales fenestradas, ,3- la
membrana basal glomerular ,?8(- y ,:- clulas epiteliales con sus podocitos.
La barrera en funcin de la carga inica depende de la electronegatiidad de la pared
capilar, formada por cargas aninicas presentes en las clulas endoteliales y
especialmente en componentes aninicos de la matri& extracelular locali&ados en la
?8( ,glucosaminoglicanos polianinicos-. $sta barrera normalmente restringe el
paso de pequeas protenas polianinicas ,G;71"; T- como la albBmina. ,1,3,"-.
La barrera en funcin del tamao depende de poros ubicados en la ?8( y
diafragmas ubicados entre los podocitos de las clulas epiteliales que restringen el
paso de protenas mayores a 1"; T ,F-.
La proteinuria en la mayora de las enfermedades glomerulares se debe a trastornos
estructurales que aumentan el nBmero de poros relatiamente no selectios. La
prdida parcial de la selectiidad aninica tambin puede contribuir en la prdida de
protenas. La mayor excepcin a este mecanismo, es la enfermedad por cambios
mnimos, en la cual la prdida de la barrera aninica ,aparentemente por disminucin
de la sntesis de polianiones a partir de las clulas epiteliales daadas- es la mayor
responsable del aumento en la filtracin de protenas ,F-.
La albBmina es la protena que se pierde en mayor cantidad ya que es la protena ms
abundante en el plasma, sin embargo tambin aumenta la excrecin de una serie de
otras protenas plasmticas.
Conse&uen&ias y &o(/li&a&iones$
#roteinuria
!i bien no suele considerarse como complicacin, la proteinuria per s tiene
implicancias en trminos de su capacidad de causar dao renal y por ende progresin
hacia la insuficiencia renal. $studios demuestran que el rango de prdida de funcin
renal en pacientes con proteinuria persistente se relaciona directamente con la
magnitud de la misma ,E-.
Hi/oalbu(ine(ia
La concentracin plasmtica de albBmina disminuye como consecuencia de su
prdida en orina. La relacin entre la magnitud de la proteinuria y la
hipoalbuminemia es ariable refle+ando la influencia de la ingesta proteica, sntesis
heptica de protenas, catabolismo proteico y cambios en la distribucin de la
albBmina entre los compartimientos intra y extraascular.
La sntesis heptica de albBmina normalmente tiene la capacidad de aumentar a un
rango de aproximadamente 3" gr2da. 'o se sabe con certe&a porqu pacientes que
excretan 47A grs. de protenas en 34 hrs no son capaces de incrementar la sntesis de
albBmina para normali&ar su concentracin plasmtica. 0l mismo niel de prdida de
albBmina, pacientes con !' tienen una albuminemia alrededor de 1 gr2dl menor que
pacientes tratados con peritoneodilisis continua ,1;-. 0parentemente un aumento en
el catabolismo renal de protenas filtradas produce una prdida mayor de albBmina
que la estimada por su excrecin en orina.
$xisten pacientes con proteinuria en rango nefrtico que no presentan
hipoalbuminemia importante, estos pacientes generalmente presentan formas
secundarias de glomeruloesclerosis focal y segmentaria y no formas primarias. La
liberacin de citoquinas en estas Bltimas ,U'/a, 5L71 por e+- podra suprimir
directamente la sntesis heptica de albBmina ,:,1;-.
E)e(a
$l edema es el sntoma que se presenta con ms frecuencia en pacientes con !'.
/picamente desarrollan edema en extremidades inferiores, en regin periorbitaria y
te+ido escrotal. /ambin puede aparecer derrame pleural y ascitis ,"-.
!e han propuesto 3 teoras que explican la aparicin de edema en estos pacientes. La
teora clsica o hipoolmica y la teora de retencin renal primaria de !odio ,'a-.
La teora clsica plantea que el edema es secundario a hipoalbuminemia y la
disminucin en la presin onctica resultante. $sto faorecera la extraasacin de
lquido desde el compartimiento intraascular al intersticial, causando una
disminucin del olumen plasmtico efectio que estimulara mecanismos
neurohormonales compensatorios ,sistema simptico, e+e renina7angiotensina7
aldosterona y hormona antidiurtica- faoreciendo la retencin renal de 'a y agua
,1,:,",1;-.
Diersas obseraciones an en contra de esta teora. $s importante sealar que la
retencin de fluido en el compartimiento ascular no depende exclusiamente de la
presin onctica del plasma sino de la presin onctica transcapilar ,presin onctica
plasmtica 7 presin onctica intersticial-. La presin onctica del plasma es de
aproximadamente 3A mm.g, mientras que la presin onctica del intersticio es de 1;
a 1" mm.g debido a la acumulacin de pequeas cantidades de albBmina filtradas
normalmente a tras de la pared capilar. La disminucin de la presin onctica del
plasma en pacientes nefrticos produce una menor entrada de albBmina al intersticio
y por ende una disminucin en forma paralela de la presin onctica intersticial.
Como consecuencia, la gradiente transcapilar se mantiene relatiamente constante a
menos que la hipoalbuminemia sea aguda o muy seera ,4,1;-
?s aBn, pacientes con !' generalmente presentan olumen plasmtico normal o
aumentado. La hipertensin arterial asociada a fases de proteinuria nefrtica tambin
es consistente con hiperolemia ,3-.
$l bloqueo farmacolgico del sistema renina7angiotensina7aldosterona puede no
aumentar la natriuresis, respuesta esperable si la retencin de 'a fuese consecuencia
de un aumento compensatorio de este sistema.
$studios en modelos animales sugieren que la retencin de 'a en estos pacientes se
debe a una mayor reabsorcin en tBbulos colectores ,sitio de accin del pptido
natriurtico auricular ,*'0--.
*acientes nefrticos presentan nieles plasmticos de *'0 muy superiores a
pacientes no nefrticos ingiriendo la misma cantidad de 'a ,4,1;,11-. $studios tanto
animales como humanos han demostrado resistencia a la accin del *'0, la que se
debera en parte a un aumento en al actiidad de la fosfodiesterasa en los tBbulos
colectores. $sto produce mayor degradacin del segundo mensa+ero del *'0, el
(?* cclico. 5nhibidores de la fosfodiesterasa reierten estos efectos y reestablecen
la respuesta normal al *'0 ,3,1;-
Hi/erli/i)e(ia y li/i)uria
$xiste un aumento ariable en las concentraciones de DLDL, 5DL y LDL en
pacientes con !', resultando en un aumento de la concentracin plasmtica de
colesterol ya sea en forma aislada o en con+unto con un aumento en la concentracin
plasmtica de triglicridos. La fraccin .DL en general se mantiene normal pero sus
subtipos se distribuyen en forma anormal, con disminucin del subtipo .DL3 y
aumento del .DL: ,3,13-.
El /er%il li/.)i&o resultante es un /er%il alta(ente aterog6ni&o.
$xisten tres mecanismos principales que explican la hiperlipidemia# 1. aumento en la
sntesis heptica de lipoprotenas, 3. disminucin del catabolismo lipdico y :.
disminucin del clearence de lipoprotenas mediado por receptores. ,13-
La hipercolesterolemia se debera principalmente a un aumento en la sntesis heptica
de lipoprotenas que contienen colesterol y lipoprotena 8. $sto ha sido documentado
in io en ratas nefrticas. $l hgado de stas muestra hipertrofia, aumento en la
concentracin tisular de colesterol y en la actiidad de la en&ima :7hidroxi :7
metilglutaril7Co0 reductasa ,.?(7Co0 reductasa- ,13-.
$l estmulo que gatilla el aumento en la sntesis heptica de lipoprotenas no es
totalmente conocido, aunque parece estar relacionado directamente con la
hipoalbuminemia ya que infusiones de albBmina normali&an los lpidos y
lipoprotenas plasmticas. !in embargo, otras macromolculas oncticamente actias
son igualmente efectias, lo que sugiere que una disminucin en la presin onctica
sera el estmulo ms importante ,13,1:-. ?s aBn, la seeridad de la hiperlipidemia
se relaciona en forma inersa con la cada en la presin onctica.
Sn aumento en la sntesis heptica de otras protenas puede +ugar un rol importante
en el desarrollo de hiperlipidemia. *or e+emplo, el aumento en la sntesis de la en&ima
colesteril ester transferasa ,C$/*- que normalmente transfiere colesterol esterificado
desde .DL a lipoprotenas ricas en triglicridos ,DLDL, 5DL-
'umerosas obseraciones demuestran que una disminucin del catabolismo lipdico
parece +ugar un rol aBn ms importante en la hiperlipidemia de pacientes con !'
,3,13-
$s probable que la prdida urinaria o la disminucin de la actiidad de alguna
sustancia implicada en el catabolismo renal aBn no identificada sea el factor
preponderante. ,3-
*or e+emplo se ha demostrado disminucin en la actiidad de la Lipoproteinlipasa
,L*L- en pacientes con !'. La albBmina aumenta la actiidad de esta en&ima al
unirse a cidos grasos libres ,producto de la hidrlisis lipoproteica- por lo que la
hipoalbuminemia podra causar una acumulacin de cidos grasos libres que inhiban
la accin de esta en&ima. La prdida urinaria de un cofactor de esta en&ima tambin
podra contribuir.
/ambin se aprecia disminucin de la actiidad de otra en&ima clae en el
catabolismo lipoproteico, la en&ima Lecitin Colesterol /ransferasa ,LC0/-. La
albBmina tambin se une a un producto de la reaccin de esta en&ima ,lisolecitina-
por lo que su acumulacin podra inhibir su actiidad. La prdida urinaria de LC0/
tambin +uega un rol importante.
Lipiduria usualmente est presente en el !' ,Uigura "-. La filtracin de lipoprotenas
es mnima en su+etos normales pero est francamente aumentada cuando aumenta la
permeabilidad glomerular a macromolculas. 0s, la lipiduria es prcticamente
patognomnica de enfermedad glomerular con la Bnica excepcin de la enfermedad
poliqustica ,14-.
La hiperlipidemia en pacientes nefrticos tiene implicancias clnicas importantes. $l
perfil lipdico que se obsera en estos pacientes es un perfil altamente aterognico.
La coexistencia de hipertensin arterial e hipercoagulabilidad hace difcil precisar el
rol de la hiperlipidemia por s sola en el aumento del riesgo de enfermedad coronaria
pero a su e& crean una creciente preocupacin respecto a la alta incidencia de
patologa cardioascular en estos pacientes ,1,13-.
!e ha demostrado un riesgo relatio de "," en cuanto a mortalidad por enfermedad
coronaria, 3," respecto a la posibilidad de desarrollar enfermedad coronaria y ",: de
presentar un infarto agudo al miocardio en comparacin con pacientes controles ,1"-.
5ncluso en poblacin peditrica la incidencia de enfermedad ateroesclertica es
especialmente alta ,E-.
Sna segunda preocupacin es la capacidad de la hiperlipidemia de aumentar la in+uria
renal y promoer la progresin hacia la insuficiencia renal ,:,4,E,13,1:-. Los lpidos
pueden contribuir directamente a la in+uria glomerular y tBbulointersticial.
$studios en modelos animales alimentados con dietas ricas en colesterol, muestran el
desarrollo de hiperlipidemia, proteinuria y glomeruloesclerosis. Los lpidos se
depositan en el rin enfermo tempranamente en el curso de la enfermedad renal. $l
depsito promuee la infiltracin mononuclear. ?onocitos que infiltran el mesangio
se diferencian en macrfagos que ingieren los lpidos depositados transformndose en
clulas espumosas. $stas clulas liberaran mediadores inflamatorios que modifican
la funcin glomerular.
Las molculas de LDL adems aumentan la sntesis de componentes de la matri&.
?olculas de LDL oxidadas son citotxicas para las clulas mesangiales y estimulan
la produccin de tromboxano 03, un potente asoconstrictor. $n ratas, las
anormalidades hemodinmicas asociadas con hiperlipidemia son reertidas por un
antagonista del receptor de tromboxano ,13-.
0 pesar de esto, la mayora de los pacientes con hiperlipidemia primaria no
desarrollan enfermedad glomerular. $sto sugiere que cuando la funcin renal es
normal el rin est protegido de la in+uria mediada por lpidos.
$n resumen, una e& iniciado el dao glomerular, la acumulacin de lpidos en el
mesangio puede iniciar una respuesta inflamatoria crnica con infiltracin de
macrfagos, muerte de clulas mesangiales y acumulacin excesia de componentes
de la matri&. $stos eentos son similares a aquellos que transforman estras grasas en
placas fibrosas en la pared arterial.
Hi/er&oagulabili)a) y tro(boe(bolis(o
*acientes con !' tienen una eleada incidencia de complicaciones tromboemblicas
arteriales y enosas ,1;7";<-, particularmente trombosis de ena renal ,/D)-, la que
se presenta con mayor frecuencia en pacientes con glomerulopata membranosa ,3;7
:;<- ,3,:,4,1A- y glomerulonefritis membranoproliferatia ,:-.
!e han descrito una serie de anormalidades hemostticas que conducen a un estado de
hipercoagulabilidad. Los mecanismos que la producen pueden diidirse en dos
grandes grupos# 1. !ntesis aumentada de factores procoagulantes, entre los que
destaca el aumento del fibringeno ,que se relaciona directamente con la mayor
sntesis de albBmina-, Uactor D y Uactor D555 ,3,4,E- y 3. *rdida urinaria de factores
anticoagulantes, especialmente de antitrombina 555, aunque tambin se ha descrito
disminucin de la actiidad de la protena C y !, plasmingeno, antiplasmina y del
Uactor @55 ,",E,1A-.
$xiste adems trombocitosis y un aumento de la agregacin plaquetaria. $sta Bltima
se relaciona inersamente con la concentracin plasmtica de albBmina y reierte tras
infusiones de sta. La albBmina se une al cido araquidnico y limita su conersin a
tromboxano, un potente estimulador de la agregacin plaquetaria. Sn aumento en la
produccin de tromboxano puede contribuir a la hiperagregabilidad plaquetaria.
Htra posibilidad es que la in+uria inmune en el glomrulo resulte en un aumento de la
actiidad procoagulante. La /D) es ms comBn en pacientes con glomerulopata
membranosa y glomerulonefritis membranoproliferatia, la incidencia es mucho
menor en pacientes con enfermedad por cambios mnimos, glomeruloesclerosis focal
y 0miloidosis, en los cuales la formacin de comple+os inmunes no +uega un rol ,1A-.
'o existen indicadores confiables del riesgo indiidual de hacer una complicacin
tromboemblica, pero una albuminemia menor a 3," gr2dl, proteinuria mayor a 1;
gr234 hrs, nieles de fibringeno aumentados, antitrombina 555 menor a G"< e
hipoolemia se asocian significatiamente a un riesgo mayor ,3,4-.
Tro(bosis )e 3ena Renal 4T3R5
Diersos factores estn implicados en la gnesis de esta complicacin en pacientes
con !' ,4-.
0dems del estado de hipercoagulabilidad, una disminucin del flu+o a tras del
glomrulo y por ende, hemoconcentracin en la circulacin postglomerular podra
tericamente aumentar el riesgo. $l tratamiento diurtico puede aumentar la
hipoolemia y el riesgo de /D). 0lgunos estudios muestran mayor incidencia en
pacientes con tratamiento diurtico intensio ,4-.
$l rol de la in+uria inmune a niel glomerular ya ha sido discutida y explicara la
mayor incidencia en pacientes con glomerulopata membranosa.
*or Bltimo, el uso de esteroides podra +ugar un rol secundario ya que se ha obserado
un riesgo aumentado en pacientes sometidos a tratamiento esteroidal ,4-.
La /D) constituye una de las complicaciones ms seeras del !' debido a su
capacidad de generar episodios de tromboembolismo pulmonar ,/$*- en un A;7G;<
de los casos ,E-.
Cuadro clnico# $l modo de presentacin de la /D) ara de paciente en paciente
pero puede diidirse en un modo de presentacin agudo y crnico.
$l cuadro agudo se caracteri&a por el inicio brusco de dolor persistente en el flanco,
hematuria macroscpica, aumento de olumen y disminucin de la funcin renal
,4,1A-. $n ocasiones puede ser bilateral causando insuficiencia renal aguda oligBrica.
*uede tambin apreciarse la aparicin de aricocele a i&quierda ya que la ena
testicular de este lado drena directamente en la ena renal ,A-.
'o ms de un 1;< de los casos se presenta con sntomas ,3-.
$l cuadro crnico es el ms frecuente y generalmente asintomtico. $n estos casos la
aparicin de /$* puede ser la Bnica clae que haga sospechar el diagnstico ,3-.
*uede sospecharse tambin, cuando existe edema de extremidades inferiores
desproporcionado a la magnitud de la hipoalbuminemia por extensin del trombo a
ena caa inferior.
Los exmenes de eleccin para el diagnstico son la caografa inferior con
enografa renal selectia, la tomografa axial computada y la resonancia nuclear
magntica.
Dis%un&i'n en)o&rina
La prdida de albBmina y protenas transportadoras de hormonas son responsables de
la mayora de los trastornos metablicos y endocrinos que se obseran en pacientes
con !'.
Dis%un&i'n tiro.)ea
La prdida de la protena transportadora de tiroxina ,/8*- resulta en una disminucin
de la concentracin plasmtica de /4 en aproximadamente el ";< de los pacientes
nefrticos con funcin renal relatiamente normal. Lo mismo sucede con /:. La
concentracin de /4 y /: libre, al igual que la de /!. suelen ser normales. 0 su e&,
la relacin /42/: tpicamente es normal, sugiriendo un rango de produccin normal
de /:. Como resultado, el tratamiento de sustitucin generalmente no es requerido en
estos pacientes ,4,1G-.
Cuando aparece insuficiencia renal en la eolucin de la enfermedad, las
anormalidades suelen ser ms seeras pudiendo requerir tratamiento.
3ita(ina D y (etabolis(o )el Cal&io
$l !' se asocia a la prdida de la protena transportadora de Dit D ,DD8*-. $l
precursor del calcitriol, calcidiol se une a esta protena y por ende tambin se pierde
en orina. La concentracin de calcitriol libre sin embargo, es usualmente normal.
Las consecuencias fisiolgicas en el metabolismo de la Dit D son inciertas ,:,4,1G-.
!lo un grupo pequeo de pacientes presenta hipocalcemia y aumento en las
concentraciones plasmticas de hormona paratirodea. $l hiperparatiroidismo puede
producir alteraciones en el metabolismo seo, especialmente en pacientes de edad
aan&ada, !' persistente o recurrente, insuficiencia renal y aquellos que reciben
tratamiento esteroidal ,1G-.
$l tratamiento de reempla&o con Dit D no es entonces recomendado en pacientes con
!' salo en aquellos con enfermedad prolongada, hipocalcemia persistente o
tratamiento esteroidal ,4,1G-.
In%e&&iones
*acientes con !' son ms susceptibles a contraer infecciones. Dicha susceptibilidad
ha sido atribuida a la disminucin de los nieles de 5g( y de los factores 8 y D del
complemento, lo cual dificulta la opsoni&acin de microorganismos encapsulados.
Las infecciones bacterianas, especialmente la peritonitis pneumoccica fue la
principal causa de muerte en nios con !' antes de la aparicin de los tratamientos
antibiticos ,3,:,4-. $l uso con+unto de inmunosupresores en el tratamiento de estos
pacientes conierten esta complicacin en una constante preocupacin para el mdico
tratante.
Ane(ia
$s frecuente obserar anemia lee en pacientes con !', la cual se debe a la prdida
urinaria y disminucin en la sntesis de eritropoyetina, y a la prdida urinaria de
transferrina ,:,E-.
Desnutri&i'n /rotei&a
$l balance nitrogenado negatio en pacientes con proteinuria marcada, puede
conducir a desnutricin, a eces enmascarada por el edema. $l edema en la mucosa
gastrointestinal puede contribuir produciendo sntomas como anorexia y mitos ,:-.
EN+RENTAMIENTO DIANO"TICO +RENTE A UN #ACIENTE CON "N$
La excrecin normal de protenas debe ser menor a 1"; mg2da. Dalores superiores no
deben ser ignorados.
$s importante cuantificar la proteinuria ya que como se ha discutido, la cuanta de la
misma orienta respecto a la seeridad de la enfermedad de base y tiene implicancias
pronsticas.
*acientes que tienen proteinuria mayor a : gr2da son considerados en rango
nefrtico. Sna alternatia a la medicin de la proteinuria en orina de 34 horas es
calcular la relacin entre la concentracin de protenas y la de creatinina en una
muestra aislada de orina. $sta relacin se correlaciona directamente con la proteinuria
en gr21,G: m3 ,4,F-.
$s de suma importancia ealuar el sedimento urinario en busca de otros signos de
enfermedad glomerular como hematuria, cilindros hemticos o lipiduria.
Sna e& documentada la proteinuria, el estudio inicial debe ir dirigido a diferenciar si
el !' se debe a una enfermedad primaria o es secundario a un trastorno sistmico. $n
este sentido el enfoque inicial puede ser guiado en cierta manera por la
epidemiologa. 0s, trastornos sistmicos, especialmente la D? deben ser
rpidamente descartados ,4-.
La etiologa puede ser sugerida por la historia y el examen fsico, particularmente en
pacientes que presentan una enfermedad sistmica como D?, 5nsuficiencia Cardaca,
L$!, .5D o ingieren algBn tipo de frmaco como 05'$s, oro o penicilamina. La
posibilidad de una infeccin o neoplasia tambin debe ser considerada, esta Bltima
especialmente en pacientes mayores ,4-.
$l laboratorio inicial debe incluir la medicin de creatinina plasmtica, perfil lipdico,
glicemia y cuando la historia no es Btil, una ecografa renal que permita descartar
lesiones estructurales como nefropata por reflu+o o enfermedad poliqustica.
Sna serie de tests serolgicos suelen solicitarse como exmenes de rutina en estos
pacientes. $stos incluyen#
1. 'nticuerpos antinucleares 0'N'2, C/ ( C! 0diagnstico de A1S2.
. 1lectroforesis de protenas 0en :usca de 'miloidosis o mieloma m>ltiple2.
/. Serologa para sfilis 0asociado a nefropata mem:ranosa2
!. Serologa para Hepatitis 9 ( C 0especialmente asociados a nefropata
mem:ranosa ( mem:ranoproliferativa respectivamente2.
). Crioglo:ulinas 0en presencia de p>rpura no trom:ocitop?nico2
$l uso rutinario de estos exmenes ha sido sin embargo cuestionado. Sn estudio que
ealu la certe&a diagnstica de arios nefrlogos pre y post tests serolgicos, al
compararlos con el resultado histolgico, no mostr un aumento en la concordancia
diagnstica. 0dems, los tests raramente fueron anormales en ausencia de sospecha
clnica, demostrando que la certe&a diagnstica no me+ora con el uso rutinario de
estos exmenes ,1F-.
$l rol de la biopsia renal es controersial. 'o existe un acercamiento Bnico respecto a
su utili&acin en pacientes con !'. $n general la biopsia se utili&a cuando la etiologa
del !' est en duda con el fin de reali&ar el diagnstico de la enfermedad de base y
as orientar el mane+o ,F-.
TRATAMIENTO
$l tratamiento del !' implica 1. el tratamiento de la enfermedad de base, 3. medidas
generales dirigidas al control de la proteinuria cuando no se logra la remisin de la
enfermedad con tratamientos inmunosupresores y :. el tratamiento de las
complicaciones ,A-.
$l tratamiento especfico de la enfermedad de base escapa al ob+etio de esta reisin
que estar dirigida a discutir los Bltimos 3 aspectos.
La proteinuria, como ha sido discutido preiamente, es un factor promotor de
insuficiencia renal, por lo que la disminucin de sta constituye un ob+etio
teraputico importante ,3,:-. $xisten : medidas dirigidas a disminuir la proteinuria#
Dieta *i/o/rotei&a
Dietas que contienen ;,A a ;,F grs de protena por Rg de peso no han demostrado
disminuir la proteinuria en forma consistente. !in embargo, se ha demostrado que una
dieta hipograsa con ;,G grs de protena de soya por Rg de peso logra importantes
beneficios en trminos de disminuir la proteinuria y me+orar el perfil lipdico ,3,13-.
La desnutricin sin embargo, es un potente predictor de mortalidad en pacientes con
insuficiencia renal en etapa terminal por lo que muchos nefrlogos prefieren utili&ar
dietas con contenido normal de protenas ,3-.
Dietas hiperproteicas en contraparte no aumentan la concentracin plasmtica de
albBmina y pueden aumentar el rango de catabolismo proteico y proteinuria dado el
aumento en el rango de filtracin glomerular que producen las protenas de la dieta
,3-.
AINEs
Diersos estudios han documentado una disminucin en la proteinuria obtenida con
el uso de 05'$s ,3,E-. !in embargo, sus potenciales efectos adersos, en especial el
sangramiento gastrointestinal han limitado su uso en este tipo de pacientes ,3-.
5nhibidores de la en&ima conertidora de angiotensina ,5$C0-
$l uso de 5$C0 es fundamental para disminuir la presin intraglomerular y la
progresin de la enfermedad renal subyacentes. Los 5$C0 disminuyen la proteinuria
ms all de lo que pudiera esperarse por sus efectos sobre la presin arterial. $studios
que comparan 5$C0 con distintos frmacos antihipertensios, como bloqueadores de
canales de calcio, demuestran que la disminucin de la proteinuria lograda por los
5$C0 no se debe a sus efectos antihipertensios ya que pese al mismo niel de
control de la presin arterial obtenido por ambas drogas, el efecto sobre la proteinuria
es mucho mayor con los 5$C0, pudiendo incluso aumentar con el uso de
bloqueadores de canales de calcio ,1E,3;-.
!e ha demostrado que el tratamiento con 5$C0 me+ora la barrera glomerular en
funcin del tamao en pacientes con nefropata membranosa, logrando una
disminucin en la proteinuria que persiste por ms de 3 meses despus de
interrumpido el tratamiento. ,31-.
$n resumen, la disminucin de la proteinuria lograda por los 5$C0 permite enlentecer
la progresin hacia la insuficiencia renal en forma independiente al control de la
presin arterial ,E-. $sto refuer&a el concepto de proteinuria como factor promotor de
in+uria renal per s.
E)e(a en el /a&iente ne%r'ti&o
La ausencia de hipoolemia en la mayora de los pacientes con !' tiene importantes
implicancias teraputicas ya que el exceso de fluido puede ser remoido sin inducir
deplecin de olumen ,:,1;-. $l uso de diurticos y una dieta hiposdica constituyen
los pilares de tratamiento.
Dada la aide& renal de 'a en pacientes con !', diurticos de asa como la
furosemida son indispensables ,3-. 0l mismo tiempo es aconse+able inhibir la
reabsorcin de 'a a niel distal, en donde sta est aumentada en pacientes
nefrticos. $sto pude lograrse aadiendo tia&idas y diurticos ahorradores de potasio
,3-.
0 pesar de que la mayora de los pacientes responde al uso de furosemida, se obsera
una menor natriuresis que un pacientes normales. $sto se explica por la unin de la
furosemida a la albBmina. La cantidad del frmaco unido a la albBmina disminuye
con lo cual aumenta su distribucin en el espacio extraascular y por ende, disminuye
su llegada al rin. *or otra parte, parte del frmaco filtrado que entra al lumen
tubular se une a la albBmina filtrada dificultando su unin con los transportadores de
'a ,3,1;-. $n la prctica, esto implica que mayores dosis son necesarias para lograr el
ob+etio deseado. *acientes que no responden pueden requerir la adicin de un
diurtico tia&dico para bloquear la reabsorcin de 'a a distintos nieles ,1;-.
?ucho se ha debatido respecto a la administracin con+unta de furosemida y
albBmina con el ob+etio de me+orar la respuesta a esta Bltima.
Dos estudios comparan el uso de furosemida ersus el uso de furosemida en
combinacin con albBmina en pacientes nefrticos ,33,3:-. 0mbos demuestran que el
efecto de la furosemida ms albBmina es escasamente superior al de la furosemida
sola. ?s aBn, al utili&ar dosis mximas de furosemida, este aumento no es
significatio. $n la prctica resulta me+or entonces, aumentar la dosis de furosemida
y no infundir albBmina.
$l edema debe ser reertido lentamente ya que una natriuresis masia puede agraar
la insuficiencia renal, ocasionar hipoolemia y hemoconcentracin, aumentando el
riesgo de complicaciones tromboemblicas.
Hi/erli/i)e(ia
Los principios del tratamiento son similares a los de otras poblaciones# 1. Dieta, 3.
$liminar otros factores de riesgo cardioascular y :. /ratamiento farmacolgico ,A-.
Las medidas dietticas han demostrado disminuir los nieles de colesterol plasmtico,
sin embargo, los efectos sobre LDL son menos marcados. $studios recientes con una
dieta rica en protenas de soya, demostr disminuir los nieles de colesterol, LDL y
0po 8 ,3-.
Los Urmacos de mayor eficacia en el tratamiento de la hiperlipidemia en pacientes
nefrticos son los inhibidores de la .?(7Co 0 reductasa como loastatina y
simastatina ,3,A,1:,E- y los secuestradores de cidos biliares como el colestipol y la
colestiramina. Los Bltimos pueden producir una respuesta aditia. !us efectos
gastrointestinales sin embargo, limitan su uso ,1:-.
.oy en da, los inhibidores de la .?(7Co 0 reductasa son el tratamiento de eleccin
para la hiperlipidemia en pacientes con !', logran una disminucin del :;7:"< en
los nieles plasmticos de colesterol y LDL.
La disminucin en los nieles plasmticos de colesterol puede proteger contra el
desarrollo de ateroesclerosis y enlentecer la progresin de la enfermedad renal.
$l uso de 5$C0 otorga un efecto hipolipemiante ad+unto que puede ser aproechado.
La disminucin en la proteinuria lograda por los 5$C0 se asocia a una disminucin
de un 1; a 3;< en los nieles de colesterol total y LDL ,1:-.
Co(/li&a&iones tro(boe(b'li&as
$xisten 3 aspectos en el tratamiento del estado de hipercoagulabilidad en pacientes
con !'# tratamiento anticoagulante profilctico y el tratamiento de la enfermedad
establecida ,1A-.
La anticoagulacin profilctica es otro tema controersial en el tratamiento de
pacientes con !'. !arasin y !chifferli ,34- utili&ando un modelo de decisin de
anlisis demostraron que el nBmero de eentos tromboemblicos fatales preenidos
con tratamiento anticoagulante profilctico en pacientes con glomerulopata
membranosa, excede el nBmeros de hemorragias fatales. 'o es claro si este tipo de
enfrentamiento es extrapolable a otros pacientes con !' ,1A-.
Cuando ocurre un eento tromboemblico este debe tratarse con heparina seguido por
tratamiento anticoagulante oral mientras el pacientes se permane&ca nefrtico
,:,4,1A-. $l efecto de la heparina puede estar atenuado en estos pacientes dado el
dficit de antitrombina 555 ,3,",A-.
La funcin plaquetaria tambin est aumentada por lo que el uso de inhibidores
plaquetarios, especialmente dosis ba+as de aspirina parece ra&onable. 'o existen sin
embargo estudios que demuestren su utilidad en estos pacientes ,3-
NUE3A" E"TRATEIA" EN E! TRATAMIENTO
$l uso de antagonistas del receptor de angiotensina 55 ha demostrado tener la misma
eficacia que los 5$C0 en la disminucin de la proteinuria ,G,3"-. La posibilidad de
efectos aditios de ambos frmacos no ha sido estudiada.
.eparinoides# $studios experimentales muestran que glicosaminoglicanos,
constituyentes tanto de la ?8( como de la heparina, actBan como polianiones
reestableciendo la carga negatia de la ?8( y la arquitectura de los podocitos ,G,3A-.
$l uso de glicosaminosglicanos en humanos ha demostrado disminuir lee pero
significatiamente la proteinuria. $l tratamiento anticoagulante requerido en
pacientes con !' debiera qui&s reali&arse con heparinas de ba+o peso molecular
ens de los tratamientos orales dado su efecto sobre la proteinuria y efectos
protectores sobre la ?8(. ?s aBn, se han desarrollado glicosaminoglicanos con
efectos no anticoagulantes que estn siendo probados en pacientes con !' ,G-.