Hospital Universitario

Ramn y Cajal

Direccin Enfermera
NORMAS DE CUMPLIMENTACIN
REGISTROS ENFERMEROS




Comisin de Calidad de Enfermera octubre 2006 Pg. 1 de 5



H HO OJ JA A D DE E A AD DM MI IN NI IS ST TR RA AC CI I N N D DE E M ME ED DI IC CA AC CI I N N


I. OBJETIVO
Servir de soporte para la planificacin y la administracin de los medicamentos
pautados a los pacientes.
Dejar constancia firmada de la aplicacin de las rdenes teraputicas.


II. DESCRIPCIN DE LOS APARTADOS
En este registro, tato el anverso como el reverso tienen la misma configuracin, con la
excepcin que en el anverso estn incluidos el anagrama del Hospital, la identificacin del
paciente, la identificacin del registro, unidad, cama, diagnstico mdico, fecha de orden, hoja
n y alergias.

II.A. ANVERSO.
En el anverso del registro se pueden identificar tres bloques:
Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificacin del paciente e identificacin del
registro.
Bloque 2: Identificacin de la Unidad, interfono, cama, diagnstico mdico, fecha, n
de hoja y alergias.
Bloque 3: Medicacin, fecha, dosis, va, frecuencia, hora y da.

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Bloque 1:
- Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el
anagrama del Hospital.
- Identificacin del paciente: en este apartado, situado en el ngulo superior
derecho, se colocar una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le
identificar con: nombre, apellidos, n de historia y telfono de contacto.
- Identificacin del registro: figura el nombre del registro Hoja de Administracin de
Medicacin.

Bloque 2:
- Unidad: se reflejar la unidad en la cual est ingresado el paciente, con el nombre de
dicha unidad y la localizacin en el Hospital (ejemplo: Psiquiatra 8 C/C).
- ITF: se identificar el n de interfono o de telfono de la unidad.
- Cama: se anotar el n de habitacin que ocupa el paciente, as como el n de cama
si procede (ejemplo: 935-2).
- Diagnstico mdico: se reflejar el diagnstico mdico que genera el ingreso actual.
- Fecha: se anotar la fecha de ingreso del paciente (da, mes, ao).
- Hoja N: se registrar el n ordinal de hoja.
- Alergias: se pondr un aspa en el recuadro NO CONOCIDAS, cuando no se hayan
identificado por el paciente o la enfermera. Se cumplimentar la casilla del SI A:, con
un aspa en el recuadro, en color rojo y se identificarn las citadas alergias
(medicamentos, alimentos, contacto, etc.).

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Bloque 3: En este bloque se registrar el nombre del medicamento, la fecha de
comienzo de administracin, la dosis parcial a administrar, la va por la cual se ha de
realizar la tcnica, la frecuencia prescrita, hora y da.
- Hora: en la columna HORA, se planificar las horas en la que se debe administrar la
medicacin correspondiente. En esta columna se han dejado seis casillas para
registrar las horas de aplicacin, de tal forma que en la ltima casilla se refleje la
dosis ms cercana a la hora 24.
- Da: en la fila da, se registrar el da del mes que corresponde a la aplicacin. Las
casillas que hay debajo de la columna da estn destinadas a dejar constancia, con
firma o iniciales, del responsable de la aplicacin de la medicacin correspondiente.

NORMAS PARA CASOS PARTICULARES
(A) Cuando una medicacin sea prescrita con el registro ya comenzado: es decir, con
anterioridad a esa orden se estaban aplicando otros tratamientos, se cruzar con un
aspa las casillas correspondientes a los das anteriores hasta llegar al da y hora que
corresponde la prxima aplicacin.
(B) Cuando se prescriba un tratamiento con periodicidad superior a un da: (24 horas)
se cruzar con un aspa las casillas anteriores y posteriores al da o das que
corresponda, dejando en blanco dicho/s da/s.
(C) Cuando una medicacin sea suspendida: se encerrar entre los signos de menos que
(<) y mayor que (>), en color rojo, anotando la fecha en que ha sido suspendida.
(D) Cuando en el anverso de la hoja sean insuficientes las casillas frmacos, dosis,
va, frecuencia, hora, da: y sea necesario utilizar el reverso del registro, en el ngulo
inferior derecho del anverso se anotar en color rojo la palabra SIGUE, procurando que
su tamao resalte la continuidad de la hoja.
(E) Cuando una medicacin no se administra: se reflejar, en la casilla correspondiente,
la negacin NO y se explicar el motivo en el registro de evolucin enfermera.
(F) En el supuesto que una medicacin no est contemplada su administracin de
forma habitual: (ejemplo: analgsico si dolor), en el apartado frecuencia se anotar S/P
si precisa- firmndose la administracin, cuando se aplique en el espacio
correspondiente del da y hora administrada.


1 Apellido: ....

2 Apellido: .

HOJA DE ADMINISTRACIN
DE MEDICACIN
Nombre:
Cama: .
Edad: .. Telfono:
N HISTORIA
Servicio: ..
.
UNIDAD .... ITT/TLF .......................... CAMA
DIAGNSTICO MDICO:
FECHA: . HOJA N. .. ALERGIA: NO CONOC. SI A
MEDICACIN
Hora/Da


Fecha Medicamento



Dosis, Frecuencia, Va



Fecha Medicamento



Dosis, Frecuencia, Va



Fecha Medicamento



Dosis, Frecuencia, Va



Fecha Medicamento



Dosis, Frecuencia, Va



Fecha Medicamento



Dosis, Frecuencia, Va



Fecha Medicamento



Dosis, Frecuencia, Va



Fecha Medicamento



Dosis, Frecuencia, Va



Fecha Medicamento



Dosis, Frecuencia, Va



Fecha Medicamento



Dosis, Frecuencia, Va

MEDICACIN
Hora/Da


Fecha Medicamento



Dosis, Frecuencia, Va



Fecha Medicamento



Dosis, Frecuencia, Va



Fecha Medicamento



Dosis, Frecuencia, Va



Fecha Medicamento



Dosis, Frecuencia, Va



Fecha Medicamento



Dosis, Frecuencia, Va



Fecha Medicamento



Dosis, Frecuencia, Va



Fecha Medicamento



Dosis, Frecuencia, Va



Fecha Medicamento



Dosis, Frecuencia, Va



Fecha Medicamento



Dosis, Frecuencia, Va



Fecha Medicamento



Dosis, Frecuencia, Va



Fecha Medicamento



Dosis, Frecuencia, Va