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Protocolo ClinIco e 0IretrIzes TeraputIcas

HIpotIreoIdIsmo CongnIto
LevotIroxIna SodIca
1. INTRODUO
Hipotireoidismo congnito ocorre quando a glndula tireide do recm-nascido (RN)
no capaz de produzir quantidades adequadas de hormnios tireoidiano, o que resulta
numa reduo generalizada dos processos metablicos
1
. Sua incidncia de 1:4000 nasci-
dos vivos.
A doena classificada em:
Primria quando a falha ocorre na glndula tireide;
Secundria quando ocorre deficincia do TSH hipofisrio;
Terciria quando ocorrem deficincia do TRH hipotalmico, e resistncia perifri-
ca ao dos hormnios tireideos
1,2
.
Em regies onde a deficincia de iodo no endmica, o hipotireoidismo congnito
mais freqentemente causado pela glndula tireide ausente ou ectpicahipotireoidismo
primrio), de etiologia espordica. Mais raramente, em cerca de 15% dos casos, uma
doena herdada recessivamente, levando a uma falha na biossntese do hormnio tireoidia-
no
1
.
Em crianas no submetidas triagem neonatal como a realizada pelo Programa
Nacional de Triagem Neonatal desenvolvido pelo Ministrio da Sade em parceria com as
Secretarias de Sade dos Estados, Distrito Federal e dos Municpios (Portaria GM/MS n
822, de 06 de junho de 2001), e, conseqentemente, no tratadas precocemente, o cresci-
mento e o desenvolvimento mental ficam seriamente comprometidos
2,3
.
As manifestaes clnicas do hipotireoidismo congnito so: hipotonia muscular,
dificuldades respiratrias, cianose, ictercia prolongada, constipao, bradicardia, anemia,
sonolncia excessiva, livedo reticularis, choro rouco, hrnia umbilical, alargamento de fonta-
nelas, mixedema, sopro cardaco, macroglossia, dificuldade na alimentao com deficiente
crescimento pndero-estatural, atraso na dentio, retardo na maturao ssea, pele seca e
sem elasticidade, atraso de desenvolvimento neuropsicomotor e retardo mental
2
.
As crianas com diagnstico precoce feito pela triagem neonatal podem no apre-
sentar qualquer sintomatologia clnica, desde que a terapia de reposio hormonal seja
iniciada precocemente
4
, embora alguns estudos tenham evidenciado retardo mental com
reduo de quociente de inteligncia de 6,3 (IC 95% 4,7-7,8) mesmo em pacientes trata-
dos
5
. O prognstico depende, principalmente, da gravidade do hipotireoidismo ao nascimen-
to. Pacientes com agenesia da glndula tambm apresentam mau prognstico
4
.
Hipotireoidismo transitrio pode ocorrer em 10% das crianas, ou em cerca de 2,5:
100.000 dos RN. Isto pode ocorrer devido ao tratamento das mes durante a gravidez com
iodetos, drogas antitireoidianas ou iodo radioativo
1
.
A levotiroxina sdica o sal sdico do ismero sinttico da tiroxina (T4), sendo que
Portaria SAS/MS n 848, de 31 de outubro de 2002.
Equipe Tcnica: Andry Fiterman Costa, Paulo D. Picon, Karine Medeiros Amaral e Brbara Corra Krug
Consultora: Paula Vargas
Editores: Paulo Dornelles Picon e Alberto Beltrame
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sua utilizao para reposio hormonal produz a normalizao do estado metablico que se encontra
deficiente no hipotireoidismo. No meio intracelular, T4 convertido em T3, disponibiliza-se assim ambos os
hormnios tireoidianos, mesmo que administrado somente um deles
4,6
.
2. CLASSIFICAO CID 10
E03.0 Hipotireoidismo congnito com bcio difuso
E03.1 Hipotireoidismo congnito sem bcio
3. DIAGNSTICO
3.1. Clnico
O momento ideal para o diagnstico do hipotireoidismo congnito o perodo neonatal, pois a partir
de quatro semanas de vida, a deficincia de hormnios tireideos j pode causar leso neurolgica.
Portanto, fundamental que os recm-nascidos sejam submetidos triagem neonatal
7,8
como a desenvol-
vida pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal.
As manifestaes clnicas citadas devem ter o diagnstico pesquisado laboratorialmente.
3.2. Laboratorial
Triagem neonatal realizada, conforme Portaria GM/MS n822, de 06 de junho de 2001, por meio
de:
Medida do hormnio estimulante da tireide (TSH) em amostras de sangue colhidas em papel filtro
(teste do pezinho), seguida de medida da tiroxina (T4) em amostra de soro quando o TSH
superior a 20mUI/l em radioimunoensaio ou superior a 15mUI/l em ensaios imunomtricos. Os nveis
de TSH de crianas no afetadas podem ser mais altos durante as primeiras 24 horas (podendo
gerar diagnsticos falso-positivos) devido ao estresse do parto, mas, geralmente, normalizam ao
redor de 2 a 3 dias.
Alternativamente, pode ser realizada medida de T4 em amostra de papel filtro (que dever apre-
sentar valor superior a 6 Ug/dl), seguida de medida de TSH quando o T4 inferior ao percentil 10.
Aps os resultados positivos iniciais no Programa de Triagem Neonatal, deve sempre ser realizada a
dosagem de T4 (total e livre) e TSH em amostra de sangue venoso, obtida o mais cedo possvel, para que
haja confirmao diagnstica
8
. Agindo desta forma, a mdia de deteco dos casos suspeitos de aproxi-
madamente 90%. Os 10% dos casos restantes so menos severamente afetados e no se tornam detect-
veis por TSH at a idade de 2 a 6 semanas.
Para que seja determinada a etiologia do processo, que na maioria das vezes (85%) tem origem na
prpria glndula tireide, indicada a realizao de exames de ultra-sonografia da tireide ou cintilografia
com captao tireidea de iodo radioativo
1,6
. Quando a espera para a realizao destes exames vier a
retardar o incio da terapia de reposio hormonal, os mesmos devem ser feitos somente aps os dois anos
de vida da criana, quando se pode suspender a medicao para sua realizao. Nos casos mais raros de
etiologia secundria ou terciria, indicam-se tambm os testes laboratoriais com estmulo de TRH
8
.
4. CRITRIOS DE INCLUSO
Apresentar o diagnstico de hipotireoidismo congnito confirmado por exames laboratoriais (TSH e
T4 total ou T4 livre).
5. CRITRIOS DE EXCLUSO
Apresentar valores baixos de TBG (Thyroxine Binding Globulin), o que significa um resultado falso-
positivo de hipotireoidismo, uma vez que a reduo da protena carreadora de T4 (TBG) leva a dosagens
baixas de T4 total no soro; nestes casos o diagnstico deve ser obrigatoriamente confirmado por T4 livre
2
.
6. CENTRO DE REFERNCIA
Conforme j definido na Portaria GM/MS n 822, de 06 de junho de 2001, Servios de Referncia
em Triagem Neonatal/Acompanhamento e Tratamento de Doenas Congnitas Tipo I, II ou III onde se
inclui o hipotireoidismo congnito so os responsveis pela realizao da triagem dos pacientes assim
como seu tratamento e acompanhamento.
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7. TRATAMENTO
7.1. Frmaco
Levotiroxina sdica: comprimidos de 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 150, 175, 200 e 300g.
7.2. Esquema de administrao
A dose da levotiroxina varia de acordo com a idade do paciente e seu peso corporal, as
crianas mais jovens necessitam de doses superiores s crianas maiores e aos adultos. Inicia-se
com doses de 10-15 g/kg/dia, para o RN a termo, sendo a dose recalculada conforme o ganho
ponderal da criana e os nveis de T4 e TSH observados nos controles laboratoriais subseqentes
(ver Monitorizao). A dose inicialmente elevada objetiva levar os nveis de tiroxina para a faixa
superior da normalidade em 1-2 semanas
4,8
.
A meia-vida da levotiroxina de 7 dias, sendo ento administrada somente uma vez ao
dia. Apresenta boa absoro por via oral, havendo raramente a necessidade de sua utilizao por
via parenteral (neste caso, utilizam-se 75% a 80% da dose preconizada por via oral)
1,4
.
Tabela I - Doses de Reposio de Levotiroxina
2
Idade Dose (g/kg/dia)
0 - 28 dias 10 15
1 - 6 meses 8 10
7 - 11 meses 6 8
1 - 5 anos 5 6
6 - 10 anos 3 4
11 - 20 anos 2 - 3
Adultos 1 - 2
7.3. Tempo de tratamento critrios de interrupo
O tratamento preconizado dever ser mantido por toda a vida, exceto para os casos de
hipotireoidismo congnito transitrio, nos quais o tratamento realizado at a idade de 48 meses.
7.4. Benefcios esperados com o tratamento
Pacientes submetidos a programas de triagem neonatal, com diagnstico e tratamento
precoces apresentam preveno total da deficincia mental e demais danos provocados pela
doena.
Crianas com diagnstico e tratamento tardios (> 30 dias de vida) apresentam:
melhora do desenvolvimento neuropsicomotor. Na ausncia de tratamento precoce, 40%
dos indivduos afetados tm QI abaixo de 70 e 19% dos indivduos afetados tem QI
abaixo de 55. A mdia geral do QI cerca de 80. Com tratamento, muito do prejuzo
intelectual recuperado, mas nunca restabelecido em nveis normais. possvel que,
em algumas crianas, a falha no desenvolvimento intelectual possa no ser recuperada
com tratamento ps-natal
2,5
;
recuperao do ritmo de ganho pndero-estatural;
normalizao dos parmetros metablicos alterados, como a normalizao da freqncia
cardaca, dos hbitos intestinais, dos hbitos de sono, da temperatura e umidade da
pele.
8. MONITORIZAO
As visitas de acompanhamento devem incluir avaliao hormonal, de crescimento e puber-
dade e testes psicomtricos, cujos resultados devem estar dentro da variao normal. Tanto o
desenvolvimento fsico como o neuro-psicomotor tambm orientam o manuseio das doses de
reposio hormonal
6,8
.
As reaes adversas ao medicamento esto, em geral, associadas prpria ao do
hormnio tireoidiano, por superdosagem ou subdosagem teraputicas, sendo que a anlise clnica
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criteriosa do paciente trar a suspeita de uma destas condies. Na superdosagem, observam-se sinais e
sintomas de hipertireoidismo: taquicardia, diarria, vmitos, tremores, sudorese, febre, alteraes no apetite,
irritabilidade, insnia e balano pndero-estatural negativo. Doses subteraputicas traro quadro clnico de
hipotireoidismo
4
.
O tratamento monitorizado laboratorialmente por meio da determinao das concentraes plas-
mticas de T4 total ou T4 livre, alm de TSH. Tais exames devem ser realizados:
na segunda e quarta semanas de tratamento;
a cada 1-2 meses at o primeiro ano;
a cada 2-3 meses entre primeiro e terceiro anos;
a cada 3-12 meses aps esse perodo;
duas semanas aps cada ajuste de dose
9
.
Como j mencionado, o RN a termo deve ser tratado com 10-15 g/kg/dia de L-tiroxina . Esta dose
ser aumentada aps 2 semanas, se o nvel de T4 de repetio for inferior a 9 mg/dl. O T4 ento mantido
entre 10 e 16mg/dl durante o primeiro ano de vida. Em torno de 80% a 90% dos pacientes apresentam TSH
normal em 4 semanas. O nvel de TSH mantido abaixo de 5 mU/l (1).
Crianas cujas mes foram tratadas durante a gravidez com drogas antitireoidianas ou iodetos
(hipotireoidismo transitrio) so monitoradas at que os nveis de T4 e TSH tenham normalizado
2,6
.
9. CONSENTIMENTO INFORMADO
obrigatria a cientificao do paciente, ou de seu responsvel legal, dos potenciais riscos e
benefcios da terapia preconizada neste Protocolo, que dever ser formalizada por meio da assinatura de
Termo de Consentimento Informado.
10. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Greenspan FS. The thyroid gland. In: Greenspan and Strewlers Basic & Clin Endocrinol, 5th ed., Appleton and Lange (editors),
1997.
2. Dussault JH & Fisher DA. Hypothyroidism in infants and children. In: Werner and Ingbars The Thyroid, 6th ed. Braverman LE, Utiger,
RD (editors) Lippincott, 1991.
3. Dussault, JH. Neonatal screening for congenital hypothyroidism. Clin Lab Med. 1993 Sep;13:645-52.
4. Goodman LS, Gilman AG, Rall TW, Murad F. As Bases Farmacolgicas da Teraputica, 10 ed. 2001, McGraw & Hill Company.
5. Derksen-Lubsen G, Verkerk PH. Neuropsychologic development in early treated congenital hypothyroidism: analysis of literature
data. Pediatr Res 1996 Mar;39:561-6.
6. Fisher DA. Clinical review 19: Management of congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 1991;72:523-9
7. Hackshaw AK, Wald NJ.Screening for Congenital Hypothyroidism. J Med Screen 2000; 7:212
8. Newborn Screening Fact Sheets. Consensus of the American Academy of Pediatrics. In: Pediatrics 1996,1998; 473 -93.
9. American Academy of Pediatrics. Newborn screening for congenital hypothyroidism: Recomended Guidelines. Pediatrics 1993;91:1203.
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