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Fonoaudiologia peditrica
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Abordaje basado en evidencia en fonoaudiologia peditrica
Por Ignacio Wettling Carpio
Dentro de los ltimos aos ha cobrado fuerza el concepto de Prctica Basada en la Evidencia
(PBE) en el quehacer disciplinario de distintas profesiones de la salud. Su impacto y
repercusiones en la forma de concebir la Prctica profesional han ido en aumento tanto o
ms como el movimiento del cual surge, la Medicina Basada en la Evidencia. Ahora, qu es
la Prctica basada en la Evidencia? Es definida por Sackett como la bsqueda del mejor
tratamiento basado en un balance entre la evidencia basada en investigacin, la experticia y
experiencia clnica y los deseos del paciente. Ello implica la bsqueda, valoracin y
aplicacin de evidencia slida y relevante para la eleccin e implementacin del mejor
tratamiento. Respecto a los niveles de evidencia se debe mencionar que no todos los
estudios tienen la misma rigurosidad y nivel de anlisis metodolgico, los cuales van desde el
metaanlisis, considerado junto con estudios controlados el nivel ms alto de evidencia, y
llegan hasta el reporte de comit experto, el cual es el nivel ms bajo. No est de ms
agregar el que las tcnicas y mtodos apoyadas solo por opinin experta deben ser evitadas
a menos que sea el nico modelo de intervencin.
Porque Prctica basada en la Evidencia en Fonoaudiologa?
Pese a que cada Fonoaudilogo es autnomo en la toma de decisiones respecto a que
estrategias, mtodos y procedimientos va a utilizar, ello no significa que esto sea un proceso
meramente azaroso y subjetivo, despus de todo, existe una responsabilidad tica hacia el
paciente y su familia que no puede ser transgredida. Pese a lo anterior, en nuestro medio ha
habido una proliferacin de Terapias y Mtodos de Intervencin de un carcter dudosamente
cientfico sobre diferentes patologas, cuya eficacia, efectividad y eficiencia no han sido del
todo probados. Sera injusto deslegitimarlas a priori pero dado el escaso o nulo cuerpo de
evidencias que la apoyan, ms all del mero reporte anecdtico, es alarmante observar la
cantidad de usuarios que da a da eligen estos sistemas de tratamiento sin conocer
realmente sus reales beneficios, si es que los hay.
Prctica basada en la Evidencia en Fonoaudiologa Peditrica
Para poder realizar una breve revisin del nivel de evidencia de las diferentes prcticas en
Fonoaudiologa Peditrica, estas deben ser agrupadas en tres grandes grupos (Fey, 1986):
Un primer grupo de tcnicas, son las denominadas centradas en el nio, en donde el adulto
es quien dirige la accin, da instrucciones y elige las actividades y materiales. Es la forma
ms tradicional de intervencin y posiblemente una de las ms utilizadas. Este tipo de
estrategias, pese a ser consideradas poco naturales y de baja generalizacin, tienen por lo
general un alto nivel de evidencia para los procedimientos clnicos que utiliza: modelamiento,
uso de claves, desvanecimiento, reforzamiento, instruccin, aproximaciones sucesivas y
retroalimentacin.
Pese a lo anterior, no todos los menores pueden adaptarse al alto grado de estructura de
este tipo de terapias. Para ellos un segundo grupo de tcnicas denominadas centradas en el
nio, son las apropiadas, donde el adulto deja de dirigir y controlar y ms bien tiende a seguir
las iniciativas espontneas del menor. Este tipo de terapia es motivante y permite la fcil
generalizacin al utilizar reforzamiento implcito de carcter social. Si bien algunas de sus
tcnicas como la Estimulacin General (donde se emula la interaccin natural madre-hijo y se
utiliza modelado, expansin y habla paralela), goza de un alto nivel de evidencia, sus logros
son ms bien globales y no resultan muy tiles frente a objetivos lingsticos especficos.
Un tercer grupo de intervenciones, las aproximaciones hbridas que toma elementos de los
dos modelos anteriores al seguir la iniciativa y los intereses del menor pero en una ambiente
prediseado por el terapeuta, tambin tiene altos niveles de evidencia entre sus diversas
variantes como son el Mand model, el Milieu Teaching y la Estimulacin Focalizada.
Si bien este panorama general puede hacer pensar que en general todas las prcticas
fonoaudiolgicas tienen una amplia efectividad, esto no es as, y una prueba de ello es el
amplio uso de ejercicios oromotores no verbales, ms conocidos en nuestro medio como
praxias bucolinguofaciales, como mtodo de intervencin de Alteraciones del Lenguaje y
Habla. Dicha prctica ha sido ampliamente estudiada y se ha demostrado su nula efectividad
en el abordaje de menores con Trastornos del Lenguaje (Ver las revisiones sistemticas de
McCauley el 2009; y de Lass el 2008 para mayor informacin).
Reflexin final
La Fonoaudiologa como ciencia solo puede progresar bajo evidencia cientfica sostenida y
bien documentada si se quiere el mejorar el prestigio de la profesin. Si bien la mera
evidencia de una prctica no la hace recomendable para un sujeto en particular por lo que su
implementacin depender de un sin nmero de otros factores), es un elemento crtico y
fundamental que debe ser tomado en cuenta en el abordaje teraputico.
Flgo. Ignacio Wettling Carpio
Mgt. en Trastornos del Lenguaje. Utalca
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