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Fisiopatología renal

Fisiopatología renal

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Apuntes clase
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06/29/2013

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Fisiopatología Renal
Diapo 1( grado en que se encuentra afectado el glomérulo). Las patologías del riñón puede manifestarse de diferentes formas, unas se observan en el glomérulo, aunque lanefrona se compone de otras estructuras, como túbulos, vasculatura, que son mucho másimportantes que el glomérulo.Si una enfermedad renal afecta a menos del 50% de los glomérulos, hablamos que estaes una enfermedad focal. La enfermedad difusa es cuando a lo menos es 50% de losglomérulos están afectados.Segmentaria es aquella donde una parte del glomérulo se encuentra afectada. Puede ser difusa-segmentaria o focal segmentaria. Global sería cuando la totalidad del ovilloglomerular está comprometido.Membranosa es aquella que indica engrosamiento del capilar glomerular.Proliferativa es cuando aumenta el número de células (entre células mesangiales, célulasendoteliales PMN, etc). Cuando uno cuenta más de 100 núcleos puede decirse que hay proliferación.Membranoproliferativa indica cuando hay engrosamiento de la pared glomerular.Semiluna se refiere a acúmulos celulares por mononucleares o por células epitelialesque ocupan el espacio de Bowman..Gloméruloesclerosis se refiere al colapso capilar global o segmental de un glomérulo.Gloerulonefritis se refiere a cualquier forma donde hay inflamación y proliferación.¿Como se produce la inflamación?. En general hay tres grandes formas 1) es que seformen inmunocomplejos y se active el complemento en el espacio que queda entre elendotelio y la membrana basal o en el mesangio (EJ glomerulonefritos postinfecciosa esmás crítica que las posestreroca). El mecanismo fisiopatologico indica la circulación deinmunocomplejos (Ac-Ag) via sístémica y al pasar por los glomerulos (20-25% de gastocardiaco pasa por los riñones), los inmunocomplejos se depositan en el glomerulo, estoactiva el complemento y produce todo un proceso inflamatorio 2) otra es que circulenanticuerpos que se depositan en la membrana basal del glomerulo (ac antimembrana basal). También hay membrana basal en el pulmón, y por lo tanto compromete tantomembrana basal del pulmón y del riñon. La formación de anticuerpos puede ser a causade inmunidad cruzada. 3) por anticuerpos citoplasmáticos contra neutrófilos (ANCA)que pueden ocasionar vasculitis o poliangeitis.Estas tres formas de manifestarse la enfermedad renal o los cambios morfológicos de la primera diapositva explican lo que en clínica indican sindrome nefrótico, sindromenefritico, hematuria aislada o insuficiencia renal. Esto quiere decir que los mecanismosfisiopatológicos pueden manifestarse en diferentes formas anatómicas.Arteria arteriola, red capilar y arteriola se da solo en el riñón. Hay una interacción entrelas células endoteliales y el mesangio. El mesangio está compuesto de matriz mesangialy células mesangiales. El endotelio tiene fenestraciones y por fuera del mesangio seencuentran los podocitos que proyectan los pedicelos. La célula endotelial presentafenestraciones de tamaños mucho más grandes que la albumina (70-100nm), y estáncubiertas pos cargas negativas (GAGs). Estas característica le da la alta permeabilidadal agua (puede llegar a ser 100 mas permeable que capilares de otros organos) y pequeñas moléculas como electrolitos, proteínas.
 
El ultrafiltrado que va a pasar a la cápsula de bowman (120 ml/min, si miltipilicamos1440 x 120 dan hartos litros de ultrafiltrado). Los electrolitos pasan fácilmente y las proteínas muy pequeñas, pero la gran cantidad de albúmina no pasa, a pesar de que por tamaño debiera pasar y esto es producto de las cargas negativas del endotelio y lamembrana basal glomerular. Un capilar glomerular normal debe ser impermeable a lasalbuminas y a las globulunas.La membrana basal glomerular está conformada por su lámina rara interna, láminadensa (se ve negra en MET) y su lámina rara externa y sobre la lámina rara externaestán descansando los pedicelios (de los podocitos o igualmente de las célulasmesangiales o viscerales). Los espacios entre los pedicelos se llaman poro de lahendidura y se conectan entre ellas mediante desmosomas modificados que se llamandiafragmas de filtración en ………. En un segmento del pedicilio (Diapo) desde un punto biomolecular tiene fibras de actinina, de algo actinina y de actina y otras proteínascomo la podocarecina?, la cual tiene la siguiente función, interactúa con la proteínanefrina, formando un complejo entre los pedicelios, las actininas, la actina, lascadherinas formando una especie de diafragma de filtración que tiene la propiedad deaumentar o disminuir superficie, modificando su capacidad de filtración de la membrana basal glomerular. Sobre esto actúa la Angiotensina II, la cual tiene mucha influenciasobre estos poros de la hendidura.El mesangio es una matriz extracelular similar a la membrana basal glomerular peromás desorganizada y mas densa. La célula mesangial es similar al musculo liso (cap. Decontracción, modificando la capacidad de filtración de glomerulo) y otra de las celulasmesanguales son equivalentes a los monocitos o a los erirocitos en los tejidos.Sindrome nefritico: se refiere a la presencia de sangre en la orina, de sangre proveniente del glomerulo. La causa de ellos es por la presencia de cilindros que seubican en los tubulos (parecen gelatina con algo ej: cilindro hemático), formados por la proteína “tan cosbal??.” Si el molde se formo en el tubulo renal y tiene glóbulos rojos,indica que en el glomerulo hubo sangramiento. Sin glóbulos rojos son cilindroshialinos. La otra causa puede ser la dismorfia de los GR.Hematuria o sangre en la orina puede ser evidente o macroscópica a la vista (roja o tbcafé por el pH ácido de la orina que desnaturaliza la Hb) o también microscópica y nola veríamos a simple vista.A veces hay proteinuria, edema o hipertensión arterialSi se agrava puede generar la disminución del volumen de orina, los compuestosnitrogenados como la urea, la creatinina aumentaran y esto es tema de insuficienciarenal asociada a síndrome nefrítico (no todos los sindromes nefriticos están asociados aIR) Nefritis focal: menos del 50% de los glomerulos estan comprometidos. En este casoencontraremos hematuria, GR dismorficos, cilindros hialinos, a veces proteinuria y pocaevidencia de enfermedad avanzada. O sea no habra IR, HTA, edema y solo se encuentrehallazgo en los exámenes de laboratorio. Esto se debe a que hay muchos glomerulos noafectados. Nefritis difusa: la mayor parte de los glomerulos están fectados, habrán cilindroshemáticos, hematuria, mayor cantidad de proteinas, HTA, edema y probablemente algungrado de IR y de retencion de productos nitrogenados
 
 Hematuria microscopica: normalmente hay 0-2 GR por campo (100x), se pueden ver algunos cilindros hialinos. En caso de hematuria microscopica pueden verse glóbulosrojos, cilindros hematicos y el sedimento urinario es necesario para encontrar hematuriamicroscopica.La dismorfia de los Globulos rojos. Normalmente si el sangramiento es fuera del riñonlos glóbulos rojos se ven biconcavos. Si el sangramiento ocurre en el interior del riñon,del glomerulo y en los tubulos, debido a las condiciones hiperosmoticas del riñon (1200mosm/l) y por el paso de la mb basal glomerular pueden provocar cambio en la forma yen el tamaño . Hay distintos tipos de dismorfia, pero aquellos GR en anillo que tienenuna protuberancia da un mejor valor predictivo de que el sangramiento es glomerular Fisiología de la proteinuriaLas proteinas pueden filtrarse por el glomerulo, pero los tubulos corrigen esa filtracióny la reabsorben. Normalmente sería encontrar < 150mg/24 h de proteína (recordar quelos tubulos secretan la proteina tac hossbal). La albumina se encuentra en cantidadesmínimas o nada.Las proteínas que aumentan de diametro tiene menos clearence.Las proteinas anionicas tienen su clearence es bastante menor que las cationicas y lasneutras, a pesar de que tienen el mismo tamaño.Por lo tanto tamaño y carga son relevantes para poder pasar por la membrana defiltración glomerular La albumina tiene un radio de 36 A°Si las células mesangiales tienen que trabajar en un ambiente hostil mueren por apoptosis (por ejemplo en hiperglicema, exceso de angiotensina II) y si se pierdencelulas mesangiales, se pierde capacidad de barrera, por lo tanto se fiiltra proteínas y se pierde la función glomerular.Los riñones son los que tienen más perfusion de todos los organos del cuerpo.Alrededor de 70 Kg de albúmina pasan por el riñon por día y solo se filtran 7 g por losriñones (0.01%). Sin embargo en los tubulos, sobre todo el T. proximal, reabsorben casitoda la albumina quedando por elimianarse solo hasta 30 mg de albumina por día. Enlos diabeticos el signo mas precoz en los riñones que comienza a filtrar albumina. En latira reactiva no es muy sensible para albumina, por lo tanto se invento el test demicroalbuminuria.Microalbuminuria es la eliminación de albúmina entre 30-300 mg al día, que se detectacon esta tira reactiva especial. Cuando elimina más de 300 mg se denominamicroalbuminuria.La proteinuria puede ser de tres tipos:1)
 
Glomerular. En el sd. Nefritico siempre la proteinuria es glomerular es debido acambios en la MBG que deja pasar mucha cantidad de albumina2)
 
Tubular. Sobre todo el tubulo proximal, pero no son tantas cantidades de proteinas que se excretan en comparación con el sd. Nefrotico.. Ej ocurre en elsindrome de Fanconi donde ocurre disfuncion tubular. No solo se observa proteínas en la orina, sino también glucosa, bicarbonato, electrolitos

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