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Mecanismos de compensación ácido-base

Mecanismos de compensación ácido-base

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Apuntes clase
Apuntes clase

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07/30/2013

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Mecanismos de compensación ácido-base
¿Recuerdan que dijimos que el pH normal era de 7.40 ± 0,02? Uno de ustedes se acercó ami al final de la clase y me dijo que había leído en otras partes que podía ser considerado7.35 – 7.36 a 7.44, y tiene razón así que pueden encontrar unas pequeñas diferencias en lostextos. Yo diría que sobre 7.36 es normal y bajo 7.44 también. La [H+] no la utilizamos enclínica, nos lo informa si a nosotros en los exámenes. Nos informan el pH, el nivel de CO
2
 que es 40 ± 2, bicarbonato y el anión gap.Esta es la es la fórmula de Henderson-Hasselbalch que es importante en ácido base y sobretodo para que ustedes se den cuenta que la concentración de protones, es decir, en fondo el pH, a mayor [H+] mayor pH, tiene relación con la pCO
2
y con el HCO
3-
. Si ustedes tienenque algo disminuye el HCO
3-
en sangre, necesariamente se requiere una disminución de la pCO
2
para que la [H+] se mantenga normal. Ese es el mecanismo de compensación. Si algohace bajar el HCO
3
- y el cuerpo hace bajar la PACO
2
, el primero es el trastorno primario(disminución de HCO
3-
) y el segundo es el secundario o de compensación (disminución de pCO
2
), ayer discutimos sobre eso. Por otro lado si algo afecta el nivel de pCO
2
, como por ejemplo una EPOC que hace que se retenga CO
2
, que ande con 60 – 70 mmHg, el cuerpoinmediatamente aumenta la cantidad de HCO
3-
en sangre, el riñón retiene bicarbonato y eltrastorno primario sería la acidosis respiratoria por esta patología respiratoria y elcompensatorio o secundario sería una alcalosis metabólica.Ayer también conversamos que los mecanismos de compensación no normalizan el pH, loacercan digamos, lo intentan corregir y el problema primario en general es el que predomina en el pH. Si uno tiene una persona que tiene un pH de 7.30 y tiene una pCO
2
de70 y un HCO
3-
de 40, significa que tiene una academia y en los gases estamos viendo unaacidosis respiratoria y una alcalosis metabólica. Es fácil diferenciar cuál es de los dos porque, en el fondo, el que predomina es el que está afectando el pH, si hay una acidosis yuna alcalosis, y el paciente tiene una academia, la acidosis es la que predomina. Y dijimostambién que si el paciente, la persona, encontrábamos que tenia un pH normal de 7.40, perotenía baja la pCO
2
y bajo el HCO
3-
o al revés digamos, esto obligaba a buscar una trastornomixto acido-base, es decir, enfermedades subyacentes en el paciente que afectan ambas el pH y que de esta forma se neutralizan. Que no afecten el pH no explica necesariamente queno estén esas enfermedades y que no sea necesario identificarlo y tratarlo. Entonces aquí partimos con los ejemplos:
Diapositiva 6:
Supongamos que tenemos los que van a ser los exámenes de laboratorio,cuando ustedes vean al paciente vana ver su ficha completa, sus datos físicos, sus síntomasy como complementos sus exámenes de laboratorio.Tenemos un paciente que tiene un pH de 7.29, tiene un bicarbonato de 6, una pCO
2
de 13 yun Cl
-
y Na
+
que ustedes ven ahí. Así se presenta al paciente. ¿Es eso normal?, ¿qué creenustedes? Por lo que ustedes saben hasta ahora, ¿qué cosas malas se muestran ahí?El HCO3-, el pH, la pCO
2
y el Na
+
están bajos, así que así mirando a vuelo de pájaro, unodiría que hay una hiponatremia y una acidemia por una acidosis metabólica.
Diapositiva 7:
Si el pH está sobre 7.4 se llama alcalemia, si está bajo 7.36 se llamaacidemia y si está entre ambos se llama eufemia. Yo una vez tuve una paciente que se
 
llamaba Eufemia (cuec!!!). Bueno ustedes dijeron y muy bien que en este caso se trata deuna acidosis metabólica porque el pH era de 7.29.
Diapositiva 8:
Después ustedes, y muy bien, miraron la pCO
2
y el HCO
3-
. Si la pCO
2
estáelevada más de 44 eso es una acidosis respiratoria. Si está disminuida a menos de 36 estosignifica que tiene una alcalosis respiratoria y si está entre 36 y 44 eso es normal onormocapnea. Pero el HCO
3-
pasa algo parecido, si es menor a 22 es una acidosismetabólica, más de 26 es alcalosis metabólica y entre 22 y 26 vamos a aceptar que se llamanormobicabonatemia. Este paciente tenía 6 de HCO
3-
, entonces estaba en acidosismetabólica, y tenía 13 de pCO
2
, o sea estaba en alcalosis respiratoria. Alguien puede decir que tiene una acidosis metabólica y una alcalosis respiratoria, y las 2 respuestas están perfectas, pero la primaria es la acidosis metabólica y el secundario es la alcalosisrespiratoria, hasta ahora.
Diapositiva 9:
Acá lo tenemos desarrollado. En este caso si el pH es menor de 7.36 y elHCO
3
- es menor a 22, entonces sería una acidemia por acidosis metabólica que sería el casode este paciente y ustedes lo diagnosticaron.
Diapositiva 10:
Un vez que dicen que es una acidemia por acidosis metabólica y que hayuna compensación respiratoria, tenemos que ver después si está o no bien compensado. Eneste proceso de búsqueda de la enfermedad corresponde calcular el anión gap. Se calcula:A.G. = Na
+
- (Cl
-
+ HCO
3-
). En este caso A.G.= 125-(100+6)= 19, por lo que vemos que elanión gap está elevado, entonces esto llevaría como diagnóstico acidemia por acidosismetabólica con anión gap elevado.¿Se acuerdan de cual podía ser la causa de la elevación del anión gap?, o ¿qué es lo quesignificaba? Significa la presencia de otro anión no medido que puede ser lactato, cetoácidoo alcohol. Entonces, con estos números no más, ustedes tienen ya que planificar, pedirleuna glicemia, pedirle cuerpos cetónicos, medirle el ácido láctico. Ante la ausencia de datosvamos a suponer que los que no aparecen están normales. ¿Qué es lo que pasa si laalbúmina está alterada? Si la albúmina disminuye 0,1 grs/dL, el anión gap disminuye 0,25mEq, que te quiero decir que si la albúmina normal es 4 (valor normal) ,por ejemplo, ydisminuye a 3, el anión gap disminuye 2,5 mEq, por lo tanto, en la práctica significa que sies que el anión gap está determinado por la albúmina en su mayor proporción, tiene muchascargas negativas, y la albúmina está diminuida, el anión gap para ese paciente es 10 o 12menos 2,5, entonces es un poco más bajo, ya no sería 10 sino que sería 8, por ponerlenúmeros redondos. Ése sería el valor normal par él, por lo tanto si éste paciente tuvieraaparte de todas estas alteraciones una albúmina de 3, el anión gap que estaría marcando acátendría que de 8 subió a 19, es decir, un anión gap bastante más alto que lo que sería siestuviera la albúmina normal. Que suba la albúmina es raro, es decir, sube por ejemplocuando alguien está deshidratado o en un gran quemado, donde puede marcar 5 o 6 laalbúmina, y en ese caso, si llegara a tener 6 de albúmina, el valor normal de anión gap es15, y si él tiene 19, ya no podría decir tan categóricamente que tiene el anión gap elevado, porque el hiato aniónico que estoy calculando sujeto por la albúmina que está elevada meacerca el valor que debería tener el paciente al valor que le estoy calculando por loselectrolitos. En condiciones normales, el anión gap, o sea, los aniones que les faltan parallegar a lo mismo que el Na
+
, en este caso yo sumé 100 + 6, pero son 125 cationes, por loque me faltan aniones, me faltan 19 aniones. Yo les dije que en condiciones normales,
 
había un gap y nos quedaría que 10 aniones son responsabilidad de la albúmina, entonces sia mi se me alteran estos valores, es decir si baja el HCO
3-
y sube el Cl
-
, y me sigue dando10, yo me quedo tranquilo y digo, claro, son los 10 aniones que la albúmina tienenormalmente y que yo estoy midiendo, por lo que el anión gap no va a estar elevado y novoy a sospechar en ese paciente que producción de cetoácidos o lactato. Ahora, si laalbúmina cambia de valor (supongamos que lo normal es 4). Yo tengo que 4 gramos dealbúmina me aporta 10 cargas negativas y constituye el unión gap normal, pero si por  patologías resulta que tiene otra enfermedad que hace que baje el albúmina, como unsíndrome nefrótico, baje a 2 gramos, ya acá en este anión gap para él sin que tenga untrastorno ácido-básico, sólo un trastorno en la albúmina, ya su nivel no es 10, porque tengola mitad de la albúmina circulante, por lo tanto la mitad de las cargas negativas, y cuántomenos, lo aporta la fórmula que por cada 0,1 grs. que baje la albúmina el anión gap baja0,25, o sea acá bajó 20 unidades por 2,5, son 5, por lo tanto lo normal ya no es 10 sino es 5,entonces cuando yo crea que este paciente tiene una acidosis metabólica y calcule el anióngap, ya no voy a usar 10 como parámetro normal, sino que voy a usar 5 porque sólo 5 estánsiendo aportados por la albúmina. Sé que la albúmina está baja porque la mides, porquesospechas de síndrome edematoso y tú sabes que está desnutrido, si no la mides no vas asaber, obvio, tienes que medirla, pero si la ves alterada la gracia de esto es que cuando laalbúmina está baja, pequeños cambios en el anión gap que tú pensarías que si normal eshasta 12 y tiene 16, dirías: “nooooooo, eso es poco porque el doctor me dijo que de 18 paraarriba me preocupe”, claro, es normal, pero si una persona tiene hipoalbuminemia ya no es10 o 12 lo normal sino, por ejemplo, 5. Resulta que es un juego de números, si es 5 y te da16, la diferencia entre 5 y 16 es 11, o sea, ya es significativa la diferencia, por lo tanto yatengo que ir a buscar otro anión.Al revés también se puede hacer, que aumente la albúmina. Si aumenta la albúminaaumentan las cargas negativas, y si en vez de 4 de albúmina tenemos 6, yo le tengo quesumar 5, por lo que el anión gap de este paciente, normal, sería 15 debido al exceso dealbúmina, y si yo le hago los cálculos y tiene 18, es muy poca la elevación, por lo que notengo que ir a buscarle una cetoacidosis, una acidosis láctica, porque no tiene incrementodel anión gap pensando que su valor normal es 15 hacia arriba por culpa del exceso dealbúmina.
Diapositiva 11:
el anión gap es la resultante de la situación de los valores de los iones. Sitiene 140 de Na
+
, s5 de HCO
3-
, 105 de Cl
-
y 4 grs. de albúmina, tu anión gap normal es de10 porque mido tus iones, a los cationes le resto los aniones, me faltan 10 y acepto que debeser por la albúmina. La hipoalbuminemia no significa que los iones deban sufrir modificaciones, o sea, ciertamente puede haber un poco de hiponatremia o hipocloremia, pero que alguien tenga bajo solamente la albúmina no significa que tenga un trastornoacido-básico. Una persona puede estar con una cirrosis que típicamente puede hacer bajar mucho la albúmina y no tener ningún trastorno ácido-básico, pero si tu sospechas untrastorno ácido-básico porque tienes un pH disminuido o tienes muy bajo el HCO
3-
yquieres calcular el anión gap y quieres validar en valor que te de, tienes que ajustarlo,corregirlo, al nivel de albúmina si es que está muy disminuido.Si ustedes quieren regular volemia deben perder o ganar Na
+
, si ustedes quieren regular lanatremia, deben regular el H
2
O, retienen más H
2
O o excretan más H
2
O. La cantidad deiones no cambia, siempre debes tener la misma cantidad de cationes que de aniones, eso nocambia. Lo que sucede es que nosotros no medimos todos los cationes y todos los aniones,

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