Oleh:

Vito Mahendra Ekasaputra

EVALUASI PENYEMBUHAN
FRAKTUR DI POLIKLINIK

I. PENDAHULUAN

Fraktur ?
Sebab Fraktur : Trauma & Pathologis
Keistimewaan Penyembuhan fraktur
dibandingkan dengan proses biologi
penyembuhan jaringan lainnya Tidak
Terjadi scar dan kembali kebentuk semula
II. PERUBAHAN YANG TERJADI PADA
FRAKTUR
Tulang fraktur kerusakan jaringan lunak sekitar
Darah menjendal di sekitar lokasi fraktur
Darah akan mengalir Haversi yang tidak
rusak proses penyembuhan fraktur
Avascullar ring !!!
III. PENYEMBUHAN FRAKTUR

A. Penyembuhan Primer
Terjadi pada fragmen fraktur yang terfiksasi
secara rigid tidak terbentuk kalus
B. Penyembuhan Sekunder
Terjadi pembentukan kalus melalui proses
1. Fase peradangan
2. Fase Reparasi
3. Fase Remodelling
1. Fase Peradangan
hematom dan jaringan nekrotik peradangan akut
berupa vasodilatasi pembuluh darah. (Lekosit PMN
dan makrofag berperan)
2. Fase Reparasi
Darah yang menjendal
organisasi fibrin
anyaman, (melekat pada
ujung fragmen menjadi
tempat perlekatan sel-sel
baru)
timbul tunas kapiler dan
proliferasi kolagenoblas
jaringan granulasi (prokalus
/ temporary callus /
bridging callus / provisional
callus / transient callus)
Jaringan granulasi
memadat
fibrocartilagineous callus
permanent callus yang
tumbuh dari kutub fragmen
ke arah tengah menyatu

Tahap pembentukan Kalus
1. Proliferasi sel ostogenik progenitor sebelah dalam
periosteum.
2. Proliferasi hebat mengangkat periosteum
membentuk collar (3 lapisan)
3. Lapisan dalam tulang baru (ostoblas)
Lapisan tengah kondroblas
Lapisan luar osteoblas
4. Lapisan tengah diisi oleh osteoblas karena
tumbuh lambat dan vaskuler yang lebih sedikit
5. Terbentuknya matriks pada osteoblas osteosit
6. Woven bone Tulang oleh karena perbedaan
matriks



3. Fase Remodeling
Perubahan bentuk luarnya.
Pada daerah yang cekung akan mengalami
tekanan yang lebih besar, osteoblas akan lebih
aktif sehingga akan terjadi penebalan tulang.
Pada daerah yang cembung osteoklas akan
lebih aktif, sehingga terjadi penipisan tulang.
Pemeriksaan klinis dan radiologis
Penyatuan (Union) adalah perbaikan yang tidak lengkap dari fragmen
fraktur, dimana kalus yang meliputinya akan mengalami kalsifikasi
pembengkokan, puntiran, dan kompressi fragmen fraktur, nyeri


perbaikan fragmen fraktur belumlah lengkap, immobilisasi sudah tidak
diperlukan lagi

parsial weight bearing bertahap sampai konsolidasi secara radiologis
tercapai
EVALUASI PENYEMBUHAN
FRAKTUR
perbaikan yang lengkap dari fragmen fraktur kalus yang
berkapur mengalami ossifikasi.
Secara klinis tempat fraktur sudah tidak mengalami rasa nyeri,
fragmen fragmen fraktur tidak bergerak dan pada pemeriksaan
angulasi tidak terasa nyeri.
Sinar X garis fraktur sudah tidak tampak lagi dan dijembatani
oleh trabekula tulang, dengan kalus yang jelas di sekitarnya.


perbaikan fragmen fraktur telah lengkap dan tidak memerlukan
perlindungan lebih jauh


full weight bearing.
KONSOLIDASI
Fraktur spiral pada ekstremitas atas :
konsolidasi klinis dalam 3 minggu
konsolidasi radiologis dikalikan dengan 2, yaitu 6 minggu.
Fraktur transversal pada ekstremitas atas :
Dua kali dari fraktur spiral, yaitu konsolidasi klinis 6 minggu dan
konsolidasi radiologis 12 minggu.
Untuk ekstremitas bawah :
fraktur spiral :
konsolidasi klinis selama 6 minggu dan konsolidasi radiologis 12
minggu
fraktur transversa kalikan dengan 2 lagi :
konsolidasi klinis selama 12 minggu dan konsolidasi radiologis 24
minggu
fraktur melintang : kalikan lagi dengan 2
JADWAL PERKINS
tujuan utama dari latihan yang
diberikan pada pasien pasca
terapi definitif fraktur adalah
untuk
1. mengembalikan fungsi
2. kekuatan otot
3. ketahanan tulang seperti
sebelum trauma.
Otot yang tidak dilatih akan
mengalami atrofi dan
berkurangnya kekuatan 5 %
perhari 8 % per minggu
REHABILITASI
Immobilisasi
menurunnya kontraksi serat
otot dalam waktu lambat (tipe
1) dan menurunnya kontraksi
serat otot dalam waktu cepat
(tipe 2).
Kekuatan otot adalah
kemampuan otot untuk
berkontraksi melawan tahanan
ketahanan otot adalah
kemampuan otot untuk
melakukan gerakan yang sama
berulang ulang
Full range of motion : yang dapat dicapai sesuai dengan
ROM anatomi sendi yang dilatih.
Functional range of motion : gerakan yang dilakukan oleh
sendi spesifik untuk melakukan aktivitas sehari hari
sesuai dengan kebutuhan pasien.
Active range of motion : pasien disuruh menggerakkan
sendinya sesuai dengan kemampuannya baik secara penuh
maupun parsial. Tujuan dari latihan ini adalah untuk
mencegah hilangnya kemampuan gerak dari sendi.

RANGE OF MOTION
Active asisstive range of motion : pasien secara langsung
menggunakan kontraksi otot mereka untuk menggerakkan
sendi mereka, ketika fisioterapis membantu gerakan
tersebut. Latihan ini dilakukan pada pasien yang masih
mengalami kelemahan otot dan masih takut untuk
menggerakkan sendi merekan oleh karena nyeri.
Passive range of motion : gerakan dari sendi tanpa kontraksi
otot dari pasien, dimana gerakan yang dilakukan
sepenuhnya dibantu oleh fisioterapis.

RANGE OF MOTION
Isometric exercises :
serabut otot panjangnya
konstan, sehingga kontraksi otot
terjadi tanpa adanya pergerakan
dari sendi. Latihan ini dilakukan
pada pasien pasca terapi fraktur
yang membutuhkan kekuatan
otot tetapi masih harus
membatasi gerakan dari sendi
oleh karena instabilitas dari
fraktur atau nyeri.

STRENGTENING EXERCISES
Isotonic exercise :
latihan yang dinamis
menggunakan tahanan yang
konstan. Pemanjangan dan
pemendekan serabut otot
yang konstan menyebabkan
pergerakan dari sendi, dimana
latihan ini dilakukan pada fase
pertengahan dan akhir dari
penyembuhan fraktur.

STRENGTENING EXERCISES
Isokinetic exercise :
pada latihan ini pergerakan
sendi dalam fase yang
konstan, tetapi tahanan
yang diberikan bervariasi.
Latihan ini dilakukan pada
fase akhir dari rehabilitasi
fraktur yang sudah stabil
STRENGTENING EXERCISES
FAKTOR-FAKTOR YANG BERPERAN DALAM
PENYEMBUHAN FRAKTUR PRIMER DAN
SEKUNDER

A. Umum
1. Umur berhubungan dengan kempuan proliferasi
Anak >>
2. Jenis Kelamin Estrogen meningkatkan aktifitas
osteoblas
3. Malnutrisi dan Hipovitaminosis
mineralisasi tulang dan kecepatan pembentukan kalus (Ca
dan fosfor)
4. Kehamilan : pembentukan kalus lebih lama dari biasanya
(osteomalacia pregnancy)
5. Anemia Defisiensi Zat Besi : perubahan oksigenasi
jaringan mengganggu metabolisme tulang
6. Tekanan oksigen : pada kalus terdapat daerah dengan
metabolisme dipengaruhi tekanan oksigen kondrogenesis
dan osteogenesis


7. Hormon
Diabetes Mellitus angiopati
Kortikosteroid hambat proliferasi (dosis ??)
Estrogen
Thomas A. Einhorn, MD et all
Injection of Recombinant Human Bone
Morphogenetic Protein-2 Accelerates
Fracture Repair {The Journal of Bone and
Joint Surgery (American) 85:1425-1435
(2003)}
Shunmugam Govender, MD et all
Pemberian inplan rhBMP-2 pada fraktur
terbuka tibia memberikan hasil yang signifikan dalam
hal pengurangan intervensi sekunder, infeksi, kecepatannya {The
Journal of Bone and Joint Surgery (American) 84:2123-2134 (2002)}





7. Hormon
Paratyroid Yaser M. Alkhiary, BDS, MSD, DSD1 et all
Pemberian 5 atau 30 g/kg of PTH (1-34) SC menghasilkan
peningkatan torsional strength, stiffness, bone mineral content,
bone mineral density, and cartilage volume {The Journal of
Bone and Joint Surgery (American). 2005;87:731-741}
Growth Hormon Hermann J. Bail et all Systemic
Application of Growth Hormone for Enhancement of
Secondary and Intramembranous Fracture Healing {Hormone
research Vol 58. suppl 3. 2002 Karger Publishers. Htm}
8. Radiasi (Green) menekan proliferasi osteoblas
dan neovaskularisasi pada fraktur
9. Nikotine Hambat vaskularisasi
10. Cytokine IL-1, TNF-, IGF-I, TGF-(OP-
1,BMP-1) meningkatkan siklus remodelling,
(Esther A. Gonzlez The role of cytokines in skeletal
remodelling: possible consequences for renal
osteodystrophy Nephrol Dial Transplant (2000) 15:
945-950)




B. Lokal
1. Infeksi hiperemia dan menurunkan pH
disolusi garam-garam kalsium. Enzim proteolitik
degradasi matriks dan mengganggu pembentukan
osteosid
2. Distraksi Charnley osteoblast tidak akan dapat
menyeberang celah diantara ujung-ujung fragmen
celah lebar akan terisi oleh jaringan ikat fibrous.


3. Kompresi
efek stimulasi pertumbuhan tulang, yaitu merubah
fibroblas menjadi osteoblas.
Kompresi menghilang gap, hematom dan menghalangi
gerakan.
Penekanan yang berlebihan mikro fraktur trabekula, serta
avaskuler pada daerah ujung fragmen nekrosis yang
diikuti resorbsi dari tulang-tulang yang mati. Resorbsi ini
sampai 7-12 mm akan terjadi pemendekan.
Menurut Kuntcher bila resorbsi tadi sampai terjadi, maka
sistem kompresi dan plat distraksi memperlemah
kondisi tulang. Dengan alasan ini maka dianjurkan
pengangkatan pelat setelah dipasang lebih dari satu tahun.


4. Immobilitas yang Tidak Adekuat
Gerakan yang terjadi pada daerah fraktur hambatan pada
penyembuhan fraktur.
Putusnya neovaskularisasi jaringan avaskuler. kadar oksigen
rendah sehingga cenderung akan terjadi kondrogenesis
mencegah tumbuhnya osseus perkursor
5. Hematom : tidak mengandung ion kalsium hambat
penyembuhan fraktur
6. Vaskularisasi : penghantar darah nutrisi dan pembentuk
osteoblas


7. Letak dan arah garis fraktur :
Letak dekat otot lebih mudah sembuh dibandingkan
intraarticular dan subcutis
Garis fraktur oblique dan spiral > mudah sembuh dari
transverse (permukaan fraktur lebih luas)