1

NYERI PUNGGUNG BAWAH

Oleh
dr. Hanna Ika Rikaswani
2
Epidemiologi
Nyeri punggung bawah suatu gejala
bukan penyakit, disebabkan oleh banyak
kemungkinan
Umumnya digambarkan sebagai nyeri
yang dimulai dari batas kosta hingga
lipatan gluteal
40% orang mengatakan mengalami nyeri
punggung bawah dalam 6 bulan terakhir
3
Penelitian menunjukkan prevalensi
seseorang menderita nyeri punggung
bawah seumur hidup sebesar 84%
Onset dimulai sejak usia remaja hingga
awal usia 40-an.

4
Anatomi dan Biomekanik Vetebra lumbal
Vertebra lumbalis memiliki peran
dikotomis :


Kekuatan : melindungi isi kanalis vertebralis
(medula spinalis,konus, dan cauda equina)
Fleksibilitas
5
Kekuatan
tulang
belakang
Ukuran
tulang
Susunan
tulang
Susunan
ligamen
dan otot
6
Fleksibilitas inheren sejumlah besar
sendi yang ditempatkan begitu dekat satu
sama lain
Setiap segmen tulang belakang dianggap
sebagai kompleks tiga sendi:
1. Satu diskus intervertebralis dengan
vertebra end plate
2. Dua sendi zygapophyseal.
7
Struktur anatomi tulang vertebra lumbalis
terdiri atas 5 vertebra lumbal
Sebagian kecil populasi hanya memiliki
empat (tulang belakang kelima mengalami
sakralisasi) atau enam vertebra lumbalis
(segmen pertama vertebra sacral
mengalami lumbalisasi)
Ukuran korpus vertebra semakin
bertambah besar semakin kaudal
Tiga tulang belakang terbawah biasanya
lebih berbentuk baji (bagian anterior lebih
tinggi), bentuk ini membantu menciptakan
lordosis lumbalis yang normal.
8
Tampak lateral vertebra lumbal
9
Sisi arkus neuralis tulang :
pedikel pilar tebal menghubungkan
elemen posterior ke korpus vertebra
dirancang menahan tekukan dan
mentransmisikan kembali dan meneruskan
kekuatan dari korpus vertebra ke elemen
posterior.
Elemen posterior terdiri dari :
1. lamina
2. prosesus artikularis
3. prosesus spinosus
10
Prosesus artikularis superior dan inferior
dari tulang belakang yang berdekatan
membentuk sendi zygapophyseal
Pars interarticularis bagian dari lamina
antara prosesus artikularis superior dan
inferior
Pars tempat terjadinya fraktur tekanan
(spondylolysis) karena mengalami gaya
tekuk yang besar, ini terjadi akibat
kekuatan yang ditransmisikan oleh lamina
yang berorientasi vertikal mengalami
perubahan arah ke pedikel yang
berorientasi horizontal.
11
Diskus intervertebralis
merupakan sendi kartilaginosa sekunder
atau simfisis
Fungsi utama adalah penyerapan
terhadap goncangan
terdiri dari
1. Nukleus pulposus pada bagian dalam
terdiri dari air, proteoglikan, dan kolagen
2. Anulus fibrosus pada bagian luar terdiri
atas lapisan serat-serat konsentris dengan
sudut miring satu sama lain
Berperan : menahan tekanan dari segala arah

12
Sendi zygapophyseal
Sendi zygapophyseal
(juga dikenal sendi Z
dan sendi faset)
merupakan sepasang
sendi sinovial, yaitu
sendi yang memiliki
sinovium dan kapsul

13
Sendi zygapophyseal lumbalis terletak
bidang sagital memungkinkan
terjadinya gerakan fleksi dan ekstensi.
Rotasi merupakan gerakan yang
diperankan oleh vertebra thorakalis
Mayoritas fleksi dan ekstensi tulang
belakang (90%) terjadi pada level L4-L5
dan L5-S1
14
Biomekanik
Karena gerakan fleksi membebani diskus
anterior, maka nukleus akan berpindah ke
posterior.
Jika terdapat kekuatan yang cukup besar,
nukleus dapat mengalami herniasi melalui
serat annulus posterior
Serat lateral dari ligamentum longitudinal
posterior merupakan serat tertipis,
sehingga menyebabkan herniasi diskus
posterolateral paling sering terjadi

15
Bagian posterolateral diskus bagian yang
paling berisiko ketika gerakan fleksi ke
depan disertai dengan penekukan ke
lateral (misalnya gerakan membungkuk
dan memutar)
Sendi zygapophyseal tidak dapat
menahan rotasi ketika tulang belakang
berada dalam kondisi fleksi
Hal ini meningkatkan gaya geser torsi
pada vertebra lumbalis, sehingga gerakan
berputar dalam posisi maju-fleksi gerakan
yang paling berisiko bagi diskus lumbalis.
16
Ligamentum
Dua ligamen utama :
1. ligamentum longitudinal terdiri dari
ligamentum longitudinal anterior berperan
menahan ekstensi, translasi, dan rotasi
dan ligamentum longitudinal posterior
berperan untuk menahan fleksi
Gangguan dari kedua ligamen terjadi
akibat gerakan rotasi, Ligamentum
longitudinal anterior memiliki kekuatan dua
kali lipat dari ligamentum longitudinal
posterior.

17
2.Ligamentum segmental terdiri dari
ligamentum flavum
ligamen ini yang tertusuk saat dilakukan
lumbal pungsi.
ligamen yang sangat kuat, cukup elastis
untuk memungkinkan gerakan fleksi
18
Ligamentum segmental lainnya adalah
ligamentum supraspinous, interspinous,
dan intertransversus.
Ligamentum supraspinous ligamen yang
kuat, bergabung dengan ujung prosesus
spinosus yang berdekatan dan berperan
menahan fleksi
Ligamen ini, bersama ligamentum flavum,
bertindak menahan tulang belakang dan
mencegah gaya geser berlebihan ketika
membungkuk ke depan
19
Otot-otot yang berorigo pada vertebra
lumbalis
Dibagi menjadi otot posterior dan otot
anterior.
Otot-otot posterior :
1.Otot latissimus dorsi
2.Otot paraspinalis
Otot-otot paraspinalis lumbalis terdiri dari
otot erector spinae (otot iliocostalis, otot
longissimus, dan otot spinalis), berfungsi
sebagai ekstensor utama tulang belakang

20
Otot lapisan dalam :
1. Otot rotator
2. Otot multifidi
Otot multifidi adalah otot stabilisator segmental
kecil yang berfungsi untuk mengontrol fleksi
lumbal karena otot ini tidak menghasilkan
kekuatan yang cukup untuk mengekstensikan
tulang belakang.
21
Lapisan tengah otot punggung ,
erektor spina
22
Otot-otot anterior :
1.Otot psoas
Karena perlekatan langsung otot psoas
pada vertebra lumbalis, peregangan otot
ini akan menonjolkan lordosis lumbalis
normal. Hingga meningkatkan kekuatan
elemen posterior dan berkontribusi
terhadap nyeri pada sendi zygapophyseal.
2. Otot kuadratus lumborum
Otot kuadratus lumborum berperan dalam
sisi fleksibilitas dan membantu melakukan
gerakan fleksi lumbal.
23
Otot punggung dalam
24
Otot-otot abdomen
Otot abdomen superfisial :
1. Otot rektus abdominis
2. Otot obliqus eksternus

Otot lapisan dalam :
1. Otot obliqus internus
2. Otot transversus abdominis
dianggap sebagai otot yang memiliki
peranan penting dan dapat dilatih untuk
mengobati nyeri punggung bawah
25
Fascia torakolumbalis
Fascia torakolumbalis, dan perlekatannya pada
otot transversus abdominis serta otot obliquus
internus berperan sebagai "penguat" struktur
abdomen dan lumbal.
Fascia ini mengurangi gaya geser yang
diciptakan oleh otot lain dan oleh gerakan
lumbal
Mekanisme penguatan abdomen merupakan
hasil kontraksi otot abdomen lapisan dalam,
menciptakan tegangan fascia torakolumbalis,
kemudian menciptakan kekuatan ekstensi pada
vertebra lumbalis tanpa meningkatkan kekuatan
geser
26
Stabilisator pelvis
Stabilisator pelvis dipertimbangkan sebagai otot
"inti"
Otot gluteus medius menstabilkan pelvis selama
berjalan, Kelemahan atau inhibisi pada otot ini
menyebabkan "ketidakstabilan" pelvis
Otot piriformis adalah rotator pinggul dan sakral
menyebabkan rotasi eksternal berlebihan
pinggul dan sakrum ketika teregang, dapat
menyebabkan peningkatan gaya geser pada
lumbosakral junction (yaitu, diskus L5-S1 atau
sendi Z).

27
A. Otot abdominal superfisial, B. Otot
abdominal dalam
28
Biomekanik mengangkat dalam
kaitannya dengan aktivitas otot dan
beban diskus
Aktivitas otot-otot lumbal berkorelasi erat
dengan tekanan intradiskus (yaitu, ketika
otot punggung berkontraksi, terjadi
peningkatan pada tekanan intradiskus)
Tekanan berubah tergantung pada postur
tulang belakang dan aktivitas yang
dilakukan.
29
Dengan menambahkan gerakan rotasi pada
postur yang sudah tertekuk akan meningkatkan
tekanan diskus secara substansial.
Perbandingan pada saat manuver mengangkat
menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan
yang bermakna pada tekanan intradiskus saat
mengangkat dengan kaki (yaitu, dengan
punggung lurus dan lutut ditekuk) dibandingkan
saat mengangkat dengan punggung (yaitu,
dengan posisi maju-fleksi ke belakang dan kaki
lurus)
30
Teknik yang akan menurunkan beban
untuk vertebra lumbalis adalah dengan
mengangkat beban sedekat mungkin
dengan tubuh karena semakin jauh dari
tubuh maka semakin besar tekanan pada
vertebra lumbalis
31
Persarafan
Konus medullaris berakhir setinggi vertebra L2,
dan di bawahnya terdapat kauda equina
Kauda equina terdiri dari percabangan dorsal
dan ventral, bergabung bersama dalam
neuroforamen intervertebralis saraf spinalis
Saraf spinalis mengeluarkan ramus primarius
ventralis.
Rami primarius ventralis
pleksus lumbalis
lumbosakralis berperan dalam inervasi
anggota gerak.
32
Ramus primarius dorsalis:
1. medial
2.intermediate
3.lateral
menginervasi separuh bagian
belakang tubuh, otot paraspinalis, dan
sendi zygapophyseal
berperan untuk memberikan sensasi
ke punggung.
Cabang medial cabang terpenting karena
menginervasi sendi zygapophyseal dan
otot multifidi lumbalis
33
Persarafan dari sendi zygapophyseal
berasal dari cabang medial dari ramus
utama dorsal
34
Patofisiologi dan Pembentukan Nyeri
Kaskade degenerasi tulang belakang
Kikardly wilis et al mendeskripsikan
kaskade peristiwa yang terjadi pada
penyakit degeneratif vertebra lumbalis
yang dapat mengakibatkan perubahan
spondilotik, herniasi diskus, dan stenosis
spinalis bertingkat
Inti dari teori ini bahwa meskipun sendi
zygapophyseal posterior dan diskus
intervertebralis anterior dipisahkan secara
anatomis, kekuatan dan lesi yang
mempengaruhi salah satunya pasti
mengubah dan mempengaruhi yang
lainnya.

35
cedera kompresi aksial dapat merusak vertebra
end plate, sehingga menyebabkan terjadinya
penyakit sendi degeneratif, yang akhirnya
menekan sendi posterior, lalu menyebabkan
suatu perubahan degeneratif
Tekanan torsional melukai sendi posterior dan
diskus, menyebabkan peningkatan tekanan
pada kedua elemen tersebut, maka terjadi
perubahan degeneratif lebih lanjut
Ketika perubahan degeneratif mempengaruhi
suatu level tulang belakang, misalnya setinggi
vertebra L4-L5,
36
Perubahan degeneratif yang terjadi pada
sendi zygapophyseal akibat penuaan dan
mikrotrauma berulang mirip dengan yang
terjadi di sendi tulang apendikularis.
dimulai dengan hipertrofi sinovial,
akhirnya menghasilkan degenerasi tulang
rawan dan destruksi.
37
Dengan semakin berkurang dan
melemahnya tulang rawan maka
terjadinya kelemahan kapsuler, sehingga
sendi menjadi tidak stabil.
akibat dari ketidakstabilan tersebut maka
terjadi gerakan sendi abnormal secara
repetitif, berlanjut menjadi hipertropi sendi.
ini akan mempersempit kanalis sentralis
dan resesus lateralis, sehingga berpotensi
menjepit akarsaraf.
38
Spektrum perubahan degeneratif
39
Radikulitis dan Radikulopati
Banyak pasien dengan nyeri radikuler
tidak menunjukkan penjepitan pada saraf
melalui MRI
Penelitian menunjukkan herniasi diskus
dapat menyebabkan respon inflamasi.
Mekanisme ini berasal dari fakta nukleus
pulposus sangat antigenik karena berada
dalam seting imunoproteksi dalam status
nonpatologis.
40
Kompresi saraf dapat menyebabkan
perubahan struktural dan pembuluh darah
serta peradangan penurunan aliran
darah intraneural, sehingga menurunkan
pasokan nutrisi ke jaringan saraf,
menyebabkan iskemia lokal, dan
terjadinya edema intraneural.
Hal ini dapat memicu kaskade inflamasi
41
Nyeri pada Stenosis Spinalis
Dapat menyebabkan terjadinya gejala
klaudikasio neurogenik
Jika kompresi mekanik satu-satunya
penyebab stenosis spinalis, maka operasi
dekompresi satu-satunya pengobatan
yang diperlukan
Dua teori yang mendukung komponen
vaskular dengan gejala stenosis spinalis
adalah teori pembengkakan vena dan
insufisiensi arteri
42
Teori pembengkakan vena, pembuluh
darah spinalis pada pasien stenosis
mengalami pembesaran, menyebabkan
kongestif vena dan stagnansi aliran darah.
Mengumpulnya darah pada pembuluh
darah spinalis meningkatkan tekanan
epidural dan intratekal, menyebabkan
terjadinya mikrosirkulasi, dan
neuroiskemik, selanjutnya menyebabkan
gejala klaudikasio neurogenik khas pada
stenosis.
43
Insufisiensi arteri, gejala didasarkan akibat
dilatasi arteri dari pembuluh radikuler
lumbal untuk meningkatkan suplai aliran
darah dan nutrisi ke akar saraf selama
dilakukannya latihan pada ekstremitas
bawah.
44
Kotak 40.1
Sumber nyeri berpotensial pada punggung
Sebuah sistem klasifikasi yang berguna untuk memahami potensi sumber
nyeri punggung tergantung pada pengetahuan pada struktur apa yang
dipersarafi (dan dapat mengirimkan rasa sakit) dan struktur apa yang tidak
memiliki persarafan.
struktur diinervasi
Tulang: Vertebra
Sendi: Zygapophyseal
Disk: Hanya bagian external anulus dan berpotensi nyeri disk
Ligamen: ligamentum longitudinal anterior, posterior longitudinal ligamen,
interspinous
Otot dan fasia
akar saraf
struktur yang tidak diinervasi
Ligamentum flavum
internal anulus
Disk: Inti pulposus
45
Generator Nyeri pada Vertebra Lumbalis
Saraf sinuvertebral menginervasi korpus
vertebra anterior, anulus eksternal, dan
ligamentum longitudinal posterior.
Ligamentum longitudinal posterior struktur
yang banyak mendapat inervasi dan
memainkan peran penting dalam persepsi
nyeri punggung bawah akibat herniasi
diskus lumbalis
46
Cabang medial ramus primarius dorsal
menginervasi sendi zygapophyseal dan
ligamentum interspinosum, serta otot
multifidi lumbal.
Cabang kecil lainnya dari ramus rimarius
dorsal menginervasi korpus vertebral
posterior dan otot paraspinalis lumbalis
lainnya serta fasia.
Ligamentum longitudinal anterior
dipersarafi oleh rami komunikans abu-abu,
yang merupakan cabang rantai simpatis
lumbalis
47
Disfungsi segmental
Terjadi ketika salah satu segmen terlalu
kaku atau terlalu mobile.
Suatu segmen meliputi :
1.diskus
2.vertebra pada setiap sisi diskus
3.otot-otot
4.ligamen yang berperan pada area ini.
48
Perubahan struktural akibat kerusakan
jaringan, seperti ligamen yang tegang atau
terganggu menyebabkan kelemahan
sendi, fraktur vertebra end-plate, dan
hilangnya ketebalan diskus, menyebabkan
disfungsi segmental
Dua tugas otot yang saling terkait harus
dilakukan pada waktu yang bersamaan,
yaitu: menjaga postur dan posisi tulang
belakang secara keseluruhan dan
pengendalian hubungan intersegmental
individu.
49

Ketidakseimbangan Otot dan Masalah
Prosesi Saraf
Tampaknya terdapat masalah otot yang
konsisten pada pasien dengan nyeri
punggung bawah kronis.
Beberapa faktor tersebut mungkin sudah
ada pada fase sebelum cedera sehingga
membuat tulang belakang lebih rentan
terhadap cedera, dan beberapa terjadi
akibat adaptasi terhadap cedera
50
Beberapa penelitian pencitraan telah
menunjukkan atrofi otot paraspinalis,
terutama otot multifidi, pada pasien
dengan nyeri punggung bawah kronis
Biopsi otot multifidi pada pasien nyeri
punggung bawah ditemukan atrofi serat
otot tipe 2 dan perubahan struktural
internal serat tipe 1 terlihat seperti moth-
eaten appearance.
51
Faktor psikososial dan nyeri punggung
bawah
Nyeri merupakan pengalaman individual,
dan faktor biomekanik serta neurologis
sendiri tidak dapat menjelaskan banyak
mengenai variasi klinis pasien yang
datang dengan nyeri punggung.



52
Beberapa faktor psikososial ditemukan
berperan dalam terjadinya nyeri
punggung bawah:
Depresi, anxietas, dan kemarahan.
30% hingga 40% pasien yang mengalami nyeri
punggung kronik juga mengalami depresi
Pasien yang menderita depresi memiliki
peningkatan risiko untuk berkembang menjadi
nyeri punggung dan leher
Beberapa penelitian menunjukkan depresi,
anxietas, dan tekanan berhubungan erat dengan
intensitas, durasi nyeri, serta disabilitas
53
Kepercayaan pasien mengenai nyeri dan
pengetahuan tentang nyeri
Kepercayaan mengenai nyeri punggung bersifat
sangat individual dan sering kali tidak
didasarkan atas fakta
penelitian menemukan pasien dengan nyeri
punggung bawah kronik yang memiliki kinerja
buruk pada tes treadmill,berjalan lebih lambat
pada tes treadmill dan menunjukkan hasil yang
lebih buruk pada tes dengan latihan isometrik
tulang belakang adalah mereka yang lebih
banyak mengantisipasi terhadap nyeri
dibandingkan mereka yang menjalani tes ini
dengan baik.
54
Sentralisasi dan Nyeri
Pengolahan nyeri dimulai di sumsum
tulang belakang/ medulla spinalis dan
berlanjut secara luas di otak
Nyeri utama yang dialami seseorang
merupakan penjumlahan dari beberapa
jalur fasilitasi dan penghambatan yang
desendens dan asendens
55
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Nyeri
Punggung
Anamnesis
Nyeri punggung yang harus dieksplorasi antara
lain lokasi, karakter, tingkat keparahan, waktu,
termasuk onset, durasi, dan frekuensi, faktor
yang mengurangi dan memperburuk, serta
tanda dan gejala lainnya
tujuan utama dari anamnesis menyingkirkan
penyebab yang jarang namun serius dari nyeri
punggung, mengeksplorasi perspektif pasien
dan pengalaman penyakit.
56
Kotak 40.2
Bendera Merah": Indikasi Paling Umum Dari Riwayat penyakit
dan Pemeriksaan untuk Temuan patologis Membutuhkan
Perhatian Khusus dan Terkadang Aksi Segera (Termasuk
Pencitraan)
Anak-anak berusia <18 tahun dengan nyeri yang cukup, atau
onset baru pada mereka berusia > 55 tahun
Riwayat trauma kekerasan
Sifat nyeri non mekanik (misalnya, nyeri konstan tidak
dipengaruhi oleh gerakan, nyeri pada malam hari)
Riwayat kanker
Penggunaan steroid sistemik
Penyalahgunaan narkoba
infeksi HIV atau pasien immunocompromised lainnya
penurunan berat badan yang tidak disengaja
57
Sakit sistemik, terutama tanda-tanda infeksi seperti demam atau
berkeringat di malam hari
Menetapnya derajat keparahan dari gerakan atau rasa sakit dengan gerak
minim
deformitas Struktural
Kesulitan dengan berkemih
Kehilangan tonus sfingter anal atau fecal inkontinensia, sadelanestesi
kelemahan motorik progresif atau gangguan gait
Ditandai kaku pagi
sendi perifer
Iritis, ruam kulit, radang usus, keluarnya cairan dari uretra, atau lainnya
gejala penyakit rematologi
gangguan inflamasi seperti suspek ankylosing spondylitis
Riwayat penyakit rematologi keluarga atau struktural abnormalitas
58
Kotak 40.3
Beberapa Hal Umum " Bendera Kuning " Berhubungan Dengan
Perkembangan Disabilitas Nyeri Dengan Perhatian Tambahan Lebih Baik
Adanya pemikiran catastrophic: tidak ada cara untuk pasien mengontrol
nyeri, bahaya ini terjadi bila nyeri berlanjut dan lainnya
Harapan nyeri memburuk dengan bekerja dan beraktivitas
Prilaku seperti penolakan dari aktivitas normal, dan istirahat berlebihan
Tidur memburuk
Kompensasi masalah
Emosi seperti stres dan anxietas
Masalah pekerjaan seperti kepuasan yang jelek dari pekerjaan dan
hubungan yang buruk dengan atasan
Lamanya waktu bekerja
59
TABEL 40-2 . Pemeriksaan Fisik Untuk Nyeri
Punggung Bawah
Komponen Pemeriksaan Aktivitas Spesifik Alasan Pada Pemeriksaan Ini
Observasi Observasi seluruh tubuh Melihat perbedaan struktur
abnormal atau keseimbangan
otot
Observasi Vertebra Lumbal Menemukan perbedaan
keseimbangan otot dengan
kebiasaan posisi
Observasi kulit Mencari diagnosa seperti
psoariasis, penyakit ruam
saraf, atau penyakit
pembuluh darah penyebab
nyeri
Observasi gait Melihat gerakan kinetik dan
mencari hubungan dengan
gejala terhadap otot,
neurologi atau masalah sendi
60
Komponen Pemeriksaan Aktivitas Spesifik Alasan Pada Pemeriksaan
Ini
Palpasi Tulang Melihat masalah tulang
seperti infeksi dan fraktur
Sendi facet mengidentifikasi level
tertentu
ligamen dan jarak antar
diskus
Melihat apakah
kelembutan
Otot mencari trigger point,
spasme otot dan atropi
otot
ROM Aktif Flexsi kebelakang dihitung kualitas nyeri
extensi
bending side sama, begitu juga sisi
sebelahnya
rotation
61
Pemeriksaan Neurologis tes miotom otot manual
L1-S1
Menentukan kelemahan
Sensasi menyentuh cahaya
dan pinprick, dermatom
L1-S1
Menentukan kehilangan
sensoris
Reflek: patela, hamstring,
archiles
injuri tes L4,L5 atau S1 jika
berkurang, penyakit UMN
Tes keseimbangan dan
kordinasi
Tanda penyakit UMN
Respon plantar sama
tes pemanjangan tungkai Ketegangan saraf L5 atau
S1
Cabang saraf femoral Ketegangan saraf L3 atau
L4
62
Tes ortopedik khusus Kekuatan otot abdominal Menentukan kelemahan
dan deconditioning
Kekuatan stabilisasi pelvis
misal glutes
medius,maximus
Menentukan kelemahan
dan deconditioning
Kekekatan dan kekauan
hamstring
Menentukan area dengan
flexibilitas lemah
Keketatan dan kekauan
flexor pinggul
Keketatan dan kekauan
rotasi flexor
Uji ketidakstabilan prone Tanda ketidakstabilan
63
Kuantitas lingkup gerak sendi
Metode yang digunakan untuk mengukur
ROM tulang belakang :
1. inklinometer tunggal atau ganda :
mengukur jarak ujung jari ke lantai
2. Tes schober : menilai fleksi kedepan,
biasanya pada ankylosing spondylitis
Gambaran ROM normal: fleksi ke depan,
40-60 derajat; ekstensi, 20-35 derajat;
fleksi lateral, 15-20 derajat; dan rotasi, 3-
18 derajat
64
Kualitas LGS
apakah teradapat abnormalitas pada pola
pergerakan pasien selama pemeriksaan
ROM
Misalnya, terasa nyeri pada gerakan fleksi
ke depan dapat menandakan penyakit
sendi, dan nyeri akibat gerakan ekstensi
dapat menunjukkan spondylolisthesis,
penyakit sendi zygapophyseal, atau
stenosis spinalis.
65
Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan neurologis pada tungkai
bawah dapat menyingkirkan penjepitan
pada akar saraf secara klinis dan
penyebab neurologis lain dari nyeri kaki
tes-tes khusus seperti straight leg-raising
sign

66
Tes khusus ortopedi untuk menilai
kekuatan dan fleksibilitas relative
Nyeri punggung dapat disebabkan oleh
gangguan penyesuaian postur tubuh,
kurangnya daya tahan, dan
ketidakseimbangan otot
Tes yang biasa dilakukan untuk menilai
fleksibilitas fleksor pinggul, fleksibilitas
hamstring, panjang ekstensor pinggul
lainnya, dan panjang otot gastrocnemius /
soleus.
67
Melatih trunk
68
Latihan menurunkan tungkai
69
Kekuatan otot perut
70
Tes khusus ortopedi untuk instabilitas
segmen lumbalis
Uji gerak pasif intervertebralis
Pasien berbaring telungkup, pemeriksa memberikan
tekanan stabil di atas prosesus spinosus dan menilai
jumlah gerak tulang belakang, apakah memprovokasi
nyeri
Uji instabilitas telungkup
Pasien berbaring telungkup, batang tubuh berada
pada meja periksa, tungkai di tepi meja dengan kaki
berpijak pada lantai. Pemeriksa melakukan uji gerak
pasif intervertebralis pada tiap level dan mencatat
provokasi nyeri. Kemudian pasien mengangkat kaki dari
lantai, dan level yang menyakitkan diulang. Dinyatakan
positif bila nyeri menghilang ketika kaki diangkat dari
meja.
71
Pemeriksaan area di atas dan bawah
vertebra lumbalis
Dalam kedokteran muskuloskeletal sendi
yang berada di atas dan di bawah area
yang nyeri harus diperiksa untuk
memastikan tidak ada hal yang
terlewatkan

72
Tabel 40.3 Faktor yang berakibat terhadap
posture
Alasan kelainan Contoh klinis
Struktur tulang Fraktur kompresi

Penyakit Scheurman
Kelemahan ligamen Hiperekstensi lutut, siku
Panjang otot dan fasia Keketatan paha belakang yang menyokong panggul posterior
Otot perut yang lemah dan panjang yang memungkinkan anterior
pelvic tilt
Kebiasaan tubuh Obesitas atau kehamilan mengakibatkan perubahan paksa dan
peningkatan lordosis lumbar
Penyakit neurologi spastisitas mengakibatkan pola ekstensi dari ekstremitas bawah
mood Depresi menyebabkan merosotnya bahu
Kebiasaan Pengendara sepeda jarak jauh meningkatkan kifosis dada dan
pendataran tulang belakang dari posisi berkepanjangan saat
mengendarai sepeda
73
Perilaku penyakit dan tanda nonorganik
pada pemeriksaan fisik
Perilaku penyakit adalah perilaku yang
dipelajari sebagai respon yang digunakan
oleh pasien untuk mewakili penderitaan
yang mereka alami
Beberapa penelitian menemukan pasien
dengan nyeri punggung bawah kronik dan
sindrom nyeri kronik mengalami
kecemasan yang signifikan selama
pemeriksaan fisik. Hal ini mempersulit
penilaian karena mengubah kondisi
presentasi klinis
74
Salah satu cara untuk menilai perilaku
penyakit pada pemeriksaan fisik adalah
dengan melakukan pemeriksaan untuk
mencari tanda-tanda Waddell
Tanda-tanda Waddell adalah bentuk
perilaku penyakit
75
Klinis Evaluasi: Diagnostik
Studi Pencitraan
Radiografi polos
Radiografi konvensional indikasi pada
trauma untuk mengevaluasi fraktur dan
mencari lesi tulang seperti tumor saat
ditemukan red flag pada anamnesis
alat ini memiliki sensitivitas dan
spesifisitas yang sangat rendah
76
Antero-posterior dan
lateral sudut pandang
yang pada umumnya
diperoleh.
Sudut pandang oblique
dapat diperoleh untuk
memeriksa spondylolysis
dengan mem-
visualisasikan pars
interarticularis dan
gambaran Scottie dog
dari vertebra lumbal

77
Sudut pandang fleksi-ekstensi lateral
dilakukan untuk memeriksa
ketidakstabilan dinamis
Magnetic Resonance Imaging
metode pencitraan yang unggul dalam
mengevaluasi penyakit diskus degeneratif,
herniasi diskus, dan radikulopati
Penambahan kontras gadolinium
membantu mengidentifikasi struktur
dengan peningkatan vaskularisasi.
78
Kontras diindikasikan dalam mengevaluasi
untuk tumor, infeksi atau menentukan jaringan
parut (vaskular) vs herniasi diskus yang
berulang (avaskular) pada pasien pascaoperasi
dengan gejala radikuler berulang
Computed Tomography
Karena resolusi struktur anatomi pada MRI,
scanning dengan computed tomography (CT)
dapat menjadi pilihan sebagai studi pencitraan
lain untuk nyeri punggung bawah dan
radikulopati

79
80
81
82
83
Myelografi
Pada myelografi, pewarna kontras disuntikkan
ke dalam kantung dural dan radiografi polos
dilakukan untuk menghasilkan gambar dari
batas/dinding dan isi dari kantung dural
Skintigrafi
Scanning tulang radionuclear cukup sensitif tapi
merupakan modalitas pencitraan yang tidak
spesifik yang dapat digunakan untuk mendeteksi
fraktur tersembunyi, metastasis tulang, dan
infeksi.
84
Elektromiografi
mengevaluasi radikulopati karena memberikan
ukuran fisiologis untuk mendeteksi perubahan
neurogenik dan denervasi dengan sensitivitas
yang baik dan spesifisitas yang tinggi
Uji Laboratorium
Tes darah jarang digunakan sebagai strategi
diagnostik untuk nyeri punggung bawah.
Beberapa tes darah membantu mendiagnosis
penyakit inflamasi vertebra (dengan marker
inflamasi seperti tingkat sedimentasi dan protein
C-reaktif), serta gangguan neoplastik, seperti
multiple myeloma dengan elektroforesis protein
serum dan elektroforesis protein urin
85
Diagnosis dan Pengobatan: Prototipe
Nyeri Punggung Lebih Besar daripada
Nyeri Kaki
Nyeri Punggung Bawah Mekanik
Sebagian besar pasien memiliki penyebab
multifaktorial untuk nyeri punggung,
meliputi deconditioning, keterlibatan otot
polos, stres emosional, dan perubahan
yang berhubungan dengan penuaan dan
cedera seperti degenerasi diskus, arthritis,
dan hipertrofi ligamen.

86
nyeri punggung dapat berbagai nama,
nyeri punggung sederhana, nyeri
punggung bawah spesifik, strain lumbar,
dan degenerasi vertebra
Strain lumbal menunjukkan bahwa kondisi
itu disebabkan oleh karena overaktivitas,
yang sering tidak terjadi, dan bahwa
aktivitas fisik lebih lanjut akan
menyebabkan kekambuhan.

87
Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, dan Tes
Diagnostik di bidang Nyeri punggung
bawah mekanik
Tidak ada tes diagnostik khusus untuk
nyeri punggung bawah mekanik. Tes dan
pencitraan digunakan untuk mengeliminasi
diagnosis lainnya
88
Pengobatan Nyeri Punggung
Tatalaksana paling umum
obat-obatan
latihan
manipulasi
menunjukkan
perbaikan
89
Jaminan dan Pendidikan Pasien


Dokter
Empati
Melanjutkan aktifitas senormal
mungkin
90
Latihan Punggung
digunakan untuk kelompok yang diberikan
edukasi tentang sakit punggung.
informasi tentang anatomi dan fungsi
tulang belakang, sumber umum dari nyeri
pinggang, teknik mengangkat yang tepat
dan pelatihan ergonomis, kadang nasihat
tentang olahraga dan tetap aktif
91
Tidak ada studi kontrol yang menunjukkan
latihan efektif untuk pengobatan nyeri
punggung bawah akut.
latihan untuk pasien dengan nyeri
pinggang akut adalah mencegah
deformitas, mengurangi kemungkinan
kekambuhan gejala, dan mengurangi
risiko perkembangan nyeri kronis dan
kecacatan
92
Latihan Pengobatan khusus untuk
Nyeri punggung bawah
tujuan meningkatkan keselarasan dan
postur tubuh
latihan yang lebih efektif jika dilakukan
dengan posisi yang tepat dapat
mengoptimalkan fungsi sendi dan pola
pergerakan
Beberapa kesalahan dari kebiasaan
postural dapat ditingkatkan dengan
pendidikan, dan latihan.
93
Stabilisasi lumbal dan latihan penguatan
inti yang memperkuat otot yang
menyokong tulang belakang merupakan
latihan yang paling umum digunakan
untuk mengobati nyeri punggung bawah
94
Modifikasi bagi Pasien dengan
Latihan yang bisa memperburuk
Nyeri
Sit up
Curl-up menyebabkan kekuatan lebih
rendah pada tulang belakang, sehingga
latihan ini adalah pilihan yang lebih baik
untuk penguatan abdomen anterior pada
tahap awal rehabilitasi
Berbaring tiarap
95
Latihan Fleksi untuk Nyeri Punggung Bawah
belum terbukti lebih
berguna untuk
mengurangi nyeri
punggung bawah akut
daripada intervensi
lain, seperti
manipulasi tulang
belakang
96
Latihan ekstensi untuk Nyeri Punggung Bawah
umum digunakan
terapis dalam
pengobatan nyeri
pinggang, dan sakit
punggung tertentu
disertai nyeri radikuler
kaki, latihan berbasis
penyuluhan dilakukan
dengan
menggunakan prinsip
dari metode
McKenzie
97
Aktivitas aerobik

Biasanya kombinasi penguatan dan
fleksibilitas
kelompok kelas yang menggabungkan
low-impact aerobik dengan penguatan dan
peregangan latihan dasar efektif
mengurangi nyeri dan mengurangi
keterbatasan kemampuan sebagai terapi
fisik individual dan diperkuat dengan alat
berat
98
Latihan air untuk Nyeri Punggung Bawah
Mekanik.
Berolahraga di air memiliki beberapa
manfaat.
1. pengapungan
2. pengurangan tekanan gravitasi.
Semakin besar jumlah tubuh yang
terendam, semakin besar efeknya
99
Latihan Setelah Bedah Tulang Belakang.
berolahraga setelah operasi diskus
meningkatkan tingkat cedera atau perlu
operasi ulang
Mereka menggunakan latihan intensitas
tinggi dibandingkan dengan latihan
intensitas rendah mengakibatkan nyeri
jangka pendek secara signifikan lebih
baik, status fungsional, dan kembali cepat
bekerja.
100
Obat Anti inflamasi Nonsteroid
obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
diresepkan secara berkala untuk
mengurangi nyeri pada nyeri punggung
bawah akut dan kronis
Efek samping perdarahan gastrointestinal,
penurunan hemostasis, dan disfungsi
ginjal atau kegagalan pada pasien dengan
fungsi ginjal normal atau hipovolemia.
101
Pelemas otot
Penggunaan pelemas otot kontroversial.
Obat dibagi dalam tiga kelas:
1.benzodiazepines
2.nonbenzodiazepines yang merupakan
antispasmodik
3.obat antispastisitas
102
Antidepresan
Antidepresan trisiklik pengobatan yang
efektif untuk diabetic neuropati,
postherpetic neuralgia, fibromyalgia, dan
sakit kepala.
Tidak ada studi yang menunjukkan
mereka efektif untuk pengobatan nyeri
punggung bawah akut.
Selective serotonin reuptake inhibitor dan
Trazodone tidak efektif dalam mengobati
nyeri punggung bawah kronik
103
Opioid
opioid short-acting
studi yang membandingkan opioid jangka
panjang memberikan penghilang nyeri
yang lebih baik, lebih baik ditoleransi, dan
diperkirakan kurang potensial untuk
disalahgunakan
104
Anti konvulsan
gabapentin dan pregabalin, secara luas
digunakan untuk nyeri neuropatik.
topiramate menunjukkan perbaikan kecil
dalam nyeri punggung bawah kronik.
Efek samping termasuk sedasi dan diare
105
Tramadol
bermanfaat untuk pengobatan jangka
pendek nyeri punggung bawah kronik
dengan efek samping yang rendah
Steroid sistemik
Tidak efektif untuk nyeri punggung bawah
106
Obat-obatan herbal untuk nyeri pinggang
bawah
Capsicum frutescens (cayenne) pada
preparat topical, Salix albab (kulit pohon
willow putih), dan Harpagophytum
procumbens (devils claw)
107
Pengobatan topikal
lidokain (lignocaine) efektif oleh beberapa
pasien untuk pengobatan sakit punggung
Berbagai krim dan lotion digunakan oleh
pasien, termasuk krim iritan dan
antiinflamasi.
108
Terapi suntikan dan jarum untuk
nyeri punggung bawah mekanik
Nyeri myofascial, dan titik injeksi pemicu
Akupuntur
akupuntur bervariasi satu sama lain poin
yang dipilih, apa jenis stimulasi jarum yang
dilakukan, dan lama terapi
prosedur eksperimental injeksi
Suntikan steroid dan prosedur lainnya
tulang belakang.
109
Mobilisasi manual atau manipulasi.
manipulasi tulang belakang disarankan
untuk nyeri pinggang bawah akut
Traksi
studi acak terkontrol menggunakan dosis
pemberian traksi berbeda telah dilakukan,
dan sebagian belum menemukan traksi
efektif untuk mengobati nyeri punggung
110
Penyokong lumbal
Satu hypotesis menyatakan dapat
mencegah gerak tulang belakang
berlebihan, baik memblokir gerak fisik
secara ekstrem atau menyediakan
masukan sensorik untuk mengingatkan
pasien tidak menekuk berlebihan
meningkatkan tekanan intraabdominal
tanpa meningkatkan otot aktivitas perut,
dan karena itu dapat mengurangi
kekuatan otot, kelelahan, dan muatan
kompresif pada tulang belakang
111
Stimulasi Transcutaneous Electrical
Nerve Stimulation
Dalam teori ini, stimulasi besar serat
aferen menghambat serat nociceptive
kecil, menyebabkan pasien merasa sedikit
sakit
Beberapa jenis aplikasi TENS dapat
digunakan, seperti frekuensi tinggi
intensitas sedang, frekuensi rendah
intensitas tinggi, dan frekuensi burst
112
Pijat
salah satu terapi pelengkap yang paling
umum digunakan untuk nyeri pinggang
Mekanismenya termasuk relaksasi,
manfaat terapeutik sentuhan, dan efek
yang menguntungkan pada struktur atau
fungsi jaringan.
113
Terapi pelengkap gerakan
Yoga
Pilates: bentuk latihan penguatan inti
menitik beratkan pada keselarasan dan
bentuk yang tepat
Teknik Alexander
Metode feldenkreis
114
Program pengobatan nyeri multidisiplin
: program multidisiplin dengan tujuan
fungsional restorasi ini berguna untuk
nyeri

Pengobatan Komorbiditas:
Beberapa penyakit komorbid sering
ditemui pada orang dengan sakit
punggung. Masalah yang sering depresi,
kecemasan, dan gangguan tidur.
Mengobati kondisi ini mengurangi rasa
sakit dan meningkatkan fungsi.
115
Prognosis Nyeri Punggung Bawah
Prognosis sulit untuk dipastikan karena
beberapa alasan
Salah satunya bahwa nyeri punggung
bawah gejala yang disebabkan oleh
spektrum patologi yang luas dengan
berbagai hasil prognostik
Sejumlah besar literatur medis menyoroti
faktor budaya, psikologis, dukungan
sosial, dan ekonomi yang kompleks dan
mempengaruhi rasa sakit dan hasil
rehabilitasi.
116
Penyebab lain dari nyeri punggung
melebehi nyeri pada kaki
Spondilosis lumbal
Karena penyakit degeneratif sendi
zygapofiseal umumnya berdampingan
dengan penyakit sendi degeneratif, sulit
memisahkan dua kesatuan tersebut.
Keduanya dapat menyebabkan sakit
punggung aksial. Keduanya juga
menyebabkan nyeri alih ke bokong dan
kaki.
117
Spondilosis sendi zygapofiseal terlihat
sering dengan sumber potensial lainnya
dari nyeri punggung bawah, seperti diskus
degeneratif dan stenosis lumbalis
pemeriksaan fisik: memiliki kelainan
postural, sabuk panggul mekanik buruk,
berpotensi sebagai sumber nyeri
miofasial, memiliki lordosis lumbal yang
menonjol, sebagian karena tegangnya
fleksor pinggul, yang memperburuk
masalah dengan meningkatnya tekanan
pada elemen posterior
118
manuver diagnostik adalah suntikan sendi
zygapophyseal dipandu fluoroskopi
dengan anestesi lokal, dan blok cabang
medial (yaitu, blok anestesi lokal dari
cabang medial rami primer dorsal yang
menginervasi sendi zygapophyseal).
sebagian besar nyeri sendi zygapophyseal
lumbar berasal dari sendi zygapophyseal
L4-L5 dan L5-S1
119
Perawatan konservatif mirip pengobatan
sendi osteoarthritis dan dapat
dikategorikan sebagai modifikasi gaya
hidup dan aktivitas, obat-obatan, dan
olahraga
120
Program latihan dirancang mengurangi gaya
yang bekerja pada sendi zygapophyseal
Cara peningkatan kontrol postural dengan
mengurangi setiap lordosis lumbalis berlebihan.
dilakukan dengan peregangan fleksor pinggul,
mengayunkan panggul, dan mengembangkan
otot pendukung tulang belakang (termasuk otot
perut dalam, kuadratus lumborum, dan otot
gluteal) untuk menstabilkan panggul dan
mengurangi potensi kekuatan geser di tulang
belakang lumbal.
121
Penyakit diskus lumbar
terjadi akibat salah satu dari tiga kategori:
penyakit diskus degeneratif, gangguan
diskus internal, dan herniasi diskus.
Nyeri diskogenik secara klasik
digambarkan seperti diikat dan diperburuk
oleh fleksi lumbal, tetapi ini tidak selalu
terjadi. Hal ini dapat unilateral, dapat
menyebar ke bokong, bahkan dapat
memburuk ekstensi atau pembengkokan
ke samping (tergantung pada tempat
patologi diskus).
122
Terganggunya diskus internal
kondisi di mana arsitektur diskus internal
terganggu, namun permukaan eksternal
pada dasarnya tetap normal (yaitu, tidak
ada tonjolan atau herniasi)

123
Herniasi diskus
Herniasi diskus, herniasi pulposus nucleus,
protursi diskus, diskus bulging, robekan diskus,
dan prolaps diskus merupakan istilah yang
umum digunakan
disubklasifikasikan ke protrusi atau ekstrusi.
Protursi diskus adalah herniasi dengan jarak tepi
hernia kurang dari jarak tepi pada dasarnya.
Ekstrusi diskus terjadi ketika jarak tepi materi
herniasi lebih besar dari jarak tepi pada
dasarnya.
124
Herniasi diskus, protrusi, ekstrusi
125
Lebih dari 95% dari herniasi diskus lumbal
terjadi pada L4-L5 dan L5-S1
Herniasi diskus posterolateral paling
umum terjadi karena anulus fibrosus
posterolateral merupakan yang paling
lemah
Herniasi diskus hanya dapat
menyebabkan rasa nyeri aksial

126
Pengobatan nyeri punggung diskogenik
Pengobatan andalan bersifat konservatif.
perawatan konservatif untuk nyeri
diskogenik sama dengan " nyeri punggung
bawah mekanis "
diskus posterolateral menyebabkan rasa
sakit dengan fleksi,
diskus sentral lebih menyakitkan dalam
ekstensi
diskus lateral lebih sakit dengan
membungkuk sisi ipsilateral
127
injeksi steroid
epidural untuk nyeri
diskogenik
128
129
Spondilolisis
defek dari pars interarticularis merupakan
penyebab umum nyeri punggung pada
anak-anak dan remaja.
Mekanisme paling umum dari cedera
adalah hiperekstensi berulang pada tulang
belakang yang imatur, umumnya
dilaporkan pada pesenam remaja dan
penjaga garis sepak bola
130
biasanya datang dengan nyeri punggung
bawah diperburuk dengan ekstensi dan
diatasi dengan istirahat atau pembatasan
aktivitas
Pemeriksaan fisik menunjukkan nyeri
fokal, nyeri ekstensi lumbal, dan hamstring
terasa mengencang
Pemeriksaan neurologis normal.
Jika spondilolistesis muncul, mungkin bisa
teraba jelas cekungan pada pemeriksaan
prosesus spinosus
131
Tes berdiri satu kaki hiperekstensi
132
Radiografi posisi berdiri anteroposterior
dan lateral diperoleh untuk
mengidentifikasi spondilolistesis atau
kelainan tulang yang mencolok
Penentuan stadium lesi sesuai dengan
kronisitas membantu untuk memprediksi
penyembuhan
133
134
Pengelolaan konservatif paling umum
dilakukan, dimulai istirahat cukup dan
menghindari kegiatan yang meningkatkan
nyeri (terutama ekstensi berulang-ulang).
Pasien disarankan beristirahat selama 3
bulan.
Bracing tidak mutlak diperlukan, Brace
kaku dipertimbangkan setelah 2 minggu
istirahat jika gejala tidak teratas
135
program latihan khusus yang difokuskan
pada pelatihan multifidi lumbar dan perut
bagian dalam.
Pembedahan jarang diindikasikan untuk
pasien dengan spondilolisis saja tetapi
lebih umum pada keadaan spondilolistesis
atau radikulopati.
136
Spondilolistesis
Spondilolistesis lumbal atau selip satu
vertebra anterior dengan yang lainnya
dapat disebabkan oleh banyak penyebab
Spondilolistesis dikelompokkan menjadi
enam kategori berbeda dengan etiologi.
Yang paling umum spondilolistesis
isthmus terjadi sebagai akibat dari
spondilolisis atau " stres fraktur " dari pars
interarticularis
137
Grade 1 ismus spondilolistesis
138
Spondilolistesis displastik adalah selip
kongenital dan disebabkan displasia dari sendi
faset sakrum atas, menyebabkan
ketidakmampuan menahan pergeseran berlebih
dan selip ke depan
Spondilolistesis degeneratif dilihat pada tulang
belakang lebih tua berhubungan dengan
ketidakstabilan intersegmental lama dari faset
degeneratif atau penyakit sendi.
Spondilolistesis traumatik jarang terjadi
disebabkan oleh fraktur sekunder akut akibat
trauma.
139
Spondilolistesis patologis disebabkan oleh
penyebab medis dari penyakit tulang
umum atau lokal yang dapat
menyebabkan penurunan kekuatan tulang.
Kategori terakhir adalah pasca operasi
disebabkan oleh ketidakstabilan dari
dekompresi luas, yang sekarang jarang
terjadi karena sejumlah perangkat keras
yang digunakan untuk fusi setelah
dekompresi yang luas.

140
Ketika pencitraan
pasien dengan
dugaan
spondilolistesis, sudut
pandang fleksi-
ekstensi lateral
berguna untuk
skrining sebelum
pembedahan.
Dengan film polos
lateral, derajat selip
dinilai 1 sampai 5

141
Pengobatan untuk spondilolistesis isthmus
pasien muda mirip dengan untuk atlet dengan
spondilolisis
Operasi fusi dipertimbangkan untuk remaja jika
memiliki selip derajat 3 atau lebih.
spondilolistesis degeneratif, pengelolaan
nonoperatif dengan program rehabilitasinya
sama dengan sendi degeneratif zygapofiseal
dan penyakit diskus yang tepat karena
keduanya memiliki temuan khas dengan selip
degeneratif.
Intervensi operasi dengan fusi umumnya
dianggap hanya untuk nyeri bandel setelah
program yang sesuai rehabilitasi, radikulopati
persisten, atau ketidakstabilan progresif.
142
Fraktur Tulang Belakang Lainnya
Konsep struktural tiga-kolumna dari Denis
cara yang paling umum untuk
mengklasifikasikan patah tulang belakang.
Konsep ini membagi tulang belakang
menjadi kolumna anterior, tengah, dan
posterior.
Kolumna anterior terdiri dari ligamentum
longitudinal anterior dan setengah bagian
depan corpus dan diskus vertebra.

143
Kolumna tengah terdiri dari ligamentum
longitudinal posterior dan setengah bagian
belakang corpus dan diskus vertebra.
Kolumna posterior terdiri dari sisa tulang
dan jaringan lunak tulang belakang.
Jika dua dari tiga kolumna utuh, tulang
belakang masih stabil dan pengobatan
dengan pengelolaan nyeri dan rehabilitasi
umumnya dapat dilakukan.
144
Fraktur Kolumna Posterior
termasuk fraktur prosesus transversal dan
prosesus spinosus.
cedera yang stabil
diobati dengan teknik pengelolaan nyeri
dan menghindari aktivitas olahraga
sampai patah tulang telah sembuh
145
Fraktur Kolumna Anterior
fraktur kompresi umumnya disebabkan
oleh cedera fleksi.
Patah tulang ini biasanya tidak
menyebabkan defisit neurologis dan tidak
memerlukan operasi.
Jika terdapat kehilangan lebih dari 50%
ketinggian corpus vertebra, bisa terjadi
peningkatan peluang patah yang tidak
stabil karena cedera posterior juga
mungkin terlibat
146
Fraktur Kolumna Anterior dan Tengah
fraktur hentakan biasanya berasal dari
cedera kompresi dan fleksi.
Ketidakstabilan dan kompresi tulang
belakang harus disingkirkan dengan film
polos, CT scan, dan penilaian neurologis
menyeluruh.
Jika neurologis pasien utuh dan tidak ada
tanda ketidakstabilan posterior, mereka
sering dapat diobati dengan brace, yang
biasanya berupa orthosis toraks-lumbal-
sakral selama 12 minggu.
147
Jika ada cedera pada ligamentum longitudinal
posterior, maka operasi biasanya diperlukan.
Fraktur hentakan di mana terdapat hilangnya
corpus vertebra 50% atau lebih, pergeseran
lebih dari 50% ke kanalis tulang belakang, atau
kifosis yang lebih besar dari 20 derajat
memerlukan operasi untuk mencapai stabilitas

148
Fraktur Kolumna Anterior dan Posterior
Ini disebabkan oleh cedera fleksi dan
distraksi, disebut juga sebagai fraktur
kebetulan.
biasanya disebabkan cedera sabuk
pengaman pada kecelakaan kendaraan
bermotor yang berkecepatan tinggi.
fraktur tidak stabil kadang diobati dengan
brace tetapi sering membutuhkan
pembedahan
149
Fraktur Kompresi Osteoporosis
penting untuk didiagnosis, merupakan sumber
morbiditas yang signifikan dan mereka juga
dapat memperantarai risiko fraktur selanjutnya,
terutama fraktur tulang pinggul, yang memiliki
tingkat morbiditas dan kematian yang tinggi
Risiko fraktur kompresi meningkat ketika
kepadatan tulang menurun.
Faktor genetik diperhitungkan sebagai risiko
yang besar, begitu juga dengan olahraga,
asupan kalsium, merokok, penggunaan alkohol,
dan usia saat pubertas
150
Fraktur bersifat asimptomatik atau dapat
muncul dengan gejala nyeri parah yang
memiliki onset tiba-tiba.
Nyeri dapat menjalar ke anterior dan
biasanya secara bertahap meningkat
selama beberapa minggu.
151
Evaluasi Diagnostik untuk Fraktur
Vertebra
30% dari mereka dengan fraktur kompresi
osteoporosis memiliki penyebab yang
mendasar, dan biasa disebut osteoporosis
sekunder
Penyebab umum dari osteoporosis
sekunder adalah penggunaan steroid oral,
hipertiroidisme, metastasis, dan multiple
myeloma.
152
Pengukuran kepadatan mineral tulang
berguna untuk mengkonfirmasi diagnosis
osteoporosis dan untuk menilai efektivitas
pengobatan.
153
Pengobatan
Kalsitonin, baik subkutan atau intranasal,
untuk mengurangi rasa sakit tanpa efek
samping yang signifikan.
Pengobatan tambahan dan modalitas
seperti TENS bisa membantu.
Blok saraf interkostal digunakan untuk
mengobati rasa nyeri.
154
Vertebroplasti adalah prosedur di mana
semen tulang disuntikkan ke tulang untuk
menghilangkan rasa sakit dan
memperkuat tulang
Osteoporosis memerlukan pengobatan
dengan kombinasi dari obat-obatan,
modifikasi gaya hidup, dan latihan
155

Kanker dan Nyeri Punggung Bawah
Kanker penyebab utama kematian kedua
di Amerika Serikat
Tulang belakang tempat yang paling
umum untuk metastasis tulang, dan
metastasis corpus vertebra ditemukan
lebih dari sepertiga pasien kanker.
Kanker yang paling umum melibatkan
tulang belakang adalah paru-paru,
payudara, prostat, dan sel ginjal.
156
Nyeri punggung sejauh ini adalah gejala
yang paling umum dari metastasis kanker.
Hal ini disebabkan peregangan dari efek
massa periosteum dan tumor
Rasa sakit dapat secara bertahap dan
semakin meningkat ketika tulang hancur.
rasa sakit memiliki onset yang lebih
mendadak karena fraktur patologis, dan
jenis nyeri bisa menjadi lebih buruk
dengan gerakan, terutama jika tulang
belakang tidak stabil.
157
Infeksi Tulang Belakang
meliputi osteomyelitis, diskitis, arthropathy faset
piogenik, dan infeksi epidural
ulasan artikel dari Tali tentang infeksi tulang
belakang, menjelaskan "aturan 50" untuk
membantu dalam diagnosis infeksi tulang
belakang: 50% dari pasien yang usianya lebih
tua dari 50, 50% akan mengalami demam, dan
50% akan memiliki jumlah sel darah putih yang
normal.
Saluran kemih adalah sumber pada 50% kasus,
Staphylococcus aureus adalah organisme dalam
50% kasus, tulang belakang lumbal terpengaruh
pada 50% kasus, dan gejala muncul selama
lebih dari 3 bulan pada 50% kasus
158
Film polos biasanya normal pada 2 minggu
pertama
tanda pertama yang muncul reaksi periosteal.
Ketika infeksi berlangsung, film polos
menunjukkan erosi teratur pada ujung lempeng
corpus vertebra yang berdekatan dan
penyempitan ruang diskus.
Tampilan ini patognomonik untuk infeksi karena
tumor dan penyebab lain yang mengakibatkan
erosi ireguler jarang melewati ruang diskus.
Scan tulang menunjukkan perubahan cepat
selama 24 jam setelah gejala dimulai, tetapi
tidak spesifik.
159
Pengobatan infeksi tulang belakang
memerlukan antibiotik intravena selama 4 - 6
minggu.
Sensitivitas ditentukan dengan kultur darah,jika
hasil negatif, sampel dari biopsi tulang
diperlukan.
tingkat sedimentasi eritrosit sangat membantu
untuk menentukan efektivitas pengobatan.
Operasi diperlukan jika tulang belakang tidak
stabil, terdapat defisit neurologis progresif, atau
kegagalan perawatan medis.
Fusi spontan dari segmen yang terinfeksi sering
terjadi setelah pengobatan.
160
Osteomielitis sekunder akibat fokus infeksi
sekitarnya terlihat setelah prosedur bedah
dengan perpanjangan infeksi dari jaringan lunak
yang berdekatan.
Organisme yang paling umum adalah S. aureus.
Infeksi ini muncul sekitar 14 sampai 30 hari
setelah operasi.
Diagnosis sulit dicapai karena gejala seperti
nyeri atau demam dikaitkan dengan infeksi
jaringan lunak atau prosedur bedah.
Pengobatan jenis infeksi ini biasanya
memerlukan debridement kemudian antibiotik
161
Diskitis terjadi dari penyebaran infeksi
sekitar atau secara iatrogenik dari
prosedur seperti diskeektomi dan
diskografi.
Insidensi jenis infeksi ini rendah
Salah satu alasan terjadinya luaran yang
buruk ini adalah kesulitan penggunaan
antibiotik untuk mengobati infeksi karena
diskus relatif avaskuler
162
Spondiloarthropati
Spondiloartropati adalah kelompok
penyakit yang berhubungan dengan alel
HLA-B27.
antara lain spondilitis ankilosa, sindrom
Reiter, arthritis reaktif, psoriasis arthritis,
arthritis enteropati, dan spondiloartropati
tak terinci.
163
Spondilitis Ankilosa
prototipe untuk spondiloartropati.
terjadi 3 kali lebih sering pada pria dibanding
pada wanita.
Gejala biasanya dimulai usia remaja atau 20-an.
muncul pertama dengan gejala kekakuan di pagi
hari dan rasa nyeri di pinggang atau pantat.
pemeriksaan fisik: penurunan mobilitas tulang
belakang, penurunan ekspansi dada, dan nyeri
sendi sakroiliaka dengan penekanan langsung
dan dengan manuver yang menekan sendi.
164
Radiografi membantu menegakkan
diagnosis dengan menunjukkan erosi dan
sklerosis dari sendi sacroiliaka.
Tes laboratorium darah dapat membantu
dalam menegakkan diagnosis. Gen HLA-
B27 muncul dalam 90% pasien dengan
spondilitis ankilosa.
Kebanyakan pasien juga memiliki tingkat
sedimentasi yang tinggi.
165
Pengobatan awal meliputi latihan
menyebabkan ekstensi tulang belakang.
NSAID membantu mengurangi nyeri dan
peradangan, sehingga latihan dapat
dilakukan dan fungsi tetap dipertahankan.
Indometasin sangat efektif untuk kondisi
ini.
Suntikan sacroiliaka bersama melalui
fluoroskopi dapat mengurangi gejala akut
tetapi tidak memiliki manfaat jangka
panjang
166
Spondiloartropati Lainnya
Sindrom Reiter dan artritis reaktif
mempengaruhi tulang belakang.
Sakroiliitis asimetris dan spondilitis
diskontinuitas bisa terlihat. dimulai setelah
infeksi genitourinaria atau gastrointestinal.
Psoriatic arthritis dapat mempengaruhi
tulang belakang, tetapi pola sendi
oligoarticular distal jauh lebih umum.
167
Spondiloarthropati enteropati terjadi
pada sekitar 20% pasien dengan penyakit
inflamasi usus dan dapat dibedakan dari
spondilitis ankilosa.
Spondiloartropati tak terinci terjadi jika
pasien memiliki beberapa gejala, tetapi
tidak memenuhi kriteria diagnostik
sepenuhnya untuk spondiloarhtropati yang
terdefinisi dengan baik.
168
Diagnosis Banding dan Pengobatan:
Nyeri Kaki Melebihi Nyeri Punggung
Radikulopati Lumbosakral
Gejala radikuler berasal dari kompresi mekanik
yang jelas dari akar saraf atau proses inflamasi
yang dimediasi secara kimiawi.
Riwayat alami radikulopati lumbosakral yang
berasal dari herniasi diskus cenderung
mengalami resolusi spontan gejala dari waktu ke
waktu.
Pengobatan konservatif paling baik digunakan
mengurangi rasa sakit dan meningkatkan tingkat
fungsional pasien selama pengelolaan
radikulopati akut.
169
Pendekatan algoritmik untuk radikulopati
lumbosakral akut (tanpa cauda equina)
170
171
Stenosis Tulang Belakang Lumbal
berasal dari serangkaian perubahan
kompleks pada tulang belakang lumbal.
Penyempitan kanalis tulang belakang
yang terjadi berasal dari stenosis dari
perubahan degeneratif seperti yang
dijelaskan oleh Kirkaldy-Willis et al
172
173
Kompresi mekanik dari saraf dapat terjadi
sebagai akibat dari penyempitan kanalis
sentral, penyempitan resesus lateralis,
dan penyempitan foraminal
intervertebralis.
Hal ini menyebabkan variabel gejala, dari
monoradikulopati menjadi poliradikulopati
dengan ciri khas gejala klaudikasio
neurogenik.
174
Klaudikasi neurologis gejala paling umum
dari stenosis lumbalis dan hasil dari
penyempitan kanalis pusat.
Hal ini secara klasik digambarkan sebagai
nyeri kaki bilateral yang dimulai dengan
berjalan, berdiri terlalu lama, dan berjalan
menuruni bukit (ekstensi relatif lumbal)
Hal ini biasanya berkurang dengan duduk
atau membungkuk ke depan.
175
Pengobatan non operasi terdiri dari
penggunaan brace selama 1 bulan diikuti
dengan terapi fisik.
176
Tulang Belakang Nonlumbal yang
Menyebabkan Gejala Radikuler Kaki
Sejumlah gangguan yang bukan berasal
dari tulang belakang meniru radikulopati
lumbal karena menghasilkan pola nyeri
alih mirip dengan dermatom lumbosakral

177
Gangguan Sendi
Sendi sakroiliaka diterima secara umum
sebagai penghasil nyeri potensial yang
menjalarkan nyeri ke ekstremitas bawah.
Standar baku emas untuk mendiagnosis
nyeri sendi sakroiliaka merupakan
suntikan anestesi lokal dipandu
fluoroskopi ke dalam sendi sakroiliaka.
Gangguan yang melibatkan sendi panggul
umumnya menghasilkan nyeri alih ke
pangkal paha dan kadang paha anterior.
178
Gangguan Jaringan Lunak
Sindrom piriformis menyebabkan linu
panggul melalui otot piriformis
menyebabkan tekanan lokal pada saraf
siatik di panggul
Nyeri menjalar ke paha posterior, merujuk
ke bawah lutut dalam pola dermatomal L5
atau S1.
179
Manuver Pace digambarkan sebagai
keterbatasan dalam gerak abduksi dan
rotasi eksternal paha.
Manuver Freiberg adalah rotasi internal
yang kuat dari paha.
180
Sindrom nyeri trokanterika mayor
sindrom nyeri regional berfokus pada trokanter mayor,
pantat, dan paha lateral.
awalnya didiagnosis sebagai bursitis trokanterika
Pemeriksaan fisik menunjukkan nyeri tekan di wilayah
tersebut, dan biasanya terdapat penghambatan otot
glutealis signifikan dan penurunan kondisi yang dapat
bermanifestasi sebagai kelemahan abduktor pinggul.
program rehabilitasi komprehensif berfokus pada kontrol
nyeri dan reedukasi neuromuskuler otot glutealis yang
merupakan hal penting sebelum maju ke latihan
membangun kekuatan otot gluteal.
181
Sindrom ikatan iliotibial
dikelirukan dengan radikulopati L4 atau
L5.
Sindrom ikatan iliotibial biasanya muncul
sebagai nyeri lutut lateral, tetapi juga
dapat muncul sebagai nyeri lebih
proksimal (lateral paha) atau menyebar ke
distal betis.
Ikatan ilitibial yang kencang dievaluasi
dengan manuver Ober.
182
Sindrom nyeri miofasial
terjadi dan diperkirakan muncul dari titik
pemicu aktif dalam otot atau fascianya
Aktivasi titik pemicu pada berbagai otot
memiliki pola nyeri alih khas yang dapat
meniru dermatom lumbosakral
183
Kelainan vaskuler
Klaudikasio vaskular penyakit pembuluh darah perifer
sulit dibedakan dari klaudikasio neurogenik sekunder
stenosis tulang belakang lumbal, karena keduanya
terjadi pada pasien usia lanjut
perbedaan utamanya adalah gerakan fleksi tulang
belakang ke depan atau duduk untuk mengurangi gejala
klaudikasio neurogenik.
Rasa sakit klaudikasio intermiten berhenti ketika
kegiatan berjalan dihentikan, bahkan jika pasien tetap
berdiri. Membungkuk ke depan pada troli atau walker
sewaktu ambulasi dapat mengurangi klaudikasio
neurogenik tetapi tidak membantu klaudikasio vaskular.
184
Gangguan Saraf Perifer
Polineuropati perifer penyebab umum dari
parestesia di distal tungkai bawah dan
kaki yang meniru gejala stenosis lumbalis
185

Nyeri Punggung Bawah pada Populasi
Tertentu
Nyeri Punggung Bawah pada Kehamilan
masalah umum pada kehamilan
Pasien umumnya dibagi menjadi dua
kategori: mereka yang menderita nyeri
punggung bawah dan mereka dengan
nyeri di sekeliling panggul (nyeri di bawah
krista iliaka, seperti nyeri terkait sendi
sakroiliaka)
186
Nyeri punggung bawah dimulai setiap saat
selama kehamilan umumnya mencapai
puncaknya pada 36 minggu.
Nyeri akan berkurang secara substansial
membaik dalam kurun waktu 3 bulan
setelah melahirkan
Etiologi nyeri pinggang bawah pada
wanita hamil dihipotesis terjadi karena
meningkatnya ketegangan biomekanik
atau berubahnya pengaruh hormonal
187
Terapi individual fisik, aerobik air,
akupunktur, dan terapi pijat dapat
direkomendasikan untuk mengurangi nyeri

188
Nyeri Punggung Bawah Pada Anak
Dalam studi kohort Finlandia, prevalensi nyeri
punggung dilaporkan sekitar 1% pada anak-
anak berusia 7 tahun, 6% dalam 10 tahun, dan
18% saat berusia 14 tahun
Faktor risiko spesifik untuk nyeri pinggang pada
populasi pediatrik : peningkatan usia, jenis
kelamin perempuan, orang tua dengan nyeri
pinggang, postur hiperlordosis, riwayat trauma
tulang belakang, keikutsertaan dalam olahraga
kompetitif, tingkat aktivitas fisik yang tinggi, dan
depresi.
189
190
Mohon bimbingannya