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Fuentes del conocimiento en
Semiología
•Libros de texto
•Estudios clínicos
•Experiencias personales
•Experiencias ajenas
•Otras fuentes
HISTORIA CLINICA
DEFINICION:
Documento escrito donde el médico consigna en forma
ordenada y detallada los datos subjetivos u objetivos,
anteriores o actuales, familiares o personales, relativos a un
enfermo. Ello permite un juicio adecuado para la
identificación de la enfermedad, establecer su
pronóstico y el tratamiento más indicado.
Una buena historia clínica evita procedimientos
innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia
hospitalaria.
HISTORIA CLINICA
PARTES:
1. ANAMNESIS
2. EXAMEN FISICO
3. RESUMEN
4. PROBLEMAS DE SALUD
5. PLAN DIAGNOSTICO
6. PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL
7. NOTAS DE EVOLUCION
8. NOTAS DE ENFERMERIA
9. EPICRISIS
HISTORIA CLINICA: ANAMNESIS
OBJETIVOS:
1. Reconocer la importancia de la historia clínica e
identificar sus partes.
2. Definir anamnesis y conocer las condiciones más
importantes para un adecuado interrogatorio.
3. Conocer las partes de la anamnesis.
ANAMNESIS
DEFINICION:
Acto basado en el interrogatorio del paciente por
parte del médico, para registrar cronológicamente el
desarrollo de los síntomas desde el inicio de su
enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones,
operaciones, estilos de vida, etc.
ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:
Relación de confianza, respeto mutuo y sinceridad.
Mostrar interés por el paciente.
No juzgar al paciente.
Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.
Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.
Ser perseverante y paciente.
Una buena anamnesis requiere experiencia.
Necesidad de emplear un lenguaje apropiado
Recoger la anamnesis requiere de un ambiente cómodo,
silencioso y libre de interrupciones.
Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo específico
Necesidad de conocer la nosologia
ANAMNESIS
TIPOS:
1. FILIACION
2. PERFIL DE PACIENTE
3. MOLESTIA PRINCIPAL
4. ENFERMEDAD ACTUAL
5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
7. REVISION ANAMNESICA DE REGIONES Y
SISTEMAS
“Una buena anamnesis representa la
mitad del diagnóstico”
Korner
FILIACION
EJEMPLO:
PARTES:
1. DATOS BIOGRAFICOS: Narrar cronológicamente
acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niñez y
adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupación de los
padres o sustitutos y su relación con ellos, historia educacional y
ocupacional.
DATOS BIOGRAFICOS:
Paciente nacida de parto eutócico. Es la primera de 4 hijos. Fue criada en
una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y abuela materna.
Refiere una familia tranquila y feliz...
PARTES:
PARTES:
EJEMPLO 1:
T.E: 2 días FC: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente aparentemente sano, quien hace dos días presenta dolor abdominal
difuso, tipo cólico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de
alimentos. Concomitantemente deposiciones líquidas amarillentas, sin moco ó
sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cámaras por día.
Hace un día, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace más
frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaña de vómitos amarillentos,
100 ml por vez , número de 3. Debido a que los síntomas se incrementan acude
a la Emergencia.
Funciones biológicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hábito
defecatorio normal: 1 vez/ día, formadas. Diuresis: 500 ml/ día, amarillenta.
Peso: Normal 68 Kg; refiere disminución de 3 Kg. Sueño disminuido.
ENFERMEDAD ACTUAL
Ejemplo 2
T.E: 2 meses FC: Insidioso C: Progresivo
EJEMPLO:
EJEMPLO:
Abuelo paterno, fallecido a los 62 años con Infarto de
miocardio.
Abuela materna , 68 años, referida como sana.
Abuela paterna, 73 años, con diagnóstico de Ulcéra
gástrica.
Padre, 58 años, referido sano.
Madre, 50 años con dislipidemia.
Hnos: varón, 16 años, referido sano.
mujer, 12 años, referida sana.
REVISION ANAMNESICA DE APARATOS
Y SISTEMAS
Es una descripción global de los trastornos atribuibles a
cada sistema o aparato.
Su finalidad es:
1. Valoración cabal del estado presente de cada aparato o
sistema.
2. Evitar omisiones de datos importantes en relación
con la enfermedad actual .
Registrar la ausencia y presencia de síntomas por cada
sistema revisado.
En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a la
enfermedad actual, antecedentes patológicos o en caso
contrario quedarse en este item.
REVISION ANAMNESICA DE APARATOS
Y SISTEMAS
EJEMPLO:
Piel: Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.
Ojos: Miopía desde los 18 años de edad, usa lentes. No
enrojecimiento, no lagrimeo.
Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma,
niega haberse enfermado de TBC
Cardiovasc: Niega angina,
angina ortopnea, palpitaciones, soplos,
hipertensión, fiebre reumática.
Anamnesis
DIAGNOSTICO
DESCARTADO
Ex. Fisico
Ex laboratorio
Imágenes Análisis PLAN
Experiencia DIAGNOSTICO
Conocimiento
ANAMNESIS
EMERGENCIA HOSPITALIZACION
ANAMNESIS