12.

4 Frmacos en la insuficiencia cardaca

El tratamiento de la insuficiencia cardaca tiene el objetivo de aliviar los sntomas,
mejorar la tolerancia al ejercicio, reducir la incidencia de exacerbaciones agudas y
reducir la mortalidad. Los frmacos utilizados para tratar la insuficiencia cardaca
secundaria a disfuncin sistlica ventricular izquierda son los IECA, diurticos,
glucsidos cardacos y vasodilatadores. Adems, se deben instaurar medidas como
reduccin de peso, restriccin moderada de sal y ejercicio adecuado.
El tratamiento principal de la insuficiencia cardaca es con inhibidores de la enzima de
la angiotensina (IECA) como el enalapril, que se puede administrar en cualquier fase
de la insuficiencia cardaca crnica para prevenir un mayor deterioro y progresin de la
enfermedad cardaca.
Para el tratamiento de la insuficiencia cardaca leve o moderada, est indicado un
diurtico tiaccido, como la hidroclorotiacida, cuando el paciente presenta retencin de
lquidos leve y no existe edema pulmonar; sin embargo, las tiacidas son ineficaces si la
funcin renal est alterada. En estos pacientes, y en caso de retencin de lquidos ms
grave, se requiere un diurtico de asa como la furosemida (seccin 16.2). En caso de
retencin hdrica grave, la furosemida intravenosa mejora la dificultad respiratoria y
reduce la precarga antes de lo que se esperara desde el inicio de la diuresis. Puede
producir hipopotasemia, pero es menos frecuente con los diurticos de asa de accin
corta que con los tiacdicos; se recomienda precaucin para evitar la hipotensin.
Para tratar un edema refractario puede ser necesaria una combinacin de una tiacida y
un diurtico de asa. La combinacin produce con frecuencia un efecto sinrgico en la
excrecin de agua y solutos, que mejora los sntomas en el paciente con insuficiencia
cardaca resistente a los diurticos. Sin embargo, la combinacin puede producir una
excesiva deplecin de volumen intravascular y trastornos electrolticos con riesgo de
hipopotasemia grave.
La espironolactona, un antagonista de la aldosterona (seccin 16.3), puede estar
indicada en pacientes con insuficiencia cardaca grave que ya reciben un IECA y un
diurtico; una dosis baja de espironolactona (habitualmente 25 mg al da) reduce los
sntomas y la mortalidad en estos pacientes. Es necesaria una vigilancia estrecha del
potasio y la creatinina plasmtica con cualquier cambio en el tratamiento o en la
situacin clnica del paciente.
La digoxina, un glucsido cardaco, incrementa la intensidad de las contracciones del
msculo cardaco y aumenta el gasto cardaco. En la insuficiencia cardaca leve, la
digoxina inhibe el sistema nervioso simptico y produce vasodilatacin arterial. Mejora
los sntomas, aumenta la tolerancia al ejercicio y reduce la hospitalizacin, aunque no
reduce la mortalidad. Est indicada en pacientes con fibrilacin auricular y los que
permanecen sintomticos a pesar del tratamiento con un IECA, un diurtico y un
bloqueador beta-adrenrgico adecuado.
Los vasodilatadores se administran en la insuficiencia cardaca para reducir la
resistencia vascular sistmica. El dinitrato de isosorbida (seccin 12.1) produce
principalmente dilatacin venosa, que reduce la precarga ventricular izquierda, y da
lugar a una reduccin de la congestin pulmonar y la disnea. La hidralacina (seccin
12.3) produce sobre todo vasodilatacin arterial, que reduce la poscarga ventricular
izquierda, y aumenta el volumen expulsado y el gasto cardaco. El dinitrato de
isosorbida y la hidralacina se pueden administrar en combinacin cuando no se puede
utilizar un IECA.
La dopamina, un simpaticomimtico intropo, se puede administrar durante breves
perodos en el tratamiento de la insuficiencia cardaca grave. La dosis es crtica; a dosis
bajas estimula la contractilidad miocrdica y aumenta el gasto cardaco, no obstante, a
dosis ms altas (ms de 5 microgramos/kg por minuto) produce vasoconstriccin, con
un empeoramiento de la insuficiencia cardaca.
Enalapril
El enalapril es un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina representativo.
Hay varios frmacos alternativos
Comprimidos, enalapril 2,5 mg
Indicaciones: insuficiencia cardaca (con un diurtico); prevencin de la insuficiencia
cardaca sintomtica y prevencin de acontecimientos coronarios isqumicos en
pacientes con disfuncin ventricular izquierda; hipertensin (seccin 12.3)
Contraindicaciones: hipersensibilidad a los IECA (se incluye angioedema);
enfermedad vascular renal; gestacin (Apndice 2)
Precauciones: uso con diurticos; hipotensin con las primeras dosis, sobre todo en
pacientes tratados con diurticos, con dieta hiposdica, dializados, deshidratados o con
insuficiencia cardaca; enfermedad vascular perifrica o aterosclerosis generalizada
(riesgo de enfermedad vascular renal subclnica); se debe administrar con mucha
precaucin en la estenosis artica sintomtica o grave; hay que vigilar la funcin renal
antes y durante el tratamiento; alteracin renal (reduccin de dosis; vase tambin el
Apndice 4); alteracin heptica (Apndice 5); posible aumento del riesgo de
agranulocitosis en la enfermedad vascular del colgeno; antecedente de angioedema
idioptico o hereditario (se recomienda utilizar con precaucin o evitarlo); lactancia
(Apndice 3); interacciones: Apndice 1
USO CON DIURTICOS. Riesgo de cada muy rpida de la presin arterial en
pacientes con deplecin de volumen; en estos casos el tratamiento debe iniciarse a dosis
muy bajas. Se debe interrumpir el tratamiento diurtico a dosis altas (furosemida a dosis
superiores a 80 mg), o reducir mucho la dosis, por lo menos 24 horas antes de iniciar
tratamiento con enalapril (puede no ser posible en insuficiencia cardaca - riesgo de
edema pulmonar). Si no se puede interrumpir el diurtico a dosis altas, se aconseja
supervisin mdica durante por lo menos 2 horas despus de la administracin o hasta
que la presin arterial se estabilice
REACCIONES ANAFILCTICAS. Evite el enalapril durante la dilisis con
membranas de poliacrilonitrilo de alto flujo y durante la afresis de lipoprotenas de
baja densidad con dextrano sulfato; tambin evtese antes de la desensibilizacin con
veneno de avispa o abeja
Posologa:
Insuficiencia cardaca, disfuncin ventricular izquierda asintomtica, por va oral,
ADULTOS, inicialmente 2,5 mg al da con estrecha supervisin mdica; dosis de
mantenimiento habitual 20 mg al da distribuidos en 1 o 2 tomas
Efectos adversos: mareo, cefalea; con menor frecuencia, nusea, diarrea, hipotensin
(grave en algunos casos), tos seca, fatiga, astenia, calambres musculares, erupcin y
alteracin renal; raramente vmitos, dispepsia, dolor abdominal, estreimiento, glositis,
estomatitis, leo, anorexia, pancreatitis, lesin heptica, dolor torcico, palpitaciones,
arritmias angioedema, broncospasmo, rinorrea, dolor de garganta, infiltrados
pulmonares, parestesia, vrtigo, nerviosismo, depresin, confusin, somnolencia o
insomnio, prurito, urticaria, alopecia, sudoracin, sofocos, impotencia, sndrome de
Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica, dermatitis exfoliativa, pnfigo,
alteraciones del gusto, tinnitus, visin borrosa; se han descrito alteraciones electrolticas
y reacciones similares a las de hipersensibilidad (como fiebre, mialgia, artralgia,
eosinofilia, y fotosensibilidad)
Digoxina
Comprimidos, digoxina 62,5 microgramos, 250 microgramos
Solucin oral, digoxina 50 microgramos/ml
Inyeccin (Solucin para inyeccin), digoxina 250 microgramos/ml, ampolla 2 ml
Indicaciones: insuficiencia cardaca; arritmias (seccin 12.2)
Contraindicaciones: miocardiopata hipertrfica obstructiva (excepto tambin
insuficiencia cardaca grave); sndrome de Wolff-Parkinson- White u otras vas
accesorias, sobre todo si se asocia a fibrilacin auricular; bloqueo cardaco completo
intermitente; bloqueo auriculoventricular de segundo grado
Precauciones: infarto de miocardio reciente; sndrome del seno enfermo; enfermedad
pulmonar grave; enfermedad tiroidea; edad avanzada (reduzca la dosis); alteracin renal
(Apndice 4); evite la hipopotasemia; se debe evitar la administracin intravenosa
rpida (nusea y riesgo de arritmias); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3);
interacciones: Apndice 1
Posologa:
Insuficiencia cardaca, por va oral, ADULTOS 1-1,5 mg en varias dosis durante 24
horas para la digitalizacin rpida o bien 250 microgramos 1- 2 veces al da si la
digitalizacin es menos urgente; dosis de mantenimiento 62,5-500 microgramos al da
(dosis superiores se pueden distribuir), segn la funcin renal y la respuesta del ritmo
cardaco; intervalo habitual 125-250 microgramos al da (en pacientes de edad avanzada
se recomiendan dosis menores)
Dosis de carga urgente, por infusin intravenosa, en 2 horas como mnimo, ADULTOS
0,75-1 mg
NOTA. Puede ser necesario reducir la dosis de infusin si se administra digoxina u otro
glucsido cardaco durante las 2 semanas anteriores
Efectos adversos: habitualmente asociados a una dosis excesiva e incluyen anorexia,
nusea, vmitos, diarrea, dolor abdominal; trastornos visuales, cefalea, fatiga,
somnolencia, confusin delirio, alucinaciones, depresin; arritmias, bloqueo cardaco;
raramente erupcin, isquemia intestinal; ginecomastia con el uso a largo plazo;
trombocitopenia
Dopamina, clorhidrato
La dopamina es un frmaco complementario de soporte inotrpico
Concentrado para infusin (Concentrado para solucin para infusin), clorhidrato de
dopamina 40 mg/ml, ampolla 5 ml
Indicaciones: shock cardiognico en infarto de miocardio o ciruga cardaca
Contraindicaciones: taquiarritmia, fibrilacin ventricular; cardiopata isqumica;
feocromocitoma; hipertiroidismo
Precauciones: hay que corregir la hipovolemia antes, y mantener el volumen sanguneo
durante el tratamiento; se debe corregir la hipoxia, la hipercapnia y la acidosis
metablica antes o al mismo tiempo de iniciar el tratamiento; dosis bajas en el shock por
infarto de miocardio; antecedente de enfermedad vascular perifrica (aumenta el riesgo
de isquemia de extremidades); edad avanzada; interacciones: Apndice 1
Posologa:
Shock cardiognico, por infusin intravenosa en una vena principal, ADULTOS
inicialmente 2-5 microgramos/kg/minuto; con aumentos graduales de 5-10
microgramos/kg/minuto segn la presin sangunea, gasto cardaco y diuresis; pacientes
graves hasta 20-50 microgramos/kg/minuto
DILUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante
Efectos adversos: nusea y vmitos; vasoconstriccin perifrica; hipotensin con
mareo, sncope, sofocos; taquicardia, latidos ectpicos, palpitaciones, dolor anginoso;
cefalea, disnea; hipertensin sobre todo en sobredosis
Hidroclorotiacida
La hidroclorotiacida es un diurtico tiacdico representativo. Hay varios frmacos
alternativos
Comprimidos, hidroclorotiacida 25 mg
Indicaciones: insuficiencia cardaca; hipertensin (seccin 12.3); edema (seccin 16.1)
Contraindicaciones: alteracin renal o heptica grave; hiponatremia, hipercalcemia,
hipopotasemia refractaria, hiperuricemia sintomtica; enfermedad de Addison
Precauciones: alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5); gestacin y lactancia
(Apndices 2 y 3); edad avanzada (reducir la dosis); puede producir hipopotasemia;
puede agravar la diabetes mellitus y la gota; puede exacerbar un lupus eritematoso
sistmico; porfiria; interacciones: Apndice 1
Posologa:
Insuficiencia cardaca, por va oral, ADULTOS inicialmente 25 mg al da, que se
aumentan a 50 mg al da si es necesario; EDAD AVANZADA inicialmente 12,5 mg al
da
Efectos adversos: desequilibrio hidroelectroltico con sequedad de boca, sed,
alteraciones gastrointestinales (como nusea, vmitos), debilidad, letargia, somnolencia,
convulsiones, cefalea, dolor o calambres musculares, hipotensin (tambin hipotensin
postural), oliguria, arritmias; hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia, alcalosis
hipoclormica, hipercalcemia; hiperglucemia, hiperuricemia, gota; erupciones,
fotosensibilidad; dislipemia; raramente impotencia (reversible); alteraciones
hematolgicas (como neutropenia, trombocitopenia); pancreatitis, colestasis
intraheptica; insuficiencia renal aguda; reacciones de hipersensibilidad (neumonitis,
edema pulmonar, reacciones cutneas graves)