Subsemnatul/a ______________________________student() n anul __
la Facultatea de Medicin, Farmacie i Medicin Dentar din cadrul ni!ersitatii de "est #"asile $%ldi& din Arad, s'eciali(area __________________________, r%) a a'r%ba 'lani*icarea e+amenului la disci'lina_______________________ semestrul_________, -reci(e( ca ma %bli) sa ac.it ta+a de restanta in cuantum de /00 lei/e+amen, Data, Semntura,