Conversacin con Juan Carlos Stagnaro

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El diagnstico, llave de la teraputica
Nosografas criteriolgicas contemporneas

Pilar Ordez: El problema de las clasificaciones es un tema central para la
cuestin del diagnstico, y por eso quera realizarle algunas preguntas sobre las
nosografas, clasificaciones y glosarios vigentes.
Primero algo ms general que le en una conversacin suya con Germn Garca, en
el Centro Descartes. En ella advertan dos riesgos: para el psicoanlisis quedar
reducido a una teora respecto de la cultura y para la psiquiatra quedar
reabsorbida por la neurologa. Es un momento de nuevos desafos a fin de
conservar un lugar especfico en la prctica clnica. Entiendo que el psicoanlisis se
da su estrategia con las neurociencias Qu estrategia, interpreta, conviene a la
psiquiatra para mantener su especificidad en el campo de la clnica?

Juan Carlos Stagnaro: En primer lugar creo que una de las cuestiones que debe
discutir la psiquiatra es su especificidad, cules son los lmites de la pertinencia de
la psiquiatra como especialidad mdica que es. A lo largo de los ltimos aos se ha
hecho a la psiquiatra, de alguna manera, responsable o se la ha requerido para que
de opinin y opere en muy diversos campos sociales, en una cultura en
transformacin, en el marco de eso que se denomina globalizacin. Es decir que la
psiquiatra actualmente tiene lmites difusos, y entonces a veces se le pide que
opine y opere sobre cosas que habra que estudiar profundamente si son de su
pertinencia o no.
En segundo lugar, la psiquiatra debe reconocer que su paradigma est en crisis. En
este momento, no existe un consenso entre los especialistas en psiquiatra, a nivel


mundial, acerca de sus referentes tericos. Hay una corriente que persiste, y en
nuestro pas particularmente, creo yo, de perfil psicodinmico, que ha estado
influenciada en la formacin de los mdicos psiquiatras por el psicoanlisis, en sus
distintas vertientes. Y otras corrientes de una psiquiatra ms de corte biolgico o
biomdico, que en el plano psicoteraputico se apoyan ms en las intervenciones
cognitivo-comportamentales. En estas diferentes posiciones se le asigna un alcance
diferente a la psicofarmacologa como recurso teraputico. En el primer caso, al
psicofrmaco se lo entiende ms como una medicacin sintomtica acompaante
del proceso psicoteraputico. Mientras que en el segundo caso, las corrientes ms
biolgicas que suponen un sustrato fisiopatolgico cerebral a los llamados
trastornos mentales, se le asigna al psicofrmaco, en algunos casos, una funcin
ms de orden curativo. Es decir que se enfrentan posiciones hermenuticas con
posiciones naturalistas. Esto no quiere decir que se niegue el sustrato orgnico,
particularmente cerebral, a la conducta humana. Simplemente apunta a sealar
que las leyes que rigen la biologa no son tiles o no permiten explicar la conducta
del sujeto humano por s mismas. Es necesario otro tipo de teorizaciones, de las
cuales la psicopatologa en su largusima trayectoria ha planteado distintas
opciones. Las corrientes psicodinmicas se apoyan en una perspectiva del sujeto
inspirada en la teorizacin psicoanaltica freudiana y posfreudiana. En ese sentido,
debemos constatar que la psiquiatra como la medicina en general, requiere definir
en armona con los desarrollos cientficos y la cultura contemporneos una teora
del sujeto a la cual adscribir y sobre la cual erigir su edificio terico y el conjunto de
sus prcticas.

P. O.: Hizo mencin al paradigma de la psiquiatra y habl del consenso. Sostiene
una idea kuhniana de paradigma? Si es as habra un nuevo paradigma que usted
vislumbre?

J. C. S.: Por supuesto, me apoyo mucho en la teorizacin de la epistemologa
kuhniana, con ciertas modificaciones surgidas de la epistemologa de las ltimas
dcadas, lo que podramos englobar en las corrientes de pensamiento
poskuhnianas. Como sostiene Georges Lanteri-Laura, el paradigma de las grandes
estructuras psicopatolgicas, que era propio de la psiquiatra dinmica y que
dominaba el campo de la especialidad hasta los aos 80 se puso en crisis, en el
sentido de Kuhn. A partir de la aparicin del DSM III, del desarrollo de la
psicofarmacologa, de cambios en los sistemas de salud en los pases centrales, de
la aparicin del gerenciamiento de la salud y de cambios culturales en general, que
han incluido la descripcin de nuevas presentaciones clnicas psiquitricas


sindrmicas, se produjo esta situacin de crisis, de dispersin, de opiniones
diversas.
En el panorama actual uno puede vislumbrar una propuesta paradigmtica que
provino del mundo anglosajn y particularmente de centros universitarios
norteamericanos, y se organiz en torno al DSM, a la psicofarmacologa, a la
aparicin de las psicoterapias cognitivas, que propondra, grosso modo, que es
posible una descripcin del conjunto de las presentaciones de la locura en forma
descriptiva, aterica y basada en criterios explcitos de diagnstico. Si se acepta esa
posibilidad de hacer una nosografa apoyada en esas nociones, entonces, se observa
que existe una tendencia a tratar de describir una fisiopatologa cerebral, un
funcionamiento cerebral que presente alteraciones correspondientes a cada uno de
los trastornos descriptos por la clasificacin mencionada. Se establece de este modo
una relacin biunvoca entre trastorno y fisiologa cerebral.
A esas alteraciones fisiopatolgicas cerebrales se las corregira con una teraputica
basada en una combinacin de psicofarmacologa con tecnologas del yo, como las
teraputicas cognitivas y cognitivo-comportamentales, siguiendo el razonamiento
mdico: diagnstico, etiologa o etiopatogenia y teraputica.
Esta perspectiva que se ofrece en el campo de la psiquiatra hoy da como
propuesta paradigmtica, creo que es el arribo a la psiquiatra -como la ltima
especialidad que resista- del modelo biomdico de pensamiento, que ya haba
ganado amplia audiencia en el conjunto de la medicina, apagando una perspectiva
mdica antropolgica que anteriormente tuvo sus expresiones fuertes e
importantes en la medicina y a la que se debera volver.
As que esto es una propuesta, que gana mucha audiencia, sin ningn lugar a
dudas, pero que est en tensin con los que sostenemos el paradigma anterior en la
clnica psiquitrica.

P. O.: Ayer, en su conferencia, plante dos problemas en el uso de las
clasificaciones diagnsticas. Uno respecto de cmo se disean los modelos de
clasificacin; y el otro, que tambin es un problema, respecto de qu se clasifica; en
el sentido de que ese nombre tiene un poder performativo o un poder de
nominacin que determina ciertas cuestiones en la prctica, en la clnica. El
problema, entonces, sera cmo se clasifica y qu se clasifica.

J. C. S.: Si tomamos el caso del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales de la Asociacin Norteamericana de Psiquiatra, que circula actualmente


en su versin IV T-R, lo que se observa es que una cosa fue la tcnica de su
elaboracin cuando apareci esta nueva metodologa nosogrfica en el DSM III en
1980, y toda la sucesin de ediciones posteriores: el III R, el IV, el IV T-R. -
metodologa que ha sufrido severas y fundamentadas crticas que expuse en la
conferencia de la Jornada organizada por la Asociacin de psiquiatras Cordobeses
(ApsiCo) y la Asociacin de Psiquiatras Argentinos (APSA)- y otra, an ms grave,
fue su implementacin. Es lamentable ver que en muchos mbitos, lo que no es
ms que un gran cuadro sinptico nosogrfico, ha sido propuesto y tomado como si
fuera un manual de psiquiatra. El DSM es solamente una propuesta de
clasificacin, un gran cuadro sinptico presentado bajo la forma de libro. Ah hay
un primer elemento de confusin.
Otro elemento de confusin, es que se haya empleado en la versin espaola que
utilizamos la locucin Trastornos mentales para traducir el trmino Mental
Disorders. Creo que nadie se ha tomado el trabajo de buscar en el Diccionario de
la lengua espaola el campo semntico que implica el trmino Trastorno. Fjese
usted que el mismo expresa algo tan ambiguo como Alteracin leve de la salud,
en sentido general, y tambin Enajenacin mental en el vocabulario jurdico. Y
ste ltimo, a algo tan vago y confuso como Distraccin, falta de atencin,
embeleso, pero tambin a locura entendida como privacin del juicio, y
jurdicamente a Estado mental de quien no es responsable de sus actos; [que]
puede ser permanente o transitorio. Tal imprecisin en temas de tamaa
importancia es inadmisible. No olvidemos que todo diagnstico mdico es, en
ltima instancia, un juicio de valor y este asunto tiene consecuencias sobre la vida
de los pacientes y sus familias, tanto en el sentido sociocultural como jurdico, de
proporciones maysculas.
La Organizacin Mundial de la Salud tambin reconoce que el vocablo Trastorno
no es muy preciso y lo usa para sealar la presencia de un comportamiento o de un
grupo de sntomas identificables en la prctica clnica, que en la mayora de los
casos se acompaan de malestar o interfieren con la actividad del individuo.
Aclarando que las disfunciones o conflictos sociales no son trastornos por si mismo
en ausencia de trastornos individuales.
Un tercer aspecto a sealar, vinculado con lo anterior, es que los autores del DSM
de la Asociacin Norteamericana de Psiquiatra en su Introduccin dejan
claramente explicitado -precisin que infinidad de lectores pasan por alto- que
cuando dicen trastornos se refieren a sndromes entendindolos como perfil
conductual o psicolgico con relevancia clnica que se observa en un sujeto y se
asocia con un problema actual que provoca afliccin o invalidez (deterioro de una o
ms reas de actividad importantes) o incremento significativo del riesgo de
muerte, dolor, incapacidad o prdida de la independencia.


Clsicamente en medicina los sndromes son agrupamientos sintomticos que se
presentan en la clnica con ms frecuencia que el simple azar, y recin sern
enfermedades si uno les puede adjudicar una etiologa o una etiopatogenia. Cuando
uno le adjudica a un sndrome una etiologa o una etiopatogenia, adscribe a una
teora desde la cul adjudica esa causa al conjunto sindromtico. Casi siempre la
psiquiatra ha utilizado descripciones sindrmicas debido a la imposibilidad de
encontrar con certeza la causa de los fenmenos clnicos que estudia. Me refiero,
particularmente, a las llamadas desde antao: vesanias puras, locuras funcionales,
etc., segn la nomenclatura de diversos autores.
Lo que yo deca antes es que la propuesta paradigmtica organizada en torno al
DSM, que mencion en mi conferencia, se articula en la utilizacin que se hace de
ella a fines de investigacin farmacolgica y neurobiolgica -en particular
neuroimgenes- a adjudicar causas fisiopatolgicas cerebrales a cada trastorno, y
es ah donde aparece un reduccionismo biolgico en la explicacin de estos
sndromes para convertirlos en enfermedades del cerebro, tradicin que tambin
ha existido desde antao en la historia de la psiquiatra. Explcitamente, los autores
del DSM intentaron, con el concepto de a-teoricismo, describir exclusivamente y en
forma objetiva los sntomas que observaban. Pero en realidad, por un lado, es
imposible epistemolgicamente nombrar y describir sin hacer referencia a una
teora. Las palabras vehiculizan tomas de posicin filosficas y cientficas. De
hecho, el DSM no es una nosografa a-terica, sino que, si uno observa las
referencias que se tomaron para su formulacin, ve que en realidad, es una
nosografa multi-terica, eclctica.
En la confeccin del Manual hubo toda una tcnica innovadora para la elaboracin
de una nosografa en psiquiatra, pero tambin hubo influencias externas a la
disciplina provenientes de los seguros de salud de los Estados Unidos y de la
industria farmacolgica, que nada tuvieron que ver con la problemtica internas a
la disciplina, en el sentido kuhniano. Estos ltimos factores ms que
condicionantes, fueron determinantes de ciertas decisiones que se tomaron para
armar el Manual que, como dije antes, pas a convertirse progresivamente en un
texto de psiquiatra para muchos lugares de formacin de mdicos psiquiatras y se
ignor, se desconoci completamente, la tcnica que se utiliz para la
conformacin de los criterios, la validacin de los criterios, etctera.
Lo que yo expuse en la conferencia de ayer fue una actualizacin que surge de la
bibliografa de los ltimos aos acerca de las dificultades que hubo en la
construccin del Manual. La metodologa que se utiliz, en algunos casos errnea,
mantuvo en otros casos ocultas las dificultades que tena; y se desconoci cules
eran las debilidades de esta forma de clasificar nosogrficamente. Como muchos
otros productos culturales, se lo tom proviniendo de los Estados Unidos, como


una suerte de verdad absoluta a la cul adscribir en forma acrtica. Lo que
expusimos ayer fue una crtica de la construccin del DSM.

P. O.: As es, usted plante un problema particular en la construccin del DSM:
refiri que en la construccin de algunos criterios diagnsticos, en especial los
basados en cualidades metrolgicas, prevaleci la Fidelidad sobre la Validez
discriminante. Qu consecuencias tuvo esto en el uso del manual?


J. C. S.: En la medida en la que el Manual est conformado por trastornos o
sndromes definidos por un inventario de sntomas o conductas que son calificadas
como desviadas, y que estas conductas no tienen una validez discriminatoria entre
un trastorno y otro, es que comienzan a producirse superposiciones entre los
trastornos. La validez de los criterios que se utilizan para diagnosticar un trastorno
es dbil, entonces sirve tanto para un cuadro como para otro. Empieza a haber un
solapamiento entre los cuadros entre s al multiplicarse stos, y esto lleva a una
dificultad, a una apora que tiene el DSM, y es que cada vez en su aplicacin los
clnicos estn obligados a acumular ms diagnsticos juntos en lo que se denomina
Eje 1, que es el Trastorno mental especfico, bajo el criterio de la co-morbilidad.
Proliferan los diagnsticos simultneos en este eje y ello se expresa como un
aumento de las co-morbilidades.
A ver si lo puedo explicar con un ejemplo. En la clasificacin hay un captulo de los
Trastornos de estado de nimo en donde entran las depresiones, y otro captulo de
los Trastornos de ansiedad, y no existe la posibilidad de un diagnstico de un
sufrimiento mental que comporte tanto angustia como depresin. Es decir, los
cuadros ansioso-depresivos que en la clnica se ven muy frecuentemente en los
pacientes reales. Al separarlo en dos captulos el utilizador del Manual tiene que
agrupar en el Eje 1 la sumatoria de dos trastornos para poder definir un cuadro.
Como lo que se est describiendo pragmticamente es la superficie formal de la
conducta, las manifestaciones de la superficie formal de la conducta, y no la
estructura subyacente, entonces se producen estas superposiciones. Esto lleva a
que el Manual empiece a perder potencia, porque si uno tiene que diagnosticar dos
o tres o ms co-morbilidades simultneamente, entonces la clasificacin pierde
validez.
Lo ms grave aqu, me parece, no es solamente que haya cierta confusin
diagnstica que puede alterar la estadstica, puede no ser clara en la mente del


diagnosticador, etctera; sino que todo diagnstico conduce a una teraputica.
Entonces, si esa teraputica, se apoya en la psicofarmacologa, se arriesga
multiplicar la utilizacin de distintas drogas en un mismo paciente,
combinndolas, en la esperanza de poder con cada uno de esos medicamentos,
atacar algunos de los trastornos que estn diagnosticados co-mrbidamente.
En general, yo creo que ese paradigma que nos proponen, ms que a consolidarse
tiende a desagregarse. El DSM, que sera el primer paso de esta forma de
clasificacin objetiva, a-terica y basada en criterios, est teniendo severas
dificultades para poder presentar una prxima clasificacin. La van a presentar,
seguramente, pero tienen severas dificultades en el grupo de trabajo para darle ms
coherencia a una clasificacin que se degrada.
La base fisiopatolgica cerebral, que en algn momento se pens que poda
distribuirse binariamente, en el sentido de a un trastorno una alteracin de
neurotransmisor por ejemplo, tambin tiende a hacerse muchsimo ms compleja
como resultado de la misma investigacin neurobiolgica, de tal manera que es
impensable asociar una alteracin del metabolismo de un neurotransmisor con un
trastorno en forma biunvoca. Esto trae como consecuencia muchas opiniones
dispares en cuanto a la aplicacin de la teraputica psicofarmacolgica, y tambin
es cierto que hay, desde el campo de las terapias cognitivas, desarrollos de distintas
escuelas cognitivas que tienen algunos resultados interesantes pero que no son
exactamente superponibles como al principio. O sea, que todo este paradigma
tiende a disgregarse y el campo se mantiene, me parece, disperso, en espera de
alguna sntesis futura que todava no se ha alcanzado.

P.O.: Usted seal que el diagnstico es la llave de una teraputica, agregara:
porque los nombres no son consecuencia de las cosas, sino que los nombres tienen
efectos sobre las cosas

J. C. S.: S, claro, los nombres tienen efectos sobre las cosas. En el vocabulario
psiquitrico hay palabras que desaparecen, provenientes de alguna tradicin
terica, o de la misma relacin humana; uno no encuentra en el DSM, por ejemplo,
el trmino vnculo, no encuentra el trmino neurosis porque fue expresamente
eliminado, no encuentra el trmino relacin interpersonal. No hablemos de
muchos otros trminos tcnicos de la psiquiatra como biografa, o todos los
significantes que puedan expresar una temporalidad biogrfica del sujeto. En la
medida en que, en la formacin de los psiquiatras y en la prctica de los
especialistas, todos estos trminos desaparezcan, desaparecen las nociones que


ellos expresan. Y esto va despojando de toda subjetividad al diagnstico, que en su
pretensin objetiva pierde la dimensin de la persona humana en el diagnstico, lo
cosifica.
Uno podra preguntarse cmo interpela todo esto al psicoanlisis. Creo que lo
interpela fuertemente. Pienso que el psicoanlisis es la teora conjetural de la
mente ms completa y potente con la que cuenta la cultura occidental en este
momento. A pesar de todos los embates que recibe. Pero no debemos ignorar que
aunque es una referencia fuerte en pases como Francia, como Argentina y en
algunos otros lugares, es evidente, que ha perdido terreno en la audiencia pblica y
en la consideracin de los jvenes profesionales a nivel mundial.
Es necesario que el psicoanlisis se revise en aspectos tericos y en aspectos de
aplicacin prctica, el psicoanlisis tiene que actualizarse como tcnica aplicada en
la teraputica en muchos aspectos, porque tambin es cierto que las prcticas estn
modeladas por cuestiones provenientes de la cultura, y de las condiciones
socioeconmicas contemporneas: los sistemas de salud, la presencia de la
psicofarmacologa, que es un dato ineludible en la cultura, y el mismo tipo de
demanda que los pacientes realizan. Uno nota que hay una resistencia a los
procesos de introspeccin, de subjetivacin prolongados o frecuentes en sesiones,
etctera. Todo esto condiciona tcnicas y obliga a readaptaciones del psicoanlisis
aplicado. Para sobrevivir en la cultura hoy creo que est obligado a hacerlo. Hace
tiempo que vengo diciendo que a los psiquiatras nos sera vital que los
psicoanalistas se pongan a trabajar profundamente en todo eso.



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Esta entrevista se realiz en el marco de las I Jornada de actualizacin que organiz la Asociacin
de psiquiatras Cordobeses ApsiCo- y auspici la Asociacin de Psiquiatras Argentinos (APSA) el 18
de Septiembre de 2009 en la Universidad Nacional de Crdoba. En ella el Dr. Juan Carlos Stagnaro,
Profesor titular y Director del Depto. de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Buenos Aires, presidente de APSA y director de revista Vertex, Revista Argentina de
Psiquiatra, disert sobre Nosografas descriptivas y sus consecuencias teraputicas.



Este encuentro fue posible gracias a la generosa gestin de la Dra. Silvana Rodrguez y el apoyo de
la Dra. Laura Rosales, presidente de ApsiCo.
* NdeE: Agradecemos el cuidadoso trabajo de desgrabacin realizado por Micaela Villaroel.