Skenario Mr.

X
Tutor: dr. Hartono, Sp.S
Anggota Kelompok L1
1. Listya Paramita 04071001001
2. Rahmad Ade Irawan 04071001008
3. Ali Reza 04071001012
4. Rezky Nawati 04071001019
5. Lissaberti Amaliah 04071001029
6. Ratih Riesafitri 04071001031
7. Indah Nur Maya Sari 04071001040
8. Nina Nayu Zainunah 04071001045
9. Rizka Gia Novita 04071001047
10. Chaerannisa Akmelia 04071001052
11. Nadira Khalila Bt CheNorman 04071001134
Skenario
Mr. X, male, 53 years old, came to ENT Clinic (Ear, Nose, and
Throat) of Dr. Mohammad Husein Hospital (RSMH), with dizziness since
the last three months. There was also tinnitus, reduce of hearing,
nausea, and vomit sometime. He has experienced reduce of hearing on
both ears since a year ago that worsened lately.
He had been diagnosed for Chronic Supurative Otitis Media on
both ears a few years ago, but it has not exacerbated since the last two
years. He has also a diabetes mellitus history.
On physical examination, there was tympanic membrane
perforation appearance of the right ear. The evaluation result for
tympanic membrane of the left ear, nose, and oropharynx were
normal.
Klarifikasi Istilah
1. Dizziness
2. Tinnitus
3. Reduce of Hearing
4. Nausea
5. Vomit
6. Chronic Supurative Otitis Media
7. Diabetes Melitus
8. Tympanic membrane perforation
Identifikasi Masalah
1. Tuan X, pria berusia 53 tahun, mengalami keluhan dizziness sejak 3 bulan
yang lalu.
2. Tuan X juga terkadang mengalami tinnitus (telinga berdering), penurunan
fungsi pendengaran, nausea (mual) dan muntah.
3. Tuan X mengalami penurunan fungsi pendengaran pada kedua telinganya
sejak 1 tahun yang lalu dan semakin memburuk belakangan ini.
4. Tuan X pernah menderita Chronic Supurative Otitis Media pada kedua
telinganya beberapa tahun lalu yang tidak mengalami eksaserbasi selama
2 tahun terakhir, dan memiliki riwayat diabetes melitus.
5. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan perforasi pada membran timpani
telinga kanan.
Analisis Masalah
Jelaskan anatomi dan fisiologi sistem audiovestibular!
Mengapa tuan X mengalami dizziness?
Bagaimana mekanisme dari dizziness?
Apakah ada pengaruh usia dan jenis kelamin terhadap keluhan yang
dialami tuan X?
Apa penyebab tinnitus, penurunan fungsi pendengaran, mual dan
muntah?
Bagaimana mekanisme dari gejala-gejala tuan X?
Mengapa keluhan tinnitus, penurunan fungsi pendengaran, mual dan
muntah hanya terjadi kadang-kadang?
Analisis Masalah (lanjutan)
Mengapa penurunan fungsi pendengaran dimulai dari satu tahun yang
lalu dan semakin memburuk belakangan ini?
Jelaskan riwayat perjalanan penyakit tuan X!
Apakah ada antara hubungan riwayat penyakit Chronic Supurative
Otitis Media yang pernah dialami tuan X dengan keluhannya sekarang?
Apa hubungan riwayat Diabetes Mellitus tuan X dengan keluhan yang
dialami sekarang?
Apa makna dari tidak terjadinya eksaserbasi Chronic Supurative Otitis
Media selama 2 tahun terakhir? Faktor apa yang memengaruhi
terjadinya eksaserbasi?
Analisi Masalah (lanjutan)
Bagaimana cara menegakkan diagnosis?
Apa diagnosis banding dari kasus ini?
Apa diagnosis kerjanya?
Apa penatalaksanaan dari kasus ini?
Apa prognosis dan komplikasi dari kasus Tuan X?
Apa kompetensi dokter umum untuk kasus Tuan X?
Hipotesis
Tuan X, pria, 53 tahun, mengalami sindrom
Meniere dan presbiakusis.
Sintesis
Anatomi Sistem Audiovestibular

Dibagi menjadi 3 bagian:
1. Telinga luar
- Daun telinga (aurikula)
- Liang telinga
- Membran tymphani
- Cavum tymphani
2. Telinga tengah
- Mastoid
- Tuba eustachius
3. Telinga dalam
- Koklea
- Kanalis semisirkularis
Gambar 1: Anatomi Sistem Audiovestibuler
Skema 1: Fisiologi Pendengaran
Dizziness
Jenis-jenis dizziness:
- Vertigo
- Ataxia
- Light-headed
- Disequilibrium
Dizziness pada keluhan tuan X Vertigo
Mekanisme Vertigo
Hidrops
endolimfa
Vertigo
Perbedaan
elektropotensial
vestibuler kanan
dan kiri
Perubahan konsentrasi
oksigen yang berbeda
antara telinga kanan dan
kiri
Perubahan aliran darah
mendadak pada sistem
vestibuler
Arteri auditiva
interna terjepit
Tinnitus
Definisi:
Sensasi suara tanpa adanya rangsangan dari luar.

Penyebab:
- Sindrom Meniere
- Labrinitis
- Otosklerosis
- Koleasteatoma
- dll.
Penyakit meniere
Hidrops (Pembengkakan) endolimfe
Perubahan posisi membran basilaris
pada koklea
Koklea membengkok
Lingkungan yang tidak sesuai bagi sel
rambut
Hantaran gelombang suara di koklea
tidak teratur
Sel rambut bergerak(bengkok) / defleksi
secara random
Kanal ion terbuka
Tjd pelepasan ion bermuatan listrik dari
badan sel
Timbul depolarisasi sel rambut
Melepaskan neurotransmiter ke dalam
sinapsis
Timbul potensial aksi yang tidak teratur
Diterima oleh n.koklearis Diteruskan ke korteks temporalis
Diinterpretasikan sebagai bunyi yang
berisik, berdenging/berdengung
Tinnitus
Gangguan keseimbangan *
Vertigo *
Merangsang saraf parasimpatis
Aktivasi n.vagus
Diteruskan ke medulla oblongata
(pusat muntah)
Mual
Muntah
Jika sel rambut mengalami
kerusakan
Sel rambut menjadi kaku
Tuli saraf
Skema 2:
Mekanisme Vertigo,
Tinnitus, Mual dan
Muntah
Penurunan Fungsi Pendengaran
Penyebab:
1. Masalah mekanis di dalam saluran telinga atau di dalam
telinga tengah yang menghalangi penghantaran suara
(penurunan fungsi pendengaran konduktif)
2. Kerusakan pada telinga dalam, saraf pendengaran atau jalur
saraf pendengaran di otak (penurunan fungsi pendengaran
sensorineural)
Penurunan Fungsi Pendengaran
Pada kasus tuan X, penyebab penurunan fungsi pendengaran:
A. Telinga kanan
- Perforasi membran timpani
- Presbiakusis
- Sindrom Meniere
B. Telinga kiri
- Presbiakusis
- Sindrom Meniere
Mekanisme Penurunan Fungsi Pendengaran
Hidrops endolimfe
pada koklea
dan vestibulum
Ruptur membran
Meissner
Tercampurnya endolimfe
dan perilimfe
Perubahan komposisi
endolimfe dan perilimfe
Penurunan fungsi
pendengaran
Chronic Supurative Otitis Media (CSOM)
- Infeksi > 2 bulan Kronik

Komplikasi CSOM:
1. Perforasi membran timpani
2. Paralisis nervus fasialis
3. Fistula labirin
4. Labirintitis
Gambar 2: CSOM
infeksi Gangguan tuba P negatif pd telinga
tengah
efusi
OMA (stadium oklusi tuba
eustachius)
Stadium hiperemis: PD
melebar di membran timpani
Stadium supurasi: edema hebat
pd mukosa telinga tengah,
terbentuk eksudat purulen di
kavum timpani
Stadium perforasi: ruptur
membran timpani ke luar
mengalir ke telinga luar
OMSK
Skema 3:
Stadium-stadium
penyakit pada
Otitis Media
Skema 4:
Mekanisme terjadinya
perforasi membran
timpani
Riwayat Diabetes Melitus
Perubahan struktur koklea pada penderita DM:
1. Penebalan dinding pembuluh darah dari membrane basilar
dan stria vaskularis
2. Perubahan edematous pada sel intermediate
3. Berkurangnya outer hair cells (OHCs) upper dan lower basal
koklea
4. Atrophy sel marginal dari stria vaskularis akibat kurangnya
aliran darah akibat microangiopathy serta stress oksidatif
akibat dari aktivasi pylol pathway pada hyperglycemic state
Skema 5:
Hubungan Riwayat DM dengan Penurunan
Pendengaran
Pengaruh Usia terhadap Keluhan
Berkurangnya elastisitas dan bertambah besarnya ukuran
daun telinga (pinna)
Atrofi dan bertambah kakunya liang telinga
Penumpukan serumen
Membrane timpani bertambah tebal dan kaku
Kekakuan sendi tulang-tulang pendengaran (otosklerosis)
Diagnosis Banding
Faktor Presbikusis Meniere Koleasteatoma Labirintitis CSOM
Dizzines - + + + -
Tinitus +
( nada tinggi)
+
(nada rendah
nada tinggi)
+ + +
(nada rendah)
Pendengaran + + + + +
Tuli sensorineural + +
Tuli sensorinural
nada rendah
yang hilang
timbul
Konduksi +
Konduksi
permanen
Konduksi
Mual&Muntah - + -/+ + +/-
Unilateral/Bilateral Bilateral Unilateral/
Bilateral
Unilateral/
bilateral
Unilateral unilateral
Nyeri telinga + - + pd stadium lanjut + -
Perforasi - + pd stadium lanjut +/- +
Age related +(usia tua) + ? ? ?
Riwayat DM + + -/+ -/+ +/-
Penegakan Diagnosis
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik:
- Keadaan Umum dan vital sign
- Pemeriksaan kepala & leher (Dix-Hillpike maneuver)
- Kardiovaskular
- Fungsi Pendengaran & Sistem neurologist
- Pemeriksaan otoskopi
- Rinne
- Weber
- Schwabach
Penegakan Diagnosis
3. Pemeriksaan tambahan:
- Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan darah
- Pemeriksaan radiologi : CT scan dan MRI
- Pemeriksaan lainnya:
a. Tes audiometri dengan nada murni
b. Audiometri tutur (speech audiometry)
c. Audiometri impedans
d. Elektronistagmografi
Diagnosis Kerja
Presbiakusis
- Penurunan pendengaran perseptif.
- Simetris bilateral
- Progresif seiring usia

Keluhan:
1. Tinnitus
2. Diplakusis
3. Vertigo
Pemeriksaan:
- Audiogram nada murni
Penurunan pada frekuensi > 1000 Hz
Proses degenerasi
Perubahan pada N.VIII
Perubahan struktur koklea
Atrofi dan degenerasi sel-
sel rambut penunjang
pada organ korti
atrofi dan perubahan
vascular pada stria
vaskularis
Berkurangnya jumlah dan
ukuran sel-sel ganglion
dan saraf
Skema 6: Patofisiologi presbiakusis
Presbiakusis
Penatalaksanaan presbiakusis:
1. Promotif
- Komunikasi
2. Preventif
- Hindari rokok
- Konsumsi suplemen anti oksidan
- Menggunakan alat peredam kebisingan atau penutup
telinga di tempat bising
- Makanan gizi seimbang, hindari makanan dengan lemak
tinggi
Presbiakusis
3. Kuratif
a. Kausatif
- Tangani penyebabnya (Diabetes, hipertensi, dll)
b. Suportif
- Menggunakan alat bantu dengar atau cochlear
implant
- Assistive listening device

Diagnosis Kerja
Meniere Disease
- Akumulasi endolimfe di dalam koklea

Trias Meniere disease:
1. Vertigo
2. Tuli
3. Tinnitus

Faktor Risiko:
1. Umur > 40 tahun
2. Penyakit autoimun
3. Inflamasi telinga tengah
4. Stress
5. Kebisingan
6. Intake garam yang tinggi
Pembengkakan pada
kompartemen
endolimfatik (hidrops)
pada koklea dan
vestibulum
Mencapai pinna
Terjadi rupture
membrane Reissner
sehingga endolimfe
tercampur dengan
perilimfe
Gangguan pendengaran sementara
yang kembali pulih setelah membrane
kembali menutup dan komposisi
cairan endolinfe dan perilimfe kembali
normal
Gangguan
keseimbangan
vertigo
Perasaan berputar
Pelebaran skala media
dimulai dari apex koklea
Meluas ke bagian
tengah dan basal
koklea
Tuli saraf
tinnitus
Skema 7:
Mekanisme tinnitus, tuli, dan vertigo
Meniere Dissease
Pemeriksaan untuk membedakan Meniere disease:
- CT scan atau MRI kepala
- Stimulasi kalorik
- Elektroensefalografi
- Elektronistagmografi
- Audiometri/audiologi.
Meniere Disease
Penatalaksanaan Meniere Disease:
1. Promotif
- Komunikasi
2. Preventif
- Mengurangi konsumsi makanan
pencetus (garam, kafein, cokelat)
- Hindari rokok
Meniere Disease
3.Kuratif
A. Medikamentosa
- Vestibulosupresan (mengurangi gejala)
- Diuretik (mengurangi tekanan cairan telinga dalam)
- Steroid anti-inflammatory (mengurangi tekanan
endolimpatik)
- Antibiotik
B. Bedah
- Trans (intra) tympanic injection of Gentamicin
- Pemotongan saraf vestibular
- Dekompresi atau shunt pada saccus endolymphaticus
Meniere Disease
Komplikasi meniere disease:
1. Tinnitus permanen
2. Kehilangan fungsi pendengaran total
Prognosis
Bonam
Kompetensi Dokter Umum
3A:
Mampu membuat diagnosis, dapat memberikan
terapi pendahulu, dan merujuk ke spesialis yang
relevan.
Daftar Pustaka
Douglas, Anderson M., Dorland, W.A Newman, 2002. Kamus Kedokteran
Dorland, 29thed. J akarta , EGC.
Guyton, Arthur C., Hall, J ohn E., 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran,
9thed. J akarta, EGC.
Hartwig, Mary S., Wilson, Lorraine M., 2006. Nyeri. Dalam : Price, Sylvia A.
Patofisiologi, 6thed vol.2. J akarta, EGC.
Mardjono, Mahar,. Sidharta, Priguna., 2008. Neurologi Klinis Dasar. J akarta,
Dian Rakyat.
Adams, George L, Lawrence R. Boies,Jr., Peter A. Higler. 1997. Buku Ajar
Penyakit THT ( Boies Fundamentals of Otolaryngology), 6th ed. Jakarta :
EGC.
Soepardi, Efiaty Arsyad. 2007. Ilmu Ajar Kesehatan THT, 6th ed. Jakarta :
Balai penerbit FKUI.
Bashiruddin, Jenny, Entjep Hadjar, Widayat Alviandi. 2007. Ilmu Ajar
Kesehatan THT, 6th ed. Jakarta : Balai penerbit FKUI