CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES SOMETIDOS A

NEUROCIRUGA.
Autor: Juan Jos Lpez Cid
Enfermero de Cuidados Intensivos y Unidad Coronaria.
Hospital Universitario de S. Carlos de adrid
VALORACIN
RECOGIDA DE DATOS DE LA ENFERMERA DE QUIRFANO SOBRE LO
ACONTECIDO DURANTE LA CIRUGA
FUNCIN RESPIRATORIA
* Coloracin de piel y mucosas.
* Cianosis labial y/o ungueal.
* Ventilacin y Oxigenoterapia: cnula de traqueostoma, tubo endotr
queal, tubo de !ayo.
* "espiracin espontanea: precisa oxgeno, mascarilla, ga#as nasales,
concentacin de oxgeno.
* "espiracin mecnica: modelo $entilatorio, parmetros $entilatorios
%$olumen corriente, $olumen minuto, #raccin de oxgeno, #recuencia&.
* 'atrn respiratorio: presencia de disnea, tira(e intercostal, presencia de
secreciones %aspecto y cantidad&, #recuencia respiratoria.
* 'ulsioximetra: monitori)acin.
FUNCIN CARDIO-VASCULAR
* !onitori)acin electrocardiogr#ica %ritmo cardiaco&. "eali)ar electrocardiograma.
* *ensin arterial %*.+.&: manualmente, conectar $a arterial %s existiera& a
transductor para monitori)acin in$asi$a de la *.+.
* 'er#usin peri#,rica: coloracin y temperatura de la piel. 'resencia de
sudoracin.
* Vas $enosas existentes: peri#,ricas y centrales.
* -luidoterapia: tipos, cantidades.
FUNCIN RENAL
Cantidad y calidad de la orina.
'resencia de sonda $esical %comprobar permeabilidad&.
ESTADO NEUROLGICO
%.sta $aloracin $a a depender de m/ltiples #actores relacionados con el proceso
anest,sico y quir/rgico&.
* 0i$el de conciencia mediante escala 1lasgo2 %anexo 3&.
* "eaccin pupilar a la lu): $aloracin del tama4o y la simetra de ambas
pupilas ante un estimulo luminoso. "eaccin ante un estmulo luminoso.
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* Valoracin de la mo$ilidad en miembros.
* !onitori)acin de la presin intracraneal %'5C& a tra$,s de un cat,ter
%anexo 6&.
* !onitori)acin de la 'resin de 'er#usin Cerebral %''C&
ESTADO DE LA PIEL
* .stado general de la piel: 7idratacin, coloracin.
* 'resencia de enro(ecimiento y/o ulceraciones en la piel.
%8ocali)acin y estadio s el estado del paciente lo permite&.
HEMORRAGIA
9i aparece, cuando aparece y donde aparece.
DRENAJES
:bicacin y permeabilidad.
DRENADO
Cantidad y calidad de lo drenado.
POR MEDIO DE LA HISTORIA CLNICA
5n#ormacin de patologas pre$ias y/o asociadas, alergas y todos los datos que
puedan ayudarnos a proporcionar al paciente los cuidados ptimos.
CUANDO EL PACIENTE COMIENCE A DESPERTAR DE LA ANESTESIA
* Valoracin neurolgica completa: al igual que el ingreso.
* Valorar alteraciones en los $alores de la '5C. 8as situaciones de estr,s
pueden producir cambios importantes en la *ensin 5ntracraneal %*5& del
paciente.
* Valorar estado 7emodinmico.
-OBJETIVOS
* 'roporcionar los cuidados ptimos al paciente a lo largo de su estancia
en la :.V.5.
* .$itar la aparicin de complicaciones o detectar estas preco)mente para
su *ratamiento inmediato
* 8ograr que el paciente se encuentre los ms con#ortablemente posible,
integrndose en la :nidad y participando en sus cuidados
* *rasmitir a la en#ermera de la :nidad de 7ospitali)acin la in#ormacin
$era) y necesaria por medio de la $aloracin del paciente al alta en la
:.C.5., e indicando los planes de cuidados iniciados para su conocimiento
y continuidad
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PATRONES DE SALUD
!"ia#nosti$o.
* "iesgo de 5n#eccin relacionado con: solucin de continuidad de la piel
%7erida quir/rgica& y procedimientos in$asi$os%drena(es, cat,teres intra$asculares,
cat,ter intracraneal, sonda $esical y tubo endotraqueal&.
!A$tividades.
* 5nspeccionar la piel para detectar enro(ecimiento, calor intenso o secrecin
en incisiones quir/rgicas, lneas peri#,ricas, arteriales o $enosas.
* !anipulacin as,ptica de las lneas intra$enosas, drena(es y sistemas
in$asi$os.
* +dministrar antibiticos seg/n prescripcin m,dica%5nterdisciplinar&.
* 9 se e$idencia aumento de la *; y/o cambios signi#icati$os en datos de
laboratorio%aumento de leucocitos, 7emoculti$os positi$os, etc.& comunicrselo
al m,dico.
* Cambiar los sistemas de per#usin intra$enosos cada 6<=<> 7. o cuando
el protocolo de la unidad lo indique.
* Cambiar apsitos de cat,teres in$asi$os siguiendo t,cnicas as,pticas
cada 6< 7. o cuando estos est,n sucios o despegados.
* Cambiar sonda $esical siguiendo una t,cnica as,ptica y protocolo de la
unidad. Vigilar color, olor, sedimento, etc. de la orina.
* :tili)ar t,cnica as,ptica en la aspiracin de secreciones bronquiales.
* Cambiar sistemas de Oxigenoterapia y/o tubuladuras de equipos de $entilacin
mecnica cada <> 7oras o cuando el protocolo de la unidad lo
indique.
* Obtener muestras para examen microbiolgico si se sospec7a de in#eccin
en cualquiera de las lneas in$asi$as %arterial, $enosa, '5C& y mandar
a laboratorio pre$ia cumplimentacin del $olante correspondiente por
el #acultati$o. %5nterdependiente&.
* !antener est,ril y no manipular innecesariamente el sistema de la '.5.C.
%s este existiera&.
* "eali)ar t,cnica as,ptica a la 7ora de reali)ar cualquier cura o manipulacin
de la 7erida quir/rgica.
* !antener al paciente en unas buenas condiciones generales de 7igiene
e 7idratacin.
* "egistro de lo reali)ado
Interc!"#$ re%
* 8impie)a ine#ica) $as a,reas relacionado con secreciones traqueobronquiales
y deterioro cognosciti$o mani#estado por ruidos respiratorios
anormales o presencia de secreciones abundantes en el rbol bronquial.
* Valorar el estado de la #uncin respiratoria seg/n lo requiera la situacin
del en#ermo.
* +$isar al m,dico s alteraciones en la #uncin respiratoria.
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* +dministrar O6 en la concentracin y $olumen prescritos por el m,dico.
* ?umidi#icar y calentar el O6 suministrado al paciente.
* !onitori)ar la saturacin del paciente mediante pulsioxmetro.
* 9uministrar apoyo $entilatorio apropiado si este #uese necesario. %Ver
Ventilacin !ecnica&.
* .xtraccin de sangre arterial para anlisis gasom,trico seg/n prescripcin.
%5nterdependiente&
* +yudar al paciente a eliminar secreciones bronquiales%s estas apareciesen&
mediante e(ercicios de tos asistida.
* +spirar secreciones para conser$ar permeables las $as respiratorias:
$igilar '.5.C durante la t,cnica, 7iper$entilar e 7iperoxigenar antes y despu,s
del proceso.
* Cambiar de posicin al paciente cada 6=@ 7oras %si su estado lo permite&
y mantener cabecera en @AB para #a$orecer el drenado de secreciones.
%$er anexo @&
* !antener una aporte adecuado de lquidos.
* "egistro de lo reali)ado.
Interc!"#$ re%
* ?ipotermia relacionada con uso de medicamentos que producen $asodilatacin
y #luidoterapia durante la anestesia mani#estados por reduccin
de la temperatura corporal por deba(o de los lmites normales, piel #ra y
palide) moderada.
* *omar *; cada 7ora durante las primeras 7oras del ingreso en :C5.
* 'roporcionar al paciente a su ingreso en :C5 ropa adecuada de cama
para que recupere en <=C 7oras su *; corporal normal.
* .$itar la administracin de #luidos y/o 7emoderi$ados intra$enosos
excesi$amente
#ros. Calentarlos pre$iamente a *; ambiente. :tili)ar calentadores
si #uese preciso.
Interc!"#$ &$tenc#%
* "iesgo de d,#icit de $olumen de lquidos relacionado con perdidas excesi$as
a tra$,s de $as anormales. %Drena(es, sonda nasogstrica&.
* Valorar el estado cardio$ascular $igilando *.+., pulso, y 'VC.
* 5denti#icar causas de d,#icit de lquidos.
* Valorar la #uncin renal.
* Vigilar balance de lquidos.
* Vigilar anomalas electrolticas.
* "eempla)ar el $olumen de lquidos %7emoderi$ados, coloides, cristaloides&
seg/n prescripcin m,dica.
* Obser$ar turgencia de piel y mucosas.
* .$aluar y $igilar drena(e gstrico.
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Interc!"#$ &$tenc#%
* "iesgo de aspiracin relacionado con disminucin o alteracin del ni$el
de conciencia.
* Valorar el estado neurolgico del paciente cada 7ora. Durante las 6< primeras
7oras.
* 'robar tolerancia a lquidos cuando el en#ermo 7aya recuperado el peristaltismo
y su estado de conciencia sea adecuado.
* Comprobar correcta colocacin de sondas de nutricin %s estas existiesen&.
* +dministrar medicamentos anti7em,ticos seg/n prescripcin m,dica.
* .$itar en lo posible maniobras que puedan producir re#lu(o gstrico.
Interc!"#$ &$tenc#%
* "iego de alteracin de la mucosa oral relacionado con presencia de
agentes mecnicos %*ubo endotraqueal, cnula oro#arngea, sonda
nasogstrica&.
* .xaminar la mucosa bucal al ingreso para detectar posibles alteraciones
de la misma.
* 8impie)a bucal cada 6 7oras o seg/n protocolo de la unidad con soluciones
antis,pticas.
* +plicar $aselina en labios.
* Cambiar #i(aciones de tubo endotraqueal y cnula orotraqueal cada <
7oras o cuando est,n sucias.
Interc!"#$ &$tenc#%
* Disminucin de la capacidad adaptati$a intracraneal relacionado con:
lesiones cerebrales, aumento sostenido de la '5C %3A=3E mm?g.& , descenso
de la per#usin cerebral %EA=CA mm?g&F 7ipotensin arterial sist,mica
con 7ipertensin intracraneal %$er anexo&.
PACIENTES CON PATOLOGAS QUE CURSAN CON HIPERTENSIN
CRANEAL
* .ste diagnostico necesita solucin interdependiente.
* Valorar el estado neurolgico del paciente c/7.
* +notar y $igilar ''C %presin de per#usin cerebral&.
* Vigilar '5C.
* 8imitar el tiempo de aspiracin, mo$ili)acin y cualquier maniobra que
pudiese aumentar la '5C al menor tiempo posible.
* 9edar y/o rela(ar al paciente seg/n prescripcin y antes de reali)ar
maniobras que puedan aumentar los $alores de la '5C.
* +notar y $igilar cambios bruscos en los $alores de la '5C.
* Drenado de 8C" a tra$,s del cat,ter de '5C seg/n prescripcin y/o protocolo
de la unidad.
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C$!'n#cc#(n re%
Deterioro de la comunicacin $erbal relacionado con barreras #sicas %tubo
endotraqueal&, barreras psicolgicas, disminucin de la circulacin cerebral y
tumor cerebral mani#estado por: no poder 7ablar, di#icultad para expresar
$erbalmente
los pesamientos.
* +nticiparse, en la medida de lo posible, a las necesidades de la persona
y explicarle todos los procedimientos y las tareas que se realicen aun
cuando sea incapa) de responder $erbalmente.
* +yudar a identi#icar las t,cnicas de comunicacin ms adecuadas a la
limitacin y los recursos existentes.
* Congruencia entre la comunicacin $erbal y no $erbal con el #in de proporcionar
con#ian)a al paciente.
PATRONES DE SALUD
M$)#!#ent$ re%
Deterioro de la mo$ilidad #sica relacionado con deterioro musculoesquel,tico,
deterioro neuromuscular, deterioro cogniti$o, mani#estado por imposicin de
restriccin de mo$imiento %postoperatorio inmediato y/o sedacin&, deterioro de
la coordinacin, incapacidad para mo$erse a $oluntad en el entorno #sico
%cama&.
* Valorar, peridicamente, la #uer)a muscular y capacidad de mo$imiento.
* 'roporcionar cambios posturales cada dos 7oras, manteniendo el alineamiento
corporal.
* +daptar, en la medida de lo posible, el entorno #sico con el #in de #a$orecer
la mxima libertad de mo$imientos y pre$enir lesiones traumticas.
* Valorar la integridad cutnea en cada cambio postural.
* 'roporcionar medidas de 7igiene e 7idratacin adecuadas.
Sent#!#ent$* + *en*c#$ne* &$tenc#%e*
* "iesgo de dolor relacionado con agente lesi$o
* Determinar un sistema de medicin de la intensidad del dolor, escalas
num,ricas %del A al 3A&, $erbales %desde ausencia de dolor 7asta el mximo
dolor imaginable&.
* 9i el paciente no puede comunicarse, determinar la #orma en que expresa
su dolor %agitacin, gemidos&.
* +dministracin de analg,sicos seg/n prescripcin #acultati$a.
* Determinar la respuesta a la medicacinF mantener siempre un en#oque
pre$enti$o: administrar analgesia antes de que el dolor apare)ca o sea
intenso.
* .mplear $ariedad de medidas, adems de la analgesia, para combatir el
dolor y me(orar la respuesta ante ,ste: t,cnicas de rela(acin, distraccin,
$isuali)acin, aplicacin de calor y/o #ro.
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M$)#!#ent$ re%
* D,#icit de autocuidados: ba4o/7igiene, $estido/acicalamiento, uso del
G.C. y alimentacin relacionados con disminucin de la #uer)a y la resistenciaF
deterioro cognosciti$oF deterioro neuromuscularF deterioro musculoesquel,tico
mani#estado por una incapacidad para reali)ar las acti$idades
bsicas anteriormente citadas.
DEPENDER, DE LA GRAVEDAD DEL PROCESO PATOLGICO DEL
PACIENTE
* Determinar que grado de dependencia tena el paciente antes del proceso
quir/rgico, con el #in de $alorar el grado de recuperacin.
* -acilitar y proporcionar al paciente todos los medios necesarios para
suplir su d,#icit de autocuidados.
* -omentar rpidamente y en el mayor grado posible a que el paciente realice
aquellas acti$idades con relacin a sus cuidados bsicos.
* 9i existen problemas de #uer)a y/o coordinacin muscular: reali)ar e(ercicios
de #ortalecimiento con mo$imientos amplios y simplesF los e(ercicios
deben reali)arse de #orma lenta y sua$e.
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
'recisan solucin 5nterdependiente.
HEMORRAGIA CEREBRAL
ANEURISMA CEREBRAL
TRAUMATISMO CRANEAL
* C.'. %Complicacin 'otencial&: aumento de la '.5.C secundario a 7emorraga
intracerebral.
* Viguilar estado neurolgico cada 7ora para detectar preco)mente procesos
7emorrgicos intracerebrales deri$ados del proceso quir/rgico y/o
complicaciones.
* +$isar ante cambios neurolgicos al intensi$ista.
* +dministrar el tratamiento prescrito.
* .$itar aquellas acti$idades que puedan #a$orecer un aumento sostenido
de la '.5.C.
ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL
* C.'.: 5ctus secundario a obstruccin $ascular cerebral.
* Vigilar estado neurolgico cada 7ora para detectar preco)mente procesos
obstructi$os intracerebrales deri$ados del proceso quir/rgico.
* +$isar ante cambios neurolgicos al intensi$ista.
* +dministrar el tratamiento prescrito.
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TRAUMATISMO CEREBRAL
* C.'.: Crisis con$ulsi$a secundaria a lesin neuronal, trastornos
7idroelectrolticos,
*.C..., trastorno $ascular cerebral, in#ecciones del 9.0.C, etc.
* Vigilar estado neurolgico cada 7ora.
* +dministrar el tratamiento prescrito.
* .$itar en lo posible cualquier maniobra que pueda desencadenar una
descarga anormal neuronal.
LESIN MEDULAR
* C.'.: Compresin de la m,dula espinal secundaria a edema postquir/rgico
* Vigilar estado de conciencia para detectar preco)mente procesos 7emorragicos
intracerebrales deri$ados del proceso quir/rgico.
* +$isar ante cambios neurolgicos al intensi$ista .
* .$itar en lo posible cualquier maniobra que pueda desencadenar una
descarga anormal neuronal.
LESIN MEDULAR
* C.': Disre#lexia autonmica secundaria a estmulos $agales.
PATOLOGAS MEDULARES
* Vigilar estado neurolgico del paciente con el #in de detectar preco)mente
alteraciones.
* +$isar ante cambios neurolgicos al intensi$ista.
* .$itar en lo posible maniobras que puedan producir re#le(os medulares.
* .$itar el $aciado rpido $esical mediante canali)acin permanente de la $e(iga.
* .$itar la impactacin #ecal con cuidados peridicos del intestino
%8axantes, supositorios&.
* *ratamiento seg/n prescripcin #acultati$a de los espasmos musculares
%Dia)epan&.
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
'recisan solucin 5nterdependiente.
ANEURISMA INTRACRANEAL
* C.'. Vasoespasmo secundario a ?emorraga subaracnoidea.
* +dministrar el tratamiento prescrito.% $asodilatadores&.
* Vigilar el estado neurolgico cada 7ora.
ANEURISMA INTRACRANEAL
* C.'. ?idroce#alia secundaria a 7emorraga intracerebral.
* +dministrar el tratamiento prescrito. %Vasodilatadores&.
* Vigilar el estado neurolgico cada 7ora.
* Cuidados del cateter intracraneal. %Ventrilculostoma&.
* Vigilar y anotar cada 7ora la '5C y drenado de 8.C.".
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