4

BAB II
TINJAUAN TEORITIS


A. Definisi Stroke Non Haemoragik

Stroke atau Cedera Vascular Accident adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh
terhentinya suplai darah ke bagian otak (Suddart & Brunner, 2002).
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi
cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau
langsung menimbulkan yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non staumatik
(Arief Mansjoer 2000, hal.17)
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan thrombosis
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terajadi perdarahan (Arif
Muttaqin,2008, hal. 130)
Stroke non hemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada arteri sehingga
suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang
disuplai.
Stroke non hemoragik dapat berupa iskemik, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh
darah otak, tidak terjadi perdarahan dan terjadi edema oleh karena hipoksia jaringan otak
(Price,2006).
Stroke non hemoragik atau stroke iskemik didefinisikan secara patologis sebagai kematian
jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat.
Berdasarkan definisi di atas dapat disimpulkan stroke non hemoragik adalah sindroma klinis
yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan yang disebabkan karena sumbatan
pada arteri berupa iskemik, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak, dan tidak
terjadi perdarahan sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian
sel atau jaringan otak yang disuplai.



5
B. Etiologi
Menurut Baughman, C Diane.dkk (2000) stroke non hemoragik biasanya di akibatkan,
yaitu:
1. Thrombosis cerebri
Thrombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut
embolis. Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami okulasi sehingga
memyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti
disekitarnya. Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak diantaranya
ateroklerosis, hipokoagulasi pada polisitemia, arteritis (radang pada arteri).
2. Embolisme Cerebral
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak
dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan
menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul
kurang dari 10-30 detik.
3. Iskemia cerebral (penurunan aliran darah ke otak)

Faktor predisposisi :
1. Riwayat stroke
Seseorang yang pernah memiliki riwayat stoke sebelumnya dalam waktu lima tahun
kemungkinan akan terserang stroke kembali sebanyak 35% sampai 42%.
2. Hipertensi
Merupakan faktor resiko stroke yang potensial, hipertensi dapat menyebabkan
penyempitan pada pembuluh darah otaknsehingga aliran darah ke otak akan terganggu
dan sel-sel otak akan mengalami kematian.
3. Diabetes mellitus
Diabetes mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran
besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan menyempitkan diameter pembuluh
darah dan penyempitan tersebut kemudian akan mengganggu kelancaran aliran darah ke
otak yang pada akhirnya akan menyebabkan infark sel-sel otak.
4. Penyakit jantung
Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke. Faktor risiko ini akan
menimbulkan hambatan/sumbatan aliran darah ke otak karena jantunf melepas gumpalan
6
darah atau sel-sel/ jaringan yang telah mati ke dalam aliran darah
5. Hiperkolesterolemi
Meningginya angka kolestrol dalam darah, terutama low density lipoprotein (LDL),
merupakan faktor resiko penting untuk terjadinya arteroklerosis (menebalnya dinding
pembuluh darah yang kemudian diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah).
Peningkatan kadar LDL dan penurunan kadar HDL (high density lipoprotein) merupakan
faktor resiko untuk terjadinya penyakit jantung koroner.
6. Obesitas, Obesitas merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung.
7. Merokok, Merokok merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung.

C. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala dari stroke non hemoragik adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000) :
1. Kehilangan motorik.
2. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) dan
hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia.
3. Kehilangan komunikasi
4. Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia
(kehilangan berbicara).
5. Gangguan persepsi
6. Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan
perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.
7. Kerusakan fungsi kognitif, parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
8. Disfungsi kandung kemih, meliputi : inkontinensia urinarius transier, inkontinensia
urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral),
Inkontinensia urinarius dan defekasi yang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan
neurologi ekstensif).

Gejala yang timbul berdasarkan lokasi tempat gangguan peredaran yang terjadi
diantaranya:
1. Gejala akibat penyumbatan arteri karotis interna :
- Buta mendadak (Amaurosis fugaks)
7
- Ketidakmampuan untuk berbicara atau mengerti bahasa lisan (disfasia) bila
gangguan terletak pada sisi dominan.
- Kelumpuhan pada sisi tubuh yang berlawanan (Hemiparesis kontralateral) dapat
disertai sindrom Horner pada sisi sumbatan.
2. Gejala akibat penyumbatan arteri serebri anterior
- Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai lebih menonjol
- Gangguan mental
- Gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh
- Ketidakmampuan dalam mengendalikan buang air
- Bisa terjadi kejang-kejang
3. Gejala akibat penyumbatan arteri serebri media
- Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi kelumpuhan yang lebih ringan. Bila
tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol.
- Gangguan saraf perasa pada satu sisi tubuh.
- Hilangnya kemampuan dalam berbahasa (Aphasia).

4. Gejala akibat penyumbatan sistem vertebrobasilar
- Kelumpuhan di satu sampai keempat ekstremita
- Gangguan dalam koordinasi gerakan tubuh.
- Gejala-gejala sereblum seperti gemetar pada tangan (tremor), kepala berputar
(vertigo).
- Ketidakmampuan untuk menelan (disfagia).
- Gangguan motoris pada lidah, mulut, rahang dan pita suara sehingga pasien
sulit bicara (disatria).
- Kehilangan kesadaran sepintas (sinkop), penurunan kesadaran secara lengkap
(strupor), koma, pusing, gangguan daya ingat, kehilangan daya ingat terhadap
lingkungan (disorientasi).
- Gangguan penglihatan, sepert penglihatan ganda (diplopia), gerakan arah bola
mata yang tidak dikehendaki (nistagmus), penurunan kelopak mata (ptosis),
kurangnya daya gerak mata, kebutaan setengah lapang pandang pada belahan
kanan atau kiri kedua mata (Hemianopia homonim)
- Gangguan pendengaran.
8
- Rasa kaku di wajah, mulut atau lidah
5. Gejala akibat penyumbatan arteri serebri posterior
- Koma
- Hemiparesis kontra lateral.
- Ketidakmampuan membaca (aleksia)
- Kelumpuhan saraf kranialis ketiga.

D. Patofisiologi

Jika aliran darah ke setiap bagian otak terhambat karena trombus atau embolus maka mulai
terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak, kekurangan selama satu menit dapat menyebabkan
gejala-gejala yang dapat pulih setelah itu hilang, gejala yang jelas adalah TIA atau serangan
iskemik sementara. TIA merupakan defisit neurologik yang dapat sembuh dalam 24 jam. Gejala
TIA tergantung pembuluh darah arteri yang terkena. Jika yang terkena arteri karotis cerebral
maka pasien dapat mengalami kebutaan pada satu matanya, gangguan wicara, kekacauan mental.
Jika yang terkena arteri Vertebrobasiler, maka dapat terjadi pening, diplopia, kesemutan, disartia,
disphasia.
Keadaan iskemik pada otak ini dapat menyebabkan depolarisasi membran sel, dimana ion
K
+
dari dalam sel ke luar sel dan ion Na
+
masuk secara berlebihan ke dalam sel neuron. Bersama
dengan itu terjadi juga influks Ca
++
dan Na
+
yang di ikuti dengan masuknya air, hal ini jelas akan
mendorong timbulnya edema atau pembengkakan pada otak yang akan mempercepat kematian
sel saraf atau nekrosis sel neuron.

Proses edema akan memperberat peningkatan tekanan intrakranial dan aliran darah semakin
terhambat. Peningkatan TIK secara signifikan menurunkan aliran darah yang menyebabkan
iskemik. Bila terjadi iskemik dan lebih dari 3 sampai 5 menit otak akan mengalami kerusakan
yang tidak dapat diperbaiki/ireversible. Pada keadaan iskemik serebral pusat vasomotor
terstimulasi dan tekanan sistemik meningkat untuk mempertahankan aliran darah. Keadaan ini
selalu di sertai dengan lambatnya denyutan pembuluh darah dan penapasan tidak teratur.
Perubahan dalam tekanan darah, frekuensi nadi dan pernapasan adalah gejala klinis yang penting
yang memperlihatkan peningkatan tekanan intrakranial.
9
CVA atau Cerebro Vascular Accident dapat terjadi akibat kecelakaan yang mengakibatkan
trombosis otak, emboli. Hal itu dapat meyebabkan terhentinya atau terputusnya aliran darah ke
otak secara tiba-tiba dan dapat mengakibatkan gejala seperti kolateral paralisis atau paresis,
kehilangan pengindraan kontralateral, kehilangan pengindraan sensori motorik yang tampak
sekali pada muka, leher, ekstremitas atas, disphasia, aphasia, perubahan dalam perhitungan dan
perilaku.

Edema cerebral
Peningkatan TIK
Kompresi batang
otak
Pusat kesadaran
Penurunan
kesadaran/kelemah
Merangsang pusat pernafasan
dan pusat vasomotor
Tekanan sistemik meningkat untuk
mempertahankan aliran darah
Denyutan pembuluh darah lambat
dan pernafasan tidak teratur
Peningkatan frekuensi pernafasan
sesak
Hipoksia jaringan
serebral
Infark jaringan otak

Gangguan perfusi
jaringan cerebral
Terjadi gangguan pada
pada medulla oblongata
Terjadi iskemi

Perubahan persepsi
sensori
ETIOLOGI
Oklusi serebral
(thrombus dan emboli)

Aliran darah menjadi lambat
atau tersumbat

Sumbatan arteri
karotis cerebral
Sumbatan arteri
vertebrobasiler
Mengalami kebutaan pada
satu matanya, gangguan
wicara,dan kekacauan
mental

Disphagia
Reflek menelan
berkurang
Intake berkurang
Nutrisi yang masuk
tidak adekuat
Gangguan
pemenuhan nutrisi
Depolarisasi
membrane sel

Ion K
+
keluar sel
dan Na
+
masuk
berlebihan kedalam
sel neuron


Terjadi influks Ca
2+
dan
Na
+
di ikuti dg
masuknya air
Merangsang pusat
reflek non vital di
MO
Terjadi penurunan
reflek batuk
Akumulasi sekret
Inefektif bersihan
jalan nafas
Dipsnea
10































E. Pemeriksaan Penunjang
BAGAN
PATOFISIOLOGI
11

1. Pemeriksaan dengan alat-alat
a. CT-Scan (Computerized Tomography Scanning) Memperlihatkan adanya edema,
hematoma, iskemia dan adanya infark.
b. MRI (Magnetik Resonance Imaging), Menunjukan daerah yang mengalami infark,
hemoragik.
c. Doppler Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
d. ECG (Elektro Cardiography), mengetahui gambaran EKG serta heart rate jantung.
e. Rontgen thoraks : memperlihatkan keadaan jantung, terjadi pembesaran ventrikel kiri
yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis atau penderita stroke.

2. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium berguna untuk memantau kadar gula darah, kadar Hb, serum
elektrolit, serum albumin, keadaan osmolaritas, serta pemeriksaan sejenis yang perlu
untuk memantau termasuk keadaan klien.

F. Penatalaksanaan Medis

Waktu adalah otak yang merupakan ungkapan yang menunjukan betapa pentingnya
pengobatan stroke sedini mungkin, karena jendela terapi dari stroke hanya 3-6 jam.
Penatalaksanaan yang tepat, cepat dan cermat memegang peranan besar dalam dalam
menentukan hasil akhir pengobatan. Hal yang harus dilakukan adalah :
a. Stabilisasi klien dengan melakukan tindakan airway, breathing, dan circulation.
b. Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor atau coma atau gagal nafas.
c. Infus intravena dengan cairan normal salin 0,9 % 20 ml/jam, jangan gunakan cairan
hipotonis edema otak.
d. Berikan oksigen 2-4 liter/menit
e. Pertimbangkan pemberian nutrisi melalui NGT
f. Perawatan umum dan pemantauan tekanan darah dan tingkat kesadaran.


G. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
12
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal
masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan.
a. Pengumpulan darah
1. Identitas klien, meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin,pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama, biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo,dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang, serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak, padasaat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual,muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu, adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-
obat antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga, biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi
ataupun diabetes mellitus.
6. Pola aktivitas sehari-hari, terdiri dari pola makan, eliminasi, personal hygiene,
istirahat, latihan olahraga, dan gaya hidup.
7. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum : biasanya klien mengalami penurunan kesadaran, tekanan darah
meningkat, denyut nadi bervariasi.
b) Kulit : Jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangn cairan maka turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji
tanda-tanda dekubtus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA
Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.
c) Kuku : Perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.
d) Rambut : Umumnya tidak ada kelainan.
e) Pemeriksaan leher dan kepala : bentuk normochepalik, muka biasanya tidak
simetris mencong ke salah satu sisi, kaku kuduk jarang terjadi.
13
f) Pemeriksaan dada : Pada pernapasan kadang didapatkan suara napas terdengar
ronchi, wheezing ataupun suara napas tambahan, pernapasan tidak teratur akibat
penurunan refleks batuk dan menelan.
g) Pemeriksaan abdomen : Didapatkan penurunan peristaltic usus akibat bed rest
yang lama, dan kadang terdapat kembung.
h) Pemeriksaan Inguinal, genetalia, dan anus : kadang terdapat incontinensia atau
retensi urine.
i) Pemeriksaan ekstremitas : sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu tubuh.

8. Data psikososial : stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga faktor
biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
9. Data penunjang : dimulai dar pemeriksaan radiologi ataupun pemeriksaan
laboratorium.


14
H. Diagnosa keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Infektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret
2. Infektif pola nafas berhubungan dengan gangguan pusat pernafasan di medula oblongata
3. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah,
hemoragik, vasospasme cerebral, edema cerebral.
4. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun hilang rasa
ujung lidah.
5. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori
transmisi, perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan
lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan).
6. Kurang perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik, penurunan
kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot.
7. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler, kelemahan,
parestesia, flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spastic.
I. Perencanaan Keperawatan

No. DP Tujuan Intervensi Rasional
1. Infektif bersihan
jalan nafas b/d
akumulasi secret

Tujuan :
setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
airway kembali
efektif dengan
kriteria hasil :

1. Kaji kepatenan
jalan nafas.

2. Kaji bunyi napas
klien.

3. Memonitoring
tanda-tanda vital

Kolaborasi
4. Tindakan
pemasangan
oropharingeal
1. Jalan nafas yang bersih
membantu proses
pernafasan.
2. Mengetahui jenis sumbatan
yang mengganggu jalan
napas.
3. Perubahan pada TTV dapat
menjadi indikasi gangguan
yang sedang terjadi.

4. Dalam kondisi penurunan
kesadaran kemungkinan
jatuhnya pangkal lidah
15
airway

5. Tindakan suction


6. Berikan O
2
sesuai
program terapi.
sehingga menutup jalan
napas sangan tinggi.
5. Mengurangi produksi
sekret yang banyak dan
sulit dikeluarkan.
6. O
2
membantu pemenuhan
secara adekuat.
2. Infektif pola nafas
b/d gangguan
pusat pernafasan
di medula
oblongata

Tujuan :
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan pola
nafas kklien
kembali normal
dengan
Kriteria hasil :
- Klien tidak
sesak
- Frekuensi
nafas normal
- Tidak terdapat
sianosis.
- Tidak terdapat
retraksi
intercosta
- Tidak terdapat
PCH.
1. Kaji kecepatan,
kedalaman
frekuensi, irama,
dan bunyi nafas.




2. Pantau
kesimetrisan dada,
penggunaan otot
bantu pernafasan.


3. Atur posisi pasien
dengan posisi semi
fowler (15
0
-45
0
).






4. Lakukan
kolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian terapi
oksigen, monitor
ketetapan terapi
oksigen
dankomplikasi
yang mungkin
timbul.

5. Lakukan
1. Perubahan yang terjadi
dan hasil pengkajian
berguna dalam
menunjukkan adanya
komplikasi sehingga
memudahkan dalam
intervensi keperawatan.
2. Klien yang mengalami
sesak nafas berat bisa
dilihat penggunaan otot
bantu pernafasan sehinga
perlu dilakukan tindakan
lanjut.
3. Dengan menempatkan
pasien pada posisi semi
fowler, maka akan
mengurangi penekanan isi
rongga perut terhadap
diafragma, sehingga
ekspansi paru tidak
terganggu.

4. Pemberian oksigen terapi
tambahan dapat
meningkatkan oksigenasi
otak untuk mencegah
hipoksia, monitor
pemberian oksigen untuk
mencegah terjadinya
pemberian oksigen yang
berlebihan, iritasi saluran
nafas.

5. AGD dapat menentukan
16
kolaborasi dengan
tim analis dalam
melaksanakan
AGD.
keektifan respiratori,
keseimbangan asam basa
dan kebutuhan terapi.
3. Perubahan perfusi
jaringan serebral
b/d interupsi aliran
darah, hemoragik,
vasospasme
cerebral, edema
cerebral.
Tujuan
keperawatan:
a. Klien dapat
mempertahank
an perkusi
yang normal.
b. Gangguan
perfusi
jaringan dapat
diatasi.
Kriteria hasil:
a. Klien tidak
gelisah.
b. Tidak ada
keluhan nyeri
kepala, mual,
kejang.
c. GCS Motorik:
6, Verbal: 5,
Eye: 4
d. Pupil isokor,
reflek cahaya
(+).
Tanda-tanda vital
normal (nadi: 60-
100 kali
permenit, suhu:
36-36,7 C,
pernafasan 16-20
kali permenit).
1. Berikan penjelasan
kepada keluarga
klien tentang
sebab-sebab
peningkatan TIK
dan akibatnya.
2. Anjurkan kepada
klien untuk bed
rest total.
3. Observasi dan catat
tanda-tanda vital
dan kelain tekanan
intrakranial tiap
dua jam.

4. Berikan posisi
kepala lebih tinggi
15-30 dengan letak
jantung (beri bantal
tipis).

5. Anjurkan klien
untuk menghindari
batuk dan
mengejan
berlebihan.
6. Ciptakan
lingkungan yang
tenang dan batasi
pengunjung.

7. Kolaborasi dengan
tim dokter dalam
pemberian obat
neuroprotektor.
1. Keluarga lebih
berpartisipasi dalam proses
penyembuhan.



2. mengurangi tekan yang
terjadi pada intrakranial.

3. Mengetahui setiap
perubahan yang terjadi
pada klien secara dini dan
untuk penetapan tindakan
yang tepat.

4. Mengurangi tekanan arteri
dengan meningkatkan
drainage vena dan
memperbaiki sirkulasi
serebral.

5. Batuk dan mengejan dapat
meningkatkan tekanan
intra cranial.


6. Rangsangan aktivitas yang
meningkat dapat
meningkatkan kenaikan
TIK.

7. Memperbaiki sel yang
masih berfungsi.
4. Gangguan
pemenuhan nutrisi
b/d reflek menelan
Tujuan :
Pemenuhan
kebutuhan nutrisi
1. Observasi tekstur,
turgor kulit.
2. Lakukan oral
1. Mengetahui status nutrisi
klien.
2. Kebersihan mulut
17
turun hilang rasa
ujung lidah.
klien terpenuhi.

Kriteria hasil:
a. Pasien dapat
berpartisipasi
dalam
intervensi
specifik untuk
merangsang
nafsu makan.
b. BB stabil.
c. Pasien
mengungkapk
an pemasukan
adekuat.

hygiene.

3. Tentukan
kemampuan klien
dalam mengunyah,
menelan dan
refleks batuk.
4. Letakkan posisi
kpala lebih tinggi
pada waktu,
selama dan
sesudah makan.
5. Anjurkan klien
menggunakan
sedotan meminum
cairan.

6. Kolaborasi dengan
tim dokter untuk
memberikan cairan
melalui IV atau
makanan melalui
selang.

merangsang nafsu makan.

3. Untuk menetapkan jenis
makanan yang akan
diberikan pada klien.


4. Untuk klien lebih
mudahuntuk menelan
karena gaya gravitasi


5. Menguatkan otot fasial dan
otot menelan dan
menurunkan risiko
tersedak.

6. Mungkin diperlukan untuk
memberikan cairan
pengganti dan juga
makanan jika klien tidak
mampu untuk
memasukkan segala
sesuatu melalui mulut.

5. Perubahan
persepsi sensori
b/d penerimaan
perubahan sensori
transmisi,
perpaduan
(trauma/penurunan
neurology),
tekanan psikologis
(penyempitan
lapangan persepsi
disebabkan oleh
kecemasan)
Tujuan:
Meningkatnya
persepsi sensorik
secara optimal.

Kriteria hasil:
a. Adanya
perubahan
kemampuan
yang nyata.
b. Tidak terjadi
disorientasi
waktu, tempat,
orang.
1. Tentukan kondisi
patologis klien.



2. Kaji gangguan
penglihatan
terhadap
perubahan
persepsi.
3. Latih klien untuk
melihat suatu
obyek dengan
telaten dan
seksama.
4. Observasi respon
perilaku klien,
1. Untuk mengetahui tipe dan
lokasi yang mengalami
gangguan, sebagai
penetapan rencana
tindakan.
2. Untuk mempelajari kendala
yang berhubungan dengan
disorientasi klien.


3. Agar klien tidak
kebingungan dan lebih
konsentrasi.


4. Untuk mengetahui keadaan
emosi klien.
18
seperti menangis,
bahagia,
bermusuhan,
halusinasi setiap
saat.
5. Berbicaralah
dengan klien
secara tenang dan
gunakan kalimat-
kalimat pendek.





5. Untuk memfokuskan
perhatian klien, sehingga
setiap masalah dapat
dimengerti.
6. Kurang perawatan
diri b/d kerusakan
neuromuskuler,
penurunan
kekuatan dan
ketahanan,
kehilangan control
atau koordinasi
otot
Tujuan :
Kebutuhan
perawatan diri
klien terpenuhi.

Kriteria hasil:
a. Klien dapat
melakukan
aktivitas
perawatan diri
sesuai dengan
kemampuan
klien
b. Klien dapat
mengidentifik
asi sumber
pribadi/komun
itas untuk
memberikan
bantuan sesuai
kebutuhan.
1. Tentukan
kemampuan dan
tingkat kekurangan
dalam melakukan
perawatan diri.

2. Beri motivasi
kepada klien untuk
tetap melakukan
aktivitas.

3. Hindari melakukan
sesuatu untuk klien
yang dapat
dilakukan klien
sendiri, tetapi
berikan bantuan
sesuai kebutuhan.

4. Berikan umpan
balik yang positif
untuk setiap usaha
yang dilakukannya
atau
keberhasilannya

5. Kolaborasi dengan
ahli
fisioterapi/okupasi.
1. Membantu dalam
mengantisipasi/merencan
akan pemenuhan
kebutuhan secara
individual.

2. Meningkatkan harga diri
dan semangat untuk
berusaha terus-menerus.


3. mempertahankan
kemampuan mandiri
klien.





4. Meningkatkan perasaan
makna diri dan
kemandirian serta
mendorong klien untuk
berusaha secara kontinyu


5. Memberikan bantuan
yang mantap untuk
mengembangkan
rencana terapi dan
mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong
19
khusus.
7. Kerusakan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan
keterlibatan
neuromuskuler,
kelemahan,
parestesia,
flaksid/paralisis
hipotonik (awal),
paralisis spastic
Tujuan
keperawatan :
Klien mampu
melaksanakan
parestesia, flaksid
aktivitas fisik
sesuai dengan
kemampuannya.

Kriteria hasil:
a. Tidak terjadi
kontraktur
sendi.
b. Bertambahnya
kekuatan otot.
c. Klien
menunjukkan
tindakan untuk
meningkatkan
mobilitas.
1. Ubah posisi klien
tiap 2 jam.



2. Ajarkan klien
untuk melakukan
latihan gerak aktif
pada ekstrimitas
yang tidak sakit.
3. Lakukan gerak
pasif pada
ekstrimitas yang
sakit.
4. Tinggikan kepala
dan tangan.

5. Kolaborasi dengan
ahli fisioterapi
untuk latihan fisik
klien
1. Menurunkan resiko
terjadinnya iskemia
jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada
daerah yang tertekan.
2. Gerakan aktif memberikan
massa, tonus dan kekuatan
otot serta memperbaiki
fungsi jantung dan
pernapasan.
3. Memperbaiki fungsi
jantung dan pernapasan

.
4. Mempermudah pemenuhan
oksigen ke jaringan seluruh
tubuh.
5. Otot volunter akan
kehilangan tonus dan
kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan.