SULIT

LAMPIRAN B
Borang JPA(T)1/02
BORANG PERISYTIHARAN HARTA
Tandakan i) Kali Pertama
ii) Tambahan
PERHATIAN:
1 Borang ini hendaklah dii!i dengan lengka" dalam # !alinan
2 Borang ini hendaklah ditai" ata$ dit$li! dengan h$r$% &etak dan !alinan boleh dib$at !e&ara
%otoko"i
1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI
i) 'ama (
ii) 'o Kad Penganalan (
iii) Ja)atan (
i*) Alamat Tem"at Bert$ga! (

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i) S$ami / I!teri
'ama 'o Kad Pengenalan Peker+aan / Alamat
,a+ikan (Jika berkaitan)
a)
b)
ii) Anak / Tangg$ngan
'ama Um$r 'o Kad Pengenalan
(Jika Berkaitan)
a)
b)
&)
d)
SULIT
SULIT
3. PENDAPATAN BULANAN
Pegawa S!a" # I$%e&
i) -a+i ( ., .,
ii) J$mlah Sem$a Imb$han ( ., .,
Teta" ata$ /la$n
iii) Se)a .$mah / Kedai ( ., .,
i*) 0i*iden ('1atakan) ( ., .,



*) Lain2lain ('1atakan) ( ., .,



'UMLAH
(
RM .............................. RM .............................
(. TANGGUNGAN # ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG # PIN'AMAN
Pegawa S!a" # I$%e&
J$mlah J$mlah J$mlah J$mlah
Pin+aman / Ba1aran Pin+aman / Ba1aran
Tangg$ngan B$lanan (.,) Tangg$ngan B$lanan (.,)
(.,) (.,)
i) Pin+aman (
Per$mahan
ii) Pin+aman (
Kenderaan
iii) 3$kai (
Penda"atan
i*) Pin+aman (
Ko"era!i
*) Lain2 lain (
('1atakan)
.........................
......
J$mlah :
.....................
.
......................
.
....................
.
........................
.
SULIT
SULIT
). KETERANGAN MENGENAI HARTA
Jeni! 4arta Pemilik 4arta 0an
4$b$ngan 0engan
Pega)ai (!endiri5
!$ami ata$ i!teri5
anak dan
!ebagain1a
Alamat 4arta / 'o
Penda%taran / 'o Si+il
0an Sebagain1a
Tarikh
Pemilikan
4arta
Bilangan / /kar /
Kaki Per!egi / Unit
(kala$ .$mah5
n1atakan
kel$a!an tanah
ta"ak r$mah it$)
'ilai
Perolehan
4arta (.,)
3ara 0an 0ari
Sia"a 4arta
0i"erolehi5
(di"$!akai5 dibeli5
dihadiahkan dan
!ebagain1a)
P$n&a2"$n&a Ke)angan Bagi ,emiliki 4arta
0an J$mlahn1a
a) Jika Pin+aman5 '1atakan(
i) J$mlah Pin+aman
ii) In!tit$!i memberi "in+aman
iii) Tem"oh ba1aran balik
i*) An!$ran b$lanan
*) Tarikh an!$ran "ertama
b) 4a!il Pel$"$!an 4arta5 '1atakan(
i) Jeni! 4arta / Alamat / 'o 0a%tar
ii) 4arga J$alan
iii) Tarikh L$"$!
Keterangan
Lain Jika Ada
Unt$k Keg$naan
.a!mi
6'ote ( Sekiran1a harta ter!eb$t di"erolehi melal$i "$!aka ata$ hadiah5 !ila !ertakan !e!alinan geran ata$ dok$men2dok$men berkaitan !ebagai b$kti7
(Tandatangan Pega)ai) (Tandatangan Ket$a Jabatan)
SULIT
.. ..
SULIT
*. PENGAKUAN PEGAWAI
Sa1a dengan ini mengi!tiharkan !em$a harta 1ang !a1a miliki !erta tangg$ngan dan !egala
makl$mat 1ang diberikan adalah benar dan tidak ber&anggah dengan mana2mana "erat$ran
Tarikh(
( Tandatangan Pegawai )
+. URUS SETIA
Borang "engi!1tiharan harta "ega)ai telah dii!i dengan lengka" dan dikem$kakan $nt$k
"ertimbangan Ket$a Jabatan
Tarikh(
( Tandatangan Urus Setia )
'ama (
Ja)atan (
,. KEPUTUSAN KETUA 'ABATAN
Sa1a telah mengambil makl$m ke ata! "eri!1tiharan harta "ega)ai ini mengik$t Perat$ran 105
Perat$ran2Perat$ran Pega)ai A)am (Kelak$an dan Tatatertib) 188#
Tarikh(
( Tandatangan Ketua Jabatan )
'ama (
Ja)atan (
'9TA(
Jika "ega)ai dit$karkan ke mana2mana kementerian ata$ +abatan5 $r$! !etia hendaklah
mema!tikan !at$ !alinan !em$a borang "eri!1tiharan harta "ega)ai dikem$kakan ke"ada
Ket$a Jabatan tem"at "ega)ai dit$karkan
SULIT