BAB I

KONSEP MEDIS

A. DEFINISI
Kolelitiasis adalah pembentukan batu (kalkuli) di dlam kandung empedu atau
saluran bilier. Batu terbentuk dari unsur-unsur padat yang memebentuk cairan empedu
(Smeltzer dan Bare, 2002)

B. ETIOLOGI
1. Abnormalitas komposisi empedu
2. Statis bilier
3. Inflamasi kandung empedu

C. FAKTOR RESIKO
1. Jenis Kelamin. Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis
dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh
terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang
menigkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena kolelitiasis.
Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (esterogen) dapat meningkatkan
kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung
empedu.
2. Usia. Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya usia.
Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis
dibandingkan dengan orang degan usia yang lebih muda.
3. Berat badan (BMI). Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko
lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan tingginya BMI maka
kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam
empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu.
4. Makanan. Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti setelah
operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu
dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.
5. Riwayat keluarga. Orang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko
lebih besar dibandingn dengan tanpa riwayat keluarga.
6. Aktifitas fisik. Kurangnya aktifitas fisik berhungan dengan peningkatan resiko
terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit
berkontraksi.
7. Penyakit usus halus. Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengan kolelitiasis
adalah crohn disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik.
8. Nutrisi intravena jangka lama. Nutrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung
empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/ nutrisi
yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi
meningkat dalam kandung empedu.

D. KLASIFIKASI KOLELITIASIS
1. Batu kolesterol: biasanya berukuran besar, soliter, berstruktur bulat atau oval,
berwarna kuning pucat dan sering kali mengandung kalsium dan pigmen. Kolesterol
yang merupakan unsur normal pembentuk empedu bersifat tidak larut dalam air.
Kelarutannya bergantung pada asam-asam empedu dan lesitin (pospolipid) dalam
empedu. Pada pasien yang cenderung menderita batu empedu akan terjadi penurunan
sintesis asam empedu dan peningkatan sintesis kolesterol dalam hati.
2. Batu pigmen: terdiri atas garam kalsium dan salah satu dari anion (bilirubinat,
karbonat, fosfat, atau asam lemak rantai panjang). Batu-batu ini cenderung berukuran
kecil, multipel, dan berwarna hitam kecoklatan. Batu pigmen berwarna coklat
berkaitan dengan hemolisis kronis. Batu berwarna coklat berkaitan dengan infeksi
empedu kronos (batu semacam ini lebih jarang dijumpai). Batu pigmen akan
terbentuk bila pigmen tak terkonjugasi dlam empedu mengadakan presipitasi
(pengendapan) sehingga terjadi batu. Resiko terbentuknya batu semacam ini semakin
besar pada pasien sirosis, hemolisis, dan infeksi percabangan bilier.
3. Batu campuran: batu ini merupakan campuran antara batu kolesterol dan batu pigmen
atau dengan substansi lain (kalsium karbonat, fosfat, garam empedu, dan palmitat),
dan biasanya berwarna coklat tua.

E. MANIFESTASI KLINIS
1. Rasa nyeri dan kloik bilier
Jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu akan
mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Pasien akan mengalami panas dan mungkin
teraba mssa padat pada abdomen. Pasien akan mengalami kolik bilier disertai nyeri
hebat pada abdomen kuadran kana atas yang menjalar ke punggung atau bahu kanan.
Rasa nyeri ini biasanya disertai dengan mual muntah dan bertambah hebat dalam
waktu beberapa jam sesudah makan makanan dalam porsi besar. Kolik bilier di
sebabakan oleh kontaksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu
keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu. Keluhan ini didefinisikan sebagai nyeri
di perut atas berlangsung lebih dari 20 menit sampai 12 jam.
2. Ikterus
Ikterus biasanya terjadi pada obstruksi duktus koleduktus. Akibat obstruksi
pengaliran getah empedu kedalam deodenum maka akan terjadi peningkatan kadar
empedu dalam darah. Hal ini membuat kulit dan membran mukosa berwarna kuning.
Keadaan ini sering disertai dengan gejala gatal-gatal yang mencolok pada kulit.
3. Perubahan warna urin dan feses
Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urin berwarna sangat
gelap.feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan tampak kelebu dan
biasanya pekat yang disebut clay color-ed
4. Defisiensi vitamin
Obstruksi aliran empedu juga menggangu absorpi vitamin yang larut dalam
lemak (yaitu vitamin A,D,dan K) karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala
defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi bilier berjalan lama.defisiensi vitamin K
dapat mengganggu pembekuan darah yang normal.bilamana batu empedu terlepas
dan tidak lagi menyumbat duktus sistikus,kandung empedu akan mengalirkan isinya
keluar dan proses inflamasi segera mereda dalam waktu yang relatif singkat.jika batu
empedu terus menyumbat saluran tersebut,penyumbatan ini dapat mengakibatkan
abses,nekrosis,dan perporasi desertai peritonitis generalisata.


F. PATOFISIOLOGI
G.














Perubahan sekresi empedu
sekresi empedu jenuh kolesterol dalam hati
Endapan kolesterol dalam kandung empedu
Pengendapan
Perubahan unsur kimia
Supersaturasi progresif
Stasis bilier
Unsur sel/bakteri, mukus,
meningkatkan viskositas empedu
Infeksi bakteri dalam saluran empedu
Gangguan kontraksi kandung empedu, spasme
sfingter Oddi, hormon kehamilan (perlambatan
pengosongan kamdung empedu)
Batu empedu
Obstruksi duktus sistikus
Obstruksi duktus koledukus Kolesistitis akut Kolesistitis kronis
Dispepsia, intoleransi lemak,
nyeri ulu hati, flatulen
Feses dempul
Urin gelap
Kolik bilier
Penyerapan bilirubin indirek oleh darah
Distensi kandung empedu
Penyerapan bilirubin indirek
(terkonjugasi) oleh darah
Gangguan absorpsi
vitamin A, D, E, K.
Ikterus
Pruritus
Fundus kandung empedu
Peritonitis
Ruptur kandung empedu
Gangguan epigastrium: rasa penuh,
nyeri, samar kuadran kanan atas

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan sinar X abdomen
2. Ultrasonografi
Pemerisaan USG telah menggantikan kolelistografi oral sebagai
prosedur diagnostik pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan
cepat serta akurat dan dapat digunakan pada penderita disfungsi hati dan
ikterus.
3. Pemeriksaan pencitraan radionuklida atau koleskintografi
Dalam prosedur ini preparat radio aktif disuntikan secara
intravena.preparat ini kemudian diambil oleh hepatosit dan dengan cepat
disekresikan kedalam sistim bilier.selanjutnya dilakukan pemindaian saluran
empedu untuk mendapatkan gambar kandung empedu dan percabangan
bilier.
4. Kolesistografi
Kolangiografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batu empedu dan
mengkaji kemampuan kandung empedu untuk melakukan
pengisian,memekatkan isinya,berkontraksi serta mengosongkan isinya.
Media kontras yang mengandung iodium yang disekresikan oleh hati dan
dipekatkan dalam kandung empedu diberikan kepada pasien. Kandung
empedu yang normal akan terisi oleh bahan radiopaque ini. Jika terdapat batu
empedu,bayangannya akan nampak tampak pada foto rontgen.
5. Pemeriksaan laboratorium
a) Darah lengkap:leokositosis sedang(akut)
b) Bilirubin dan amilase serum:meningkat
c) Enzim hati serum: AST(SGOT);ALT(SGPT);LDH agak meningkat;
alkalin fosfat dan
5-nukleotidase:ditandai peningkatan obstruksi bilier.
d) Kadar protrombin: menurun bila obstruksi saluran empedu dalam usus
menurunkan absorpsi vitamin K.
e) Kolangopankreatografi retrogad endoskopik(ERCP):memperlihatkan
percabangan bilier dengan kanulasi duktus koleduktus melalui deodenum

f) Kolangiografi transhepetik perkutaeus: pembedaan gambaran dengan
fluoroskopi antar penyakit kandung empedu dan kanker penkreas(bila
ikterik ada).
g) Scen CT: dapat menyatakan kista kandung empedu,dilatasi duktus
kandung empedu,dan membedakan antara ikterik obstruksi/non obstruksi.
h) Scan hati(dengan sat radioaktif):menunjukan obstruksi per-cabangan
bilier
i) Foto abdomen (multiposisi): menyatakan gambaran radiologi (klasifikasi)
batu empedu, klasifikasi dinding atau pembesaran kandung empedu.
j) Foto dada: menunjukkan pernapasaqn yang menyebabkan penyebaran
nyeri.

I. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan non bedah
a. Farmakologis
Untuk menghancurkan batu: ursodiol/actigal
Efek samping: bersifat hepatotoksik pada fetus sehingga kontra indikasi
pada ibu hamil.
Mengurangi konten kolesterol dalam batu empedu: chenodiol/chenix
Untuk mengurangi gatal-gatal: cholestiramine(Questran)
Menurunkan rasa nyeri: analgetik
b. Pengangkatan batu empedu tanpa pembedahan
Pelarutan batu empedu.
Dengan menginfuskan suatu bahan pelerut(mono-oktanoin atau
metil tertierbutil eter/MTBE) kedalam kandung empedu.dapat
diinfuskan melalui selang atau kateter yang dipasang perkutan langsung
kedalam kandung empedu melalui selang atau drain yang dimasukan
melalui saluran T tube untuk melarutkan batu
Pengangkatan non bedah
Sebuah kateter dan alat disertai jaring yang terpasang padanya
disisipkan lewat saluran T tube atau lewat fistula yang terbentuk pada

saat insersi T tube,jaring digunakan untuk memegang dan menarik
keluar batu yang terjepit dalam duktus koledokus
Extracorpreal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)
Menggunakan gelombang kejut berulang (repeated shock waves)
Yang diarahkan kepada batu empedu untuk memecah batu tersebut
menjadi sejumlah fragmen.

2. Pembedahan
a. Kolelistektomi
Dalam prosedur ini, kandung empedu diangkat setelah arteri dan
duktus sistikus diligasi. Sebuah drain (penrose) di tempatkan dalam
kandung empedu dan di biarkan menjulur keluar lewat luka operasi untuk
mengalirkan darah, cairan serosanguinus, dan getah empedu ke dalam
kasa absorben.
b. Minikolelitektomi
Prosedur ini untuk mengeluarkan kandung empedu lewat luka insisi
selebar 4 cm.
c. Kolelistektomi laparaskopik
Dilakukan lewat luka insisi yang kecil atau luka tusukan melalui
dindingmonoksida untuk membantu pemasangan endoskop.
d. Koledokostomi
Insisi dilakukan pada duktus koledokus untuk mengeluarkan batu.
Setelah batu dikeluarkan biasanya dipasang kateter ke dalam duktus
tersebut untuk drainase getah empedu sampai edema mereda. Kateter ini
dihubungkan dengan selang drainase gravitas.
3. Manejemen diet
a. Mengurangi pemasukan makanan selama fase akut
b. Pemasangan NGT untuk mengurangi mual dan muntah
c. Pembatasan diet lemak terutama pada pasien dengan obesitas.

J. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien kolelitiasis

1. Obstruksi duktus sistikus
2. Kolik bilier
3. Kolesistitis akut
4. Perikolesistitis
5. Peradangan pankreas (pankreatitis)
6. Perforasi
7. Kolesistitis kronis
8. Hydrops (oedema) kandung empedu
9. Empiema kandung empedu
10. Fistel kolesistoenterik
11. Batu empedu sekunder
12. Ileus batu empedu (gallstone ileus)





















BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Aktivitas/Istirahat
Gejala : kelemahan
Tanda : gelisah.
2. Sirkulasi
Gejala/Tanda : takikardia, berkeringat.
3. Eliminasi
Gejala : perubahan warna urine & feses.
Tanda : distensi abdomen, teraba massa pada kuadran kanan atas, urine gelap,
pekat, feses warna tanah liat, steatorea.
4. Makanan/Cairan
Gejala : anoreksia, mual/muntah, tidak toleran terhadap lemak & makanan
pembentukan gas, regurgitasi berulang, nyeri epigastrium, tidak dapat makan,
flatus, dyspepsia.
Tanda : kegemukan, adanya penurunan berat badan.
5. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : nyeri abdomen atas berat, dapat menyebar ke punggung atau bahu
kanan, kolik epigastrium tengah sehubungan dengan makan, nyeri mulai tiba-
tiba & biasanya memuncak dalam 30 menit.
Tanda : nyeri lepas, otot tegang atau kaku bila kuadran kanan atas ditekan,
tanda Murphy positif.
6. Pernapasan
Tanda : peningkatan frekuensi pernapasan, penapasan tertekan ditandai oleh
napas pendek, dangkal.
7. Keamanan
Tanda : demam, menggigil, ikterik, dan kulit berkeringat & gatal (pruritus),
kecendrungan perdarahan (kekurangan vit.K).



8. Penyuluhan dan Pembelajaran
Gejala : kecenderungan keluarga untuk terjadi batu empedu, adanya
kehamilan/melahirkan ; riwayat DM, penyakit inflamasi usus, diskrasias darah.
9. Pemeriksaan Diagnostik
a. Darah lengkap : Leukositis sedang (akut).
b. Billirubin & amilase serum : meningkat.
c. Enzim hati serum-AST (SGOT) : ALT (SGOT), LDH : agak meningkat,
alkalin fosfat & S-nukleotidase, ditandai pe obstruksi bilier.
d. Kadar protombin : menurun bila obstruksi aliran empedu dalam usus
menurunkan absorpsi vit. K.
e. Ultrasound : menyatakan kalkuli & distensi empedu/duktus empedu.
f. Kolangiopankreatografi retrograd endoskopik : memperlihatkan
percabangan bilier dengan kanulasi duktus koledukus melalui duodenum.
g. Kolangiografi transhepatik perkutaneus : pembedaan gambaran dengan
fluoroskopi antara penyakit kandung empedu & kanker pangkreas.
h. CT-Scan : dapat menyatakan kista kandung empedu.
i. Scan hati : menunjukkan obstruksi percabangan bilier.
10. Prioritas Keperawatan
a. Menghilangkan nyeri & meningkatkan istirahat.
b. Mempertahankan keseimbangan cairan & elektrolit.
c. Mencegah komplikasi.
d. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis.
11. Tujuan Pemulangan
a. Nyeri hilang.
b. Homeostasis meningkat.
c. Komplikasi dicegah/minimal.
d. Proses penyakit, prognosis & program pengobatan dipahami.






B. Diagnosa & Intervensi Keperawatan
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cedera biologis : obstruksi/spasme
duktus, proses inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis.
Hasil yang diharapkan :
a. Melaporkan nyeri hilang.
b. Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan
sesuai indikasi untuk situasi individual.
Intervensi :
Mandiri
a. Observasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri
(menetap, hilang timbul, kolik).
Rasional : membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan
informasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi dan
keefektifan intervensi.
b. Catat respon terhadap obat, dan laporkan pada dokter bila nyeri hilang.
Rasional : nyeri berat yang tidak hilang dengan tindakan rutin dapat
menunjukkan terjadinya komplikasi/kebutuhan terhadap intervensi lebih
lanjut.
c. Tingkatkan tirah baring, biarkan pasien melakukan posisi yang nyaman.
Rasional : tirah baring pada posisi fowler rendah menurunkan tekanan intra
abdomen, namun pasien akan melakukan posisi yang menghilangkan nyeri
secara alamiah.
d. Control suhu lingkungan.
Rasional : dingin pada sekitar ruangan membantu meminimalkan
ketidaknyamanan kulit.
e. Dorong menggunakan tehnik relaksasi, contoh : bimbingan imajinasi,
visualisasi, latihan nafas dalam, berikan aktivitas senggang.
Rasional : meningkatkan istirahat, memusatkan kembali perhatian, dapat
meningkatkan koping.
f. Sediakan waktu untuk mendengar dan mempertahankan kontak dengan
pasien sering.

Rasional : membantu dalam menghilangkan cemas dan memusatkan
kembali perhatian yang dapat menghilangkan nyeri.
Kolaborasi
g. Pertahankan status puasa, masukan/pertahankan penghisap NG sesuai
indikasi.
Rasional: membuang sekkret gaster yang merangsang pengeluaran
kolesistokinin dan kontraksi kandung empedu.
h. Berikan obat antikolinergik sesuai indikasi.
Rasional : menghilangkan reflex spasme/kontraksi otot halus dan
membantu dalam manajemen nyeri.
i. Berikan terapi sedatif, contoh: fenobarbital.
Rasional: meningkatkan istirahat dan merilekskan otot halus,
menghilangkan nyeri.
j. Berikan terapi relaksan otot halus, contoh: papaverin (pavabid);
nitrogliserin, amil nitrat.
Rasional: menghilangkan spasme duktus
k. Berikan terapi antibiotic sesuai indikasi
Rasional: untuk mengobati proses infeksi menurunkan inflamasi
l. Siapkan klien untuk intervensi bedah kolesistektomi
Rasional: kolesistektomi dapat diindikasikan sehubungan dengan ukuran
batu dan derajat kerusakan jaringan/adanya nekrosis.

2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan melalui gaster, muntah, distensi, dan hipermotilitas gaster.
Hasil yang diharapkan :
a. Menunjukkan keseimbangan cairan adekuat dibuktikan oleh tanda vital
stabil.
b. Membrane mukosa lembab.
c. Turgor kulit baik.
d. Pengisian kapiler baik.
e. Mengeluarkan urin cukup dan
f. Tak ada muntah.

Intervensi :
Mandiri
a. Pertahankan masukan dan haluaran akurat, perhatikan haluaran kurang dari
masukan, peningkatan berat jenis urin, nadi perifer, dan pengisian
kapiler.
Rasional : memberikan informasi tentang status cairan/volume sirkulasi
dan kebutuhan penggantian.
b. Awasi tanda/gejala peningkatan/berlanjutnya mual/muntah, kram
abdomen, kelemahan, kejang, kejang ringan, kecepatan jantung tak teratur,
parestesia, hipoaktif, atau tak adanya bising usus, depresi pernapasan.
Rasional : muntah berkepanjangan, aspirasi gaster, dan pembatasan
pemasukan oral dapat menimbulkan deficit natrium, kalium, dan klorida.
c. Hindarkan dari lingkungan yang berbau.
Rasional : menurunkan rangsangan pada pusat muntah.
d. Lakukan kebersihan oral dengan pencuci mulut ; berikan minyak.
Rasional: menurunkan kekeringan membrane mukosa, menurunkan risiko
perdarahan oral.
e. Gunakan jarum kecil untuk injeksi dan melakukan tekanan pada bekas
suntikan lebih lama dari biasanya.
Rasional : menurunkan trauma, risiko perdarahan/pembentukan hematom.
f. Kaji perdarahan yang tak biasanya, contoh perdarahan terus-menerus pada
sisi injeksi, mimisan, perdarahan gusi, ekimosis, ptekie,
hematemesis/melena.
Rasional : protombin darah menurun dan waktu koagulasi memanjang bila
aliran empedu terhambat, meningkatkan risiko perdarahan/hemoragik.
Kolaborasi
g. Pertahankan pasien puasa sesuai keperluan.
Rasional : menurunkan sekresi dan motilitas gaster.
h. Masukkan slang NG hubungkan ke penghisap dan pertahankan sesuai
indikasi
Rasional: memberikan istirahat pada traktus GI (Gastro Intestinal).
i. Berikan antiemetik

Rasional: menurunkan mual dan mencegah muntah
j. Berikan cairan IV , elektrolit
Rasional: mempertahankan volume sirkulasi dan memperbaiki
ketidakseimbangan.

3. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual/muntah, dyspepsia, nyeri, gangguan pencernaan
lemak (obstruksi aliran empedu).
Hasil yang diharapkan :
a. Melaporkan mual/muntah hilang.
b. Menunjukkan kemajuan mencapai berat badan atau mempertahankan berat
badan individu yang tepat.
Intervensi :
Mandiri
a. Kaji distensi abdomen, berhati-hati, menolak bergerak.
Rasional: tanda non verbal ketidaknyamanan berhubungan dengan
gangguan pencernaan, nyeri gas.
b. Timbang BB setiap hari.
Rasional : mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan nutrisi.
c. Konsul tentang kesukaan/ketidaksukaan pasien, makanan yang
menyebabkan distress, dan jadwal makan yang disukai.
Rasional : melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien
memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan.
d. Berikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan
berbau.
Rasional : untuk meningkatkan nafsu makan/menurunkan mual.
e. Jaga kebersihan oral sebelum makan.
Rasional : mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan.
f. Ambulasi dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi.
Rasional : membantu dalam mengeluarkan flatus, penurunan distensi
abdomen, mempengaruhi penyembuhan dan rasa sehat dan menurunkan
kemungkinan masalah sekunder sehubungan dengan imobilisasi.

Kolaborasi
g. Konsul dengan ahli diet/tim pendukung nutrisi sesuai indikasi.
Rasional : berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individual melalui
rute yang paling tepat.
h. Mulai diet cair rendah lemak setelah slang NG dilepas.
Rasional: pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandungan
empedu dan nyeri.
i. Berikan diet sesuai toleransi, biasanya rendah lemak, tinggi serat, batasi
makanan penghasil gas, dan makanan/minuman tinggi lemak
Rasional: memenuhi kebutuhan nutrisi dan meminimalkan rangsangan
pada kandung empedu.

4. Kurang Pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan berhubungan
dengan tidak mengenal sumber informasi.
Hasil yang diharapkan :
a. Menyatakan pemahaman proses penyakit, pengobatan, prognosis.
b. Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program
pengobatan.
Intervensi :
Mandiri
a. Berikan penjelasan/alasan tes dan persiapannya.
Rasional : informasi menurunkan cemas, dan rangsangan simpatis.
b. Kaji ulang proses penyakit/prognosis, diskusikan perawatan dan
pengobatan, dorong pertanyaan, ekspresikan masalah.
Rasional : memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat
pilihan berdasarkan informasi. Komunikasi efektif dan dukungan
turunkan cemas dan tingkatkan penyembuhan.
c. Diskusikan program penurunan berat badan bila diindikasikan.
Rasional : kegemukan adalah fakor risiko yang dihubungkan dengan
kolesistitis, dan penurunan berat badan menguntungkan dalam
manajemen medik terhadap kondisi kronis.

d. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan/minuman tinggi lemak
(contoh : susu segar, es krim, mentega, makanan gorengan, kacang polong,
bawang, minuman karbonat), atau zat iritan gaster (contoh : makanan
pedas, kafein, sitrun).
Rasional : mencegah/membatasi terulangnya serangan kandung empedu.




























DAFTAR PUSTAKA


Doengoes, M.E, MF, Geissler, Ac. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC :
Jakarta.
Mansjoer A. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3 Jilid 2. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Prince, Sylvia dan Lorrane ,Wilson. 2003. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit. Jakarta: EGC.
Smeltzer, SC. & Bare, BG. (2002). Keperawatan medikal bedah. EGC : Jakarta.
Wilkinson, Judith M. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC

































FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK-UNHAS
Nama Mahasiswa : Putri Fathonah
Nim : C121 12 636

INFORMASI UMUM
Nama : Ny. J Usia : 40 tahun
Tanggal Lahir : 8 Agustus 1974 Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Bugis Tanggal Masuk: 12 Maret 2014
Waktu pengkajian : 18 Maret 2014 Dari : IRD
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No.64
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga dan status pasien
Diagnosa medis : Ikterus Obstruksi
Alasan Masuk RS : Mata berwarna kuning dialami sejak 4 bulan sebelum masuk
RS. Kuning mula-mula hanya pada mata kemudian menjalar ke
seluruh tubuh disertai rasa gatal. Klien juga merasakan nyeri
pada perut sebelah kanan atas yang dirasakan 10 hari sebelum
masuk RS dengan skala nyeri 5. Nyeri dirasakan tidak terus
menerus. Riwayat BAK dengan urin berwarna teh pekat.
Keluhan saat sekarang: Klien mengeluh nyeri pada perut kuadran kanan atas, dengan
skala nyeri 5. Nyeri dirasakan tidak terus menerus dan rasanya
seperti ditusuk-tusuk.
Riwayat kes. masa lalu: Klien pernah masuk RS pada bulan Desember 2013 karena sakit
kuning.

AKTIVITAS ISTIRAHAT
Gejala (subjektif)
Pekerjaan : Petani Aktivitas/hobi : memasak
Aktivitas : terbatas, mudah lelah Waktu luang : Kumpul dengan keluarga
Perasaan bosan atau tidak puas: klien mengatakan sudah capek dan bosan tinggal di RS
Keterbatasan karena kondisi : Tidak ada
Tidur jam : 24.00-05.00 Tidur siang : -

Kebiasaan tidur : Tidak ada
Insomnia : ya Yang berhubungan dengan : ketidaknyamanan
Rasa segar saat bangun: Tidak
Lain-lain : Klien sering terbangun pada malam hari, dan susah untuk tidur
kembali
Tanda (objektif)
Respon terhadap aktivitas yang teramati: Klien dibantu sebagian oleh keluarga saat
beraktivitas
Kardiovaskuler: TD : 110/80 mmHg Pernapasan : 20x/menit
Status mental : Baik, sadar penuh (compos mentis)
Pengkajian neuromuscular : Tidak ada masalah
Tremor : Tidak ada
Rentang Gerak : Aktif Kekuatan : 5 5
Deformitas : Tidak ada 5 5

SIRKULASI
Gejala (subjektif)
Riwayat tentang Hipertensi : Tidak ada
Masalah jantung : Tidak ada
Demam rematik : Tidak ada Edema mata kaki : tidak ada
Phlebitis : Tidak ada Penyembuhan Lambat : tidak ada
Klaudikasi : Tidak ada
Ekstremitas : Tidak Ada Kesemutan : Tidak ada
Kebas : Tidak Ada
Batuk hemoptisis : Tidak ada
Perubahan frekuensi/jumlah urine : Tidak ada

Tanda (Objektif)
TD : Ka dan Ki: Baring/duduk/berdiri : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit Gap Auskulatsi : Tidak terkaji
Nadi (Palpasi): karotis : - Temporal : -
Jugularis : - Radialis : 84x/menit

Femoralis : - Popliteal : -
Postibial : - Dorsalis Pedis: -
Jantung (palpasi) : Teraba apeks cordis
Getaran : Tidak ada Dorongan : Tidak terkaji
Bunyi Jantung : I dan II murni Frekuensi : 84x/mnt
Irama : Reguler
Kualitas : Baik
Friksi Gesek : Tidak ada Murmur : Tidak ada
Bunyi napas : Vesikuler Desiran vaskuler: Tidak ada
Distensi Vena Jugularis : Tidak ada
Ekstremitas : Suhu : hangat : agak kuning
Pengisian kapiler : < 2 detik
Tanda Hoffmans : Tidak ada
Abnormalitas kuku : Tidak ada
Penyebaran/kualitas rambut : Rambut lebat, tidak mudah tercabut, bersih,
Warna : hitam Membran Mukosa : Baik Bibir : lembab
Punggung Kuku : Baik Konjungtiva : anemis Sklera : ikterik
Diaphoresis : tidak ada

INTEGRITAS EGO
Gejala (subjektif)
Faktor stress : belum bisa menjalani operasi
Cara menangani stress : Tidak ada
Masalah-masalah finansial : Pembiayaan ditanggung oleh Jamkesmas
Status hubungan : Kawin
Faktor-faktor budaya : Tidak terkaji
Agama : Islam Kegiatan Keagamaan : tidak ada
Gaya hidup : tidak terkaji Perubahan terakhir : tidak ada
Perasaan-perasaan : cemas dan tidakberdaya : keadaan sekarang membuat
klien hanya bisa berdoa
Keputusasaan : Tidak ada


Tanda (objektif)
Status emosional :
Tenang : klien nampak tenang dan dapat menerima keadaannya
Cemas : Ada
Marah : Tidak ada
Menarik diri : Tidak ada Takut : Sedikit ada rasa takut
Mudah tersinggung : Tidak ada Tidak sabar : Tidak ada
Euforik : Tidak ada
Respon-respon fisiologik yang terobservasi : Tidak ada

ELIMINASI
Gejala (Subjektif)
Pola (BAB) : 2 hari sekali
Penggunaan laksatif : Tidak ada
Karakter Feses : Kuning BAB terakhir : kemarin
Riwayat perdarahan : Tidak ada Hemoroid : Tidak dikaji
Konstipasi : Tidak ada Diare : Tidak ada
Pola BAK : 4-5 kali sehari
Inkonteninsia/kapan : Tidak ada
Dorongan : Tidak ada Frekuensi : 4-5 kali sehari
Retensi : Tidak ada Karakter urine :Kuning
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada
Penggunaan diuretic : Tidak ada

Tanda (objektif)
Abdomen : Nyeri tekan : ada Lunak/keras : keras, distensi abdomen
Massa : Tidak ada Ukuran/lingkar perut : 104 cm
Bising usus : Tidak ada Hemoroid : Tidak terkaji
Perubahan kandung kemih : Tidak ada
BAK terlalu sering : Tidak ada


MAKANAN / CAIRAN
Gejala (subjektif)
Diit biasa (tipe) : Diet TKTP rendah lemak
Jumlah makanan per hari: 3x/hari porsi dihabiskan setengah
Makan terakhir/masukan : Nasi+Sayur+lauk
Kehilangan selera makan : Nafsu makan kurang baik
Nyeri ulu hati/salah cerna : Ada
Yang berhubungan dengan : Batu empedu
Disembuhkan oleh : obat dari dokter
Alergi/Intoleransi makanan : Tidak ada
Masalah-masalah mengunyah/menelan: Tidak ada
Gigi : belum ada gigi tanggal
Berat badan sekarang : 49 kg
Perubahan berat badan : Ada, berat badan sebelumnya 55 kg
Penggunaan diuretic : Tidak ada

Tanda (objektif)
Berat badan sekarang : 49 kg Tinggi badan: 158 cm
Bentuk badan : ideal (IMT=19)
Turgor kulit : Baik
Kelembaban/kering membrane mukosa : Baik/lembab
Edema : Umum : Tidak ada Dependen : Tidak ada
Periorbital : Tidak ada Asites : Tidak ada
Distensi v. jugularis : Tidak ada
Pembesaran tiroid : Tidak ada Hernia/massa : tidak ada
Halitosis : Tidak ada
Kondisi gigi/gusi : Belum ada yang tanggal
Penampilan lidah : Kotor
Membrane mukosa : Lembab
Bising usus : Tidak ada
Bunyi napas : Vesikuler
Urine S/A atau Kemstiks :

PERAWATAN DIRI
Gejala (Subjektif)
Aktivitas sehari-hari : Klien dibantu sebagian dalam pemenuhan ADLnya
Tergantung/mandiri : mandiri
Mobilitas : mandiri Makan : Mandiri
Hygiene : Mandiri Berpakainan : Mandiri
Toileting : Mandiri
Waktu mandi yang diinginkan : Pagi hari
Pemakaian alat bantu/prostetik : Tidak ada
Bantuan diberikan oleh : keluarga

Tanda (Objektif)
Penampilan umum : Klien nampak bersih
Cara berpakaian : Rapi
Kebiasaan pribadi : Tidak ada
Bau badan : Tidak ada
Kondisi kulit kepala : cukup Bersih
Adanya kutu : Tidak ada

NEUROSENSORI
Gejala (subjektif)
Rasa ingin pingsan/pusing : Tidak ada
Sakit kepala : Tidak ada Lokasi nyeri : Perut kanan atas
Frekuensi : Tidak menentu
Kesemutan/kebas/kelemahan(lokasi) : Tidak ada
Stroke (gejala sisa) : Tidak ada
Kejang : tidak ada Tipe : Tidak ada Aura : Tidak ada
Frekuensi : Tidak ada
Status postikal : Tidak ada Cara mengontrol: Tidak ada
Mata : Kehilangan penglihatan : tidak ada
Pemeriksaan terakhir : tidak pernah
Epistaksis : tidak ada

Tanda (Objektif)
Status mental : Baik, stabil
Terorientasi/disorientasi : Waktu : Dapat berorientasi terhadap waktu
Tempat :Dapat berorientasi terhadap tempat/lokasi
Orang : Dapat berorientasi terhadap Orang
Kesadaran : Letargi : Tidak ada
Stupor : Tidak ada Koma : Tidak ada
Kooperatif : Ya Menyerang : Tidak ada
Delusi : Tidak ada
Halusinasi : Tidak ada
Afek (gambarkan) : Tidak ada
Memori : Saat ini : tidak ada perubahan Yang lalu : Daya ingat baik
Kaca mata : Tidak ada Kontak lensa : Tidak ada
Alat bantu dengar : Tidak ada
Ukuran/ reaksi pupil : Tidak terkaji
Facial drop : Tidak ada Menelan : Baik
Genggaman tangan/lepas : Ka;ki : Baik/maksimal Postur : Normal
Reflex tendon dalam : Bisep dan trisep Normal Paralisis : Tidak ada

NYERI/KETIDAKNYAMANAN
Gejala (Subjektif)
Lokasi : Klien mengatakan rasa nyeri pada perut kuadran kanan atas
Intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) : skala 5, frekuensi: tidak menentu
Kualitas : Tajam, rasanya seperti rasa tertusuk-tusuk
Durasi : 5-8 detik Penjalaran : tidak ada
Faktor-faktor pencetus: Tidak ada
Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan : Tidak ada

Tanda (Objektif)
Mengerutkan muka : ya Menjaga area yg sakit : ya
Respon emosial : Tidak ada Penyempitan focus : Tidak ada


PERNAPASAN
Gejala (Subjektif)
Dispnue yang berhubungan dengan batuk/sputum : Tidak ada
Riwayat bronchitis : Tidak ada Asma : Tidak ada
Tuberculosis : Tidak ada Emfisema : Tidak ada
Penumoni kambuhan : Tidak ada
Pemajanan terhadap udara berbahaya : Tidak ada
Perokok : Pak/hari : Tidak
Lama dalam tahun : Tidak ada
Penggunaan alat bantu pernapasan : Tidak ada Oksigen : Tidak ada

Tanda (Objektif)
Pernapasan : Vesikuler Frekuensi : 20x/menit Kedalaman: Normal
Simetris : Ya
Penggunaan otot-otot asesoris: Tidak ada
Napas cuping hidung : Tidak ada
Fremitus : Normal
Bunyi napas : Tidak ada bunyi nafas tambahan
Egofani : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada Jari tubuh : lengkap, CRT < 2 detik
Karakteristik sputum : Tidak ada
Fungsi mental/gelisah : Baik, tidak gelisah

KEAMANAN
Gejala (Subjektif)
Alergi/sensitivitas : Tidak ada Reaksi : tidak ada
Perubahan system imun lainnya : Pruritus Penyebab : peningkatan
garam empedu
Riwayat penyakit hubungan seksual (tangga/tipe) : tidak pernah
Perilaku resiko tinggi : Tidak ada Pemeriksaan : Tidak pernah
Tranfusi darah/jumlah : ya, PRC 2 bag Kapan : 16 Maret
Gambaran reaksi : Tidak ada reaksi alergi

Riwayat cedera kecelakaan : Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan
Fraktur/dislokasi : Tidak ada
Arthritis/sendi tak stabil : Tidak ada
Masalah punggung : Tidak ada
Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada
Pembesaran nodus : Tidak ada
Kerusakan penglihatan, pendengaran : Tidak ada
Protese : Tidak ada Alat ambulatory : Tidak ada

Tanda (Objektif)
Suhu tubuh : 36,5
o
C Diaforesis : Tidak ada
Integritas kulit : Kurang baik, banyak bekas luka
Jaringan parut : Tidak ada Kemerahan : Tidak ada
Laserasi : Tidak ada Ulserasi : Tidak ada
Ekimosis : Tidak ada Lepuh : Tidak ada
Luka bakar (derajat/persen): Tidak ada Drainase : Tidak ada
Kekuatan umum : 5 Tonus otot : Baik
Cara berjalan : Normal ROM : aktif
Parestesia/paralisis : Tidak ada

SEKSUALITAS (KOMPONEN DARI INTERAKSI SOSIAL)
Aktif melakukan hubungan social : Ya
Penggunaan kondom : Tidak
Masalah-masalah/kesulitan seksual : Tidak terkaji
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat : Tidak terkaji

Wanita
Gejala (Subjektif)
Usia menarke : 15 tahun Lamanya siklus : 6 hari
Durasi :
Periode menstruasi terakhir :
Menopause : Belum

rabas vagina : Tidak terkaji Berdarah antara periode : Tidak ada
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mamogram : Tidak pernah
PAP Smear terakhir : Tidak pernah

INTERAKSI SOSIAL
Gejala (Subjektif)
Status perkawinan : Kawin Lama : 23 tahun
Hidup dengan : Suami dan anak-anaknya
Masalah-masalah/stres : Tidak ada
Keluarga besar : Ya
Orang pendukung lain : Menantu
Peran dalam struktur keluarga : Istri
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi: Tidak ada
Perubahan bicara : Tidak ada
Penggunaan alat bantu komunikasi : Tidak ada
Adanya laringektomi : Tidak ada

Tanda (Objektif)
Bicara : Jelas : ya Tak jelas : Tidak ada
Tidak dapat dimengerti : Tidak ada Afasia : Tidak ada
Pola bicara tidak biasa/kerusakan : Tidak ada
Penggunaan alat bantu bicara : Tidak ada
Komunukasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang terdekat lain : Ya
Pola interaksi keluarga (perilaku) : baik, kooperatif pada setiap tindakan perawatan
klien

PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Gejala (Subjektif)
Bahasa dominan (khusus) : Bahasa Indonesia Melek huruf : Ya
Tingkat pendidikan : SMP
Ketidakmampuan belajar (khusus) : Tidak ada
Keterbatasan kognitif : Tidak ada

Keyakinan kesehatan/yg dilakukan: Ya
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti: dampak dari agama/cultural
yang dianut : Klien pasrah dan berserah diri.
Faktor resiko keluarga : Tidak ada
Diabetes : Tidak ada Tuberkulosis : Tidak ada
Penyakit jantung : Tidak ada Stroke : Tidak ada
TD tinggi : Tidak ada Epilepsi : Tidak ada
Penyakit ginjal : Tidak ada Kanker : Tidak ada
Penyakit jiwa : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir):
Obat Dosis Waktu Diminum teratur Tujuan
Vip albumin 2 cap 3 kali/hari ya meningkatkan albumin
Vit.K 1 amp/im tiap 3 hari ya membantu proses pembekuan darah
RL IVFD 28 tetes/menit

Obat-obat tanpa resep : Obat-obat bebas : tidak ada
Obat-obat jalanan : Tidak ada Tembakau : tidak
Perokok tembakau : Tidak
Penggunaan alkohol (jumlah/frekuensi): tidak ada
Diagnose saat masuk ke dokter : Ikterus Obstruksi
Alasan dirawat per pasien : Operasi pengangkatan batu empedu
Riwayat keluhan terakhir : Nyeri perut kanan atas
Bukti kegagalan untuk perbaikan : Belum terbukti
Pemerikasaan fisik lengkap berikutnya: -
Pertimbangan Rencana Pulang
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : Belum ada kepastian pulang
2. Sumber-sumber yang tersedia, Orang : Keluarga
Keuangan : Jamkesmas
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang :
kekambuhan penyakit
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :
Penyiapan makanan : Mandiri Berbelanja : Mandiri

Transportasi : Mandiri Ambulansi : Mandiri
Obat/terapi IV : Mandiri Pengobatan : mandiri
Perawatan luka : Dibantu Peralatan : Mandiri
Bantuan perawatan diri (khusus): personal hygiene : Mandiri

Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal 17 Maret 2014
Jenis Hasil Satuan Nilai rujukan
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCHC
MCH
RDW-SD
RDW-CV
PDW
MPV
PLCR
PCT
NEUT
Albumin
11,71
3,36
8,9
26,6
79,2
33,5
26,5
70,2
25,3
12,0
10,5
30,1
0,67
9,46
2,7
1o^3/UL
10^6/UL
g/dl
%
fL
g/dl
pg
fL
%
fL
fL
%
%
10^3/UL
g/dl
4,00-10,0
4,00-6,00
12,0-16,0
37,0-48,0
80,0-97,0
31,5-35,0
26,5-33,5
37,0-54,0
10,0-15,0
10,0-18,0
6,50-11,0
13,0-43,0
0,15-0,50
52,0-75,0
3,5-5,0

Kesan: Lekositosis, Anemia mikrositik hipokrom, trombositosis, hipoalbumin








B. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif:
- Klien mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan atas
- Klien mengeluh nafsu makan berkurang
- Klien mengatakan BB sebelumnya 55 kg
- Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari, dan susah untuk tidur
kembali
- Klien mengatakan tidak ada rasa segar saat bangun
- Klien tidur malam jam 24.00-05.00
- Klien mengatakan cemas menunggu jadwal operasi

Data Objektif:
- Nyeri tekan pada kuadrat kanan atas (daerah epigastrium)
- Wajah nampak meringis bila nyeri timbul
- Distensi abdomen
- Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg, Nadi : 84x/mnt, Suhu : 36,5
o
C, Pernafasan : 20x/mnt
- P: -
- Q:Rasa tertusuk-tusuk, durasi 5-8 detik
- R:dirasakan di daerah perut kanan atas
- S: skala 5
- T: hilang timbul
- Porsi makan dihabiskan setengah
- BB sekarang 49 kg
- Klien sudah ditransfusi 4 kantong PRC
- Hasil Lab tgl 17 Maret
HGB 8,9 g/dl
HCT 26,6 %
Albumin 2,7 g/dl
- Konjungtiva anemis
- Klien nampak cemas


ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. J Nama Mahasiswa : Putri Fathonah
Usia : 40 tahun NIM : C 121 12 636
Ruang : Digestiv

No Data Masalah
1. Data Subjektif
- Klien mengeluh nyeri pada perut sebelah
kanan atas

Data Objektif
- Nyeri tekan pada kuadrat kanan atas
(daerah epigastrium)
- Wajah nampak meringis bila nyeri
timbul
- Distensi abdomen
- Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 84x/mnt
Suhu : 36,5
o
C
Pernafasan : 20x/mnt
- P: -
- Q:Rasa tertusuk-tusuk, durasi 5-8 detik
- R:dirasakan di daerah perut kanan atas
- S: skala 5
- T: hilang timbul

Nyeri Akut
2. Data Subjektif
- Klien mengeluh nafsu makan agak
berkurang
- Klien mengatakan BB sebelumnya 55 kg

Data Objektif
- Porsi makan dihabiskan setengah
- BB sekarang 49 kg
- Klien sudah ditransfusi 4 kantong PRC
- Hasil Lab tgl 20 Maret
HGB 8,9 g/dl
HCT 26,6 %
Albumin 2,7 g/dl





Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh



3. Data Subjektif
- Klien mengatakan sering terbangun pada
malam hari, dan susah untuk tidur
kembali
- Klien mengatakan tidak ada rasa segar
saat bangun
- Klien tidur malam jam 24.00-05.00

Data Objektif
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 84x/mnt
- Konjungtiva anemis

Insomnia
4. Data Subjektif
- Klien mengatakan cemas menunggu
jadwal operasi

Data Objektif
- Klien nampak cemas
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 84x/mnt

Ansietas
5. Faktor resiko:
zat kimia: akumulasi garam empedu dalam
jaringan

Resiko kerusakan integritas kulit
6. Faktor resiko:
- kelemahan
- adanya masalah sirkulasi

Resiko intoleransi aktivitas


DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis : obstruksi/spasme duktus,
proses inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nyeri,
anoreksia, gangguan pencernaan lemak (obstruksi aliran empedu)
3. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik
4. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap status kesehatan
5. Resiko kerusakan integritas kulit dengan faktor resiko zat kimia: akumulasi garam
empedu dalam jaringan
6. Resiko intoleransi aktivitas dengan faktor resiko kelemahan, adanya masalah
sirkulasi



















RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. J Ruang : KM. 2 Ruang Digestiv
Diagnosa : Ikterus Obstruksi Jenis Kelamin : Perempuan


No.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN/SASARAN INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan
agen cedera biologis :
obstruksi/spasme duktus, proses
inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis.
, ditandai dengan:

Data Subjektif
- Klien mengeluh nyeri pada perut
sebelah kanan atas

Data Objektif
- Nyeri tekan pada kuadrat kanan
atas (daerah epigastrium)
- Wajah nampak meringis bila nyeri
timbul
- Distensi abdomen
- Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 84x/mnt
Suhu : 36,5
o
C
Pernafasan : 20x/mnt
- P: -
- Q:Rasa tertusuk-tusuk, durasi 5-8
detik
- R:dirasakan di daerah perut kanan
atas
- S: skala 5
- T: hilang timbul
Setelah dilakukan
perawatan selama 3-4
hari Nyeri klien
berkurang
Kriteria hasil:
Klien mengatakan
nyeri berkurang
Skala nyeri 0-3
Ekspresi wajah
Rileks
Klien tidak gelisah
Menunjukkan
penggunaan
keterampilan
relaksasi dan
aktivitas hiburan
sesuai indikasi
untuk situasi
individual.
TTV dalam batas
normal
TD : 120/80 mmHg
N : 60-100 x/menit
RR : 16-20 x/menit
S : 36,5-37,5
o
C


1. Observasi dan catat lokasi, beratnya
(skala 0-10) dan karakter nyeri
(menetap, hilang timbul, kolik).
2. Kaji vital sign
3. Bantu mencari posisi senyaman
mungkin
4. Lakukan manajemen nyeri (Non
farmakologis), antara lain :
Ciptakan lingkungan tenang dan
batasi pengunjung
Ajarkan teknik relaksai
pernapasan dalam
Terapkan teknik distraksi pada
saat nyeri
5. Anjurkan klien untuk melaporkan
nyeri hebat yang tidak dapat
dikontrol
6. Sediakan waktu untuk mendengar
dan mempertahankan kontak dengan
pasien sering.
7. Berikan obat antikolinergik sesuai
indikasi.
8. Berikan terapi antibiotic sesuai
indikasi
9. Siapkan klien untuk intervensi bedah
kolesistektomi

1. Membantu membedakan penyebab nyeri dan
memberikan informasi tentang
kemajuan/perbaikan penyakit, terjadinya
komplikasi dan keefektifan intervensi.
2. Menentukan keadaan pasien dalam batas normal
3. Untuk menurunkan ketegangan atau spasme otot
dan untuk mendistribusikan kembali tekana dalam
tubuh
4. Merupakan bentuk tindakan mandiri perawat
mengatasi nyeri nonfarmakologi dan noninvasif :
Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus
nyeri ekternal dan pembatasan pengunjung akan
meningkatkan ketersediaan O
2
yang cukup di
ruangan
Meningkatkan asupan O
2
sehingga akan
menurunkan nyeri sekunder dari iskemia
jaringan
Pengalihan perhatian dapat menurunkan
stimulus internal dengan mekanisme
peningkatan endorphin dan enkefalin yang
dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak
dikirimkan ke korteks serebri sehingga
menurunkan persepsi nyeri
5. Agar pasien mendapat pertolongan segera
6. Membantu dalam menghilangkan cemas dan
memusatkan kembali perhatian yang dapat
menghilangkan nyeri.
7. Menghilangkan reflex spasme/kontraksi otot halus

No.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN/SASARAN INTERVENSI RASIONAL
dan membantu dalam manajemen nyeri.
8. Untuk mengobati proses infeksi menurunkan
inflamasi
9. Kolesistektomi dapat diindikasikan sehubungan
dengan ukuran batu dan derajat kerusakan
jaringan/adanya nekrosis.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan nyeri, anoreksia, gangguan
pencernaan lemak (obstruksi aliran
empedu), ditandai dengan:
Data Subjektif:
- Klien mengeluh nafsu makan agak
berkurang
- Klien mengatakan BB sebelumnya
55 kg

Data Objektif:
- Porsi makan dihabiskan setengah
- BB sekarang 49 kg
- Klien sudah ditransfusi 4 kantong
PRC
- Hasil Lab tgl 20 Maret
HGB 8,9 g/dl (N: 12,0-16,0 g/dl)
HCT 26,6 % (N: 37,0-48,0%)
Albumin 2,7 g/dl

Setelah dilakukan
perawatan selama 3-4
hari, masalah nutrisi
klien teratasi, dengan
kriteria hasil
- Nafsu makan baik
- Porsi makan mulai
dihabiskan
- Dapat
mempertahankan BB
- Mentoleransi diet
yang dianjurkan
- Nilai laboratorium
dalam batas normal
HGB 12,0-16,0 g/dl
HCT 37,0-48,0 %
Albumin 3,5-5,0 g/dl
1. Kaji distensi abdomen, berhati-hati,
menolak bergerak.
2. Timbang BB setiap hari.
3. Konsul tentang
kesukaan/ketidaksukaan pasien,
makanan yang menyebabkan
distress, dan jadwal makan yang
disukai.
4. Berikan suasana menyenangkan pada
saat makan, hilangkan rangsangan
berbau.
5. Jaga kebersihan oral sebelum
makan.
6. Ambulasi dan tingkatkan aktivitas
sesuai toleransi.
7. Konsul dengan ahli diet/tim
pendukung nutrisi sesuai indikasi.
8. Mulai diet rendah lemak
9. Berikan diet sesuai toleransi,
biasanya rendah lemak, tinggi serat,
batasi makanan penghasil gas, dan
makanan/minuman tinggi lemak
1. Tanda non verbal ketidaknyamanan berhubungan
dengan gangguan pencernaan, nyeri gas.
2. Mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan nutrisi.
3. Melibatkan pasien dalam perencanaan,
memampukan pasien memiliki rasa kontrol dan
mendorong untuk makan.
4. untuk meningkatkan nafsu makan/menurunkan
mual.
5. mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan.
6. membantu dalam mengeluarkan flatus, penurunan
distensi abdomen, mempengaruhi penyembuhan
dan rasa sehat dan menurunkan kemungkinan
masalah sekunder sehubungan dengan imobilisasi.
7. berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi
individual melalui rute yang paling tepat.
8. pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada
kandungan empedu dan nyeri.
9. memenuhi kebutuhan nutrisi dan meminimalkan
rangsangan pada kandung empedu.


3. Insomnia berhubungan dengan
ketidaknyamanan fisik, ditandai
dengan:
Data Subjektif
- Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari, dan
Setelah dilakukan
perawatan selama 3-4
hari, pola tidur klien
kembali normal, dengan
kriteria hasil:
Junlah jam tidur
1. Pantau pola tidur klien dan catat
hubungan faktor-faktor fisik
(nyeri/ketidaknyamanan atau faktor-
faktor psikologis yang dapat
mengganggu pola tidur klien
2. Hindari suara keras dan penggunaan
1. Untuk mengetahui masalah tidur klien dan
penyebabnya.
2. memudahkan klien untuk tidur
3. Dengan teridentifikasinya faktor penyebab kurang
tidur, maka faktor penyebabnya dapat
diminimalisir

No.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN/SASARAN INTERVENSI RASIONAL
susah untuk tidur kembali
- Klien mengatakan tidak ada rasa
segar saat bangun
- Klien tidur malam jam 24.00-
05.00

Data Objektif
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 84x/mnt
- Konjungtiva anemis

(sedikitnya 5
jam/hari untuk
orang dewasa)
Perasaan segar
setelah bangun
tidur
Terbangun di
waktu yang sesuai
TTV dalam batas
normal
TD: 120/80 mmHg
N : 60-100 x/menit


lampu terang saat tidur malam,
ciptakan lingkungan yang tenang,
damai dan meminimalkan gangguan.
3. Bantu klien untuk mengidentifikasi
faktor-faktor yang mungkin
menyebabkan kurang tidur, seperti
ketakutan, masalah yang tidak
terselesaikan dan konflik.
4. Anjurkan klien untuk mandi dengan
air hangat di sore hari.
5. Berikan dan lakukan tindakan
kenyamanan seperti masase,
pengaturan posisi dan sentuhan
afektif
6. Berikan waktu tidur siang, jika
diperlukan

4. Mandi air hangat dapat melancarkan aliran darah,
sehingga klien merasa lebih segar sebelum pergi
tidur
5. Masase,pengaturan posisi dan sentuhan merupakan
pengantar yang baik sebelum tidur
7. untuk memenuhi kebutuhan tidur klien

4. Ansietas berhubungan dengan
ancaman terhadap status kesehatan,
ditandai dengan:
Data Subjektif
- Klien mengatakan cemas
menunggu jadwal operasi

Data Objektif
- Klien nampak cemas
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 84x/mnt


Setelah dilakukan
perawatan selama 3-4
hari, kecemasan klien
dapat hilang/berkurang
dan klien dapat
mengontrol kecemasan,
dengan kriteria hasil:
Dapat
mengidentifikasi,
verbalisasi, dan
mendemonstrasikan
teknik menurunkan
kecemasan.
Menunjukkan postur,
ekspresi wajah,
perilaku, tingkat
aktivitas yang
1. kaji tingkat kecemasan dan respon
fisiknya
2. Berikan dorongan terhadap tiap-tiap
proses kehilangan status kesehatan
yang timbul.
3. Berikan privacy dan lingkungan yang
nyaman.
4. Batasi staf perawat/petugas kesehatan
yang menangani pasien.
5. Observasi bahasa non verbal dan
bahasa verbal dari gejala-gejala
kecemasan.
6. Temani pasien bila gejala-gejala
kecemasan timbul.
7. Berikan kesempatan bagi pasien
untuk mengekspresikan perasaannya
8. Hindari konfrontasi dengan pasien.
1. Untuk mengetahui tingkat kecemasan klien
2. Untuk mengurangi rasa cemas
3. privacy dan lingkungan yang nyaman dapat
mengurangi rasa cemas.
4. Untuk dapat lebih memberikan ketenangan.
5. Untuk mendeteksi dini terhadap masalah
6. Untuk mengurangi rasa cemas
7. Kemampuan pemecahan masalah pasien meningkat
bila lingkungan nyaman dan mendukung diberikan.
8. Untuk mengurangi ketegangan pasien
9. Informasi yang diberikan dapat membantu
mengurangi kecemasan/ansietas
10. Untuk menghindari kemungkinan yang tidak
diinginkan
11. Untuk mengurangi ketegangan dan kecemasan
pasien
12. Untuk mengurangi ketergantungan pasien

No.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN/SASARAN INTERVENSI RASIONAL
menggabmbar
kecemasan menurun aktivitas yang menggambarkan kecemasanmenurun.
Mampu
mengidentifikasi dan
verbalisasi penyebab
cemas.
9. Berikan informasi tentang program
pengobatan dan hal-hal lain yang
mencemaskan pasien.
10. Lakukan intervensi keperawatan
dengan hati-hati dan lakukan
komunikasi terapeutik.
11. Anjurkan pasien istirahat sesuai
dengan yang diprogramkan.
12. Berikan dorongan pada pasien bila
sudah dapat merawat diri sendiri
untuk meningkatkan harga dirinya
sesuai dengan kondisi penyakit.
13. Hargai setiap pendapat dan keputusan
pasien.
13. Untuk meningkatkan harga diri pasien.
5. Resiko kerusakan integritas kulit
dengan faktor resiko zat kimia:
akumulasi garam empedu dalam
jaringan



Setelah dilakukan
perawatan selama 3-4
hari, kondisi kulit klien
tidak mengalami
kerusakan, dengan
kriteria hasil:
1. Menunjukkan
jaringan/kulit utuh,
bebas ekskoriasi
2. Melaporkan penurunan
pruritus/lecet


8. Gunakan air mandi hangat. Hindari
sabun alkali. Berikan minyak
kalamin sesuai indikasi
9. Anjurkan menggunakan buku-buku
jari untuk menggaruk bila tidak
terkontrol. Pertahankan kuku jari
terpotong pendek pada pasien.
Anjurkan melepas pakaian ketat,
berikan seprei katun lembut.
10. Berikan masase pada waktu tidur
11. Hindari komentar tentang
penampilan pasien
12. Berikan obat seusai indikasi
Antihistamin, contoh metdilazin
(taracyl); difenhidramin
(benadryl)




1. Mencegah kulit kering berlebihan. Memberikan
penghilangan gatal
2. Menurunkan potensial cedera kulit
3. Bermanfaat dalam meningkatkan tidur dengan
menurunkan iritasi kulit
4. Meminimalkan stres psikologis sehubungan dengan
perubahan kulit
5. Menghilangkan gatal









No.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN/SASARAN INTERVENSI RASIONAL
6. Resiko intoleransi aktivitas dengan
faktor resiko kelemahan, adanya
masalah sirkulasi

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3-4 hari, klien
dapat menoleransi
aktivitas yang biasa
dilakukan, dengan
kriteria hasil:
Bebas dari keletihan
dalam melakukan
aktivitas sehari-hari

1. Kaji kemampuan klien untuk
melakukan aktivitas sehari-hari, catat
laporan kelelahan, keletihan dan
kesulitan
2. Kaji TD, nadi, pernafasan selama dan
sesudah aktivitas. Catat respon
terhadap tingkat aktivitas
3. Berikan lingkungan tenag.
Pertahankan tirah baring bila
diindikasikan
4. Ubah posisi klien dengan perlahan dan
pantau terhadap pusing
5. Berikan bantuan dalam
aktivitas/ambulasi bila perlu,
memungkin pasien untuk
melakukannya sebanyak mungkin
6. Gunakan teknik penghematan energi
misalnya mandi dengan duduk, duduk
untuk melakukan tugas-tugas
7. Anjurkan pasien untuk menghentikan
aktivitas bila palpitasi, nyeri dada,
nafas pendek, kelemahan atau pusing
terjadi
1. mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan
2. manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan
paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke
jaringan
3. Meningkatkan istirahat untuk menurunkan
kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan
jantung dan paru
4. Hipotensi postural atau hipoksia serebral dapat
menyebabkan pusing, berdenyut dan peningkatan
resiko cedera
5. membantu bila perlu, harga diri ditingkatkan bila
pasien melakukan sendiri
6. Mendorong pasien melakukan banyak dengan
membatasin penyimpangan energi dan mencegah
kelemahan
7. Regangan/stres kardiopulmonal berlebiahn/stres
dapat menimbulkan dekompensasi/kegagalan.











CATATAN PERKEMBANGAN

DX TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1 18 Maret
2014
11.00


11.15


11.20




11.25


11.25



1. Mengobservasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri
(menetap, hilang timbul, kolik).
Hasil: Nyeri pada perut kanan atas, skala nyeri 5, nyeri hilang timbul
2. Mengkaji vital sign
Hasil: TD: 110/80mmHg, N:84x/menit, S:36,5
0
C, R:20x/menit
3. Membantu mencari posisi senyaman mungkin
Hasil: Posisi telentang
4. Melakukan manajemen nyeri (Non farmakologis), antara lain :
Ciptakan lingkungan tenang dan batasi pengunjung
Ajarkan teknik relaksai pernapasan dalam
Terapkan teknik distraksi pada saat nyeri
Hasil: Nyeri terkontrol sebagian
5. menganjurkan klien untuk melaporkan nyeri hebat yang tidak dapat dikontrol
Hasil : Klien berusaha kooperatif atas segala tindakan perawatan yang akan
dilakukan.
6. menyeediakan waktu untuk mendengar dan mempertahankan kontak dengan
pasien sering.
Hasil : Klien menceritakan tentang kondisi penyakitnya
7. Menyiapkan klien untuk intervensi bedah kolesistektomi
Hasil: Klien belum bisa operasi karena Hb masih rendah
18 Maret 2014 jam 12.00
S:
- Klien mengatakan nyeri pada perut kanan atas
agak berkurang dengan teknik nafas dalam
O:
- TD: 110/80 mmHg,
- N:84x/menit,
- S:36,5
0
C,
- R: 20x/menit
- Skala nyeri 5
- Ekspresi wajah klien sedikit rileks
- Klien mampu mempraktekkan teknik nafas
dalam
-

A: Nyeri teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi nomor 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7



21 Maret 2014 14.30
S:
- Klien mengatakan nyeri pada perut kanan atas
sudah berkurang
O:
- TD: 120/80 mmHg
- N: 82x/menit
- S: 37,4
0
C
- R: 20x/menit

DX TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
- Skala nyeri 3
- Ekspresi wajah klien rileks
- Klien mampu mempraktekkan teknik nafas
dalam
A: Masalah Teratasi
P: Pertahankan intervensi
2 18 Maret
2014
11.35 1. Mengkaji distensi abdomen
Hasil: terdapat distensi abdomen
2. Menimbang BB klien
Hasil: BB klien 49 kg
3. Memberikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan
berbau.
Hasil: Mengatur kebersihan di sekitar kamar dan tempat tidur
4. menjaga kebersihan oral sebelum makan.
Hasil: Klien kooperatif untuk melakukannya
5. Konsul dengan ahli diet/tim pendukung nutrisi sesuai indikasi.
Hasil: Klien diberi diet TKTP rendah lemak
6. Kolaborasi pemberian transfusi darah PRC
Hasil: telah diberikan tranfusi PRC 2 bag tanggal 20 Maret

20 Maret 2014 jam 21.00
S:
- Klien mengatakan nafsu makan mulai
membaik
O:
- Porsi makan mulai dihabiskan
- masih teraba distensi abdomen
- hasil Lab tgl 20 Maret
HGB 10,6 g/dl
HCT 31,4 %
Albumin 4,0 g/dl
A: Ketidakseimbangan nutrisi teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi nomor 1,2, 3,4,5,6


22 Maret 2014 jam 15.00
S:
- Klien mengatakan nafsu makan membaik
O:
- Porsi makan dihabiskan
- BB 49 kg
A: Ketidakseimbangan nutrisi teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi nomor 1,2, 3,4,5,6





DX TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
3. 19 Maret
2014
10.00 1. memantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor fisik
(nyeri/ketidaknyamanan atau faktor-faktor psikologis yang dapat
mengganggu pola tidur klien
Hasil: Klien tidur malam 5 jam, bangun pagi dengan perasaan tidak segar
karena sering terbangun tengah malam
2. menghindari suara keras dan penggunaan lampu terang saat tidur malam,
ciptakan lingkungan yang tenang, damai dan meminimalkan gangguan.
3. membantu klien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin
menyebabkan kurang tidur, seperti ketakutan, masalah yang tidak
terselesaikan dan konflik.
Hasil: insomnia karena ketidaknyamanan fisik
4. Menganjurkan klien untuk mandi dengan air hangat di sore hari.
Hasil: Klien kooperatif
5. memberikan dan lakukan tindakan kenyamanan seperti masase, pengaturan
posisi dan sentuhan afektif
6. memberikan waktu tidur siang
hasil: Klien kooperatif

20 Maret 2014 jam 21.30
S : Klien mengatakan masih terbangun tengah malam
O : - Konjungtiva anemis
- TD 110/80
- N 84x/menit
A : insomnia belum teratasi
P: Pertahankan intervensi


22 Maret 2014 jam 15.00
S : Klien mengatakan sudah bisa tidur malam
O : - Konjungtiva tidak anemis
- TD 120/80
- N 86x/menit
A : insomnia teratasi
P: Pertahankan intervensi

4. 18 Maret
2014
11.40 1. Mengkaji tingkat kecemasan dan respon fisiknya
Hasil: klien cemas sedang akan kondisi penyakitnya
2. memberikan dorongan terhadap tiap-tiap proses kehilangan status kesehatan
yang timbul.
3. memberikan privacy dan lingkungan yang nyaman.
4. Mengobservasi bahasa non verbal dan bahasa verbal dari gejala-gejala
kecemasan.
5. menemani pasien bila gejala-gejala kecemasan timbul.
6. Memberikan kesempatan bagi pasien untuk mengekspresikan perasaannya
7. Memberikan informasi tentang program pengobatan dan hal-hal lain yang
mencemaskan pasien.
Hasil: menjelaskan tentang alasan klien belum dapat dioperasi
8. melakukan intervensi keperawatan dengan hati-hati dan lakukan komunikasi
terapeutik.
9. menganjurkan pasien istirahat sesuai dengan yang diprogramkan.

20 Maret 2014 jam 21.40
S : Klien mengatakan cemas agak berkurang
O : Klien nampak rileks
- TD 110/80
- N 84x/menit
A : Cemas teratasi
P: Pertahankan intervensi




DX TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
5 21 Maret
2014
06.00 1. Gunakan air mandi hangat. Hindari sabun alkali.
2. Anjurkan menggunakan buku-buku jari untuk menggaruk bila tidak
terkontrol. Pertahankan kuku jari terpotong pendek pada pasien. Anjurkan
melepas pakaian ketat, berikan seprei katun lembut.
Hasil: Klien kooperatif untuk melakukannya
3. Berikan masase pada waktu tidur
Hasil: Klien kooperatif untuk melakukannya
4. Hindari komentar tentang penampilan pasien

22 Maret 2014 jam 15.00
S: Klien mengatakan badannya gatal-gatal
O: terdapat tanda bekas garukan
A: resiko kerusakan integritas kulit
P: Pertahankan intervensi 1, 2, 3

6. 19 Maret
2014
10.00 1. mengkaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari, catat
laporan kelelahan, keletihan dan kesulitan
Hasil: Klien mampu melaukakn aktivitas minimal
2. Mengkaji TD, nadi, pernafasan selama dan sesudah aktivitas. Catat respon
terhadap tingkat aktivitas
Hasil:TD 110/80 mmHg, 85x/m, P: 20x/m
3. Memberikan lingkungan tenang. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan
4. Mengubah posisi klien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing
5. memberikan bantuan dalam aktivitas/ambulasi bila perlu, memungkin pasien
untuk melakukannya sebanyak mungkin
Haisl: klien dibantu ke toilet
6. Menggunakan teknik penghematan energi misalnya mandi dengan duduk,
duduk untuk melakukan tugas-tugas
Hasil: Klien kooperatif
7. menganjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada,
nafas pendek, kelemahan atau pusing terjadi
hasil; Klien kooperatif
21 Maret 2014 jam 06.15
S: Klien mengatakan lelah mulai berkurang
O: TD 120/80 mmHg, N 85x/m, P 20x/m
A: resiko intoleransi aktivitas
P: Pertahankan intervensi 5,6,7