OBAT OBAT PENTAKIT SEREBRO ASKULAR.

Dr. ALDY S. RAMBE

BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP. H.ADAM MALIK


PENDAHULUAN

Penyakit serebrovaskular merupakan masalah kesehatan utama di Amerika
Serikat dan banyak negara lainnya termasuk Indonesia. Kemajuan yang di capai
dalam bidang epidemiologi, etiologi dan patogenesis dari penyakit serebrovaskular
telah menghasilkan pendekatan baru dalam diagnosa dan pengobatannya.

Beberapa obat telah terbukti bermanfaat untuk pengobatan penyakit
serebrovaskular. Obatobatan ini dapat dikelompokkan atas 2 kelompok yaitu obat
obatan anti trombotik yang meliputi anti koagulan, anti platelet dan trombolitik;
serta obat yang melindungi sel saraf (nerve cell protectants) berupa calsium channel
blockers seperti nimodipine dan beberapa zat yang masih dalam tahap
eksperimental.

TERAPI ANTI TROMBOTIK

Hemostasis merupakan proses penghentian pendarahan pada pembuluh darah
yang cedera. Secara garis besar proses pembekuan darah berjalan melalui 3 tahap,
yaitu:
1. Aktifitas tromboplastin
2. Pembentukan trombin dari protrombin
3. Pembentukan fibrin dari fibrinogen

Dalam proses ini di butuhkan faktorfaktor pembekuan darah, yang sampai saat
ini telah dikenal 15 faktor (kaskade pembekuan darah tercantum pada lampiran).
Proses pembekuan darah akan dihentikan oleh sistem anti koagulan dan fibrinolitik di
dalam tubuh. Faktor-faktor yang menghentikan proses pembekuan darah adalah :
1. Larutnya faktor pembekuan darah dalam darah yang mengalir.
2. Metabolisme bentuk aktif faktor pembekuan darah oleh hati .
3. Mekanisme umpan balik di mana trombin menghambat aktifitas faktor V dan
VIII.
4. Adanya mekanisme anti koagulasi alami terutama oleh antitrombin III,
protein C dan S.

Penggunaan obat anti trombotik bertujuan mempengaruhi proses trombosis
atau mempengaruhi pembentukan bekuan darah (clot) intravaskular, yang
melibatkan platelet dan fibrin. Obat anti platelet bekerja mencegah perlekatan
(adesi) platelet dengan dinding pembuluh darah yang cedera atau dengan platelet
lainnya, yang merupakan langkah awal terbentuknya trombus. Obat anti koagulan
mencegah pembentukan fibrin yang merupakan bahan esensial untuk pembentukan
trombus. Obat trombolitik mempercepat degradasi fibrin dan fibrinogen oleh plasmin
sehingga membantu larutnya bekuan darah.



2004 Ditigized by USU digital library
1
ANTI TROMBOSIT.

Anti trombosit (anti platelet) adalah obat yang dapat menghambat agregasi
trombosit sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan trombus yang
terutama sering ditemukan pada sistem arteri. Beberapa obat yang termasuk
golongan ini adalah aspirin, sulfinpirazon, dipiridamol, dekstran, tiklopidin,
prostasiklin ( PGI-2 ). Obat anti trombosit yang telah terbukti efektifitasnya dalam
pencegahan stroke adalah :

1. Aspirin (asetosal, asam asetil-salisilat).

Aspirin bekerja mengasetilasi enzim siklooksigenase dan menghambat
pembentukan enzim cyclic endoperoxides. Aspirin juga menghambat sintesa
tromboksan A-2 (TXA-2) di dalarn trombosit, sehingga akhirnya menghambat
agregasi trombosit. Aspirin menginaktivasi enzim-enzim pada trombosit tersebut
secara permanen. Penghambatan inilah yang mempakan cara kerja aspirin dalam
pencegahan stroke dan TIA (Transient Ischemic Attack). Pada endotel pembuluh
darah, aspirin juga menghambat pembentukan prostasiklin. Hal ini membantu
mengurangi agregasi trombosit pada pembuluh darah yang rusak.
Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa aspirin dapat menurunkan resiko
terjadinya stroke, infark jantung non fatal dan kematian akibat penyakit vaskular
pada pria dan wanita yang telah pernah mengalami TIA atau stroke sebelumnya.

Farmakokinetik :

Mula kerja : 20 menit -2 jam.
Kadar puncak dalam plasma: kadar salisilat dalarn plasma tidak berbanding
lurus dengan besamya dosis.
Waktu paruh : asam asetil salisilat 15-20 rnenit ; asarn salisilat 2-20 jam
tergantung besar dosis yang diberikan.
Bioavailabilitas : tergantung pada dosis, bentuk, waktu pengosongan
lambung, pH lambung, obat antasida dan ukuran partikelnya.
Metabolisrne : sebagian dihidrolisa rnenjadi asarn salisilat selarna absorbsi
dan didistribusikan ke seluruh jaringan dan cairan tubuh dengan kadar
tertinggi pada plasma, hati, korteks ginjal , jantung dan paru-paru.
Ekskresi : dieliminasi oleh ginjal dalam bentuk asam salisilat dan oksidasi
serta konyugasi metabolitnya.

Farmakodinamik :
Adanya makanan dalam lambung memperlambat absorbsinya ; pemberian
bersama antasida dapat mengurangi iritasi lambung tetapi meningkatkan
kelarutan dan absorbsinya. Sekitar 70-90 % asam salisilat bentuk aktif
terikat pada protein plasma.

lndikasi :
Menurunkan resiko TIA atau stroke berulang pada penderita yang pernah
menderita iskemi otak yang diakibatkan embolus.
Menurunkan resiko menderita stroke pada penderita resiko tinggi seperti pada
penderita tibrilasi atrium non valvular yang tidak bisa diberikan anti koagulan.

Kontra indikasi .
hipersensitif terhadap salisilat, asma bronkial, hay fever, polip hidung, anemi
berat, riwayat gangguan pembekuan darah.
2004 Ditigized by USU digital library
2
lnteraksi obat:
obat anti koagulan, heparin, insulin, natrium bikarbonat, alkohol clan,
angiotensin -converting enzymes.

Efek samping:
nyeri epigastrium, mual, muntah , perdarahan lambung.

Hati -hati
Tidak dianjurkan dipakai untuk pengobatan stroke pada anak di bawah usia 12
tahun karena resiko terjadinya sindrom Reye. Pada orang tua harus hati- hati
karena lebih sering menimbulkan efek samping kardiovaskular. Obat ini tidak
dianjurkan pada trimester terakhir kehamilan karena dapat menyebabkan
gangguan pada janin atau menimbulkan komplikasi pada saat partus. Tidak
dianjurkan pula pada wanita menyusui karena disekresi melalui air susu.

Dosis :
FDA merekomendasikan dosis: oral 1300 mg/hari dibagi 2 atau 4 kali
pemberian. Sebagai anti trombosit dosis 325 mg/hari cukup efektif dan efek
sampingnya lebih sedikit.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf merekomendasikan dosis 80-320 mg/hari
untuk pencegahan sekunder stroke iskemik.

2. Tiklopidin
Tiklopidin adalah inhibitor agregasi platelet yang bekerja menghalangi ikatan
antara platelet dengan fibrinogen yang diinduksi oleh ADP (Adenosin Di Pospat)
secara irreversibel, serta menghalangi interaksi antara platelet yang mengikutinya.
Proses ini menyebabkan penghambatan pada agregasi platelet dan pelepasan isi
granul platelet.
Penderita yang diberi Tiklopidin harus dimonitor jumlah netrofil dan
trombositnya setiap dua minggu selama 3 bulan pertama pengobatan. Netropeni
berat dapat terjadi dalam waktu 3 minggu sampai 3 bulan sejak pengobatan dimulai.
Karena waktu paruhnya panjang, maka penderita yang berhenti mendapat Tiklopidin
dalam waktu 90 hari sejak dimulai harus tetap dimonitor darah lengkap clan hitung
jenis lekositnya. Kadang-kadang dapat terjadi trombositopeni saja atau kombinasi
dengan netropeni.
Tiklopidin adalah obat pilihan pertama untuk pencegahan stroke pada wanita
yang pemah mengalami TIA serta pada pria dan wanita yang pemah mengalami
stroke non kardioembolik. Walaupun Tiklopidin telah terbukti efektif pada pria yang
pernah mengalami TIA, tetapi obat ini merupakan pilihan kedua bila tidak ada
intoleransi terhadap aspirin.

Farmakokinetik :
Mula kerja : diabsorbsi cepat.
Kadar puncak dalam plasma: 2 jam.
Waktu paruh : 4-5 hari.
Bioavailabilitas : > 80%.
Metabolisme : terutama di hati .
Ekskresi : 60% melalui urine daD 23% melalui feses

Farmakodinamik :
bioavailabilitas oral meningkat 20% hila diminum setelah makan ; pemberian
bersama makan dianjurkan untuk meningkatkan toleransi gastrointestinal.
2004 Ditigized by USU digital library
3
98% terikat secara reversibel dengan protein plasma terutama albumin dan
lipoprotein.

Indikasi :
Mengurangi resiko stroke trombotik pada penderita yang pemah mengalami
prekursor stroke atau pemah mengalami stroke merupakan pilihan bila terjadi
intoleransi terhadap aspirin.

Kontraindikasi :
Hipersensitivitas terhadap Tiklopidin, kelainan darah (misalnya netropeni,
trombositopeni), gangguan pembekuan darah, perdarahan patologis aktif
(misalnya perdarahan lambung, perdarahan intrakranial), gangguan fungsi hati
berat.

Interaksi obat
aspirin, antasida, simetidin, digoksin, teofilin, fenobarbital, fenitoin, propanolol,
heparin, antikoagulan oral, obat tibrinolitik.

Efek samping :
Paling sering : diare, mual, dispepsia, rash, nyeri gastrointestinal, netropeni,
purpura, pruritus, dizziness, anoreksia, gangguan fungsi hati.
Kadang-kadang ecchymosis, epistaksis, hematuria, perdarahan konjunktiva,
perdarahan gastrointestinal, perdarahan perioperatif, perdarahan
intraserebral, urtikaria, sakit kepala, asthenia, nyeri, tinnitus.

Hati -hati
Pada usia di bawah 18 tahun belum terbukti keamanan dan efektifitasnya.
Tidak dianjurkan pada penderita gangguan fungsi hati berat. Penggunaan
selama kehamilan hanya bila sangat dibutuhkan. Bila diberi pada wanita
menyusui harus dihentikan menyusuinya.

Dosis :
Dewasa dan orang tua : 2 x 250 mg/hari diminum bersama makanan. Tidak
dianjurkan untuk usia di bawah 18 tahun.
Dosis yang direkomendasikan Perdossi adalah 250-500 mg/hari pada penderita
yang tidak tahan dengan aspirin.

ANTI KOAGULAN
1. Warfarin
Warfarin adalah anti koagulan oral yang mempengaruhi sintesa vitamin K-yang
berperan dalam pembekuan darah- sehingga terjadi deplesi faktor II, VII, IX dan X.
Ia bekerja di hati dengan menghambat karboksilasi vitamin K dari protein
prekursomya. Karena waktu paruh dari masing-masing faktor pembekuan darah
tersebut, maka hila terjadi deplesi faktor Vll waktu protrombin sudah memanjang.
Tetapi efek anti trombotik baru mencapai puncak setelah terjadi deplesi keempat
faktor tersebut. Jadi efek anti koagulan dari warfarin membutuhkan waktu beberapa
hari karena efeknya terhadap faktor pembekuan darah yang baru dibentuk bukan
terhadap faktor yang sudah ada disirkulasi.
Warfarin tidak mempunyai efek langsung terhadap trombus yang sudah
terbentuk, tetapi dapat mencegah perluasan trombus. Warfarin telah terbukti efektif
untuk pencegahan stroke kardioembolik. Karena meningkatnya resiko pendarahan,
penderita yang diberi warfarin harus dimonitor waktu protrombinnya secara berkala.

2004 Ditigized by USU digital library
4

Farmakokinetik :
Mula kerja biasanya sudah terdeteksi di plasma dalam 1 jam setelah
pemberian.
Kadar puncak dalam plasma: 2-8 jam.
Waktu paruh : 20-60 jam; rata-rata 40 jam.
Bioavailabilitas: hampir sempurna baik secara oral, 1M atau IV.
Metabolisme: ditransformasi menjadi metabolit inaktif di hati dan ginjal.
Ekskresi: melalui urine clan feses.

Farmakodinamik :
99% terikat pada protein plasma terutama albumin.
Absorbsinya berkurang hila ada makanan di saluran cerna.

Indikasi :
Untuk profilaksis dan pengobatan komplikasi tromboembolik yang dihubungkan
dengan fibrilasi atrium dan penggantian katup jantung ; serta sebagai
profilaksis terjadinya emboli sistemik setelah infark miokard (FDA approved).
Profilaksis TIA atau stroke berulang yang tidak jelas berasal dari problem
jantung.

Kontraindikasi .
Semua keadaan di mana resiko terjadinya perdarahan lebih besar dari
keuntungan yang diperoleh dari efek anti koagulannya, termasuk pada
kehamilan, kecenderungan perdarahan atau blood dyscrasias dll.

Interaksi obat :
Warfarin berinteraksi dengan sangat banyak obat lain seperti asetaminofen,
beta bloker, kortikosteroid, siklofosfamid, eritromisin, gemfibrozil, hidantoin,
glukagon, kuinolon, sulfonamid, kloramfenikol, simetidin, metronidazol,
omeprazol, aminoglikosida, tetrasiklin, sefalosporin, anti inflamasi non steroid,
penisilin, salisilat, asam askorbat, barbiturat, karbamazepin dll.

Efek samping
Perdarahan dari jaringan atau organ, nekrosis kulit dan jaringan lain, alopesia,
urtikaria, dermatitis, demam, mual, diare, kram perut, hipersensitivitas dan
priapismus.

Hati -hati :
Untuk usia di bawah 18 tahun belum terbukti keamanan dan efektifitasnya.
Hati- hati bila digunakan pada orang tua. Tidak boleh diberikan pada wanita
hamil karena dapat melewati plasenta sehingga bisa menyebabkan perdarahan
yang fatal pada janinnya. Dijumpai pada ASI dalam bentuk inaktif, sehingga
bisa dipakai pada wanita menyusui.

Dosis :
Dosis inisial dimulai ,dengan 2-5 mg/hari dan dosis pemeliharaan 2-10 mg/hari.
Obat diminum pada waktu yang sama setiap hari. Dianjurkan diminum sebelum
tidur agar dapat dimonitor efek puncaknya di pagi hari esoknya. Lamanya
terapi sangat tergantung pada kasusnya. Secara umum, terapi anti koagulan
harus dilanjutkan sampai bahaya terjadinya emboli dan trombosis sudah tidak
ada. Pemeriksaan waktu protrombin barns dilakukan setiap hari begitu dimulai
dosis inisial sampai tercapainya waktu protrombin yang stabil di batas
2004 Ditigized by USU digital library
5
terapeutik. Setelah tercapai, interval pemeriksaan waktu protrombin
tergantung pada penilaian dokter dan respon penderita terhadap obat. Interval
yang dianj urkan adalah 1-4 minggu.

2. Heparin
Heparin adalah bahan alami yang diisolasi dari mukosa intestinum porcine atau
dari paru-paru sapi. Obat bekerja sebagai anti koagulan dengan mempotensiasi kerja
anti trombin III (AT-III) membentuk kompleks yang berafinitas lebih besar dari AT -
III sendiri, terhadap beberapa faktor pembekuan darah, termasuk trombin, faktor
IIa, IXa, Xa, XIa,dan XIla. Oleh karena itu heparin mempercepat inaktifasi faktor
pembekuan darah. Heparin biasanya tidak mempengaruhi waktu perdarahan. Waktu
pembekuan memanjang bila diberikan heparin dosis penuh, tetapi tidak terpengaruh
bila diberikan heparin dosis rendah. Heparin dosis kecil dengan AT-III menginaktifasi
faktor XIIIa dan mencegah terbentuknya bekuan fibrin yang stabil. Penggunaan
hefarin dimonitor dengan memeriksa waktu tromboplastin parsial (aPTT) secara
berkala.
Penggunaan heparin untuk stroke akut masih diperdebatkan. Belum ada uji
klinis yang memberikan hasil yang konklusif. American Heart Association
merekomendasikan " penggunaan heparin tergantung pada preferensi dokter yang
menanganinya. Harus dimengerti bahwa penggunaan heparin bisa tidak memperbaiki
hasil akhir yang diperoleh pada penderita stroke iskemik akut ".
Heparin dapat diberikan secara IV atau SK. Pemberian secara IM tidak
dianjurkan karena sering terjadi perdarahan dan hematom yang disertai rasa sakit
pada tempat suntikan. aPTT dimonitor ketat agar berkisar 1,5 kali nilai kontrol.
Tujuan terapi adalah meminimalkan resiko transformasi infark menjadi perdarahan
dan memaksimalkan pengurangan resiko serangan ulang. Penderita dengan infark
luas (baik secara klinis maupun basil CT -scan kepala) mempunyai resiko besar
untuk mengalami transformasi tersebut, sehingga pemberian heparin sebaiknya
ditunda.

Farmakokinetik :
Mula kerja : segera pada pemberian IV, 20-60 menit setelah pemberian SK
Kadar puncak dalam plasma: 2 4 jam setelah pemberian SK
Waktu paruh : 30-180 menit.
Bioavailabilitas : karena tidak diabsorbsi di saluran cerna, harns diberikan
secara parenteral.
Metabolisme : terutama di hati dan sistem retikuloendotelial (SRE) ; bisa juga
di ginjal
Ekskresi : secara primer diekskresi oleh hati daD SRE.

Farmakodinamik : terikat pada protein plasma secara ekstensif

Indikasi :
Dosis rendah untuk pencegahan stroke atau komplikasi tromboembolik.
Profilaksis trombosis serebral pada evolving stroke (masih diteliti).

Kontraindikasi :
hipersensitif terhadap heparin, trombositopeni berat, perdarahan yang tidak
terkontrol.




2004 Ditigized by USU digital library
6
Interaksi obat :
antikoagulan oral, aspirin, dextran, fenilbutazon, ibuprofen, indometasin,
dipiridamol, hidroksiklorokuin, digitalis, tetrasiklin, nikotin, anti histamin,
nitrogliserin.

Efek samping :
perdarahan, iritasi lokal, eritema, nyeri ringan, hematom, ulserasi, menggigil,
demam, urtikaria, asma, rhinitis, lakrimasi, sakit kepala, mual, muntah,reaksi
anafilaksis, trombositopeni, infark miokard, emboli paru, stroke, priapismus,
gatal dan rasa terbakar, nekrosis kulit, gangren pada tungkai. Penggunaan
15.000 U atau lebih setiap hari selama lebih dari 6 bulan dapat menyebabkan
osteoporosis dan fraktur spontan.

Dosis :
dosis rendah dianjurkan untuk pencegahan stroke dan profilaksis evolving
stroke. Pada pemberian secara SK dimulai dengan 5000 U lalu 5000 U tiap 8-12
jam sampai 7 hari atau sampai penderita sudah dapat dimobilisasi (mana yang
lebih lama). Bila diberi IV, sebaiknya didrips dalam larutan Dekstrose 5% atau
NaCI fisiologis dengan dosis inisial 800 U/jam. Hindari pemberian dengan bolus.
Sesuaikan dosis berdasarkan basil aPTT (sekitar 1,5 kali nilai normal). Pada
anak dimulai dengan 50 U/kgBB IV bolus dengan dosis pemeliharaan sebesar
100 U/kgBB/4jam perdrips atau 20.000 U/m2/24 jam dengan infus.

OBAT TROMBOLITIK
Biasanya obat ini digunakan untuk infark jantung akut untuk melarutkan
bekuan darah yang terbentuk pada arteri koronaria. Walaupun riwayat adanya
gangguan pembuluh darah otak merupakan kontra indikasi penggunaannya, pada
saat ini sedang berlangsung beberapa penelitian mengenai penggunaannya pada
stroke (misalnya tissue plasminogen activator, streptokinase dan urokinase).
Pemberiannya secara IV atau IA, dan harus segera diberikan dalam waktu 90 menit
sampai 6 jam setelah serangan. Saat ini penggunaanya masih dalam taraf
eksperimental.
Streptokinase berasal dari Streptococcus C. hemolyticus .Ia menginaktifasi
plasminogen dengan cara tidak langsung yaitu dengan bergabung terlebih dahulu
dengan plasminogen untuk membentuk kompleks aktifator. Selanjutnya kompleks
tersebut mengkatalisis perubahan plasminogen bebas menjadi plasmin. Waktu
paruhnya bifasik. Fase cepat 11-13 menit dan fase lambat 23 menit. Loading dose
250.000 IU per infus selama 30 menit diikuti dengan 100.000 IU/jam (biasanya
selama 24-72 jam).
Urokinase diisolasi dari urin manusia .Urokinase bekerja langsung mengaktifkan
plasminogen. Seperti streptokinase obat ini tidak bekerja spesifik terhadap fibrin
sehingga menimbulkan lisis sistemik (fibrinogenolisis dan destruksi faktor
pembekuan darah lainnya). Waktu paruhnya sekitar 20 menit. Loading dose yang
dianjurkan 1000-4.500 IU/kgBB IV dilanjutkan dengan infus IV 4.400 IU/kgBB/jam.

NERVE-CELL PROTECTANTS
Akhir-akhir ini sedang dikembangkan sejumlah sediaan yang dikenal sebagai
nerve-cell protectants. Sediaan -sediaan ini diharapkan dapat bekerja melindungi, sel
neuron dari kematian bila mengalami iskemi, walaupun dengan efek farmakologis
yang berbeda-beda. Beberapa sediaan seperti calcium channel blockers, N-methyl-D-
aspartate (NMDA) antagonists, free radical scavengers dan membrane stabilizers
telah dicoba pada infark serebri akut. Sejauh ini hanya nimodipin yang memperoleh
2004 Ditigized by USU digital library
7
rekomendasi dari FDA untuk profilaksis atau terapi stroke akut karena terbukti
menurunkan morbiditas dari perdarahan sub arakhnoid akut (PSA).


Nimodipin
Sebagai calcium channel blockers kerjanya sama seperti calcium channel
blockers yang lain. Nimodipin mempunyai efek yang lebih besar pada arteri serebral
daripada arteri lainnya, mungkin karena sifat lipofiliknya yang kuat. Mekanisme
kerjanya mengurangi defisit neurologis setelah PSA (perdarahan sub arachnoid)
belum diketahui. Penelitian yang dilakukan menunjukkan bahwa untuk PSA
nimodipin terbukti mengurangi neurologic ischemic deficits bila diberikan sebelum 96
jam mulai serangan dan dilanjutkan selama 21. hari dengan dosis 60 mg/4 jam.
Sedangkan untuk stroke iskemik akut nimodipin tidak memberikan basil yang baik.

Farmakokinetik :
Kadar puncak dalam plasma: dalam 1 jam setelah pemberian.
Waktu paruh : 8-9 jam.
Bioavailabilitas: diabsorbsi dengan cepat, tetapi karena langsung
dimetabolisme di hati maka bioavailibilitas(BA) rata-ratanya hanya 13%.
Metabolisme : di hati (first-pass metabolism).
Ekskresi : melalui urine dalam bentuk metabolit, hanya < 1 % dalam
bentuk aktif.

Farmakodinamik :
Pemberian bersama makanan menurunkan kadar plasma dan BA bila
dibandingkan dengan pemberian saat lambung kosong.
Lebih dari 95% terikat pada protein plasma.
Pada gangguan fungsi hati metabolismenya berkurang ; pada sirosis
hati, BA nya meningkat.

lndikasi :
Perbaikan hasil secara neurologis dengan mengurangi insidens dan beratnya
kerusakan pada penderita dengan PSA akibat pecahnya aneurisma kongenital
yang berada dalam kondisi neurologis yang baik setelah serangan.

Interaksi obat : dengan calcium channel blockers yang lain.

Efek samping :
Sering : penurunan tekanan darah, gangguan fungsi hati, edema, diare, rash,
sakit kepala, keluhan saluran cerna, mual, dispnoe, kelainan EKG, takikardi,
bradikardi, nyeri/kram otot, depresi.
Kadang-kadang : hepatitis, gatal, perdarahan lambung, trombositopeni,
anemi, palpitasi, muntah, wheezing, dizziness, rebound vasospasm,
hipertensi, light-headedness, jaundice.

Dosis :
60 mg/4 jam per oral selama 21 hari, sebaiknya 1 jam sebelum atau 2 jam
setelah makan. Pemberian pertama harus dimulai sebelum 96 jam terjadi
serangan. Penderita dengan sirosis hati harus diturunkan dosisnya menjadi 30
mg/4 jam dan dimonitor tekanan darah dan nadinya secara ketat.


2004 Ditigized by USU digital library
8
KEPUSTAKAAN

Barnett HJM. Aspirin in Stroke Prevention An Overview. Stroke. 1990;21(suppl lV) :
IV-40-IV-43.

Biller J, Bruno A. Acute Ischemic Stroke. In : Johnson RT, Griffin JW editors. Current
Therapy in Neurologic Disease. 5th ed. St.Louis: Mosby; 1997. p.191-197.

Chamorro A, Vila N, Ascaso C, Blanc R. Heparin in Acute Stroke With Atrial
Fibrillation. Arch Neurol.1999 ; 56 : 1098-1102.

Kelompok Studi Serebrovaskuler & Neurogeriatri Perdossi. Konsensus Nasional
Pengelolaan Stroke di Indonesia. Jakarta. 1999.

Morgenstern LB, Grotta JC. Transient Ischemic Attacks. In : Johnson RT, Griffin JW
editors. Current Therapy in Neurologic Disease. 5th ed. St.Louis: Mosby;
1997.p.187-190.

Rosmiati H. dan Gan VHS. Antikoagulan, Antitrombosit, Trombolitik dan Hemostatik
Dalam : Ganiswat;a SG editor. Farmakologi dan Terapi. Edisi 4. Jakarta:
Bagian Farmakologi FK-UI ;1995. hal. 747 -761.

Rowland LP and Klein DF. Current Neurologic Drugs. 1 st ed. Philadelphia: Current
Medicine; 1996 .p. 1-19.

Wahlgren NG. Pharmacological Treatment of Acute Stroke. Cerebrovasc Dis.1997 :
7(suppI3) : 24-30.
2004 Ditigized by USU digital library
9