Nefropati diabetik

Nefropati diabetik merupakan penyebab yang sering dari kerusakan ginjal dan
merupakan penyebab paling umum kedua gagal ginjal terminal.
[1]
Seperti namanya, sindrom
gambar disebabkan dan dipertahankan oleh perubahan patofisiologi yang terkait dengan diabetes
(diabetes yang paling umum tergantung insulin, bahkan jika Anda tidak memiliki data yang
pasti).
[2]
Nefropati diabetik adalah penyakit dalam meningkatkan konstan, mengingat tingginya
tingkat pertumbuhan diabetes dan gaya hidup didorong oleh asupan kalori. Acara ini tidak
melibatkan ginjal diabetes hanya melalui tingkat bunga (dalam hal ini acara tersebut adalah
glomerulosklerosis nodular klasik atau penyakit Kimmelstiel-Wilson), tetapi untuk tingkat yang
lebih rendah mempengaruhi struktur dari medula ginjal (nekrosis papiler akut), dan akhirnya
Pielonefritis akut. Nekrosis papiler disebabkan oleh fenomena yang menginduksi iskemia ginjal
mikrovaskuler mengakibatkan nekrosis struktur papiler, yang sudah dalam kondisi fisiologis
tidak menerima jumlah yang sangat tinggi darah (kurang dari 10% dari pasokan ke ginjal).
Papilla mengalami detasemen nekrotik dan sering memanifestasikan kondisi dibedakan dari
kolik ginjal. Sebaliknya, pielonefritis akut adalah kondisi menular pada parenkim ginjal. Bahkan,
diabetes memiliki kecenderungan lebih besar terkena diabetes bukan infeksi bakteri di saluran
kemih pada umumnya dan untuk kehadiran glukosa dalam urin (hanya hadir ketika glukosa
plasma melebihi ambang ginjal 180-200 mg / dl ), yang merupakan tempat berkembang biak
besar untuk bakteri, dan juga karena sering terlihat pada diabetes dan gangguan kandung kemih
lambung mengosongkan, mengakibatkan stagnasi urin dan dengan demikian meningkatkan
kecenderungan terhadap infeksi.
Indeks
1 Patogenesis
2 Klinis Profil
3 Pengobatan
4 Bibliografi
5 Catatan
6 Lihat juga
7 Pranala luar
Patogenesis
Peran hiperglikemia
Kerusakan genetik terhadap PKCII , dari ' endotelin dan ' sistem angiotensin , memiliki
peran penting dalam patogenesis penyakit. Namun, acara puncak dari semua adalah
patogenesis hiper glikemia diabetes mereka, sehingga un'iperfiltrazione dengan
peningkatan relatif tegangan dinding geser akan bertanggung jawab untuk cedera
glomerulus yang luas di alam estrinsecher di glomerulosklerosis nodular (penyakit
Kilmestill -Wilson Mekanisme patofisiologis yang mengarah all'iperfiltrazione adalah
sebagai berikut:. meningkatkan jumlah glukosa disaring di glomerulus akan ada
peningkatan penyerapan glukosa sesuai pada proksimal, adalah bahwa di sini glukosa
diserap kembali atravero suatu cotransport Na + / glukosa akan memiliki volume darah
meningkat dan dengan demikian hipertensi (reabsorpsi air menyebabkan reabsorpsi Na +
yang hipervolemia yang dihasilkan (dan bersamaan dengan itu tekanan darah tinggi) akan
menghasilkan stimulasi kamar atrium (reseptor pada tekanan rendah) dengan. yang rilis
berikutnya ANP (atrium natriuretik peptida) yang akan menentukan dell'arteriola
vasodilatasi aferen, pada saat yang sama mencapai Na makula kecil padat + (karena
sebagian besar diserap di tubulus proksimal mekanisme dijelaskan sebelumnya)
mengaktifkan umpan balik tubulo-glomerulus yang mengakibatkan pelepasan ATIII yang
akan menentukan vasokonstriksi arteriol eferen dan akibatnya akan memiliki kondisi
hiperfiltrasi hipertensi glomerulus yang bertanggung jawab untuk perubahan struktural
dalam MBG tersebut. Kemudian, laju filtrasi glomerulus menurun kesepakatan dengan
perkembangan angiotensin nefropatia.L 'juga merupakan stimulus penting untuk
pertumbuhan dan sel mesangial hiperglikemia,. bersama-sama dengan produksi lokal
meningkat dari angiotensin II, bertanggung jawab untuk memperluas dan sclerosis dari
matriks mesangial , dan fenomena ini dikaitkan dengan proliferasi sel mesangial
[3]
itu.
glukosa mampu berinteraksi dengan membran basal glomerulus, yang menyebabkan
glikasi protein, mengurangi omset dari struktur-struktur fundamental yang menyediakan
filtrasi. Hasilnya adalah pengurangan muatan listrik negatif pada permukaan membran,
yang mendukung bagian albumin (protein dengan muatan negatif) dalam urin.
[4]

Keterlibatan yang kuat dari TGF- dan VEGF , yang juga nikmat permeabilization dari '
endotelium vaskular, dengan peningkatan lebih lanjut dalam proteinuria. Peran patogenik
hiperglikemia dinyatakan juga dengan produksi USIA (produk akhir glikasi maju),
protein struktural yang didorong oleh perubahan fungsional dan struktural karena glikasi
yang berlebihan, khususnya, AGEs dapat berinteraksi dengan reseptor diekspresikan
dalam mesangial R-UMUR membran yang menyampaikan sinyal tertentu yang
menyebabkan hipertrofi dari pertumbuhan sel mesangium.
Peran proteinuria
Proteinuria merupakan faktor patogenik utama yang bertanggung jawab untuk
perkembangan nefropati. Fisiologis, protein kecil albumin dan disaring oleh glomerulus
akan segera kembali-serapan oleh sel-sel tubulus proksimal. Pada nefropati diabetik,
terjadi peningkatan filtrasi protein yang diawali dengan proteinuria selektif sebelum
berakhir di proteinuria non-selektif. Stres yang diderita oleh tubulus (yang mencoba untuk
mengkompensasi dengan reabsorbing protein) menyebabkan fibrosis, interstisial (karena
kaskade sitokin ) dan ' gagal ginjal kronis . Proteinuria sangat tinggi menunjukkan
penyakit yang parah, dan juga merupakan faktor risiko yang signifikan untuk penyakit
jantung. Albuminuria harus selalu dievaluasi sesuai dengan pengenceran (dinilai dengan
kreatinin urin) atau dengan mengumpulkan dalam 24 jam.
[ sunting ] Profil Klinis


Biopsi ginjal pasien dengan nefropati diabetes terbuka: sklerosis nodular tampak jelas dalam
mesangium tersebut.
Evolusi nefropati diabetik dibagi menjadi 5 tahap:
Tahap I
Dengan hipertrofi glomerulus dan laju filtrasi glomerulus meningkat. Berlangsung sekitar
5 tahun.
Tahap II atau diam
Glomerulus menunjukkan peningkatan dalam matriks mesangial dengan ketebalan mikro-
albuminuria (mencari albumin dalam urin dengan albustix albuminuria negatif <300
mg/24 jam). Durasi sekitar 15 tahun.
Tahap III atau baru jadi
Dengan hiperplasia mesangium, peningkatan yang signifikan dari matriks dan makro
albuminuria-(albumin dalam urin dengan penelitian albustix positif albuminuria> 300
mg/24 jam).
Tahap IV atau terang-terangan
Dengan glomerulosclerosis , fibrosis , nekrosis tubular , penurunan laju filtrasi
glomerulus, oliguria, proteinuria, dan intens.
Tahap V atau stadium uremik .
[ sunting ] Terapi
Nefropati diabetik adalah gambaran klinis sangat sulit untuk mengobati. Namun, adalah mungkin
untuk membangun beberapa perlindungan yang membatasi perkembangan penyakit ginjal dan
meningkatkan gambaran klinis dari pasien diabetes.
1. Tekanan darah kontrol dengan inhibitor ACE inhibitor dan angiotensin reseptor, obat-
obatan yang mengurangi tekanan darah lebih dari filtrasi lain dan kesempatan untuk
mengadakan kerusakan glomerulus mekanis.
2. Pengurangan glukosa darah
3. Diperdebatkan adalah penggunaan rendah diet protein
4. Pengobatan dislipidemia
dengan tujuan:
1. Mengurangi tekanan ke bawah 130/80 mmHg (atau di bawah 120/75 jika proteinuria> 1 g
sehari).
2. Mengurangi proteinuria (kurang dari 0,3 g per 24 jam)
3. Jaga Kolesterol LDL di bawah 100 ml mg/100
4. Menjaga kolesterol HDL kolesterol di bawah 130 mg/100 ml
5. Ingat " glikosilasi hemoglobin di bawah 6%
[5]

Nefropati diabetik (''nephropatia diabetica''), juga dikenal sebagai Kimmelstiel-Wilson
syndrome dan glomerulonefritis intercapillary, adalah penyakit ginjal progresif yang
disebabkan oleh angiopati kapiler glomeruli ginjal dalam. Hal ini ditandai dengan sindrom
nefrotik dan glomerulosklerosis menyebar. Hal ini akibat diabetes mellitus berlangsung lama,
dan merupakan penyebab utama untuk dialisis di banyak negara Barat.
Sindrom ini ditemukan oleh dokter Inggris Clifford Wilson (1906-1997) dan Jerman-Amerika
kelahiran dokter Paulus Kimmelstiel (1900-1970) dan diterbitkan untuk pertama kalinya pada
tahun 1936.
Sindrom ini dapat dilihat pada pasien dengan diabetes kronik (15 tahun atau lebih setelah onset),
sehingga pasien biasanya usia lebih tua (antara 50 dan 70 tahun). Penyakit ini progresif dan dapat
menyebabkan kematian dua atau tiga tahun setelah lesi awal, dan lebih sering pada pria.
Nefropati diabetik adalah penyebab paling umum dari gagal ginjal kronis dan stadium akhir
penyakit ginjal di Amerika Serikat. Orang dengan kedua tipe 1 dan diabetes tipe 2 beresiko.
Risiko lebih tinggi jika tingkat glukosa darah yang tidak terkontrol. Selanjutnya, sekali nefropati
berkembang, tingkat perkembangan terlihat pada pasien dengan kontrol miskin tekanan darah
mereka. Juga orang dengan tingkat kolesterol tinggi dalam darah mereka memiliki resiko yang
jauh lebih dari yang lain.
Perubahan terdeteksi awal dalam proses nefropati diabetik adalah penebalan di glomerulus. Pada
tahap ini, ginjal dapat mulai memungkinkan lebih serum albumin (protein plasma) dari normal
pada urin (albuminuria), dan ini dapat dideteksi oleh tes medis yang sensitif untuk albumin.
Tahap ini disebut "mikroalbuminuria". Sebagai nefropati diabetes berlangsung, peningkatan
jumlah glomeruli yang dirusak oleh nodular glomerulosclerosis. Sekarang jumlah albumin yang
diekskresikan dalam urin meningkat, dan dapat dideteksi dengan teknik urinalisis biasa. Pada
tahap ini, biopsi ginjal jelas menunjukkan nefropati diabetik.
Nefropati diabetik terus mendapatkan secara bertahap memburuk. Komplikasi gagal ginjal kronis
lebih mungkin terjadi sebelumnya, dan kemajuan lebih cepat, ketika hal itu disebabkan oleh
diabetes dibandingkan penyebab lain. Bahkan setelah inisiasi dialisis atau setelah transplantasi,
orang dengan diabetes cenderung lebih buruk daripada mereka tanpa diabetes.
Komplikasi yang mungkin meliputi:
hipoglikemia (dari ekskresi penurunan insulin)
cepat berkembang gagal ginjal kronis
stadium akhir penyakit ginjal
hiperkalemia
parah hipertensi
komplikasi hemodialisis
komplikasi transplantasi ginjal
koeksistensi komplikasi diabetes lainnya
peritonitis (jika peritoneal dialisis digunakan)
peningkatan infeksi

Nefropati diabetik
Nefropati diabetik adalah gangguan fungsi ginjal akibat kebocoran selaput penyaring darah.
Sebagaimana diketahui, ginjal terdiri dari jutaan unit penyaring (glomerulus). Setiap unit
penyaring memiliki membran atau selaput penyaring. Kadar gula darah tinggi secara perlahan
akan merusak selaput penyaring ini. Gula yang tinggi dalam darah akan bereaksi dengan protein
sehingga mengubah struktur dan fungsi sel, termasuk membran basal glomerulus. Akibatnya,
penghalang protein rusak dan terjadi kebocoran protein ke urin (albuminuria). Hal ini
berpengaruh buruk pada ginjal.
Penderita diabetes tipe satu secara bertahap akan sampai pada kondisi nefropati diabetik atau
gangguan ginjal akibat diabetes. Sekitar lima sampai limabelas persen diabetes tipe 2 juga
berisiko mengalami kondisi ini. Gangguan ginjal, menyebabkan fungsi ekskresi, filtrasi dan
hormonal ginjal terganggu. Akibat terganggunya pengeluaran zat-zat racun lewat urin, zat racun
tertimbun di tubuh. Tubuh membengkak dan timbul risiko kematian. Ginjal juga memproduksi
hormon eritropoetin yang berfungsi mematangkan sel darah merah. Gangguan pada ginjal
menyebabkan penderita mengalami anemia. Gejala nefropati diabetes baru terasa saat
kerusakan ginjal telah parah berupa bengkak pada kaki dan wajah, mual, muntah, lesu, sakit
kepala, gatal, sering cegukan, mengalami penurunan berat badan.











BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Nefropati diabetik didefinisikan sebagai proteinuria (albuminuria) yang menetap (>300 mg/24
jam) secara klinis pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan. Hal
ini berhubungan dengan peningkatan tekanan darah dan penurunan LFG (laju filtrat glomerulus),
telah dilaporkan terjadi pada 25-40% orang dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2. Orang dengan
diabetes, khusunya yang terlibat dengan ginjal juga terjadi peningkatan mortalitas dan morbiditas
oleh kardiovaskular. Oleh karena itu, identifikasi awal pada yang orang yang berisiko tinggi dan
dibutuhkan pengobatan awal untuk melindungi ginjal dan kardiovaskular sangat penting.1,2

Diperkirakan satu pertiga pasien dengan diabetes mellitus (DM) tipe 1 dan satu perenam pasien
dengan DM tipe 2 akan berkembang menjadi nefropati diabetik. Ketika nefropati diabetik telah
terjadi, interval menuju end stage renal disease (ESRD) bervariasi dari 4 tahun pertama pada
penelitian awal hingga lebih dari 10 tahun pada penelitian baru-baru ini dan terjadi kemiripan
antara DM tipe 1 dan tipe 2. Meskipun DM tipe 2 merupakan penyebab ESRD yang umum
terjadi di negara Barat, orang dengan penyakit ginjal dan DM tipe 2 tidak mencapai ESRD
karena mortalitas kardiovaskular meningkat dua kali lipat-empat kali lipat pada adanya masing-
masing mikroalbuminuria atau nefropati.3

Faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi pada pasien nefropati diabetik adalah kontrol gula
darah, tekanan darah, dislipidemia dan merokok. Pada faktor-faktor risiko yang tidak dapat
dimodofikasi termasuk didalamnya jenis kelamin, lamanya diabetes, genetik keluarga dan faktor
etnik.3 Penelitian di Inggris membuktikan bahwa pada orang Asia jumlah penderita nefropati
diabetik lebih tinggi dibandingkan dengan orang barat. Hal ini disebabkan karena penderita
diabetes melitus tipe 2 orang Asia terjadi pada umur yang relatif lebih muda sehingga
berkesempatan mengalami nefropati diabetik lebih besar. Di Thailand prevalensi nefropati
diabetik dilaporkan sebesar 29,4%, di Filipina sebesar 20,8%, sedang di Hongkong 13,1%. Di
Indonesia terdapat angka yang bervariasi dari 2,0% sampai 39,3%.4

1.2 Batasan Masalah
Referat ini membahas definisi, epidemiologi, faktor risiko, klasifikasi, patofisiologi, patologi,
penatalaksanaan dan prognosis nefropati diabetik.

1.3 Tujuan Penulisan
1. Memahami definisi, epidemiologi, faktor risiko, klasifikasi, patofisologi, patologi,
penatalaksanaan dan prognosis nefropati diabetik.
2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah kedokteran.
3. Memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Riau RSUD Arifin Achmad Pekanbaru.

1.4 Metode Penulisan
Penulisan ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu kepada beberapa literatur.


BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Nefropati diabetik adalah sindrom klinis pada pasien diabetes melitus yang ditandai dengan
albuminuria menetap (>300 mg/24 jam) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu
3 sampai 6 bulan yang berhubungan dengan peningkatan tekanan darah dan penurunan LFG (laju
filtrat glomerulus).1,2
Mikroalbuminuria didefinisikan sebagai ekskresi albumin lebih dari 30 mg per hari dan dianggap
sebagai prediktor penting untuk timbulnya nefropati diabetik.1












Diagram 2.1. Algoritma diagnosis albuminuria11

2.2. Epidemiologi
Insidens kumulatif mikroalbuminuria pada pasien DM tipe 1 adalah 12.6% berdasarkan
European Diabetes (EURODIAB) Prospective Complications Study Group selama lebih dari 7,3
tahun dan hampir 33% pada follow-up selama 18 tahun pada penelitian di Denmark. Pada pasien
dengan DM tipe 2, insidens mikroalbuminuria adalah 2% per tahun dan prevalensi selama 10
tahun setelah diagnosis adalah 25% di U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS). Proteinuria
terjadi pada 15-40% dari pasien dengan DM tipe 1, dengan puncak insidens sekitar 15-20 tahun
dari pasien diabetes. Pada pasien dengan DM tipe 2, prevalensi sangat berubah-ubah, berkisar
antara 5 sampai 20%.5

Nefropati diabetik lebih umum di antara orang Afrika-Amerika, Asia, dan Amerika asli daripada
orang Kaukasia. Di antara pasien yang memulai renal replacement therapy, insidens nefropati
diabetik dua kali lipat dari tahun 1991-2001. Rata-rata peningkatan menjadi semakin menurun,
mungkin karena pemakaian pada praktek klinis bermacam-macam langkah yang berperan pada
diagnosis awal dan pencegahan nefropati diabetik, yang dengan cara demikian menurunkan
perkembangan penyakit ginjal yang terjadi. Bagaimanapun, pelaksanaan langkah-langkah ini
jauh dibawah tujuan yang diharapkan.5

Penelitian di Inggris membuktikan bahwa pada orang Asia jumlah penderita nefropati diabetik
lebih tinggi dibandingkan dengan orang barat. Hal ini disebabkan karena penderita diabetes
melitus tipe 2 orang Asia terjadi pada umur yang relatif lebih muda sehingga berkesempatan
mengalami nefropati diabetik lebih besar. Di Thailand prevalensi nefropati diabetik dilaporkan
sebesar 29,4%, di Filipina sebesar 20,8%, sedang di Hongkong 13,1%. Di Indonesia terdapat
angka yang bervariasi dari 2,0% sampai 39,3%.4

2.3 Faktor risiko
Tidak semua pasien DM tipe I dan II berakhir dengan nefropati diabetik. Dari studi perjalanan
penyakit alamiah ditemukan beberapa faktor risiko antara lain:5
1. Kepekaan genetik
2. Hiperglikemia
3. Hipertensi
4. Dislipidemia
5. Hiperfiltrasi glomerular
6. Merokok
7. Tingkat proteinuria
8. Faktor diet seperti jumlah dan sumber protein dan lemak dalam makanan.

2.4 Klasifikasi
Mogensen membagi 5 tahapan nefropati diabetik, yaitu :1

a. Tahap 1
Terjadi hipertrofi dan hiperfiltrasi pada saat diagnosis ditegakkan. Laju filtrasi glomerolus dan
laju ekskresi albumin dalam urin meningkat.

b. Tahap 2
Secara klinis belum tampak kelainan yang berarti, laju filtrasi glomerolus tetap meningkat,
ekskresi albumin dalam urin dan tekanan darah normal. Terdapat perubahan histologis awal
berupa penebalan membrana basalis yang tidak spesifik. Terdapat pula peningkatan mesangium
fraksional.

c. Tahap 3
Pada tahap ini ditemukan mikroalbuminuria. Laju filtrasi glomerulus meningkat atau dapat
menurun sampai derajat normal. Laju ekskresi albumin dalam urin adalah 30-300 mg/24 jam.
Tekanan darah mulai meningkat. Secara histologis, didapatkan peningkatan ketebalan membrana
basalis dan volume mesangium fraksional dalam glomerulus.

d. Tahap 4
Merupakan tahap nefropati yang sudah lanjut. Perubahan histologis lebih jelas, juga timbul
hipertensi pada sebagian besar pasien. Sindroma nefrotik sering ditemukan pada tahap ini. Laju
filtrasi glomerulus menurun, sekitar 10 ml/menit/tahun dan kecepatan penurunan ini
berhubungan dengan tingginya tekanan darah.

e. Tahap 5
Timbulnya gagal ginjal terminal.

Table 2.1. Derajat Nefropati Diabetik: Cutoff Values dari Albumin Urin untuk Diagnosis dan
Karakteristik Klinis yang Utama5,7
Derajat cutoff values Albuminuria Karakteristik Klinis
Mikroalbuminuria 20-199 g/mnt Nocturnal
Peningkatan tekanan darah
30-299 mg/24 jam Peningkatan trigliserida,
kolesterol total, LDL, dan
asam lemak jenuh
30-299 mg/g* Peningkatan jumlah
komponen sindrom metabolik
Disfungsi endotel
Berhubungan dengan
retinopati diabetik, amputasi,
dan penyakit kardiovaskuler
Peningkatan mortalitas
kardiovaskuler
LFG stabil
Macroalbuminuria 200 g/mnt Hipertensi
300 mg/24 jam Peningkatan trigliserida
kolesterol total dan LDL
>300 mg/g* Asimptomatik
Iskemik miokardial
Penurunan LFG yang
progresif

* Sedikit sampel urin
Pengukuran proteinuria total (500 mg/24 jam atau 430 mg/l in sedikit sampel urin) dapat
juga digunakan untuk menetapkan derajat ini.

2.5 Patofisiologi
Patofisiologi, gambaran klinis, dan bentuk nefropati diabetik adalah mirip antara DM tipe 1 dan
tipe 2, meskipun sejalannya waktu mungkin pada DM tipe 2 lebih singkat. Hipertensi glomerular
dan hiperfiltrasi adalah abnormalitas ginjal yang paling awal pada hewan eksperimental dan
manusia yang diabetes dan diobservasi dalam beberapa hari hingga beberapa minggu diagnosis.
Hiperfiltrasi masih dianggap sebagai awal dari mekanisme patogenik dalam laju kerusakan ginjal.
Penelitian Brenner dkk pada hewan menunjukkan bahwa pada saat jumlah nefron mengalami
pengurangan yang berkelanjutan, filtrasi glomerulus dari nefron yang masih sehat akan
meningkat sebagai bentuk kompensasi. Hiperfiltrasi yang terjadi pada sisa nefron yang sehat
lambat laun akan menyebabkan sklerosis dari nefron tersebut.1,6











Diagram 2.2 Patofisiologi Nefropati Diabetik9

Mekanisme terjadinya peningkatan laju filtrasi glomerulus pada nefropati diabetik masih belum
jelas, tetapi kemungkinan disebabkan oleh dilatasi arteriol aferen oleh efek yang tergantung
glukosa yang diperantarai hormon vasoaktif, IGF-1, nitrit oksida, prostaglandin dan glukagon.
Efek langsung dari hiperglikemia adalah rangsangan hipertrofi sel, sintesis matriks ekstraseluler,
serta produksi TGF- yang diperantarai oleh aktivasi protein kinase-C yang termasuk dalam
serine-threonin kinase yang memiliki fungsi pada vaskular seperti kontraktilitas, aliran darah,
proliferasi sel dan permeabilitas kapiler.1,6

Hiperglikemia kronik dapat menyebabkan terjadinya glikasi nonenzimatik asam amino dan
protein. Pada awalnya glukosa akan mengikat residu asam amino secara non-enzimatik menjadi
basa Schiff glikasi, lalu terjadi penyusunan ulang untuk mencapai bentuk yang lebih stabil tetapi
masih reversibel dan disebut sebagai produk amadori. Jika proses ini berlanjut terus, akan
terbentuk Advanced Glycation End Product (AGEs) yang ireversibel. AGEs diperkirakan
menjadi perantara bagi beberapa kegiatan seluler seperti ekspresi adesi molekul yang berperan
dalam penarikan sel-sel mononuklear, juga pada terjadinya hipertrofi sel, sintesa matriks
ekstraseluler serta inhibisi sintesis nitrit oksida. Proses ini akan terus berlanjut sampai terjadi
ekspansi mesangium dan pembentukan nodul serta fibrosis tubulointerstisialis.1,6,8,10

Hipertensi yang timbul bersama dengan bertambahnya kerusakan ginjal, juga akan mendorong
sklerosis pada ginjal pasien diabetes. Diperkirakan bahwa hipertensi pada diabetes terutama
disebabkan oleh spasme arteriol eferen intrarenal atau intraglomerulus.1,10

2.6 Patologi
Diabetes menyebabkan perubahan yang unik pada struktur ginjal. Glomerulosklerosis klasik
dicirikan sebagai penebalan membrana basalis, sklerosis mesangial yang difus, hialinosis,
mikroaneurisma, dan arteriosklerosis hialin. Perubahan tubular dan interstitial juga terjadi.
Daerah ekspansi mesangial yang ekstrim dinamakan nodul Kimmelstiel-Wilson atau ekspansi
mesangial nodular yang diobservasi pada 40-50% pasien yang terdapat proteinuria. Pasien DM
tipe 2 dengan mikroalbuminuria dan makroalbuminuria memiliki lebih banyak struktur
heterogenitas daripada pasien dengan DM tipe 1.5
Secara histologis, gambaran utama yang tampak adalah penebalan membrana basalis, ekspansi
mesangium yang kemudian menimbulkan glomerulosklerosis noduler atau difus, hialinosis
arteriolar aferen dan eferen, serta fibrosis tubulo-interstisial.1,5,8

2.7 Penatalaksanaan Evaluasi
Pada saat diagnosa diabetes melitus ditegakkan, kemungkinan adanya penurunan fungsi ginjal
juga harus diperiksa, demikian pula saat pasien sudah menjalani pengobatan rutin.1 Pemantauan
yang dianjurkan oleh American Diabetes Association (ADA) adalah pemeriksaan terhadap
adanya mikroalbuminuria serta penentuan kreatinin serum dan klirens kreatinin. Untuk
mempermudah evaluasi, perhitungan laju filtrasi glomerulus dengan menggunakan rumus dari
Cockroft-Gault yaitu :
LFG (ml/menit/1,73m2) = (140-umur) x Berat badan *)
72 x kreatinin serum
*) pada perempuan dikalikan 0,85

Tabel 2.2. Pemantauan fungsi ginjal pada pasien diabetes 1
Derajat cutoff values Albuminuria Karakteristik Klinis
Mikroalbuminuria 20-199 g/mnt Nocturnal
Peningkatan tekanan darah
30-299 mg/24 jam Peningkatan trigliserida,
kolesterol total, LDL, dan
asam lemak jenuh
30-299 mg/g* Peningkatan jumlah
komponen sindrom metabolik
Disfungsi endotel
Berhubungan dengan
retinopati diabetik, amputasi,
dan penyakit kardiovaskuler
Peningkatan mortalitas
kardiovaskuler
LFG stabil
Macroalbuminuria 200 g/mnt Hipertensi
300 mg/24 jam Peningkatan trigliserida
kolesterol total dan LDL
>300 mg/g* Asimptomatik
Iskemik miokardial
Penurunan LFG yang
progresif

Terapi
Tatalaksana nefropati diabetik tergantung pada tahapan-tahapan apakah masih normoalbuminuria,
mikroalbuminuria atau makroalbuminuria. Tetapi pada prinsipnya pendekatan utama tatalaksana
nefropati diabetik adalah melalui :
1. Pengendalian gula darah dengan olahraga, diet, obat anti diabetes.
2. Pengendalian tekanan darah dengan diet rendah garam, obat antihipertensi.
3. Perbaikan fungsi ginjal dengan diet rendah protein, pemberian Angiotensin Converting
Enzyme Inhibitor (ACE-I) atau Angiotensin Receptor Blocker (ARB).
4. Pengendalian faktor-faktor ko-morbiditas lain seperti pengendalian kadar lemak,
mengurangi obesitas.1,3
Terapi non farmakologis nefropati diabetik berupa gaya hidup yang sehat meliputi olah raga
rutin, diet, menghentikan merokok serta membatasi konsumsi alkohol. Olahraga rutin yang
dianjurkan ADA adalah berjalan 3-5 km/hari dengan kecepatan 10-12 menit/km, 4-5 kali
seminggu. Pembatasan asupan garam 4-5 g/hari, serta asupan protein hingga 0,8 g/kg/berat
badan ideal/hari.1

Target tekanan darah pada nefropati diabetik adalah <130/80 mmHg. Obat antihipertensi yang
dianjurkan adalah ACE-I atau ARB. Walaupun pasien diabetik nefopati memiliki tekanan darah
normal, penelitian mutakhir menunjukkan bahwa pemberian ACE-I dan ARB dapat mencegah
laju penurunan fungsi ginjal. Diperkirakan bahwa efek ini dicapai akibat penurunan tekanan
darah, penurunan tekanan intraglomerulus, peningkatan aliran darah ginjal, penurunan
proteinuria, efek natriuretik serta pengurangan proliferasi sel, hipertrofi, ekspansi matriks, sitokin
dan sintesa growth factor, disamping hambatan aktivasi, proliferasi dan migrasi makrofag, serta
perbaikan sensitivitas terhadap insulin.1 Pada pasien-pasien yang penurunan fungsi ginjalnya
berjalan terus, maka saat laju filtrasi glomerulus mencapai 10-15 ml/menit dianjurkan untuk
memulai dialisis.3

Rujukan
American Diabetes Association menganjurkan rujukan kepada seorang dokter yang ahli dalam
perawatan nefropati diabetik jika laju filtrasi glomerulus mencapai < 60 ml/menit/1.73m2 atau
jika ada kesulitan dalam mengatasi hipertensi dan hiperkalemia, serta rujukan kepada konsultan
nefrologi jika laju filtrasi glomerulus mencapai < 30 ml/menit/1.73m2 atau lebih awal jika pasien
berisiko mengalami penurunan fungsi ginjal yang cepat atau diagnosis dan prognosis pasien
diragukan.1

2.8 Prognosis
Secara keseluruhan prevalensi dari mikroalbuminuria dan makroalbuminuria pada kedua tipe
diabetes melitus diperkirakan 30-35%. Nefropati diabetik jarang berkembang sebelum sekurang-
kurangnya 10 tahun pada pasien IDDM, dimana diperkirakan 3% dari pasien dengan NIDDM
yang baru didiagnosa menderita nefropati. Puncak rata-rata insidens (3%/th) biasanya ditemukan
pada orang yang menderita diabetes selama 10-20 tahun.9

Mikroalbuminuria sendiri memperkirakan morbiditas kardiovaskular, dan mikroalbuminuria dan
makroalbuminuria meningkatkan mortalitas dari bermacam-macam penyebab dalam diabetes
melitus. Mikroalbuminuria juga memperkirakan coronary and peripheral vascular disease dan
kematian dari penyakit kardiovaskular pada populasi umum nondiabetik. Pasien dengan
proteinuria yang tidak berkembang memiliki tingkat mortalitas yang relatif rendah dan stabil,
dimana pasien dengan proteinuria memiliki 40 kali lipat lebih tinggi tingkat relatif mortalitasnya.
Pasien dengan IDDM dan proteinuria memiliki karakteristik hubungan antara lamanya diabetes
/umur dan mortalitas relatif, dengan mortalitas relatif maksimal pada interval umur 34-38 tahun
(dilaporkan pada 110 wanita dan 80 pria).9

ESRD adalah penyebab utama kematian, 59-66% kematian pada pasien dengan IDDM dan
nefropati. Tingkat insidens kumulatif dari ESRD pada pasien dengan proteinuria dan IDDM
adalah 50%, 10 tahun setelah onset proteinuria, dibandingkan dengan 3-11%, 10 tahun setelah
onset proteinuria pada pasien Eropa dengan NIDDM. Penyakit kardiovaskular juga penyebab
utama kematian (15-25%) pada pasien dengan nefropati dan IDDM, meskipun terjadi pada usia
yang relatif muda.9


BAB III
SIMPULAN DAN SARAN 3.1

Simpulan 1.
Nefropati diabetik ditandai oleh terjadinya albuminuria, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal. 2.
Faktor-faktor etiologis timbulnya penyakit ginjal diabetik adalah:

Kurang terkendalinya kadar gula darah (gula darah puasa >140-160 mg/dl [7,7-8,8
mmol/l]); AIC >7-8%
Faktor-faktor genetis
Kelainan hemodinamik (peningkatan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus,
peningkatan tekanan intraglomerulus)
Hipertensi sistemik
Sindrom resistensi insulin (sindroma metabolik)
Keradangan
Perubahan permeabilitas pembuluh darah
Asupan protein berlebih
Gangguan metabolik (kelainan metabolisme polyol, pembentukan advanced glycation
end products, peningkatan produksi sitokin)
Pelepasan growth factors
Kelainan metabolisme karbohidrat/ lemak/ protein
Kelainan struktural (hipertrofi glomerulus, ekspansi mesangium, penebalan membrane
basalis glomerulus)
Gangguan ion pumps (peningkatan Na+ -H+ pump dan penurunan Ca2+- ATPase pump)
Hiperlipidemia (hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia)
Aktivasi protein kinase C

3. Prinsip tatalaksana nefropati diabetik adalah melalui pengendalian gula darah, tekanan darah,
perbaikan fungsi ginjal dan pengendalian faktor komorbid.

3.2 Saran
1. Perlu dilakukan evaluasi pada pasien diabetes melitus untuk mengetahui adanya penurunan
fungsi ginjal.
2. Perlu dilaksanakan penelitian lebih lanjut mengenai nefropati diabetik agar diketahui data
insidensi nefropati diabetik di Indonesia.