dr Cholid Tri Tjahjono, MKes,SpJP

Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya
Infective
Endocarditis

dr Cholid Tri Tjahjono, MKes,SpJP
Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya

PENDAHULUAN
Istilah bacterial endocarditis telah digantikan oleh
Infective endocarditis (IE) karena fungi juga terlibat
sebagai patogen penyebab

IE merupakan infeksi jarang namun dapat mengancam
nyawa

Jika diagnosisnya terlambat atau terapinya tertunda,
mortalitasnya masih tinggi
JADA, Vol. 138, 2007
European Heart Journal (2004) 00, 1-37
Guidelines AHA, Circulation. 2007;115:&NA;-.
Jika tidak diobati maka Infective Endocarditis (IE) merupakan
penyakit yang mematikan (fatal). Diagnostik utama (mula-
mula ekhokardiografi) serta kemajuan terapi (terutama
pembedahan selama IE aktif) telah memberi kontribusi
terhadap perbaikan prognosis.
Dalam kaitan ini, adalah penting bahwa :
IE dianggap dini pada setiap pasien dengan demam atau septikemia
dan murmur jantung.
Echocardiography diaplikasikan tanpa penundaan pada kecurigaan IE.
Diperlukan kerja sama antara ahli jantung, ahli mikrobiologi dan bedah
jantung jika ada dugaan atau kepastian IE.
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Cardiol Clin 21 (2003) 159166
Data terkini menunjukkan adanya peningkatan,
1. Pada negara-negara industri, pasien-pasien tidak hidup
lebih lama.
2. Terdapat peningkatan pada infeksi nosokomial.
3. Penggunaan obat-obat intravena telah meningkat pada
pada masyarakat industri.
4. Peningkatan penerapan bedah jantung telah
memberikan substrat baru untuk infeksi endokardial.
5. Peningkatan pemakaian indwelling intravascular lines
dan implantable devices
6. Aplikasi ekhokardiografi
IE merupakan infeksi mikroba, endovaskular
dari struktur struktur intrakardiak yang
menghadap ke darah termasuk infeksi
pembuluh darah besar intratoraks dan benda-
benda asing intrakardiak.
Lesi dini khas adalah vegetasi dengan berbagai
ukuran, walaupun destruksi, ulserasi atau
pembentukan abses dapat diamati lebih dini
dengan ekhokardiografi.
DEFINISI
Ditandai oleh inflamasi atau infeksi

Dua faktor predisposisi :
Substrat kardiak atau pembuluh darah yang
rentan
Lesi-lesi yang berhubungan dengan aliran berkecepatan
tinggi, jet impact dan peningkatan kecepatan gesekan
fokal
Sumber bakteremia
INFECTIVE ENDOCARDITIS
Mandell, Bennett, & Dolin:
Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed
Skema untuk patogenesis infective endocarditis
Pathogenesis IE
1. Pembentukan NBTE (Non Bacterial Thrombotic
endocarditis)
2. Bakteremia Transient
3. Perlekatan bakteri (Bacterial Adherence)
4. Proliferasi bakteri di dalam vegetasi
Guidelines AHA, Circulation. 2007;115:&NA;-.
Kriteria Diagnosis
Atas dasar The Duke Endocarditis Service
1. Diagnosis pasti endokarditis infektif:
A. Kriteria Patologi
B. Kriteria Klinis
2. Kemungkinan endokarditis infektif
3. Ditolak endokarditis infektif
Kriteria Patologi
Mikroorganisme: Dibuktikan dengan cara
kultur atau histologi pada vegetasi atau dari
suatu vegetasi yang teremboli atau pada suatu
abses intra kardiak atau
Lesi patologi: adanya vegetasi atau abses
intrakardiak yang secara histologi dibuktikan
aktif endokarditis
Kriteria Klinis
Menggunakan definisi spesifik sebagai berikut:
Memenuhi 2 kriteria mayor
Memenuhi 1 kriteria mayor dan 3 kriteria minor
atau
Memenuhi 5 kriteria minor
Kriteria Mayor
1. Kultur darah positif untuk endokarditis
infektif
2. Bukti adanya keterlibatan endokardium
Kultur darah positif untuk endokarditis
infektif
A. Mikroorganisme khas untuk endokarditis infektif didapat
dari 2 kultur terpisah. Streptokokus viridans, streptokokus
bovis, HACEK group, Stafilokokus aureus, enterococcus tanpa
ditemukannya fokus primer.
B. Kultur darah positif menetap: didapatkan berulang
mikroorganisme yang konsisten dengan endokarditis infektif
dari:
1. Kultur darah diambil terpisah selang 12 jam atau
2. Semua ketiganya atau 4 atau lebih positif, dengan
jarak waktu pengambilan paling sedikit satu jam.
Bukti adanya keterlibatan
endokardium
A. Positif ekokardiogram untuk adanya
endokarditis infektif
1. Kelainan massa intrakardiak pada katup atau
subvalvar atau di jalur jet aliran regurgitasi, atau
pada materi yang diteruh di jantung tanpa ada
alternatif anatomi atau
2. Abses, atau
3. Tonjolan baru pada katup buatan atau
B. Bising regurgitasi katup ( meningkatnya
derajat atau perubahan murmur)
Kriteria Minor
Predisposisi: kondisi penyakit jantung yang mendasarinya atau
penggunaan obat intravena
Demam: > 38
o
C
Fenomena vaskular: emboli arteri besar, infark paru septik,
mikotik aneurisma, perdarahan intrakranial, perdarahan
konjungtiva, Janeway lesion
Fenomena immunologis: glomerulonephritis, Oslers node,
Roth spot, rheumatoid factor
Bukti mikrobiologi: kultur darah positif tetapi tidak memenuhi
kriteria mayor sebagaimana disebutkan sebelumnya
Kemungkinan endokarditis infektif
Memenuhi salah satu kriteria klinis tapi tidak
memenuhi kriteria rejected endocarditis
Ditolak endokarditis
Terdapat bukti kuat yang menunjang gejala
disebabkan penyakit lain
Perbaikan manifestasi endokarditis dengan
pengobatan antibiotika dalam waktu 4 hari
atau kurang
Tidak ditemukan bukti endokarditis infektif
pada operasi atau otopsi sesudah pengobatan
dengan antibiotika 4 hari atau kurang
Diagnosis Banding
Karena manifestasi klinis endokarditis
bervariasi dan sering nonspesifik, diagnosis
bandingnya banyak: pneumonia, meningitis,
abses otak, malria, perikarditis akut,
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
Pada kondisi subakut menyerupai demam
rematik, tuberkulosis, infeksi intra abdominal,
penyakit jaringan ikat, keganasan (terutama
limfoma)
Modalitas pemeriksaan
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
EKG
Foto rontgen dada
Laboratorium, khususnya kultur darah
Ekokardiografi, kemungkinan adanya vegetasi,
abses intrakardiak, tomjolan baru pada katup
protese
Klasifikasi lama : acute/subacute/chronic
Klasifikasi sekarang, bertolak pada :
Aktifitas dan keberulangannya (Activity and
recurrence)
Status diagnostik (Diagnostic status)
Pathogenesis
Letak anatomi (Anatomical site)
Mikrobiologi
ESC Guidelines of IE. EHJ 2004; 25: 267 276
KLASIFIKASI
Aktifitas berhubungan dengan pembedahan
Active IE : jika diagnosis IE 2 bulan sebelum
pembedahan
Recurrent IE: IE berkembang sesudah
dieradikasi
Persistent IE: IE belum pernah dieradikasi
ESC Guidelines of IE. EHJ 2004; 25: 267 276
Klasifikasi bertolak pada ACTIVITY
dan RECURRENCE
IE mantap (Established IE): secara klinis
keterlibatan endokardium adalah mantap
Curiga IE (Suspected IE): secara klinis disangka,
namun tidak ada bukti keterlibatan endokardium
Mungkin IE (Possible IE): potensial diagnosis
diferensial
ESC Guidelines of IE. EHJ 2004; 25: 267 276
Klasifikasi bertolak pada
DIAGNOSIS
Native valve endocarditis (NVE)
Prosthetic valve endocarditis (PVE)
Early PVE (<1 year since surgery)
Late PVE (>1 year since surgery)
IE pada iv drug abuse (IE in IVDA)
ESC Guidelines of IE. EHJ 2004; 25: 267 276
Klasifikasi bertolak pada
PATHOGENESIS
Right side IE (IE sisi kanan)
Left side IE (IE sisi kiri)
Tempat anatomik yang khusus (mitral, aortic,
mural, etc)
ESC Guidelines of IE. EHJ 2004; 25: 267 276
Klasifikasi bertolak pada ANATOMIC
LOCATION
Kultur (biakan), tes serologi, histologi
dan/atau biologi molekular (PCR)
Kultur negatif, serologi negatif, histologis
negatif, dan/atau PCR negatif
Jika semua negatif secara mikrobiologi
negatif
ESC Guidelines of IE. EHJ 2004; 25: 267 276
Klasifikasi bertolak pada
MICROBIOLOGY
Kecurigaan klinik tinggi (indikasi urgen untuk penapisan dengan
ekhokardiografi dan mungkin rawat inap)
Lesi baru pada katup/ murmur regurgitasi(regurgitant) murmur
Kejadian emboli yang tidak diketahui sumbernya (khususnya infark serebri dan
renal)
Sepsis yang tidak diketahui sumbernya
Haematuria, glomerulonephritis, dan tersangka infark renal
Demam plus
Materi prostetik dalam jantung
Predisposisi tinggi lainnya untuk IE
Aritmia ventrickular yang baru atau gangguan konduksi yang baru
Manifestasi pertama gagal jantung kronik
Kultur darah positif (jika organismenya khas untuk NVE/PVE)
Manifestasi kutaneus (Osler, janeway) atau oftalmik (roth)
Infiltrasi paru yang multifokal / berubah cepat (IE jantung kanan)
Abses perifer (renal, spienic, spine) yang sumbernya tidak diketahui
Predisposisi dan intervensi diagnostik/terapeuitk yang baru yang diketahui
berakibat pada bakteremia signifikan
Kecurigaan klinik rendah
Demam plus bukan salah satu dari di atas

KRITERIA yang harus meningkatkan
kecurigaan IE
Pasien yang dicurigai mengidap Native Valve Endocarditis (NVE) dengan
kriteria klinis harus diskrining dengan Transthoracic Echocardiography
(TTE).

Jika gambarannya berkualitas baik dan membuktikan negatif dan
hanya ada kecurigaan klinik rendah IE, endokarditis tidak mungkin dan
diagnosis lainnya harus dipertimbangkan

Jika kecurigaan IE tinggi, maka dilakukan TransEsophageal
Echocardiography (TEE) pada semua kasus TTE-negative, persangkaan
Prosthetic Valve Endocarditis (PVE), dan jika TTE hasilnya positif namun
ada dugaan komplikasi atau mungkin dan sebelum pembedahan jantung
selama IE aktif.

Jika TEE tetap negatif dan masih ada kecurigaan, TEE harus diulangi dalam
satu minggu.. Jika pada TEE ulang hasilnya negatif, maka diagnosis IE harus
disingkirkan.

EKHOKARDIOGRAFI
Tiga temuan ekhokardiografi dianggap
sebagai kriteria utama pada diagnosis IE :
Massa yang mobile, echodense yang melekat pada
katup atau endokardium atau pada materi
prostetik yang diimplantasi
Demonstrasi adanya abses atau fistula
Dehisens baru katup prostesis, khususnya ketika
terjadi lambat sesudah implantasi.
Kejadian emboli :
Paling sering dan peramal kematian
Prevalensi lebih tinggi pada otak daripada perifer
Peningkatan risiko emboli pada :
Infeksi staphylococci, enterococci, HACEK, fungi
Vegetasi: 10 mm, mobile, densitas rendah, pertumbuhan
cepat
IE katup Mitral
Perjalanan dini IE
KOMPLIKASI
Tingkat keberulangan adalah tinggi
Sesudah kejadian embolik, hentikan
antikoagulan oral diganti dengan heparin
Pembedahan memiliki manfaat terbesar awal
sesudah emboli ( 72 jam)
Regurgitasi akut, miokarditis
Memiliki dampak terbesar terhadap prognosis
Regurgitasi akut aorta memiliki toleransi klinik
lebih buruk daripada mitral & trikuspid
Harus menjalani pembedahan. Penundaan
bukan pilihan.
Outcome buruk untuk pembedahan, namun
lebih baik daripada hanya terapi medikal.
GAGAL JANTUNG
Karena
Immune complex glomerulonephritis
Ketidakstabilan hemodinamik
Infark renal / emboli renal
Toksisitas obat
Pengobatan tergantung pada klinik
Biasanya reversible
GAGAL GINJAL AKUT
(ACUTE RENAL FAILURE)
Meramalkan kematian, CHF dan kebutuhan
pembedahan
Dapat bermanifestasi sebagai
Abses Perivalvular (biasanya pada PVE)
Aritmia atau gangguan konduski (aortic NVE)
Fistula, pseudoaneurysm
Lesi obstruksi
Lebih sering pada PVE dan aortic NVE
PERLUASAN INFEKSI
PERIANNULAR
Jarang
Akibat dari embolisasi septik dari vegetasi ke
arterial vasa vasorum atau ruang intraluminal
Intracranial Mycotic Aneurism (MA) lebih
sering daripada extracranial MA (visceral dan
ekstremitas)
ANEURISMA MYCOTIC
Pengobatan antimikroba yang cepat dan efektif dapat
membantu mencegah emboli.
Jika pasien-pasien ada pada pengobatan antikoagulan oral
jangka panjang, terapi koumarin harus dihentikan dan diganti
dengan heparin segera sesudah diagnosis IE telah ditegakkan.
Sesudah komplikasi embolik, risiko untuk episode berulang
adalah tinggi. Sesudah manifestasi embolik serebral, bedah
jantung untuk mencegah episode berulang bukan
kontraindikasi jika dikerjakan dini (terbaik dalam 72 jam) dan
perdarahan serebri telah disingkirkan dengan cranial
computed tomography segera sebelum operasi.
Jika pemebedahan tidak dikerjakan dini, dianjurkan untuk
ditunda selama 3-4 minggu.
TATALAKSANA KOMPLIKASI
Jika inisiasi terapi antimikrobial adalah urgent, maka
pengobatan antibiotika empirik dapat dimulai
kemudian (kultur darah)
Pada semua kasus lainnya direkomendasikan untuk
menunda terapi sampai kultur darah menjadi positif.
Riwayat antibiotika jangka pendek dihentikan
paling tidak selama 3 hari sebelum pengambilan
kultur darah.
Riwayat pemakaian jangka panjang antibiotika
dihentikan selama 6-7 hari.
ESC guideline; European Heart J 2004
TERAPI ANTIMIKROBA
`
Antibiotika sesuai dengan hasil kultur darah
Jika kultur darah negatif, diberikan Ampicillin 2
gram intra vena tiap 4 jam, ditambah
Gentamisin 1,5 mg/kg BB i v setiap 8 jam
selama 4 minggu atau lebih
Bila alergi terhadap penisilin, diganti dengan
Vancomycin 15 mg/kgBB I v tiap 12 jam
Regimen pengobatan 2 minggu (kombinasi)
memiliki tingkat penyembuhan yang sama
terhadap regimen 4 minggu
Regimen 4 minggu (monotherapy) disukai pada
Pasien >65 tahun
Dengan kerusakan nervus kranialis 8
th

Disfungsi ginjal
Abses kardiak/ ekstrakardiak
Vancomycin hanya untuk pasien-pasien yang
tidak toleransi dengan penisilin/ ceftriaxone
Untuk antibiotika kombinasi diberikan pada
waktu yang bersamaan atau dekat bersamaan
untuk meningkatkan efek sinergistiknya
Indikasi Operasi
Payah jantung yang refrakter karena disfungsi
katup
Abses perivalvular atau miokardial
Pengobatan tidak efektif misalnya bakteremia
persiten atau infeksi jamur
Berulang-ulang kambuh
Katup buatan yang tidak stabil
Perawatan
Penderita endokarditis infektif dirawat di
ruang perawatan selama 4 6 minggu
tergantung dengan jenis mikroorganisme
penyebabnya
Penderita dengan komplikasi gagal jantung
mungkin diperlukan perawatan di ruang
perawatan intensif
Penyebab tersering CNE adalah riwayat pengobatan
antimikroba sebelumnya
Jika sistem kultur darah tradisional (non-automatic)
digunakan, maka periode inkubasi lebih lama (>6
hari) diperlukan ketika organisme dari kelompok
HACEK
Khususnya pada CNE, semua bahan yang diiris
selama pembedahan jantung untuk IE aktif harus
dikultur dan diperiksa
Pemakaian PCR (Polymerase Chain Reaction)
spektrum luas memberikan perbaikan signifikan
dalam kemampuan untuk mendeteksi organisme
yang sulit-untuk-dikultur bahkan bakteri yang mati.
CULTURE-NEGATIVE ENDOCARDITIS (CNE)
Paling sering : S aureus *, **
MRSA telah muncul (60-70% in Europe)**
Organisme lain : P aeruginosa, Candida,
enterococci, streptococci *, **
Infeksi polimikrobial 5-10% **
* AHA guidelines IE. Circulation 2005;111;e394-e433
** ESC guidelines Infective Endocarditis 2004
IE pada pemakai obat IV
{ INTRAVENOUS DRUG USER (IVDU)}
MRSA: Methcillin Resistant Staphylococcus aureus
Latar belakang untuk profilaksis ::

Bakteremia menyebabkan endocarditis

Streptococcus kelompok viridans merupakan bagian dari
flora normal oral, GI (gastro intestinal) dan GUT (genito
urinary tract)

Mikroorganisme ini biasanya rentan dengan antibiotika yang
direkomendasikan untuk profilaksis

Profilaksis antibiotika mencegah streptococcus kelompok
viridans atau enterococcal pada percobaan endocarditis
binatang
AHA guideline: Prevention of Infective Endocarditis. Circulation 2007;115
PROFILAKSIS ANTIBIOTIKA
Sejumlah besar laporan kasus yang
terdokumentasi buruk mengimplikasikan prosedur
gigi sebagai penyebab IE

Pada beberapa kasus, terdapat hubungan
sementara antara prosedur gigi dan awitan gejala
IE

Reaksi risiko buruk signifikan terhadap antibiotika
adalah rendah pada pasien

Morbiditas dan mortalitas dari IE adalah tinggi

Risiko tinggi
Katup prostetik jantung (Prosthetic heart valves)
Penyakit jantung kongenital sianotik kompleks
Infective endocarditis sebelumnya
Konduit sistemik atau pulmonik yang dibuat secara bedah
Risiko Moderate (sedang)
Penyakit jantung katup bawaan
Mitral valve prolapse dengan regurgitasi katup atau
penebalan berat katup
Non-cyanotic congenital heart diseases (kecuali untuk
secundum type Atrial Septal Defect) termasuk katup aorta
bikuspid
Hypertrophic cardiomyopathy
Kondisi jantung dimana diindikasikan
antibiotika profilaksis
Prosedur yang dapat menyebabkan bakteremia dan oleh karena
itu direkomendasikan antibiotika profilaksis.
Intervensi diagnostik dan terapeutik yang mungkin
mengakibatkan bakteremia .
Bronchoscopy (rigid instrument)
Cystoscopy selama infeksi traktus urinarius
Biopsi traktus urinarius /prostat
Prosedur gigi dengan trauma mukosa
Tonsillectomy dan adenoidectomy
Dilatasi esofagus / sclerotherapy
Instrumentasi pada obstruksi traktus biliaris
Transurethral resection (TUR) of prostate
Instrumentasi / dilatasi Uretra
Lithotripsy
Prosedur ginekologik pada keadaan infeksi
Predisposisi intervensi diagnostik dan
terapeutik
Bakteremia dari aktifitas harian (mengunyah
makanan, menyikat gigi, dan flossing {benang gigi},
penggunaan tusuk gigi kayu, penggunaan alat irigasi
air) adalah lebih mungkin menyebabkan IE daripada
prosedur gigi
Sejumlah sangat kecil IE dapat dicegah dengan
antibiotika profilaksis, bahkan jika profilaksis adalah
100% efektif.
AHA guideline: Prevention of Infective Endocarditis. Circulation 2007;115
Baru dari AHA (American Heart
Association) untuk profilaksis IE
Profilaksis terbatas hanya pada kondisi-kondisi
dengan outcome buruk tinggi dari
endokarditis
Pemeliharaan optimal kesehatan dan hygiene
mulut dapat menurunkan kejadian bakteremia
dari aktifitas sehari-hari dan lebih penting
daripada antinbiotika profilaksis

AHA guideline: Prevention of Infective Endocarditis. Circulation 2007;115
Regurgitasi akut aorta atau mitral serta CHF
Bukti keterlibatan / abses perivalvular
Infeksi persisten sesudah 7-10 hari antibiotika adekuat
Infeksi karena mikroorganisme dengan respons buruk
terhadap antibiotika
(Fungi, Brucella, Coxiella, S lugdunensis, enterococcus
dengan resistensi terhadap gentamycin, organisme gram
negatif)
Vegetasi mobile >10 mm sebelum atau selama minggu
pertama antibiotika
Emboli berulang walaupun dengan terapi antibiotika
Vegetasi obstruktif
Eur Heart J 2004;25 (2):267-76
Pada NVE, Pembedahan harus dipertimbangkan
PVE dini (Early PVE) ( kurang dari 12 bulan
sesudah pembedahan)
PVE lambat (Late PVE) dengan komplikasi ,
khususnya jika staphylococci merupakan
organisme yang menginfeksi
Pengobatan antibiotika pasca operasi
Pengobatan antimikroba dengan cara yang penuh
harus disempurnakan dengan mengabaikan durasi
pengobatan sebelum pembedahan
Pembedahan pada PVE