PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIMAL LHOKSEUMAWE Nama Dokter Muda : NIM : Tanggal Ujian : Tanda Tangan : STATUS PASIEN RUANGAN ILMU PENYAKIT DALAM ANAMNESA I. KETERANGAN UMUM Nama : Status Perkawinan : Kelamin : Agama : Umur : Bangsa : Alamat : Tgl Masuk RS : Temat Asal: Tgl Pemeriksaan : Pekerjaan : II. KELUHAN UTAMA III.ANAMNESA KHUSUS 1 | P a g e IV. ANAMNESA KELUHAN TAMBAHAN A! Keadaan Umum Panas Badan : Udema : Kaan Mulai Tim"ul : Ikterus : Tie : #aus : Na$su Makan : Berat Badan : B! Kelu%an &rgan Dikeala Mata : Telinga : #idung : Mulut : 'ida% : (igi : (angguan Menelan : Suara : Sakit Keala : )! Kelu%an &rgan Dile%er Kaku Kuduk : Pem"esaran Kelenjar : D! Kelu%an &rgan Di T%oraks Sesak Na$as : *antung Berde"ar : Sakit Dada : Na$as Ber"un+i : Batuk : Kaan : Da%ak : Dara% : ,! Kelu%an &rgan Dierut N+eri - 'okalisasi : - Si$at N+eri : - Penjalaran : N+eri Tekan : N+eri Ber%u"ungan Dengan Makanan : N+eri Ber%u"ungan Dengan BAB : N+eri Ber%u"ungan Dengan Miksi : N+eri Ber%u"ungan Dengan #aid : Perasaan Tumor Dierut : Munta%-Munta% : &"stiasi : Diare : Peru"a%an Bentuk Tinja: Peru"a%an Dlam #aid: Peru"a%an Air Seni : .! Kelu%an &rgan Di Tangan Dan Kaki Kelu%an Rasa Kaku : Rasa 'emas : Artrosis : Parese/Paraarese : .raktur : *alan : N+eri Tekan : Perasaan Kesemutan : 2 | P a g e 'uka/Bekas 'uka : Perasaan #ati : Udema Preti"ial : Udema Dorsum Pedis :
(! Kelu%an 'ainn+a Kelu%an Alat Motoris : Kelu%an Kelenjar 'im$e: Kelu%an Kelenjar ,ndokrin : - #aid : - Dia"etes Mellitus : - Tiroid : V. ANAMNESA TAMBAHAN STATUS PRESENT I. KESAN UMUM A! Keadaaan Umum Kesan Sakit : Tinggi Badan : Kesadaran : Berat Badan : 'ain-'ain : (i0i : B! Keadaan Sir1ulasi Tekanan Dara% : Su%u : Nadi : - Tie : - Isi : - Irama : 3 | P a g e )! Keadaan Perna$asan .rekuensi : )orak Perna$asan : Bau Na$as 2.oetor3 : II. PEMERIKSAAN KHUSUS A. KEPALA 4! Tengkorak : 5! Muka : 6! Mata 'etak : Pergerakan : Kanan Kiri Pale"ra : Reaksi )a%a+a: Kanan Kiri Kornea : Re$le7 Kornea : Kanan Kiri Puil : Reaksi Kon8ergens : S1lera : 'ain-'ain : Konjungti8a: 9! Telinga : :! #idung : Perna$asan )uing #idung Dan 'ain-'ain ;! Bi"ir : Sianosis : Kering : 'ain: <! (igi Dan (usi: =! 'ida% - Pergerakan : - Tremor : - Permukaan : - 'ain-'ain : >! Rongga Mulut : 4?! Rongga 'e%er : .aring : Tonsil: 44! Kelenjar Parotis : B. LEHER - Inseksi : Kelenjar Tiroid : Pem"esaran @ena : Pulsasi @ena : Re$luks #eatojugular : - Palasi : Kaku Kuduk : Kelenjar Tiroid : Kelenjar (eta% Bening : C. KETIAK : 4 | P a g e D. THORAKS 4! T%oraks Dean Inspeksi Bentuk Umum : Sudut ,igastrium: Sela Iga : .rontal Dan Sagital : Pergerakan : Skeletal : Kulit : I1tus )ordis : Tumor : Pem"esaran @ena : Palpasi Kulit : Muskulus : @o1al .remitus : Mamae : I1tus )ordis :- 'okalisasi : - Intensitas : - Pele"aran : - Irama : - T%rill : Pek!si Paru :Kanan : Kiri : Batas Paru #ati : Peranjakan : )or :Batas Atas A Batas Kanan : Batas Kiri : Batas Bawa% : A!sk!l"asi Paru : Suara Perna$asan : @o1al Resonans : Suara Tam"a%an : )or :Bun+i *antung : Murmur : 5! T%oraks Belakang Inspeksi # Bentuk A Pergerakan A Skelet : Palpasi # @o1al .remitus : 5 | P a g e Pek!si # Batas Bawa% Paru Kanan : Peranjakan: Batas Bawa% Paru Kanan : Peranjakan: A!sk!l"asi # Paru : Suara Perna$asan : @o1al Resonans : Suara Tam"a%an : E. ABDOMEN Inspeksi Bentuk : Pergerakan Saat Berna$as : Kulit : 'ain-'ain : Palpasi Dinding Perut : N+eri Tekan : N+eri 'o1al : Hepa Pem"esaran : Konsistensi : Tei : N+eri Tekan : Permukaan : 'ain-'ain : Lien Pem"esaran : Ruang Trau"e : In1isura : N+eri Tekan : Permukaan : 'ain-'ain : Gin$al Pem"esaran : N+eri Tekan : 'ain-'ain : Pek!si Asites : Batas Kiri Batas Kanan Batas Bawa% Pekak Pinda% : N+eri Ketok )@A :Kiri: Kanan : A!sk!l"asi Bising Usus: Bruit : F. LIPAT PAHA - Pem"esaran Kelenjar : - Tumor : - Pulsasi a!.emoralis : G. KAKI DAN TANGAN Inspeksi - Bentuk : Palmar ,ritem: - Kulit : )lu""ing .inger: - Pergerakan : Udema : Palpasi - Kulit : - 'ain-'ain : H. SENDI Inspeksi 6 | P a g e - Kelainan Bentuk : - Tanda Radang : - Pergerakan : I. NEUROLOGIS Re$lek .isiologis: ABR: Kiri : Kanan : KPR: Kiri : Kanan : Re$le7 Patologis: Rangsangan Meningeal: 'ain-'ain : III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH #" : 'eukosit : ,ritrosit : #itung jenis : - Baso$il - ,osino$il - Batang - Segmen - 'im$osit - Monosit LED # URINE Barna : Reaksi : Kekeru%an : Bau : Al"umin : Reduksi : Uro"ilin : Biliru"in : Sedimen : - ,ritrosit : - 'ekosit : - Kristal : TIN%A Barna : Bau : Konsistensi : 7 | P a g e 'ender dara% : Parasit : Telur 1a1ing : ,ritrosit A 'eukosit : 'ain-lain : KESIMPULAN KETERANGAN UMUM KELUHAN UTAMA ANAMNESA KHUSUS PEMERIKSAAN FISIK Kea&aan U'!' # Kepala # Le(e # T()aks # 8 | P a g e A*&)'en # Eks"e'i"as + Gen! # LABORATORIUM DIAGNOSA BANDING DIAGNOSA KER%A SARAN TERAPI PENGOBATAN PROGNOSIS Mengeta%uiC Tanda Tangan 9 | P a g e Dokter Ruangan Dokter Muda 2!!!!!!!!!!!!!3 2!3 10 | P a g e