Nama : Anak.

D
Umur : 5 bulan
Jenis kelamin : laki-laki
Nama ayah : Tuan.
Nama ibu : Nyonya.
Alamat : Lumajang
Agama : Islam
MRS : 21 januari 2011 (Jam 22.00 WIB)


Keluhan utama: Mencret
Riwayat penyakit sekarang:
Mencret (+) sejak satu hari sebelum MRS,
mencret sebanyak 6 kali, mencret air
dengan ampas, darah (-), lendir (-), cacing
(-), warnanya kuning, baunya seperti
biasanya, terakhir 1 jam sebelum MRS.
Mual (+), muntah (+), sejak 1 hari sebelum
MRS, sebelumnya minum susu, yang
dimuntahkan makanan yang dimakan,
darah (-), muntah lewat hidung (-), muntah
sebanyak 3 kali.
Panas (+) sejak 1 hari sebelum MRS,
panas sumer-sumer, mendadak, keluar
keringat saat panas lalu panas turun.
Kejang (-), menggigil (-).
Nyeri kepala (-), nyeri belakang bola
mata (-), nyeri telinga (-), nyeri telan (-),
nyeri perut (-), nyeri ulu hati (-), nyeri
sendi (-).
Mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik
merah (-).
Batuk (-), sesak (-), biru (-).
Bak (+) warna kuning jernih, terakhir saat
pemeriksaan.
Nafsu makan menurun, sejak sakit.
Nafsu minum meningkat sejak sakit,
sering menangis bila haus, kalau
menetek lancar tidak terputus-putus.
Anamnesis antenatal :
Kesehatan ibu waktu hamil baik tidak pernah
sakit.
Ibu mendapat obat-obatan dan vitamin dari
bidan.
Ibu tidak pernah minum jamu saat hamil.
Ibu tidak pernah pijat kehamilan saat hamil.

Anamnesis natal :
Melahirkan saat umur kehamilan 9 bulan 10 hari.
Berat badan lahir 3800 gram.
Lahir dengan pernafasan spontan di bantu
dokter.
Setelah lahir langsung menangis.

Anamnesis neonatal :
Warna kulit merah (+), cianosis (-), pucat (-),
pucat (-), kuning (-), menangis (+), kejang (-),
lumpuh (-), pendarahan (-), setelah lahir
langsung menetek.

Penyakit lain :
10 hari yang lalu berobat ke bidan karena
sakit gabaken.

Imunisasi :
BCG (-)
DPT I (-) DPT II (-) DPT III (-) Booster
Polio I (-) Polio II (-) Polio III (-) Booster
Campak (-)
TT (-)
Hepatitis B I (-) Hepatitis B II (-) Hepatitis B III (-)


Tumbuh kembang dan gigi :
Mengangkat kepala umur 3 bulan.
Telungkup umur 2,5 bulan

Gizi :
Minum ASI sejak lahir sampai dengan sekarang.
Minum susu formula sejak lahir sampai dengan
sekarang.
Sejak usia 4,5 bulan diberi bubur 3 sendok the 2
kali sehari

Anamnesis keluarga :
Kontak mencret dalam keluarga disangkal.
Kontak DBD dalam keluarga disangkal.

Kepribadian :
Ceria dan suka tertawa.

Anamnesis sosial :
Tidak ada tetangga sekitar 100 200 meter
dari rumah yang sakit.
Setiap hari menggunakan air sumur untuk
minum dan keperluan sehari-hari,
Rumah tidak dekat dengan sungai.
Keadaan umum : Tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 8 kg
Panjang badan : 70 cm
Vital sign :
Tensi : 90/60 mmHg RL test (-)
Nadi : 108 x/menit (kuat angkat, pengisian
cukup, teratur)
Suhu : 37,3 C (axilla)
Respirasi : 38 x/menit (teratur)

Anemis (-), icterus (-), cyanosis (-) dyspneu (-)
Kepala :
Bentuk kepala normal
Ubun-ubun besar belum menutup 2 x 2 cm
Ubun-ubun cekung (+)
Mata :
Mata cowong +/+
Odem palpebra -/-
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Telinga :
Malformasi auricula -/-
Sekret -/-


Hidung :
PCH -/-
Rhinorhea -/-
Epistaksis -/-
NGT (-)
O2 (-)
Mulut :
Mukosa bibir kering (-)
Circumorocianosis (-)
Lidah kotor (-)
Leher :
Pembesaran KGB colli -/-

Thoraks :
Inspeksi :
Bentuk dada normal
Pergerakan nafas simetris
Palpasi :
Pergerakan nafas simetris
Perkusi :
Sonor +/+
+/+
+/+

Auskultasi :
Bronkial : +/+
+/+
+/+
Rhonki : -/-
-/-
-/-
Wheezing : -/-
-/-
-/-

Jantung :
Inspeksi :
Thrill (-)
Perkusi :
Batas atas : ICS III MCL Sinistra
Batas kanan : ICS IV PSL Dextra
Batas kiri : ICS V PSL Sinistra
Auskultasi :
S1 tunggal S2 split reguler


Abdomen :
Inspeksi :
Distended (-)
Palpasi :
Hepar teraba 2 jari di bawah arcus costa
(padat kenyal, permukaan rata, tepi tumpul.
Limpa tak teraba
Ren S/D tak teraba
Nyeri tekan (-)
Perkusi :
Meteorismus (+)
Ascites (-)
Auskultasi :
Bising usus (+)meningkat
Genitalia:
Bentuk tampak normal
Testis /

Extremitas :
Akral hangat : +/+
+/+
Odem : -/-
-/-
Acrocyanosis : -/-
-/-

Status gizi menurut WHO:
Berat badan/umur : -2 sd 2 (gizi cukup)
Tinggi badan/umur : -2 sd 2 (gizi cukup)
Berat badan/tinggi badan: -2 sd 2 (gizi cukup)
pasien anak laki-laki, umur 5 bulan
dengan berat 8 kg, datang dengan
keluhan: Mencret sejak satu hari
sebelum MRS, mencret sebanyak 6 kali,
mencret air dengan ampas, warnanya
kuning, baunya seperti biasanya, terakhir
1 jam sebelum MRS. Mual, muntah, sejak
1 hari sebelum MRS, sebelumnya minum
susu, yang dimuntahkan makanan yang
dimakan, muntah sebanyak 3 kali.

Panas sejak 1 hari sebelum MRS, panas
sumer-sumer, mendadak, keluar keringat
saat panas lalu panas turun. BAK warna
kuning jernih, terakhir saat pemeriksaan.
Nafsu makan menurun, sejak sakit. Nafsu
minum meningkat sejak sakit, sering
menangis bila haus, kalau menetek
lancar tidak terputus-putus.

Keadaan umum : Tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 8 kg
Panjang badan : 70 cm
Vital sign :
Tensi : 90/60 mmHg RL test (-)
Nadi : 108 x/menit (kuat angkat, pengisian
cukup, teratur)
Suhu : 37,3 C (axilla)
Respirasi : 38 x/menit (teratur)

Anemis (-), icterus (-), cyanosis (-) dyspneu (-)

Kepala :
Bentuk kepala normal
Ubun-ubun besar belum menutup 2 x 2 cm
Ubun-ubun cekung (+)
Mata :
Mata cowong +/+
Odem palpebra -/-
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Telinga :
Malformasi auricula -/-
Sekret -/-



Hidung :
PCH -/-
Rhinorhea -/-
Epistaksis -/-
NGT (-)
O2 (-)
Mulut :
Mukosa bibir kering (-)
Circumorocianosis (-)
Lidah kotor (-)
Leher :
Pembesaran KGB colli -/-

Thoraks :
Inspeksi :
Bentuk dada normal
Pergerakan nafas simetris
Palpasi :
Pergerakan nafas simetris
Perkusi :
Sonor +/+
+/+
+/+

Auskultasi :
Bronkial : +/+
+/+
+/+
Rhonki : -/-
-/-
-/-
Wheezing : -/-
-/-
-/-

Jantung :
Inspeksi :
Thrill (-)
Perkusi :
Batas atas : ICS III MCL Sinistra
Batas kanan : ICS IV PSL Dextra
Batas kiri : ICS V PSL Sinistra
Auskultasi :
S1 tunggal S2 split reguler


Abdomen :
Inspeksi :
Distended (-)
Palpasi :
Hepar teraba 2 jari di bawah arcus costa
(padat kenyal, permukaan rata, tepi tumpul.
Limpa tak teraba
Ren S/D tak teraba
Nyeri tekan (-)
Perkusi :
Meteorismus (+)
Ascites (-)
Auskultasi :
Bising usus (+)meningkat
Genitalia:
Bentuk tampak normal
Testis /

Extremitas :
Akral hangat : +/+
+/+
Odem : -/-
-/-
Acrocyanosis : -/-
-/-

Diagnosa kerja : Diare akut
Diagnosa sekunder :
Diagnosa komplikasi : Dehidrasi sedang
Planing diagnosa:
DL, UL, FL, Kultur feces
Planing terapi:
Inf. HSD 560 cc/3 jam (Rehidrasi)
inf. D5 0,22 NS 800 cc/24jam (maintenance)
Inj. Vitamin A 50.000 IU
Inj. Ampicilline 150 mg 3 dd I
Inj. Gentamicine 15 mg 2 dd I
Probiotik 1 dd Pulv. I

Planing monitoring:
Monitoring vital sign
Monitoring input dan output cairan
Planing edukasi:
Memberi penjelasan tentang penyakit yang
diderita oleh pasien.
Memberi penjelasan bagaimana menjaga
kehigienisan dalam merawat pasien.
Meberi penjelasan penanganan jika badan
pasien terasa panas segera kompres dahi,
ketiak, dan lipat paha dengan air keran.
Jika keadaan pasien bertambah buruk
segera hubungi pihak medis.