Equilibrio cido-bsico

La expresin matemtica de Henderson-Hasselbalch permite calcular el pH conociendo las concentraciones de sus componentes.
De ella se deduce fcilmente que un aumento de la concentracin de bicarbonato eleva el pH, desplazando el equilibrio hacia la
alcalosis, y que un aumento de la concentracin de cido (CO2) desplaza el equilibrio hacia la acidosis.


Conceptos


Acidosis y alcalosis son procesos que conducen al cmulo neto de cidos y bases, respectivamente (el pH no tiene
porqu salirse de los mrgenes fisiolgicos).
Acidemia y alcalemia son variaciones, fuera del rango de normalidad, del pH sanguneo (acidemia por debajo y
alcalemia por encima).



Recuerdo fisiolgico

Los tres mecanismos ms
importantes para mantener en el
rango de normalidad los valores
de pH sanguneo son
los sistemas
amortiguadores (tampones),
los pulmones y losriones.
Estos mecanismos reguladores
son complementarios. Los
sistemas renal y respiratorio
tienen una considerable
capacidad compensadora, el
primero regulando la excrecin
de cidos y bases y el segundo
variando la velocidad de
ventilacin de CO2.

Aunque los sistemas
amortiguadores constituyen la
primera lnea de defensa e
impiden los cambios drsticos
de pH, no pueden corregir el
problema aumentando o
disminuyendo la eliminacin de
los iones de hidrgeno. Por
tanto, el pH debe corregirse
mediante ajustes en la
velocidad de ventilacin
respiratoria o por cambios en la
funcin renal.

La actuacin pulmonar es
rpida aunque limitada (la
capacidad de ventilacin solo
puede variar dentro de unos
mrgenes), mientras que la
actuacin renal es ms lenta,
pero ms potente.

El pH sanguneo est
comprendido entre 7,35 y
7,45 (los valores compatibles
con la vida estaran entre 6,8 y
7,7).


Regulacin del equilibrio cido-base. Fisiologa humana. Universidad de Cantabria (M Jos Noriega Borge)
Trastornos del metabolismo cido-base. Nefrologa digital.

Regulacin renal del pH. Ved que a partir del CO2sanguneo los riones son capaces de excretar hidrogeniones (cidos) y generar bicarbonato para la
organismo.
El componente respiratorio en la alteracin cido-bsica lo determina la variacin de la pCO2. Si una patologa provoca
un aumento de la pCO2sangunea, causa acidosis respiratoria, y si es una disminucin, alcalosis respiratoria.
El componente metablico lo determina la concentracin de bicarbonato, aumentando en alcalosis metablica y
disminuyendo en acidosis metablica.
Aclaracin: un individuo sano tendr el pH, la pCO2 y la concentracin de bicarbonato dentro del rango de normalidad;
cuando la pCO2 o la concentracin de bicarbonato se salen del rango de normalidad, pero el pH no, hablamos de
acidosis o alcalosis, segn hacia donde tienda el pH; y si el pH se sale del rango de referencia, se habla de acidemia o
alcalemia.

Los trastornos de origen respiratorio se compensan por el rin, aumentando o disminuyendo la eliminacin de hidrogeniones, y
ajustando la produccin de bicarbonato, mientras que los de origen metablico pueden ser compensados por los riones, si son
funcionales y estn perfundidos, y por los pulmones.

Por tanto, cuando un desequilibrio se compensa, la variable no alterada en la patologa inicial (pCO2 o bicarbonato) se desplaza
en el mismo sentido que la alterada inicialmente. As, en una acidosis respiratoria, con aumento inicial de la pCO2, el organismo
intenta aumentar la concentracin de bicarbonato al objeto de mantener el pH.

Con frecuencia existen trastornos mixtos, es decir ms de un trastorno cido-bsico en un mismo paciente. As, un paciente con
choque sptico puede tener un componente de acidosis metablica por la produccin de cido lctico por la menor perfusin de
los tejidos por la insuficiencia circulatoria y por la no excrecin de los cidos producidos debido a la menor perfusin renal, y otro
de alcalosis respiratoria por estimulacin del centro respiratorio.

Acidosis

Respiratoria: causada por un aumento de la pCO2, por hipoventilacin alveolar, es compensada por un incremento de
la bicarbonatemia y la eliminacin renal de hidrogeniones. Las causas de hipoventilacin alveolar se estudiarn en el
aparato respiratorio e incluyen obstrucciones de las vas respiratorias altas, lesiones pleurales extensas, la depresin del
centro respiratorio, la afectacin de la musculatura respiratoria, afectaciones extensas del parnquima pulmonar (edema,
neumona), etc.

Metablica: causada por una disminucin de la bicarbonatemia

1. por consumo del bicarbonato por la acumulacin de cidos (acidosis lctica en hipovolemia,
cetoacidosis en diabetes mellitus) o la menor excrecin de hidrogeniones (insuficiencia renal)
2. por prdida de bicarbonato (diarrea, acidosis tubular renal)
Aparte de la compensacin pulmonar, eliminando CO2, si el rin no es la causa del problema y est perfundido,
compensar la acidosis eliminando hidrogeniones y generando bicarbonato.

Pongamos dos ejemplos sencillos para entenderlo mejor:

Un perro adulto con diarrea leve: por las heces perder lquidos ricos en bicarbonato, provenientes de las
secreciones intestinales, adems de agua, sodio, potasio y cloro; si la diarrea es leve y el perro sigue bebiendo,
los riones estarn perfundidos, y por tanto sern capaces de eliminar el exceso de hidrogeniones existentes y
generar bicarbonato, adems de regular la concentracin de los electrolitos; por tanto, siendo funcionales los
riones, resolvern los desequilibrios por s mismos.
Un cachorro con diarrea intensa: igualmente perder sodio, cloro, potasio, bicarbonato y agua; como el
proceso es intenso probablemente no beba; en estas circunstancias la prdida de bicarbonato causa acidosis
metablica; adems, al perderse agua y no beber, se deshidrata, lo que conlleva que el lquido intravascular
disminuya y por tanto que haya hipovolemia; al haber hipovolemia llega menos sangre a los tejidos (y por
tanto menos oxgeno), lo que provoca un metabolismo anaerobio, con produccin de cido lctico (nueva
fuente de acidosis metablica); y finalmente, como hay hipovolemia, los riones estn mal perfundidos, por
lo que no disponen del material necesario (agua, electrolitos) para realizar su funcin de eliminacin de
hidrogeniones y generacin de bicarbonato (tercera causa de acidosis metablica). En resumen, este cachorro
tendr una acidosis metablica intensa. En rumiantes hay causas concretas de alteraciones cido-bsicas,
como la acidosis ruminal lctica, impactacin de abomaso, acidosis por cetocidos (cetosis bovina, toxemia
de la gestacin ovina)

Consecuencias

Depresin de la contractibilidad cardiaca
Arritmias cardiacas (en pacientes chocados son frecuentes las arritmias cardiacas, debindose controlar las
alteraciones cido-bsicas y electrolticas presentes ms que administrar frmacos antiarrtmicos)
Confusin mental


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En acidosis metablica, la hiperventilacin compensatoria genera un patrn respiratorio profundo y lento
(respiracin de Kussmaul) e hipercaliemia (ver FP potasio)

Alcalosis

Respiratoria: causada por una disminucin de la pCO2, por hiperventilacin alveolar, es compensada por una disminucin de la bicarbonatemia y de la eliminacin renal de
hidrogeniones. Las causas incluyen la ansiedad (personas), jadeos por ejemplo por dolor (perros), fiebre, estimulacin del centro respiratorio (sepsis), etc.

Metablica: causada por un aumento de la bicarbonatemia

1. por aporte exgeno de bicarbonato
2. por prdida de hidrogeniones hacia el exterior (vmitos gstricos, hiperaldosteronismo) o hacia las clulas (hipocaliemia intensa); en el caso de los
vmitos, se especifica que sean gstricos, ya que los vmitos usuales llevan lquidos gstricos y duodenales, perdindose por tanto tambin bicarbonato,
con lo que el efecto final suele ser de alteracin cido-bsica leve, incluso acidosis metablica.

Como los riones eliminan fcilmente bicarbonato, usualmente debe haber alguna alteracin de los mismos para que se
establezca la alcalosis metablica; por ejemplo en vmitos gstricos intensos al perderse tambin agua se produce una
hipoperfusin renal, que impide que puedan eliminar el bicarbonato. Por tanto, la compensacin debiera ser pulmonar, mediante
hipoventilacin, reteniendo CO2, hasta que se resuelva el problema renal. Sin embargo, la hipoventilacin causa hipoxemia, lo que
finalmente evita que se mantenga la hipoventilacin.

En realidad en la alcalosis metablica por vmitos gstricos se dan distintas circunstancias que impiden a los riones corregirla
(ver grficos laterales):

1. Al haber hipovolemia, por la prdida de agua, los riones priorizan el mantenimiento de la volemia antes que el del
balance cido-bsico; por ello, la aldosterona induce la absorcin de sodio en tbulo proximal (lo que posteriormente
favorecer la secrecin de ADH y la absorcin de agua) que se acompaa de un anin, en este caso bicarbonato.
2. Como adems existe poco cloro (perdido con los jugos gstricos), el filtrado glomerular es pobre en cloro y rico en
bicarbonato (en relacin a la concentracin plasmtica fisiolgica), por lo que los aniones que acompaan al sodio
reabsorbido son proporcionalmente ms bicarbonatos.
3. Como tambin se pierde potasio, la disminucin de la caliemia induce la salida de potasio de las clulas (y la entrada de
hidrogeniones a cambio, nueva causa de alcalosis metablica); a nivel de las clulas tubulares distales renales este
hecho favorece la reabsorcin de sodio a cambio de la excrecin de hidrogeniones (ms que de iones potasio).
La perfusin intravenosa de soluciones de NaCl al 0,9%, complementadas con potasio, soluciona fcilmente el desequilibrio, al
aportar a los riones agua, sodio, cloro y potasio.

Consecuencias

Tetania muscular al disminuir el calcio ionizado en sangre (aumenta el calcio unido a protenas)
En alcalosis metablica, hipocaliemia

En la imagen lateral se resume cmo varan los parmetros (pH, bicarbonato y pCO2) en cada trastorno antes y tras ser
compensado. Los recuadros solo incluyen trastornos simples (recordamos que con frecuencia un paciente presenta trastornos
mixtos, en los cuales hay dos o ms componentes que modifican el equilibrio).

En base a estos recuadros es fcil determinar qu trastorno presenta un paciente, a partir de una gasometra (ver ejemplo ms
abajo; haz clic en las flechas para avanzar o retroceder en las diapositivas).