r}t

glr\
.[in.
e-maiI
},fr&T&,ftTN"}'A[{ KAI}UP,{'!'EN KAtr'I1AS
x-rf\r rr\ r\-^ si 6.,-rrIr, a [}l\i4! ('/-!etrtaI t.rn4{!I-b !d!
Ei"5i.i [,e iii=" ;-f;. ;](-Ft]lv[rtF{]\L, ;}l.rJrtLr/t E rYEt-f f,rtr\-t
'i'*nrhur:
R**gai No" l6 T'e{p. {}51i-?.i653 Pax.
()5li-2
7q1
: , :li-itii'litli.!lt!.\i{.li;1,r.Ii+ l
l,rnli!-i
rvehs ite :
I!.1'i1.:1y.. !,!lqd.L;1pr14:"[riJr";19,i{
KUAT-A $iAPUAS
.r-l1jl*:
';;.
,"
,
1"" dil
t,*,.r
t,,ffifu#4]
\'{y:lr:*:1..','
KEPUTUSAN DIREI<TUR BLUD RSI'D dT. H. SOEMARNO SOSROAT'MODJO
Nomor ; ou.c,s /
8f?
iRSUD"l{PSiVII/2014
'tENTA]\G
FEMEIINTIIKAN TIM I'ENGELOLA PELAYANAN JAMTNAN KESEHATAN NASIOF{AT- (JKN)
BI trD RSUD r!r". II. SOEIT"IARNO SOSROATN4ODJ()
RIROKTUR BLLIB IaSUD rlr. H. SOEMARNO SOSROATh{OD.}O
Mci.rin:bang : a. b,alrr,va cjaiam rangka memberikan pelayanan kesehatarr yang optimal kepada
rlasyaraltat, khust-lsnya pesefia JKN, perltr adanya pengelolaan dan pengaturan
It( N.i r tr,, h'',,,,c ,li Rl-1'Lr RSUL) {r. l!. Scemat'nO S,,,lSrCatnr,;rJiti:
s!rr ua!E\dr v, s.
bahwa berrlasarkiut pertimbangarl selragailnana dirnaksucl pada hurul ;r, perlu
dibentuk Tim Pengelola Pelayanan JKN Bt,LlD RSUD dr. fl. Soentart-rtr
Sosroatrnodio riengan I(eputusau Direktur
Mengingal l. Llnclang-unclalig Nomor 40 Tahun 20021 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional;
I I I;1612liq-rirrdang. Nornor'36 Tahtrn 2009 rentarrg Kcselttlan:
l,
I
llclarrg-6pdarrp.
Nonror 4.1 l-aIurr 200q lenlat]g Rulriair Sakit:
4. LJndang-undang Nomor 24'fahun 20li tenttrng Badan Penyeleugaaraan .iatniltan
Sos ia l.
5 Perarrlran Prcsi<ielr N,-rmor i I i Talrrrn l0l-l tcntrng ['erttbahiin atas Pet'attrratt
Presiden Nornor l2 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan;
()_
Menteri Kesehatan Nomor 159.b/Menkes/Per/ll/1998 tentang Rumalr
N,{enteri Kesehatan Nomor 1 3 3 3/Menkes/S K/XI1/ 1 999 tentans Standar
Iturnah sakit:
8. Peratulan Menteri Kesehatan Nonlor 71
'Jlahrrn
2t)13 tentang Pi;layauan
Kesetrratzin pada .lartinan l{esehatan Nasional;
-q.
ItepirLllsan iVlenleri Kesehatau l'lomor 326IMENI(HS/SK/lX/2()11 tentang
Penyiapan Kegiatan Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional.
[]eraturan
Q.i. ir.
Peraturan
Xlelayanarr
Menetapkarr
fj.--ro, o. .
MEMUTUSKAN
KEP(ITLISAN DIFTEKTTJR BI-UD RSUD dr. I-{. SOEMARNO SOSROATMODJO
TENTANG PEMBENI-UKAN TIM PENGET,OLA PE,LAY,ANAN JAMINAN
KESEFIATz\N NASIONAL (JKli) tsLUD RSI-]D dr, H. SOEMARNO
q.(-r(P(
)a1 Nlr)t)1( )
'X-inr
Pengelola Pelayanarr JKN BLUD RSUD dr. H. Soernarno Sosroatmoc{.jo yang
dinraksud dalam I iktum Pertarna tercantum dalarn larnpiran keputusan ini
Kerirra
Fi-etiga
Keempat
Kelirna
Dengan dikeiuarkannya Surat Keputusam ini. r-rraka Keputtrsan Direktur BLUD RSUD
dr. H. Soernarno Sosroatmodjo Nomor800.05/03/RSUD.KPSA/2014 tentang
Pelrrbenrukarr'fim Pengendali Pelayanan Peserta BPJS. Jamkesda dart Peserla
Asuransi dan Jaminan Lain Tahun 2014 dinyatakan tidak berlaktr lagi.
Segala biaya yang tirnbul akibat dikeluarkannya slrrat keputusan ini dibebankan pada
DPA tsLUD RSUD dr. H. Soemarrto Sosroaturodjo
Keputusan ini muiai [rerlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
terclapat kekelirrran akan di laktrkart perbaikan sebagaimarta tttcstinya
Ditetapkan di uala Kapuas
Padatanggal 7
;4
i
.""'..-4..:
',"r. 1
--t!
"" *u
.
,.
'-.
I
fgDjiekttir R[,1]D
li 1A tl
SUD dr. H. Soeman,o Sosroatrnodjo
l^/
LAMPIRAN
KEPUT'LJSAN DTREKTUR BLUD RSUD dr. H" SOEMAR.NO SOSR"OATMODJO
N()MOR :&00,Cr
r
b1tTlRSUD.KPS/VIl',lUl4
I ANJCr]A I 7 Juli 20t1
TIM PtrNCELOI-,A PELAVANAN JAMINAN KESF.TIATAN NASIONAL (JIil)
BLUD RSUD tlr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Pcrrtrrrr:grrng Ja'vab : Dircklrrr BLt lf ) RSUD clr' ll' Soernamo Sosr()atmodjo
Deu an Fertgitrah
t. dr. Jrrm'atil Fajar. MHttlrSc
i(abid. Pelayanan tviedik (KetLra Komite)
2. \elor. S.Kcp. Ns. M.L,.
Kabag. Kesekretarialan dart Rekanr Mcdik (Sekretaris)
3. Yuli Arrtie, SE
Kabid. Keuangan (Penatggutg Jawab Klaim)
4. Siter Sandan. S.Kep
Kahid Keperawalan
(
Penattggung Jawab Pelayanan)
Tim Teknis Fengeloiaan Jlflrr-
Ketua : Nennl'Puji Lestari. S.KM., M.KM.
WakilKetua : Alkaui. S.ST
I(oorclirratur IJriii
L l. Jnit Pelavarran .a.drnirrisirasi K lainr" Kocling Pelaporarr
Koorl{iualor : Pitri Ariadi, SE
a. Sub urtit Admisi dan li.eltattt Medis
Pelaksana :
I Suriad!
2. Staf Loket Penclaftaran dan Rekam Medik
h. Suh t lnit SEP & adm Klaim selairr JKN
Pelaksana : Artrtisa N,ilaclrr-rra
c. SLrb Unit Koclirrg
1. Eka Puskawati. AMd
l. Norbayanti
L I(husnul Khatimah, AMd.PK
d Su[r tinit llntr-v Klaim & Pengajuan
['clal<sarra
l. Yanita 3. Ranti
2. Ade Anggara Ptrtra I
c. Suh Llnit Adminisrrator Ruarrgan tian Polikiinik
Peiaksana : Staf adrninistrasi ruang perawatan, instalasi penunjang iian poliklinik
l. t
rrrit
Verifil<asi Utrat dan K lairn
Koordinator : Edel Sit.orrrs- Msi, Apt
a. Strb Unit Veritikasi Klailrr
Pclaksana : Nenrry Ptrji Lesrari. SKM.. M.KM.
3.
b. Sub Llnit Verifikasi Farr.nasi dar-r AMHI
Pe laksaua :
1. Edel Sitonls, Apt, MSi
2. Eka PujiAstuti, Apt
l. Aquarine. Apl
[Jnit Per,tanggung
jawaban keuangan & Distribusi Jasa (Remunerasi)
Koordinator: Madono, S.Kep, MM
Kasi. Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana)
a. Srrb Urrit Rcrnunenasi
Pelaksana : Sunghowo Puji Bas'aki, ST
b. Sub Lrnit Distribusi.lasa
Pelaksana : M. Jurairri. ,Amil
c. Strh Unit Verilikasi Pettthag.iart .lasa
Irclaksana:
I . Sri Mary arri (Kasi. Verifikasi dan Akurrtansi)
L Sorrara Ma-iicl- SE
J. Roklrnrad. A rrrd
Unir Pelayanan Konsunren
Koordinator : Christine Falangan, SKM.
( l(asi. Pelavanan Meclik)
a. Sub Unit Pengadrian dan Penyelesaian Masalah
Pelal<snna : Jonson Sihornbing. SH.
b. Sub unit Pelayanan l(onsurnen
Pclaksarra :
l. Henin Susanto
:. Syrmsrrardi
dr. H. RAWA R
NrP. 19540131 19 t v\tL
A
a"
j
i
i
i
I
I
1
.t
i-.
l1
i1
;i
il
1t
:l
ir
I
li
..il
I
I
l
I
--il
ii
l:
l;
i!
ii
it
ii
ii
lr!, t I
1+; i
iilli
liii
i;, ;5
r
iii
=-
o
tlt il r l i
li:
llP.
i
il
vi
E i '
''ti
-:l
o
I l
lt i
ll
r
r
ii ]i i
ii i I
:'_- ": ' i
i l.-
..-i-" .
"*l
xft ,
rii
:fr I
t{ |
1$ i
fi
:
c
f,
a.
!
j
j
:
!
ri
-l
>i
:;
g.
l!
_ ir
4l
, E li
en
ii
5 1'
c :i
u ri
o 'l
ti
I
I
I
I
.."'--ri
_i
f :l
d
"i
{ ii
:1, rl
B ,ri
rJii
6
.1
e rl
N i;
- it
* j?
;I
-""-"*
I
L
I
n
!
''-tf
I O 1i,'
! o ii
! g
"lS
q
? i:t
D @ ltr
r
] it4
b o iii
fm ,.r
;ts r;
f6 !:
;tr
, g
,i
..'..',-'.,
l
i
i
2
I
i
I
;
11
I
I
I
t
'.!
ft
o 1l
o Ii
1 if
qil
.
;t
r ir
ol
o ;i
<ti
-i
ot
5t
ai
0:
,l
I
,
,;
i:.
{>
ifr
t
--"
lo
':,
t
I
i
.i
i
,1 u
i;
:
lfr
io
1!,
,!f
t:
l
.1,
i:'
l.>
il
I
<o
U3
1@
fo
Yf
gPe
@ Cl(
9#(
7:'
s
d
i-r'"'
I
l"'i.
" ^
l- ... -----
i
i!"
,
'S-r=
ij lis
i1*
:lsri
T^mt-*l>
dR,,tI
f k:,::
j"T,
rF' ;..*..*
i.cp:*9.9X'-.:-
P;,.7i6itr
i#'q;9rEoi.
H:F, qd-.
al3+
.tllcff::3:
>O:=_:'u-"
Jfri ri
=
?
rr'
*
x i :'
"z\
li iir il.--
l: ;l < J--"
.,...,_... i tr".".,.,.
",.,""i
i. .._",.....,""_.-..-..i
i
:-''_--"'_-_''-""'
i
I ix
,o
r *ii**ila
ryifo-n
P*uaCa,?
s]cx.'rp;,9
jl'3j:Sil:{P
'.6:qli-15
x
-:::4'i;; '
tf '.(= ,
:'zt-
:S*
:
i it i---
r
----..r.id".-,..,.* t*._,,.;.**_.."
i
-., .:
i
i , :( |
ili
',1o
, ,61
c:-
1 .1- .'o
{
?
-l;s
:rl
-
!4
q
-;
iB r' G i
d
q
.-
=
.F
=
lb :.
p
;
545'r rq. E;,<i
! 1 <
c.'
"]
3 o Q ,3 i
u Z tu E.
=
:, t J : r
o.;i-s=/.ff=:c!
;:'Ei- r'5'P=
i::r :;';E3
oEiqs.a.lina.
$i i i.il l] i
;6
++
tu
t]l i ! tr i
f-
,..
.-
-'.---..".-*-- ..j
, :1r
"..,.....-".1."..-"-...--.,. '.:i.
O, E
':
6-1:
,
3'!o
'):Lm..-
-1:3Hi:d
,TO':hcj;i
sqF,!! #
,E;!
,eo,,E
is* ',3p'L
!KB
.13-f
5
'=:+<:)Ql
o
6,' :@
q
0 r;;
TO
.-<
= t.
"i-" ----"" ''
I
t
I
ir
I
''
t
i
>i
c}. i
-=:
;;:c;
oi;
*1
6lso1
tf:
cr
1
w
o
sq
$
a'
q,l
g.
;l
H
a3
fD
0q
g
0
frr
T
(D
o,
n}
B,
J
Z
EE
E
fr
Vt
(-
LJ
a
:i
;
{D
s
s,
o
{J1
{n
o
o)
3
o
CL
0
'rt
3
_:
N .-
;br a
UD=^
6d
=
la O
r:: tu
^eTr
ft
!4rD s
i5't''.
'"1
I
tii'
i
I i
iarE..
r:,r
ilFf 1
rl, S
'e
l{[l
i-sEr
t{n ;,
-" -'-.r E- fi ,
i:i'*
.tf I l
r*.xr
, & e tl
-o6
rz
,:? l
r lii: ri
1. Uie{i*liwi{r
j
i
o
i
_-'i
I
!
i
i
i
L
i
{
r-'-'--""-
a
I
1^
ie
i:1
i= _
,--@
tor{
,t.:
i ,- o
-\
A'
t.-
i?
! i:--
i,
i
I
I
I
I
I
I
I
^t
3'l
Fl
.il
al
+t
PPIUP
orgu
6 o;'o
5E Hp
;; Tq
q'qd
'--ir=
c; r p9-_
!l
m S *x d
c
= =6
d
dts:-F s.
;@
"e,
h
i L-1 s
:tu o I *
"il.. ;
I x:t c
f
a
-.*l
:
=i
(D
tu
=
>f o'
=-
?6f
l
o
*f
?
o
f'
t.
a
o
!
!L
;i
f,
m
.: (,hi
ft
3
o
0
o
s
:
ff
s!
o
N
{-\
,\
F
TD
a
x
u
$
3
K
z.
F
p
tg
(o
o
a
(:
tu
Bertanggung iawab
langsung i<epada Pi;'npinan RS
l3ertanggung
jawab
terhadap kelancaran pr':ses kegiatan tim Pengelola
Merumuskan rencana kerja tirn
f"4engzltllr manaiemen kegraian l-PP Vang
tertuang dalam rencana kerja IPP
Melaf.iorkan seiuruh kegiatan
.TPP
kepada D-[gkty_S-:q."Ig lglil_
Mengkoordirrasikan operasionalisasi seluruh unit peiayanan
Berkoordinasi dengansteering & directing cornrnittee utk upaya nrana.ierial tim
SiMeiakLrkan monltoring pelaksanaan verifikasi internal dan eksternal klaim
Meiakukan monitoring dan evaiuasi atas kinerja @ unit pelayanan yang ada di'IPP
Meiakrkan koorciinasi peiaksanaan rencana kerja @ untt peiayanan cit itm
Meiakukan supervisi kegiatan di tiap unit pelayanan secara periodik
l(rakil Ketua orncdasi penvelesalan masalah internai dan eksternal TPF
Bersarrra sama Keiua rian koodinator
@
unit melakukan evaluasi kinerja tint
Melakukan koordinasi dan pengawasan langsung untuk kelancaran palayanan konsumen
iuielakukan penerbiiaii SiP bagi peserta JKN yang akan mendapatkan pelayanan di R5
"labatan
Arirnisi & !{h/i
lioiling dan
Fe!apora n
lnput Data klairn
Penerbitan 5EP
L,lraiar:
-!-ugas
Tim Fengelola Pelayanan
(TPP) JKN
desknipsi
pekerjaarl
Mengki:ordnasikan seluruh kegiatan di @ unit
Menyampaikan laporan kegiatan seluruh sub uiiit yang menjadi awabnya
Bersama sama Ketua dan wakil ketua meiakukan evaluasi tim
Memberikan pelayanan admisi dengan ramah. sogran dan bertanggung
jawab
Me an pelayanan pendaftaran pasien yarrg merupakan peserta JKN
Menertritkan form pelayanan rawat jalan
bagi peserta
"lKN
I'ulenyedrakan pelayanan peminjarnan berkas RM untuk keper!r.ran Verif!kasi dan audit internal dan
eksterriai
Msnyusun iai:oran kegiatan pelayanan adrnisi dan RM bagl peserta IKN setiap bulannya
Melakukan proses kociifikasi diagnosa yang termuat pada form klaim pelayanan RJ dan Rl
Melakukan proses kcdifikasi r yang termuat pada forrn klaim pelayanan RJ & Rl
Melakukan kcordinasi n sub unit input data terkait perbaikan dan reseleksi kode
iaporan kodifikasi klaim peserta .lKN setiap bulannya
Bersama trm inpLt data menyiapkan l morbiditas pasien iKi,i
Melakukan proses input data (kode penyakit & Frosedur) yang termuat pada form klaim pi:layanan
Rawat Jaian
Melakukan pr"oses input data (kode penyakit & Frosedur) yang termuat pada form klaim pelayanan
Rawat ln3
N4e{akukan Proses puri{ikasi klaim dengan berkoordinasi kepada BPJS
usun iaporan kegiatan peiayanan input data kiaim a JKN setiap bulannya
Bersama tim verifikasi Cata menyiapkan laporan data klaim untuk NCC
{kepentingan
revisi tanif
N;rsiorra!;
Memberikan peiayanarr bagi peserta JKN ( peroiehan 5EP) dengan ramah, sopan dan bertanggung
ab
Melakukan input & rekapiiulasi klairn pelayanan (asuransi) yang bekerjasarna dengan RS se!ain JKN
IUolakukan inpu1. daie l.itaim ruiukan ambuiens
Membantu kelarrcaran input pelayanan dengan melengkapi seluruh persyaratan administrasi yang
diperiukan unti,rk keiavakan klaim
Berkoordinasi dengan sub unit K-oding dan input data klaim daiam hal penyerahan berl<as dari @
I UA rlgJ n
I
r---
i"*"*
I
N
I
I
i
I
i
t'-_-
l
Ar, n\in i5tra tcir
liuangan &
Pnlikl!nik
r-..-*
Veriflkasi Farrnssi
Distribirsi Jasa
Adrninistrasi
F
eriangEung
iaw*ban ciana
Pengadua;r &
Penyelesaian
rnasalah
'ielaya n an
Konsu rnen
Melakukan verifil.rasi atas;urnlah kiaim Can ketepatan kelcrnpck tarif rTang Cihasilkan tim input data
wl.',ak;k*;rifii .S k-.Jifik.., kel;*pok ffig,-*.
tgrcrping)
yang dihasilkan 5W
Meiakukan verifikasi keiepaian besaran rincian tarif RS dari
@
ruangan sesuai dengarr peri:up riair
i.lukti yang dilampirkan
tvleiakukan konflrmasi atas dokumen RM peserta apabiia cJitemukan potensi kesalahan kode, input
.t-,-
-.^,,^i^^
!.1-;-
l'vlembuat ia
porair
hasil verifikasi dan nrend istr"ibusikan n prhak terkait.
Bersama tim input data menylapkan laporan data klaim untuk NCC
{kepentingan
revisi tarif Nasionali
Menerbitkan rincian p*makaian dan biaya atas penggunaan obat & AMHP untuk setiap klainr peserta
IKN
l\{eiakukan perh an jasa pelayanan berdasarkan sistem remunerasi
Membuat Laporan pelayanan rernunerasi dan distribusi setiap bulan
nrendistribusikarr jasa pelai;anan bagi petugas RS yang telah melakukan peiayanan bagi peserta JKI{
Membuat an pernasukan dan luaran d;lna NAN JKtrd
Menyusun adminrstrasr Iaporan aban keuansan r.anp riihasiikan dari kiaim
Menyusun laporan pe an obat & AMHp pasren JKN setiap bulan
dinasikan rnekanisree pencairan dana klairn pelayanan
Memberikan pelayanan penerimaan keluhan peserta dengan ramah, sopan dan bertanggurrg jawab
Berkoord!nas! dengan sub un!t pengaduan dan PS cialam penyampaian infr:rmasi peiayanan kesehatan
hagi peserta.ll(N di RS
1
lvlenhetahui.
r
Direktun BLUD RSUD dr. l-1" S*emarno Sosroatmodjo
,
,.
dr. l'1.
NIP.
Bawa
n-L---:- rrM
r[dildr ta. tvilvl
Berkoordinasi dengan tim verifikasi BPJS Calam penyelesaian masalah adrninistrasi klairn d,rn
pergaj uan nya
Berkoordinasi dengen tin.t koding cian input data klaim terkait upaye perba;kan dan pengajuan klairn
ilMelakukan verifikasi pelayanan farmasi bagi peserta iKN sesuai FORNAS dan aturan kefarnrasian
Membuat laporan pelayanan farmasi bag! peser'ca ]Kl\l setian bulan
Menyediakan pelayanan pengaduan dan penyeiesaian masalah terkait pelayarran kesehata,r di RS bagi
Membuat Iaporan rekapitulasijumlah pengaciuan dan penyelesaian rnasalah yang diterima oleh sub
Berkoordinasi dengan sub urtrt costumer serviee dalarn penyarnpaian infclrmasi pelayanan kosehatan
bagi peserta iKN di RS
lo'iemberikan pelayanan informasi bagi peserta dengan ramah, soi:an dan bei-tangging jawal;
MemLrantu pelayanan
administrasi kepesertaan/pendaftaran peserta Jk N (bersama-sama dengan staf
BPIS centre di RS)
Dam,,namci
19640131 199903 1 002