Doena de Gaucher

Definio:
- A doena de Gaucher (DG), que foi descrita pelo
mdico francs Phillipe Charles Ernest Gaucher em
!!", resultante de um erro inato do meta#olismo
pertencente ao $rupo das doenas lisoss%micas de
dep&sito' ( um dist)r#io autoss%mico recessi*o' A
doena causada pela deficincia da #eta-$licosidase
+cida ou #eta-$licocere#rosidase, en,ima que di$ere a
$ordura dentro das clulas' -sso le*a ao ac)mulo de
$licolip.dios nos macr&fa$os principalmente em #ao,
f.$ado, medula &ssea e pulm/o' Alm disso, pode ha*er
ac)mulo de meta#&litos de $licoesfin$olip.dios
end&$enos no tecido cere#ral' 0s macr&fa$os com
inclus1es do su#strato apresentam-se
microscopicamente com aparncia de 2papel amassado3
e s/o denominados clulas de Gaucher'
Quadro clnico
- 0 fen&tipo da DG #aseado no $rau de deficincia da
#eta-$licosidase +cida e do ac)mulo dos $licolip.dios'
-sso define a ausncia ou presena e $ra*idade do
comprometimento neurop+tico' E4istem trs fen&tipos
descritos da DG5
- Tipo 1: ( a forma n/o neurop+tica' ( o tipo mais
freq6ente, correspondendo a 78 9 dos casos de DG,
tendo um a incidncia de 5:'::: a 5":':::' Afeta
tanto crianas quanto adultos, a idade de in.cio dos
sinais e sintomas muito *ari+*el' A idade mdia ao
dia$n&stico de cerca de ": anos nas popula1es
#rancas e um pouco menor nos outros $rupos' ;endo
que e4iste um padr/o #imodal, com picos em torno dos
:-8 anos e por *olta dos "8 anos A apresenta/o
cl.nica cl+ssica5 hepatome$alia e esplenome$alia' 0
que le*a ao hiperesplenismo que e*olue
pro$ressi*amente para anemia, trom#ocitopenia e
leucopenia' ( rara a disfun/o hep+tica $ra*e' 0s
infartos esplnicos podem assemelhar-se ao a#dome
a$udo' Associa-se ainda < fadi$a, cansao, plenitude
$+strica p&s-prandial e retardo de crescimento em
crianas' 0 ac)mulo de $licocere#ros.deo na medula
&ssea le*a < osteopenia, les1es l.ticas, fraturas
patol&$icas, dor &ssea cr%nica, crises &sseas, infarto e
osteonecrose' Alm disso, o#ser*a-se uma maior
incidncia de tumores &sseos' 0 quadro e*olui de forma
insidiosa ou *ari+*el, e a so#re*ida pode ser normal, na
dependncia da $ra*idade das complica1es' 0s
pacientes mais =o*ens tendem a apresentar maior $rau
de hepatoesplenome$alia e citopenias san$u.neas
associadas' >+, o $rupo et+rio mais *elho tende a e4i#ir
doena &ssea cr%nica'
- Tipo 2: ( a forma neurop+tica a$uda' A incidncia
descrita menor que 5::':::' Atin$e lactente com ?-8
meses de idade, acomete o cre#ro, #ao, f.$ado e
pulm/o' As manifesta1es neurol&$icas s/o $ra*es, com
m)ltiplas con*uls1es, hipertonia, apnia e pro$ressi*o
retardo mental' E*olui-se rapidamente, com morte nos
primeiros dois anos de *ida, em $eral pelo
en*ol*imento pulmonar'
- Tipo 3: ( a forma neurop+tica cr%nica' A incidncia
descrita menor que 5::':::' Afeta crianas e
adolescentes, a idade de in.cio *ari+*el, mas em $eral
no pr-escolar' Atin$e o cre#ro, #ao, f.$ado e ossos' A
e*olu/o do quadro neurol&$ico *ari+*el, mas menos
$ra*e que o do tipo --' Pode apresentar-se no in.cio da
inf@ncia com doena *isceral macia rapidamente
pro$ressi*a e acometimento do ;AC *ariando de
lentamente pro$ressi*o a est+ticoB na adolescncia com
demnciaB ou no in.cio da idade adulta com con*uls1es
miocl%nicas incontrol+*eis e rapidamente pro$ressi*as e
doena *isceral le*e' A doena *isceral no tipo C
semelhante ao do tipo , porm costuma ser mais $ra*e'
0s achados iniciais do ;AC podem limitar-se defeitos
de olhar lateral, que podem permanacer est+ticos por
*+rias dcadas'' A so#re*ida se d+ at a se$unda ou
terceira dcada de *ida' Essa *ariante mais comum em
indi*.duos de descendncia sueca'
- 0s pacientes com DG apresentam infiltra/o n/o
uniforme da medula &ssea por macr&fa$os repletos de
lip.deos denominados clulas de Gaucher' A
a$lomera/o na medula desses macr&fa$os pode
desencadear isquemia, infarto, osteonecrose e destrui/o
&ssea cortical' D+ dissemina/o para as partes pro4imais
e distais dos mem#ros, alm do esqueleto a4ial, neste
)ltimo podendo causar colapso *erte#ral' Alm disso, h+
uma deficincia na remodela$em &ssea com perda de
c+lcio, o que $era osteopenia e osteonecrose infarto
a*ascular e fraturas *erte#rais por compress/o e
comprometimento da medula espinhal' A necrose
assptica da ca#ea do fmur comum, assim com a
fratura do colo do fmur'
- A dor &ssea cr%nica e mal definida pode ser de#ilitante
e est+ pouco relacionada com os achados radio$r+ficos'
As crises &sseas est/o associadas a dor e4cruciante
locali,ada e, <s *e,es, eritema local, fe#re e leucocitose'
Al$uns pacientes apresentam crises freq6entes,
enquanto outros manifestam uma )nica crise' Essas
crises representam infartos a$udos do osso, conforme
e*idenciados em cinti$rafias nucleares pela ausncia de
capta/o locali,ada de a$entes de pirofosfato' A
osteomielite de*e ser e4clu.da por meio de culturas
apropriadas'
Diagnstico:
- A suspeita de DG cl.nica e o mtodo definiti*o de
dia$n&stico a dosa$em en,im+tica
da ati*idade da #eta-$licosidase +cida' D+ uma redu/o
da #eta-$licosidase +cida (:-":9 do normal) em clulas
nucleadas' A sensi#ilidade do teste en,im+tico #ai4a
para detec/o de hetero,i$otosB prefere-se o teste
molecular quando as muta1es s/o conhecidas' Eais de
8: muta1es no +cido deso4irri#onuclico (DAA), no
cromossomo (q"') tm sido descritas, porm
e4istem ho=e sete altera1es nucleot.deas que
respondem pela maioria dos casos' Em#ora n/o e4ista
uma perfeita correla/o entre o $en&tipo (tipo de
muta/o) e o fen&tipo, pelo menos poss.*el distin$uir
a forma n/o neurop+tica da neurop+tica' A F???P em
estado homo,i$oto (o paciente rece#eu a mesma
muta/o ou alelo do pai e da m/e) est+ mais associada a
sintomas neurol&$icos precoces, podendo o#ser*ar-se
nos tipos -- e ---' 0 alelo ACG:; est+ associado com
doena n/o neurop+tica' ( importante reali,ar a
pesquisa das muta1es nos pacientes, pais e irm/os, para
conhecermos melhor a DG no nosso meio, fa,er
pre*is1es de tratamento e reali,ar
Critrios de incluso para o protocolo de trata!ento
co! reposio en"i!#tica:
) Dia$n&stico confirmado de doena de Gaucher, pela
dosa$em da ati*idade en,im+tica da #eta-$licosidadese
+cida em leuc&citos'
--) Portador de doena de Gaucher do tipo - ou ---' Aos
pacientes do tipo ---, o tratamento de*e ser introdu,ido
precocemente, antes de quadro neurol&$ico $ra*e estar
esta#elecido'
---) Alm dos critrios e " descritos acima, de*e estar
presente pelo menos uma das situa1es a#ai4o5
- Apresentar e*idncias cl.nicas de comprometimento
hep+tico ou esplnico ou esplenectomia pr*ia'
- Apresentar anemia com hemo$lo#ina a#ai4o de " $Hdl
dos n.*eis pre*istos para se4o e idade'
- Apresentar plaquetas a#ai4o de ::':::HmmC'
- Apresentar e*idncia radiol&$ica de doena &ssea
(osteopenia, deformidade em frasco (ErlenmeIer,
osteoartrose, osteoesclerose, osteoporose, fratura
patol&$ica, necrose assptica)
- Apresentar dor &ssea ou crises &sseas
- Apresentar retardo de crescimento definido como5
crianas com estatura a#ai4o do percentilC, a#ai4o do
esperado para o potencial $entico da mdia das alturas
dos pais, ou decrscimo na *elocidade de crescimento'
- Apresentar sintomas como dor a#dominal, fadi$a,
fraque,a ou caque4ia e comprometimento da qualidade
de *ida'
- Comprometimento de outros &r$/os (cora/o, rins e
pulm/o)'
- Dist&ria de irm/oHirm/ com doena de Gaucher tipo ---
com presena de $en&tipo -dntico'
Trata!ento co! reposio en"i!#tica:
J -mi$lucerase5 cada frasco de ":: K- ou ?:: K- de*e
ser reconstitu.do em 8, ml ou :," ml de +$ua destilada
respecti*amente e posteriormente dilu.do em soro
fisiol&$ico para um *olume final de ":: ml
J Lia e freq6ncia5 infus/o intra*enosa a cada ? dias
J Dose inicial5 de acordo com a classifica/o a#ai4o5
M Crianas e adultos5
N C: K-HO$ de peso corp&reoHpor infus/o
M Crianas e adultos de alto risco5
N P: K-HO$ de peso corp&reoHpor infus/o
M Crianas com DG do tipo ---
N ": K-HO$ de peso corp&reoHpor infus/o
J Pacientes de alto risco
M Doena &ssea em ati*idade
M Q.$ado maior do que ",8 *e,es o *alor normal
M Rao maior que 8 *e,es o *alor normal
M Plaquetas a#ai4o de P:'::: HmmC ou epis&dios de
san$ramento documentados
M Anemia sintom+tica ou D# a#ai4o ou i$ual a ! $HdF
M Doena hep+tica $ra*e
M Doena renal $ra*e
M Fimita/o funcional $ra*e caracteri,ada por doena
incapacitante
M Sualquer condi/o cl.nica concomitante que possa
e4acer#ar ou complicar a doena de Gaucher'
- A dose inicial em adultos e crianas de alto risco de*e
ser mantida por pelo menos "? meses, $arantindo assim
melhora efica, e pre*en/o de complica1es $ra*es
se$uindo sempre o =u.,o cl.nico do mdico que
acompanha o paciente' 0 cuidado de*e ser muito mais
intenso quando o paciente criana e =+ apresenta
comprometimento &sseo, mostrando assim a $ra*idade
de seu quadroB este tipo de doente merece especial
aten/o para pre*en/o de complica1es mais $ra*es na
*ida adulta, que podem le*ar at a limita/o
incapacitante' 0utra peculiaridade da criana que ela
est+ em fase de crescimento e o comprometimento da
estatura final descrito nos casos n/o tratados ou
tratados com su#doses'
J Dose de manuten/o5
M Diminui-se a dose nas crianas para at C: K-HO$ de
peso por infus/o caso tenha ha*ido normali,a/o dos
critrios de inclus/o'
M Diminui-se a dose nos adultos para at ": K-HO$ de
peso por infus/o caso tenha ha*ido normali,a/o dos
critrios de inclus/o'
J Critrio de melhora para diminui/o da dose5
M Aormali,a/o de todos os critrios utili,ados para sua
inclus/o
M Eelhora na qualidade de *ida
$co!panha!ento clnico e la%oratorial:
- As a*alia1es a#ai4o su$eridas de*em ser reali,adas
em todos os pacientes com DG em tratamento com
reposi/o en,im+tica (TUE) ou n/o5
- Eonitoramento dos pacientes com hist&ria cl.nica e
e4ame f.sico a cada CHP meses
- Demo$rama completo, fosfatase +cida total, en,imas
hep+ticas a cada CHP meses
- A*alia/o *olumtrica do f.$ado e #ao,
preferencialmente por tomo$rafia computadori,ada ou
resson@ncia ma$nticaB se n/o for poss.*el um destes
e4ames, reali,ar ultra-sono$rafia a#dominal a cada "
meses
- A*alia/o radiol&$ica do esqueleto eHou densitometria
&ssea a cada " meses ou a critrio mdico' Pode ser
reali,ada, quando poss.*el, resson@ncia ma$ntica
ponderada T e T" do quadril at os =oelhos'
- 0 tratamento dos pacientes portadores de DG, como
em outros erros inatos do meta#olismo, de*e constar de
freq6ente atuali,a/o da literatura por parte dos
profissionais, pois um $rande n)mero de pesquisas *em
sendo reali,ado no mundo *isando < qualidade e
efic+cia da teraputica' ;/o in)meros os pro#lemas
emocionais e sociais que os pacientes portadores de
doenas raras enfrentam no seu dia a dia e, por esta
ra,/o, de*em rece#er um acompanhamento
multiprofissional, consistindo alm do cl.nico, do
aconselhamento $entico peri&dico, suportes
psicol&$ico, fisioter+pico e nutricional'