Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more ➡
Download
Standard view
Full view
of .
Add note
Save to My Library
Sync to mobile
Look up keyword
Like this
5Activity
×
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Farmacocinetica y Farmacodinamica

Farmacocinetica y Farmacodinamica

Ratings: (0)|Views: 1,569|Likes:
Published by api-3707490

More info:

Published by: api-3707490 on Dec 01, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See More
See less

03/18/2014

pdf

text

original

S39
Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1): S39-S44
EL M\u00c9DICO CL\u00cdNICO Y LA COMPRENSI\u00d3N REAL Y PR\u00c1CTICA
DE ALGUNOS TEMAS
Farmacocin\u00e9tica y farmacodinamia de
antimicrobianos: Utilidad pr\u00e1ctica
CARLOS BELTR\u00c1N B.
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibiotics: clinical usage
Palabras claves: Antimicrobianos: farmacocin\u00e9tica; farmacodinamia; uso cl\u00ednico.
Key words: Antibiotics; Pharmacokinetics; pharmacodynamics; clinical usage.

Desde la introducci\u00f3n de las penicilinas y sulfas, hace casi 70 a\u00f1os, los m\u00e9dicos cl\u00ednicos han debido enfrentar el desaf\u00edo de lograr los mejores resultados con la terapia antimicrobiana en pa- cientes con infecciones bacterianas graves. La incidencia de sepsis sigue en aumento1 y, si bien la tasa de mortalidad se ha logrado controlar, \u00e9sta contin\u00faa siendo superior al 15% pudiendo llegar a m\u00e1s del 50% en pacientes con sepsis grave o con enfermedad severa de base2. Por otra parte el impacto de la sepsis en la calidad de vida s\u00f3lo recientemente ha sido evaluado, demostr\u00e1ndose una significativa menor calidad de vida entre los pacientes que sobreviven a un episodio s\u00e9ptico3. El desaf\u00edo contin\u00faa por tanto, vigente, el uso apropiado de los antimicrobianos adquiere la m\u00e1xi- ma importancia y requiere incorporar conceptos tales como sus caracter\u00edsticas farmacol\u00f3gicas, volumen de distribuci\u00f3n, penetraci\u00f3n tisular, me- tabolismo y eliminaci\u00f3n entre otros.

Interacci\u00f3n paciente-bacteria-antimicrobiano

Un pat\u00f3geno es capaz de causar un episodio infeccioso dependiendo de caracter\u00edsticas pro- pias como el volumen del in\u00f3culo y su patoge- nicidad, en particular su capacidad de adheren- cia, penetraci\u00f3n y da\u00f1o, y de las caracter\u00edsticas de los mecanismos inmunes inespec\u00edficos y es- pec\u00edficos del paciente. El uso apropiado de anti- microbianos debe considerar no s\u00f3lo la suscepti- bilidad in vitro demostrada o emp\u00edrica del agente infeccioso al antibacteriano sino tambi\u00e9n la com- pleja interacci\u00f3n que ocurre entre el antimicro-

biano, el paciente y la bacteria: farmacocin\u00e9tica y
farmacodinamia (Figura 1).

El \u00e9xito de la terapia antimicrobiana va a de- pender de factores bacterianos como susceptibi- lidad in vitro, tolerancia al antimicrobiano (bacte- rias susceptibles pero con alta resistencia a la lisis) y efecto in\u00f3culo (n\u00famero de bacterias que causan la infecci\u00f3n); tambi\u00e9n de factores del paciente tales como comorbilidad y respuesta inmune espec\u00edfica e inespec\u00edfica y finalmente, de factores del antibacteriano y la interacci\u00f3n que \u00e9ste establece con el paciente y la bacteria, tales como absorci\u00f3n y volumen de distribuci\u00f3n, me- tabolismo y eliminaci\u00f3n, uni\u00f3n a prote\u00ednas y pe- netraci\u00f3n a tejidos.

Farmacocin\u00e9tica

La farmacocin\u00e9tica es la relaci\u00f3n que se esta- blece entre el antimicrobiano y el paciente e incluye los procesos de absorci\u00f3n, distribuci\u00f3n, metabolismo y eliminaci\u00f3n que, en su conjunto, determinan una curva concentraci\u00f3n-tiempo (Fi- gura 2). Los par\u00e1metros farmacocin\u00e9ticos m\u00e1s relevantes son la concentraci\u00f3n m\u00e1xima (Cm\u00e1x) o pico (peak), la vida media del antimicrobiano en el plasma (t1/2) y el \u00e1rea bajo la curva (Area under

curve - AUC), que da cuenta de la exposici\u00f3n

acumulativa del agente al antimicrobiano. Dife- rencias en el grado de uni\u00f3n a prote\u00ednas plas- m\u00e1ticas pueden originar cambios en la concen- traci\u00f3n de antibacteriano, determinante de la pe- netraci\u00f3n a tejidos y la actividad antibi\u00f3tica.

La absorci\u00f3n gastrointestinal, subcut\u00e1nea o
Unidad de Infectolog\u00eda, Servicio de Medicina, Complejo Asistencial Barros Luco. Santiago, Chile
S40

muscular de un antimicrobiano es relevante. La disminuci\u00f3n en la perfusi\u00f3n gastrointestinal, sub- cut\u00e1nea y muscular que se observa en pacientes s\u00e9pticos, puede reducir significativamente la ab- sorci\u00f3n de f\u00e1rmacos generando concentraciones plasm\u00e1ticas insuficientes4. En estos pacientes debe priorizarse la administraci\u00f3n por v\u00eda intravenosa en cuyo caso se alcanza 100% de absorci\u00f3n.

La eliminaci\u00f3n de antimicrobianos como\u03b2- lact\u00e1micos, vancomicina, aminogluc\u00f3sidos y quinolonas puede reducirse significativamente en casos de insuficiencia renal, generando concen- traciones plasm\u00e1ticas m\u00e1s elevadas que, en caso de antibacterianos con margen terap\u00e9utico estre- cho como aminogluc\u00f3sidos o vancomicina, pue- de dar origen a toxicidad. La dosificaci\u00f3n de estos f\u00e1rmacos debe ajustarse en forma propor- cional a la funci\u00f3n renal. Los antimicrobianos de eliminaci\u00f3n hep\u00e1tica como lincosaminas y antitu- berculosos deben ajustarse con disfunci\u00f3n hep\u00e1ti- ca; sin embargo, elclearance de f\u00e1rmacos en casos de insuficiencia hep\u00e1tica es mucho m\u00e1s dif\u00edcil de estimar. Los antibacterianos que tienen eliminaci\u00f3n mixta, como cloxacilina o ceftriaxona, en general no requieren ajuste de dosis frente a la falla de un \u00f3rgano excretor, por un aumento com- pensatorio de la depuraci\u00f3n por el otro \u00f3rgano.

El volumen de distribuci\u00f3n de un antimicro- biano es variable entre personas por factores como disfunci\u00f3n de \u00f3rganos excretores u obesi- dad, en cuyo caso puede superar largamente el volumen extracelular para f\u00e1rmacos con alta uni\u00f3n a grasas, pero tambi\u00e9n puede tener severas varia- ciones en un mismo individuo, como consecuen- cia del aumento de la permeabilidad que acompa- \u00f1a a enfermedades graves, sepsis, quemaduras, cirrosis hep\u00e1tica, insuficiencia card\u00edaca, etc, agra- vados por el aporte masivo de fluidos. La impor- tancia de la variaci\u00f3n en las concentraciones plasm\u00e1ticas de los antimicrobianos como conse-

Farmacocin\u00e9tica y farmacodinamia de antimicrobianos - C. Beltr\u00e1n B.
Figura 1. Interacci\u00f3n paciente - bacteria - antibacteriano.
Figura 2.Farmacocin\u00e9tica: Curva concentraci\u00f3n-tiempo.
*Area under curve.
Figura 3.Farmacodinamia: farmacocin\u00e9ticaversus CIM.

cuencia de la obesidad ha llevado recientemente a recomendar dosis m\u00e1s altas de antimicrobianos profil\u00e1cticos en cirug\u00eda de by pass g\u00e1strico en pacientes obesos5.

Las caracter\u00edsticas de absorci\u00f3n, distribuci\u00f3n y eliminaci\u00f3n del antimicrobiano en cada paciente determinan la curva concentraci\u00f3n-tiempo en plas- ma, la que a su vez es responsable de la concen- traci\u00f3n que alcanza el f\u00e1rmaco en el tejido infec- tado donde, en definitiva, requerimos del mismo en concentraciones adecuadas para el control de la infecci\u00f3n. Las concentraciones plasm\u00e1ticas y tisulares no siempre se correlacionan linealmente. Los antibacterianos con menos uni\u00f3n a prote\u00ednas como aminogluc\u00f3sidos y quinolonas, tienen ge- neralmente una correlaci\u00f3n plasma/tejidos mayor que los\u03b2-lact\u00e1micos que se caracterizan por una elevada uni\u00f3n a prote\u00ednas plasm\u00e1ticas. Ciertas patolog\u00edas como meningitis bacteriana aguda pue- den mejorar transitoriamente la penetraci\u00f3n de antimicrobianos al sitio infectado, al aumentar la permeabilidad de la barrera hematoencef\u00e1lica. En general la penetraci\u00f3n a tejidos es relevante en infecciones que afectan \u00f3rganos con baja pene- traci\u00f3n de antibacteriano como son el SNC, ojo, huesos, p\u00e1ncreas y pulm\u00f3n.

S41
Farmacodinamia

La farmacodinamia describe la compleja interre- laci\u00f3n que se establece entre el perfil farmaco- cin\u00e9tico del antimicrobiano y la susceptibilidadin

vitro de la bacteria. La curva concentraci\u00f3n-

tiempo del antibacteriano se determina en fun- ci\u00f3n de la CIM de la bacteria que es la concentra- ci\u00f3n del antimicrobiano a la cual se logra inhibir el crecimiento bacteriano (Figura 3), y de la con- centraci\u00f3n bactericida m\u00ednima (CBM) que es la concentraci\u00f3n a la cual se obtiene la lisis de la bacteria. Los par\u00e1metros farmacocin\u00e9ticos son expresados en funci\u00f3n de la CIM: Cm\u00e1x/CIM, AUC/ CIM o T > CIM (tiempo sobre la CIM).

En t\u00e9rminos generales, para que un antibac- teriano sea efectivo, debe lograr concentraciones superiores a la CIM o, dicho de otra manera, para que una bacteria se considere susceptible tiene que tener una CIM alcanzable por el antimicrobiano en su perfil farmacocin\u00e9tico en humanos. El \u00e9xito cl\u00ednico depende de una adecuada interacci\u00f3n farmacodin\u00e1mica entre el antimicrobiano y la bacteria, lo que permite establecer ciertos objeti- vos farmacodin\u00e1micos en el tratamiento antiin- feccioso tales como Cm\u00e1x/CIM, AUC/CIM o T > CIM que constituyen demostradamente par\u00e1me- tros predictores de \u00e9xito6.

El mecanismo de acci\u00f3n de cada familia de antimicrobianos determina una cin\u00e9tica bactericida espec\u00edfica. Ciertos antimicrobianos como amino- gluc\u00f3sidos y quinolonas tienen una acci\u00f3n bactericida concentraci\u00f3n-dependiente, es decir su acci\u00f3n bactericida es m\u00e1s r\u00e1pida con Cm\u00e1xm\u00e1s alta, especialmente con in\u00f3culos bacterianos al- tos. El pico obtenido y secundariamente el AUC tienen relaci\u00f3n directa con el \u00e9xito cl\u00ednico, inde- pendientemente de que las concentraciones cai- gan posteriormente por debajo de la CIM, por cuanto no se alcanza a producir recrecimiento bacteriano significativo, fen\u00f3meno conocido como efecto post-antibi\u00f3tico (Figura 4). El objetivo farmacodin\u00e1mico al utilizar estas familias de antimicrobianos es lograr Cm\u00e1x/CIM o bien AUC/ CIM muy altas, por lo que se recomienda en general el uso de dosis altas espaciadas, e incluso en el caso de aminogluc\u00f3sidos, dosis diarias uni- tarias. La velocidad de erradicaci\u00f3n bacteriol\u00f3gica tambi\u00e9n se ha asociado a la AUC/CIM en el caso de quinolonas en que razones de AUC/CIM igua- les a 125 \u00f3 250 logran erradicaci\u00f3n en aproxima- damente 7 d\u00edas mientras que razones de AUC/ CIM mayores de 250 logran una lisis bacteriana extremadamente r\u00e1pida con erradicaci\u00f3n en 1,9 d\u00edas7. Los par\u00e1metros farmacodin\u00e1micos asocia- dos a \u00e9xito para antibacterianos con mecanismo

Farmacocin\u00e9tica y farmacodinamia de antimicrobianos - C. Beltr\u00e1n B.
Figura 4. Farmacodinamia de antibacterianos con acci\u00f3n
concentraci\u00f3n-dependiente.
Figura 5. Farmacodinamia de antibacterianos con acci\u00f3n
tiempo - dependiente.
de acci\u00f3n concentraci\u00f3n-dependiente se mues-
tran en Tabla 1.

Los antimicrobianos que act\u00faan sobre la pared celular como\u03b2-lact\u00e1micos y vancomicina tienen un mecanismo de acci\u00f3n predominantemente tiempo-dependiente, es decir la actividad bacte- ricida es m\u00e1xima con Cm\u00e1x 4 veces sobre la CIM y no aumenta con concentraciones mayores, con lo que la m\u00e1xima eficacia se asocia a la obtenci\u00f3n de tiempos prolongados de concentraci\u00f3n del antibacteriano 4 veces sobre la CIM (Figura 5). El objetivo farmacodin\u00e1mico al utilizar estas fa- milias de antimicrobianos es por lo tanto lograr tiempos sobre la CIM (T > CIM) prolongados, lo que tambi\u00e9n se asocia a mayores AUC/CIM. En general se recomienda el uso de dosis fracciona- das ajustadas a la vida media de cada antibac- teriano. Este principio general para antibacterianos activos sobre la pared celular aplica cuando se trata de bacterias muy sensibles y/o de in\u00f3culos bacterianos bajos; sin embargo, frente a in\u00f3culos altos la Cm\u00e1x adquiere importancia y la actividad bactericida m\u00e1xima puede no alcanzarse a\u00fan con Cm\u00e1x/CIM de 128 veces8. Los par\u00e1metros farma- codin\u00e1micos predictores de \u00e9xito en el caso de glicop\u00e9ptidos han sido menos estudiados que con

Activity (5)

You've already reviewed this. Edit your review.
1 hundred reads
1 thousand reads
mr_loko liked this
Josiel Moxo Ken liked this

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->