Oleh :

Dr. Ketut Nomor Aryasa, SpA

Dr. IPG Karyana, SpA

Lab / SMF Ilmu Kesehatan Anak
FK Unud / RS Sanglah Denpasar
KULIAH
GASTROENTEROHEPATOLOGI
DIARE
PENDAHULUAN
DIARE :
Penyebab utama kesakitan & kematian di negara
berkembang
Anak mengalami 3,3 episode diare per tahun
Penyebab utama kematian ok diare adalah dehidrasi
akibat kehilangan air dan elektrolit dari tinja.
DEFINISI
Keluarnya tinja lunak /cair 3x sehari dengan /tanpa
darah.
JENIS JENIS DIARE
1. Diare Akut :
Berlangsung kurang dari 7 hari
Sering disertai muntah dan panas
2. Disentri :
Diare disertai darah dan lendir
3. Prolong Diare :
Diare akut yang berlangsung sampai 14 hr
4. Diare Persisten :
Diare akut yg berlanjut lebih dari 14 hari
disebabkan oleh faktor infeksi
5. Diare Kronik :
Diare intermiten (hilang timbul)
berlangsung lama dgn penyebab non infeksi
DEFINISI :
Diare : defekasi encer lebih dari 3
kali sehari dengan atau tanpa darah
dan atau lendir
Diare Akut : diare yang terjadi
mendadak pada bayi dan anak yang
sebelumnya sehat dan kurang dari 7
hari
GASTROENTERITIS (DIARE) AKUT
MANIFESTASI KLINIS

Cengeng, gelisah, suhu badan meningkat, nafsu
makan menurun --> diare
Tinja makin cair : darah / lendir : warna berubah
kehijauan : empedu
>> Defekasi : anus lecet --> tinja makin asam --
> asam laktat ok pemecahan laktosa
diabsorpsi
Muntah sesudah / sebelum diare
G/ dehidrasi : BB menurun , UUB cekung, tonus
dan turgor menurun, selaput lendir mulut / bibir
kering

EPIDEMIOLOGI
Penyebaran kuman penyebab diare mell mulut (oro-
fekal), melalui makanan / minuman yg tercemar atau
kontak langsung dengan tinja penderita

PERILAKU YANG DAPAT ME RESIKO DIARE
1. Tidak memberikan ASI secara penuh 4 - 6 bulan
2. Menggunakan susu botol
3. Menyimpan makanan masak pada suhu kamar
4. Menggunakan air minum yg tercemar oleh bakteri
yg berasal dari tinja
5. Tidak mencuci tangan sesudah BAB atau sebelum
memasak makanan
6. Tidak membuang tinja dengan benar
FAKTOR PENJAMU YANG MENINGKATKAN
KERENTANAN THD DIARE :

Tidak mendapat ASI
Kurang Gizi
Campak
Imunodefisiensi / imunosupresi



Penye-
bab
Diare
Sebab lain
Imuno
defisiensi
Keracunan
Alergi
Malabsorpsi
Infeksi
Bakteri
Virus
Parasit
Bhn Kimia
Keracunan
oleh racun
yg dikandung
& diproduksi
Jasad Renik
--> algae
Ikan, buah
sayur
Penye-
bab
Diare
Sebab lain
Imuno
defisiensi
Keracunan
Alergi
Malabsorpsi
Infeksi
Bakteri
Virus
Parasit
Shigella,
Salmonela,
E coli, Vibrio,
Bacillus Cereus,
Cl.Perfringeum
Camphylo.
Aeroginosa
Rotavirus,
Norwalk virus,
Norwalk like
agent ,
Adeno virus
Protozoa,
E. histolytica
G. lamblia
Balantidium coli
MEKANISME PATOGENESIS


Rotavirus kerusakan epitel


Sekresi air & elektrolit
Enzim disakaridase
Malabsorpsi
Diare




Bakteri

Penumpukan pada mukosa

Kapasitas penyerapan
Sekresi cairan
Invasi mukosa

Mikroabses/ulkus diare berdarah
Mengeluarkan toksin

Absorpsi Na : sekresi Cl

Sekresi air dan elektrolit




Protozoa


Penempelan mukosa
Pemendekan Villi

Diare
Invasi mukosa Mikroabses

Diare + darah
MENENTUKAN DERAJAT DEHIDRASI

a. Kehilangan Berat Badan
Menurun 2,5 % : dehidrasi (-)
2,5 - 5 % : dehidrasi ringan
5 - 10 % : dehidrasi sedang
10 % : dehidrasi berat


B. Skor Maurice King



Bag tubuh
yg di px
Keadaan Umum
Kekenyalan
kulit
Mata
UU Besar
Mulut
Denyut nadi
per menit
Nilai utk gejala yang ditemukan
0 1 2
Sehat
Gelisah,
cengeng,
apatis, mengantuk
Mengigau,
koma,
syok
N Sedikit kurang Sangat kurang
N Sedikit cekung Sangat cekung
N Sedikit cekung Sangat cekung
Kering &
sianosis
Kering N
< 120
120 - 140
sedang
> 140 lemah
Interpretasi
1-2 : D ringan
3-6 : D sedang
7-12 : D berat
Untuk kekenyalan kulit
Kulit perut dijepit ibu jari dan telunjuk 1 detik
kembali N :
1 detik : turgor agak kurang (D. ringan)
1 - 2 detik : Dehidrasi sedang
> 2 detik : Dehidrasi berat
Nilai untuk dehidrasi isotonik/hipotonik
(keadaan paling banyak di dapat 77,8% dan
9,5%)
UUB sudah menutup frekwensi kencing




Gejala Klinis Ringan Sedang Berat
Keadaan Umum
Kesadaran
Rasa Haus

Baik (CM)
(+)

Gelisah
(++)

Apatis /
koma
Sirkulasi
Nadi

N (120)

Cepat

Cepat sekali
Respirasi
Pernapasan

Biasa

Agak cepat

Kusmaul
(cepat & dalam)
Kulit
UUB
Mata
Turgor & tonus
Diuresis
Selaput lendir

Agak cekung
Agak cekung
Biasa
Normal
Normal

Cekung
Cekung
Agak kurang
Oligouria
Agak kering


Cekung sekali
Cekung sekali
Kurang sekali
Anuria
Kering/asidosis

DERAJAT DEHIDRASI DAN PENANGANAN MENURUT MTBS



Terdapat 2 atau lebih
dari tanda-tanda
berikut ini :
Letargis atau tdk sadar
Mata cekung
Tdk bisa minum atau
malas minum
Cubitan kulit perut
kembalinya sangat
lambat
Terdapat 2 atau lebih
dari tanda-tanda
berikut ini :
Gelisah, rewel/mudah
marah
Mata cekung
Haus, minum dg lahap
Cubitan kulit perut
kembalinya lambat
Tidak cukup tanda-tanda
untuk diklasifikasikan
sebagai dehidrasi berat atau
ringan/sedang
Dehidrasi
Berat
Dehidrasi
Ringan
Sedang
Tanpa
Dehidrasi
J ika tidak ada klasifikasi berat lainnya :
Beri cairan untuk dehidrasi berat (rencana terapi C)
Jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lainnya :
Rujuk SEGERA dan selama perjalanan mintalah
agar ibu terus memberikan larutan oralit sedikit
demi sedikit.
Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI
Jika ada kolera di daerah tersebut, beri antibiotik
untuk kolera
Beri cairan dan makanan sesuai rencana terapi B
Jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lainnya :
Rujuk SEGERA dan selama perjalanan mintalah
agar ibu terus memberikan larutan oralit sedikit
demi sedikit.
Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI
Nasehati ibu kapan harus kembali segera
Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tidak ada
perbaikan
Beri cairan dan makanan sesuai rencana terapi A
Nasehati ibu kapan harus kembali segera
Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tidak ada
perbaikan
MENGOBATI DIARE
1. Mencegah terjadi dehidrasi
2. Mengobati dehidrasi dengan cepat dan tepat
3. Memberi makan pada anak

PERANAN OBAT PD PENATALAKSANAAN DIARE :
Diare :
95 % sembuh dgn oralit dan makanan yang
diteruskan.
Pemberian obat efek samping yg merugikan
Pemberian antimikroba yang tepat :
1. Terbukti / tersangka kolera
2. Disentri (kebanyakan ok shigella)
3. Hasil lab ada E. histolytica, Giardia lamblia

RENCANA PENGOBATAN A
UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH

Gunakan cara ini untuk mengajar ibu:
- Teruskan mengobati anak diare di rumah
- Berikan pengobatan awal bila terkena diare lagi

MENERANGKAN 3 CARA PENGOBATAN DIARE DI RUMAH:
1. Berikan anak lebih banyak cairan dari biasanya untuk mencegah dehidrasi
Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan seperti oralit, makanan yang
cair (sup, air tajin) & air matang
Gunakan larutan oralit seperti tabel di bawah (Jika anak usia < 6 bulan & belum
makan padat lebih baik diberi oralit dan air matang daripada makanan cair
Beri larutan oralit sebanyak anak mau. Berikan jumlah larutan oralit seperti di
bawah sebagai penuntun
Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti
2. Beri anak makan untuk mencegah kurang gizi
Teruskan ASI
Bila anak tidak mendapat ASI beri susu yg biasa diberikan. Untuk anak < 6
bulan & blm mendapat makanan padat diberi susu cair yg dicairkan dengan air
yg sebanding selama 2 hari
Bila anak 6 bulan / telah mendapat makanan padat:
Beri bubur/campuran tepung lain, bila perlu campur dengan kacang-kacangan,
sayur, daging atau ikan. Tambah 1-2 sendok the minyak sayur @ porsi
Beri sari buah segar/pisang halus/untuk menambah kalium
Dorong anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 5 x sehari
Beri makanan yang sama setelah diare berhenti & beri makanan tambahan @
hari selama seminggu
3. Bawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari /
menderita sbb:
- BAB cair sering kali - Makan/minum sedikit
- Muntah berulang-ulang - Demam
- Sangat haus sekali - Tinja berdarah

RENCANA TERAPI B
UNTUK MENGOBATI DEHIDRASI

JUMLAH ORALIT YANG HARUS DIBERIKAN DALAM 3 JAM
PERTAMA :


Bila berat badan anak tidak diketahui dan atau untuk memudahkan
di lapangan, berikan oralit paling sedikit sesuai tabel di bawah ini :




Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah
Dorong ibu untuk meneruskan ASI
Untuk bayi di bawah 6 bulan yang tidak mendapat ASI berikan juga
100 - 200 ml air masak selama ini




ORALIT yang diberikan dihitung dengan mengalikan
BERAT BADAN penderita (KG) dengan 75 ml
Umur < 1 tahun
Jumlah oralit
1-5 tahun
300 ml
> 5 tahun Dewasa
1.200 ml 600 ml 2.400 ml





AMATI ANAK DENGAN SEKSAMA DAN BANTU IBU MEMBERIKAN ORALIT
Tunjukkan jumlah cairan yang harus diberikan
Tunjukkan cara memberikannya - sesendok t eh tiap 1 - 2 menit utk anak
di bawah 2 tahun, beberapa teguk dari cangkir untuk anak yang lebih tua
Periksa dari waktu ke waktu bila ada masalah
Bila anak muntah tunggu 10 menit dan kemudian teruskan pemberian
oralit tetapi lebih lambat, misalnya sesendok tiap 2 - 3 menit
Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan berikan air
masak atau ASI. Beri oralit sesuai Rencana terapi A bila pembengkakan
telah hilang

SETELAH 3 - 4 JAM, NILAI KEMBALI ANAK MENGGUNAKAN BAGAN
PENILAIAN, KEMUDIAN PILIH RENCANA A, B ATAU C UNTUK
MELANJUTKAN PENGOBATAN
Bila tidak ada dehidrasi ganti ke Rencana A, Bila dehidrasi telah hilang,
anak biasanya kencing dan lelah kemudian mengantuk dan tertidur
Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/sedang, ulangi Rencana B tetapi
tawarkan makanan, susu, sari buah seperti Rencana A
Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan Rencana C


BILA IBU HARUS PULANG SEBELUM SELESAI RENCANA PENGOBATAN B
Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam pengobatan 3 jam di rumah
Berikan bungkus oralit untuk rehidrasi dan untuk 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam
Rencana A
Tunjukkan cara menyiapkan larutan oralit
Jelaskan 3 cara dalam Rencana A untuk mengobati anak di rumah
Memberikan oralit atau cairan lain hingga diare berhenti
Memberi makanan anak
Membawa anak ke petugas kesehatan bila perlu

RENCANA TERAPI C
Mulai diberi cairan iv segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu
cairan iv dimulai. Beri 100 mg/kg cairan Ringer Laktat (atau garam normal), dibagi
sebagai berikut:




*Ulangi nadi bila masih lemah atau tidak teraba
Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan
iv.
Juga berikan oralit (5 mg/kg/jam) bila penderita bisa minum; biasanya setelah 3-4
jam (bayi) atau 1-2 jam (anak).
Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita menggunakan bagan
penilaian.
Kemudian pilihlah rencana yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan
pengobatan

Umur Pemberian pertama
30 ml dalam
Kemudian 70 ml/kg
dalam
Bayi < 12 bulan 1 jam* 5 jam
Anak > 1 tahun - 1 jam* 2 - 3 jam
ANAK HARUS DIBERI ORALIT DI RUMAH BILA
Setelah mendapat Rencana Pengobatan B atau C
Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk
Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas kesehatan
merupakan kebijaksanaan pemerintah
JIKA ANAK DIBERI ORALIT DI RUMAH, TUNJUKKAN KEPADA IBU JUMLAH
ORALIT YANG DIBERIKAN SETIAP HABIS BAB & BERI ORALIT YANG CUKUP
UNTUK 2 HARI:




Perkirakan kebutuhan oralit untuk 2 hari
Tunjukkan kepada ibu cara mencampur oralit
Tunjukkan kepada ibu cara memberikan oralit
Berikan sesendok the @ 1-2 menit untuk anak dibawah 2 tahun
Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua
Bila anak-anak muntah tunggukah 10 menit kemudian berikan cairan lebih sedikit
Bila diare berlanjut stlh bks oralit hbs, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain spt
dijelaskan dlm cara I atau kembali ke petugas kesehatan utk mendpt tambahan oralit
Umur Jumlah oralit yang diberi @ BAB Jumlah oralit yang disediakan di rumah
< 12 bulan 50-100 ml 400 ml/hari (2 bungkus)
1-4 tahun 100-200 ml 600-800 ml/hari, 3-4 bungkus
> 5 tahun 200-300 ml 800-1000 ml/hari, 4-5 bungkus
Dewasa 300-400 ml 1200-2800 ml/hari
PENGOBATAN DEHIDRASI SEDANG
JUMLAH CRO (ORALIT) 4-6 JAM
Berat
badan
3 5 7 9 11 13 15 27 39 50
Umur 2 4 6 8 10 12 18 24 2 3 4 6 8 15 dws
< -------- bulan ----------- > < ------- tahun ---------- >
Jumlah
(ml)
200-400 400-600 600-800 800-
1000
1000-
1200
2000-
4000
OBAT-OBATAN UNTUK DIARE

1. Tidak semua diare diberi antibiotika
Antibiotika baru diberi bila :
Curiga Kolera : tetrasiklin 50 mg /kg/hari
Disentri : Shigelosis cotrimoxazole, ampisilin
Amubiasis metronidazole
Giardiasis : metronidazole
2. Obat yang tidak dianjurkan
Obat antispasmodik/spasmolitik : papaverin,
codein, extract beladona
Obat-obat absorbent/pengental tinja : kaolin,
pectin, norit
PENCEGAHAN DIARE

Tujuh Intervensi Pencegahan Diare yang Efektif
1. Pemberian ASI
2. Memperbaiki makanan sapihan
3. Mempergunakan air bersih yang cukup banyak
4. Mencuci tangan
5. Menggunakan jamban keluarga
6. Cara membuang tinja bayi yang baik dan benar
7. Pemberian imunisasi campak
Catatan
1. Tujuan th/ AB bukan untuk keberhasilan pengobatan
tetapi untuk mempersingkat lamanya penyakit
2. Tetrasiklin tidak dianjurkan pada anak < 7 tahun

Obat yang tidak dianjurkan
1. Antimikroba : sulfonamide, neomycine, oxyquinolone
2. Obat anti motilitas : Codein, lomotil, loperamide
3. Obat anti sekretorik :
Klorpromazine, bismuth subsalisilate
4. Obat absorbent : pectin, kaolin, kolestiramine
5. Stimulus jantung dan steroid
6. Pencahar

PENCEGAHAN DIARE
1. Memberi ASI eksklusif 4-6 bulan
2. Menghindari penggunaan susu botol
3. Memperbaiki cara penyimpanan & penyimpanan
makanan pendamping ASI
4. Penggunaan air bersih untuk minum
5. Membuang tinja secara benar

CARA-CARA MEMPERKUAT DAYA TAHAN
TUBUH
1. Melaksanakan pemberian ASI sampai 2 tahun
2. Memperbaiki status gizi
3. Imunisasi campak
Pesan Untuk Ibu
Beri ASI eksklusif sampai 4-6 bulan
ASI terus diberikan sampai umur 1-2 tahun
ASI terus walaupun anak sakit
Perkenalkan makanan lunak umur 4-6 bln, ASI
terus
Tambahkan minyak dan gula pada bubur untuk
meningkatkan kalori
Masak / rebus makanan dgn benar
Cuci tangan
Setelah membersihkan BAB anak, setelah membuang tinja anak,
setelah BAB, sebelum menyiapkan makanan, sebelum makan,
sebelum memberikan makan anak
OBAT ANTI MIKROBA PADA PENGOBATAN
DIARE AKUT


Penyebab Pilihan I Pilihan II
Kolera
Tetrasiklin

Dosis : 50 mg/kg/hr
dibagi 4 dosis
2 hari
Flurazolidone
Dosis : 5 mg/kg/hr
dibagi 4 dosis
3 hari

TMP 8mg/kg/hr
SMX 40mg/kg/hr
dibagi 2 dosis
3 hari
OBAT ANTI MIKROBA PADA PENGOBATAN
DIARE AKUT


Penyebab Pilihan I Pilihan II
Sigella

Disentri
TMP 10 mg/kg/hr
SMX 50 mg/kg/hr
dibagi 2 dosis
5 hari

Ampisilin
50 mg/kg/hr
dibagi 4 dosis
5 hari
Nalidixic Acid
55 mg/kg/hari
dibagi 4 dosis
5 hari
OBAT ANTI MIKROBA PADA PENGOBATAN
DIARE AKUT


Penyebab Pilihan I Pilihan II
Amubiasis
Metronidazole
30 mg/kg/hr
dibagi 3 dosis
5-10 hari
Kasus Berat

Dehidroemetin Hcl
Dosis : 1 - 1,5 mg/kg/hr
5 hari
Giardia Lamblia
Metronidazole
15 mg/kg/hr
5 hari
Quinacrine
Dosis : 7 mg/kg/hr
5 hari
KOMPLIKASI DIARE

Akibat : dehidrasi, pengobatan yang diberikan
1. Hipernatremia : (Na serum > 150 mmol/L)
Ok muntah dgn intake cairan/makan menurun
Sangat haus dgn tanda dehidrasi tidak jelas, kejang
th/ oralit

2. Hiponatremia : (Na serum < 130 mmol/L)
minum cairan sedikit / tanpa Na
lemas, kejang (jarang)
kematian > tinggi dari no.1

KOMPLIKASI DIARE

3. Demam
Bisa ok : mikroorganisme e/ diare, dehidrasi,
penyakit lain yang menyertai
Cegah kejang dengan kompres dingin, antipiretika

4. Overhidrasi (Keracunan Air)
pemasukan air terlalu banyak
tanda: kelopak mata bengkak, odema paru (jarang)
tindakan : cairan oral / iv stop

KOMPLIKASI DIARE

5. Asidosis Metabolik
Ok bertambahnya asam atau hilangnya basa
ekstraseluler ok dehidrasi
Tanda : nafas cepat dan dalam
Pemberian oralit yg cukup bikarbonat atau sitrat
dapat memperbaiki acidosis
6. Hipokalemia (serum K < 3 mmol/L)
tanda : lemas,ileus,aritmia jantung,kerusakan ginjal
th/ oralit (20 mmol/L)
makanan yg mengandung K
KOMPLIKASI DIARE
7. Ileus Paralitik
Fatal ok hipo.K, obat anti motilitas
Tanda : perut kembung, peristaltik menurun / tidak
ada muntah
Tindakan : cairan oral stop -> iv

8. Kejang
ok hipoglikemia, kejang demam, hiper/hipo Na
ok penyakit SSP : meningitis, ensefalitis, epilepsi
KOMPLIKASI DIARE

9. Malabsorpsi dan intoleransi laktosa
Diare ok infeksi bakteri invasif mukosa usus
rusak produksi laktase menurun laktosa dalam
makanan tidak dicerna dengan baik osmotik diare

10. Malabsorpsi Glukosa
terjadi diare ok infeksi bakteri, gizi buruk
pada kasus ini oralit stop beri cairan iv
KOMPLIKASI DIARE

11. Muntah
Ok dehidrasi, iritasi usus, gastritis ok infeksi, ileus,
pemberian cairan oral dgn cepat
Pada anak kecil dan bayi jangan diberi anti emetik
ok kesadaran menurun intake <<

12. Gagal ginjal akut
Ok dehidrasi berat dan syok
Bila pengeluara urine tidak terjadi dalam 12 jam
setelah rehidrasi cukup perlu perawatan intensif