1

LAPORAN KASUS


IDENTITAS PENDERITA
Nama : Sdr.Y
Umur : 15 tahun
TanggalLahir : 18 April 1999
JenisKelamin : laki-laki
Agama : Katolik
Alamat : Temenggungan RT 04 RW 03 Ambarawa
Pekerjaan : Pelajar
Status Pernikahan : Belum Menikah
Tanggal pemeriksaan : 18 Juni 2014
No. CM : 060469-14
ANAMNESIS
Autoanamnesa dilakukan di Poliklinik Mata RSUD Ambarawa pada hari Rabu, 18
Juni 2014.
Keluhan Utama : Penglihatan kabur pada mata kanan dan kiri bila melihat
jauh.
Riwayat Penyakit Sekarang
+ > 3 tahun mata kanan dan kiri pengelihatan nya kabur bila melihat jauh,
timbul perlahan, jika melihat jauh tidak jelas tapi melihat dekat jelas.
Diakui oleh pasien, sering bermain games di TV dan computer hingga
berjam-jam. Kebiasaan membaca pada posisi tiduran.
Mengganggu aktivitas sehari-hari bila disekolah, belum pernah diobati ke
dokter. Tidak ada keluhan lain seperti sakit kepala, tidak juga merasa ada
yang mengganjal, tidak ada terasa cekot-cekot pada mata, mual (-), dan
muntah (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi obat : Disangkal
2

Riwayat trauma mata : Disangkal
Riwayat operasi mata : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit yang sama dalam keluarga : Diakui (ibu pasien memakai
kacamata sejak remaja)
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya pengobatan tanpa jaminan/umum. Kesan ekonomi cukup.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 juni 2014
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 (E
4
M
5
V
6
)
Vital sign
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90x/menit ( Reguler, isi dan tegangan kuat)
RR : 20x/menit
Suhu : Afebris
Status Gizi
Kesan : Gizi Cukup
Status Generalis
Kulit : Warna kulit kuning langsat.
Kepala : Kesan mesocephal.
Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Telinga : Nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-).
Mulut : Sianosis (-).
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah
bening (-).
Thorax :
3

Paru dan Jantung : Tidak dilakukan
Abdomen
Tidak dilakukan
Ektremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-

Status Oftalmologis






Oculi Dextra Oculi Sinistra
6/60 Visus 6/40
6/20 Koreksi 6/15
Kesan normal tidak buta
warna
Sensus Coloris Kesan normal tidak buta
warna
Ortophori, bebas melihat
ke segala arah
Parese / Paralysis Ortophori, bebas melihat ke
segala arah
Normal, trikiasis (-),
distikiasis (-), krusta (-)
Supracilia Normal, trikiasis (-),
distikiasis (-), krusta (-)
Menutup sempurna,
spasme (-), hiperemis (-),
edema (-)
Palpebra Menutup sempurna, spasme
(-), hiperemis (-), edema (-)
Hiperemis (-), anemis (-),
corpal (-), tanda radang (-),
sekret (-), ikterus (-)
Conjunctiva Palpebra Hiperemis (-), anemis (-),
corpal (-), tanda radang (-),
sekret (-), ikterus (-)
corpal (-), massa (-), tanda
radang (-), pterigium (-),
sekret (-), edema (-),
hiperemis (-), anemis (-)
Conjunctiva Bulbi Corpal (-), massa (-), tanda
radang (-), pterigium (-),
sekret (-), edema (-),
hiperemis (-), anemis (-)
Ikterik (-), hiperemis (-)
corpal (-)
Sclera Ikterik (-), hiperemis (-)
corpal (-)
Udem (-), neovaskularisasi
(-), ulkus (-), infiltrat (-)
,keruh (-), defek (-), corpal
Cornea Udem (-), neovaskularisasi
(-), ulkus (-), infiltrat (-),
defek (-), corpal (-)
4

(-)
, jernih COA , jernih
Kripte normal, iris
tremulan (-)
Iris Kripte normal, iris tremulan
(-)
Bulat, central, regular,
diameter 3 mm, reflek
cahaya (N +)
Pupil Bulat, central, regular,
diameter 3 mm, reflek
cahaya (N +)
Jernih Lensa Jernih
S -2,25 C -1,00 A 165 Auto referaksi S -1,25 C -1,75 A 15
S -1,75 Koreksi resep
kacamata
S -1,50

RESUME
Laki-laki 15 tahun datang dengan keluhan Penglihatan kabur pada
mata kanan dan kiri bila melihat jauh. + > 3 tahun mata kanan dan kiri
pengelihatan nya kabur bila melihat jauh, timbul perlahan, jika melihat jauh
tidak jelas tapi melihat dekat jelas. Diakui oleh pasien, sering bermain games
di TV dan computer hingga berjam-jam. Kebiasaan membaca pada posisi
tiduran.
Status ophthalmologi visus OD 6/60 OS 6/40, tidak ada kelainan pada
bagian organ, dilakukan Auto Refraksi OD S -2,25 C -1,00 A 165 & OS S -
1,25 C -1,75 A 15.
DIAGNOSIS BANDING
- Miopia astigmatisma
- Ambliopia
DIGANOSIS
Miopia Astigmatisma


5

PENATALAKSANAAN
Resep kacamata
Engkel Jalan
Kanan Kiri
Sph
D
Cylinder
D as
Prisma
D as
Sph
D
Cylinder
D as
Prisma
D as
-1,75 -1,50

Jarak pupil : untuk jauh 64 mm
untuk dekat 62 mm
Augentonic ed fls (3 dd gtt 1)
PROGNOSIS
OD OS
Quo ad vitam ad bonam ad bonam
Quo ad sanam ad bonam ad bonam
Quo ad functionam ad bonam ad bonam
Quo ad kosmetikam ad bonam ad bonam