FIA DE EVALUARE INDIVIDUAL

I. Date personale
Nume i prenume
Data i locul naterii
CNP ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Stare civil/Statut juridic ___________________________________________
Studii_________________________Ocupaia__________________________
Etnia ______________________ Religia ______________________________
Domiciliul _______________________________________________________
_______________________________________________________________
II. Starea de sntate psiho-fizi
Itoric medical ___________________________________________________
________________________________________________________________
______________________________________________________________
Starea de ntate pre!ent________________________________________
________________________________________________________________
______________________________________________________________
Pro"ilul pi#ologic_________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
___________________________________________________________
III. Istori soial
IV. Aspete pri!ind "edi#l de !ia$
V. %onl#zii &i reo"andri_______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Data 'siholo()
$#id pentru completare
%ia de evaluare individual e completea! dup ce ca!ul a "ot dec#i
prin completarea "iei de dec#idere a ca!ului& Ete un intrument important 'n
doarul ca!ului deoarece conine in"ormaii cu caracter general o(inute din
primele 'ntrevederi cu (ene"iciarul&
I. Date personale
N#"e pren#"e) data &i lo#l na&terii ) Se completea! datele (ene"iciarului
din actele de tare civil&
Stare i!il*Stat#t#l +#ridi
Pentru aduli e completea! ituaia trii civile *nectorit+ ctorit+
divorat+ vduv,-
Pentru copil e preci!ea! ituaia juridic *declarat a(andonat prin entin
civil+ tutela au curatela pentru una din ituaiile. prinii unt decedai+
declaraii judectorec decedai+ declarai judectorec diprui+ dec!ui din
drepturi printeti+ prini necunocui au pui u( interdicie *Codul
%amiliei,&
St#dii ) /n urma conultrii actelor de tudii+ e completea! cu date privind
ultimul nivel de tudii a(olvit&
,#pa$ia 0 Dac (ene"iciarul are un loc de munc e va completa "uncia pe
care o deine aceta la momentul completrii "iei *adeverina de alariat poate "i
document la doar,- 'n ca!ul 'n care (ene"iciarul nu ete angajat e va preci!a
tatutul u. omer sau fr ocupaie.
Do"iili#l ) Se completea! corect domiciliul din actul de identitate i+ 'n
ituaia 'n care aceta nu coincide cu domiciliul 'n "apt+ vor "i menionate am(ele
adree&
Etnie ) Se va preci!a etnia declarat de (ene"iciar- ete relevant acet tip de
in"ormaie pentru demerul de intervenie implementat de aitentul ocial 'n
re!olvarea ca!ului repectiv+ din punctul de vedere al repectrii itemului de
valori i al culturii peci"ice etniei (ene"iciarului&
II. Starea de sntate
Istori "edial ) Se vor 'nregitra a"eciunile mai grave *acute au cronice, de
care (ene"iciarul a u"erit p1n la momentul evalurii& Se vor peci"ica i
antecedente medicale din "amilie. a"eciuni cronice au genetice avute de ctre
mem(rii "amiliei (ene"iciarului&
Starea de sntate prezent ) Dac tarea de ntate a (ene"iciarului ete
(un e va completa cu e2preia clinic sntos, iar dac u"er de o a"eciune e
va peci"ica diagnoticul i alte in"ormaii o(inute din certi"icatul medical de
ntate& Ete recomandat e olicite un act medical doveditor+ indi"erent de
tarea de ntate a (ene"iciarului&
'rofil psiholo(i ) Se completea! cu in"ormaii o(inute din "ia de evaluare
pi#ologic+ "ia de e2aminare pi#iatric+ rapoarte de evaluare completate de un
pecialiti 'n domeniu& /n ituaia 'n care (ene"iciarul nu a "ot evaluat pi#ologic
p1n la momentul completrii "iei+ e pot 'nregitra in"ormaii generale privind
comportamentul acetuia&
III. Istori#l soial
Se decriu evenimentele importante din viaa clientului+ pre!entate 'n ordine
cronologic+ precum i apecte care au relevan pentru anali!a ituaiei de cri!
e2itente&
Aspete pri!ind "edi#l de !ia$
Se va completa acet item cu in"ormaii privind tarea material a
clientului *locuin+ utiliti+ proprieti,+ ituaia "inanciar *venituri permanente
au oca!ionale,+ gradul de independen ocial *autonomie ocial+ reure+
prijin,& De aemenea+ e vor preci!a in"ormaii depre itemul de relaii
peronale ale clientului&
%onl#zii &i reo"andri
/n "uncie de datele o(inute e vor re!uma in"ormaiile depre ituaia
clientului i va recomanda un plan de aciune pentru etapele urmtoare ale
interveniei&
Data ) Se va conemna data la care e completea! "ia de evaluare&