PENGKAJIAN PSIKOGERONTIK

Nama :
Jenis kelamin : (1) laki-laki (2) perempuan
Umur : (1) elderly (60-74 th) (2) old (75-0 th) (!) "ery old (#0 th)
$lamat :
%tatus &enikah : (1) menikah (2) tidak menikah (!) 'anda (4) duda
$(ama : (1) )slam (2) *rotestan (!) +indu (4) ,atholik (5) -udha
%uku : (1) Ja.a (2) madura (!) /ain-lain0 se1utkan22
3in(kat *endidikan : (1) tidak tamat %4 (2) tamat %4 (!) %&*(4) %&U
(5) *3 (6) 1uta huru5
6i.ayat peker'aan :
12 &asalah emosional
22 3in(kat kerusakan intelektual
!2 )denti7kasi aspek ko(niti5
12 Masalah emosional
*ertanyaan 3ahap 1
12 $pakah klien men(alami sukar tidur
22 $pakah klien merasa (elisah
!2 $pakah klien murun( atau menan(is sendiri
42 $pakah klien serin( .as-.as atau kuatir
*ertanyaan 3ahap 2
12 ,eluhan le1ih dari ! 1ulan atau le1ih dari 1 1ulan0 ter'adi 1 kali dalam 1 1ulan
22 $da masalah atau 1anyak pikiran
!2 $da (an((uan atau masalah den(an oran( lain
42 &en((unakan o1at tidur atau penenan( atas an'uran dokter
52 8enderun( men(urun( diri
22 Tingkat Kerusakan Intelektual
4en(an men((unakan %*&%9 (%hort *orta1le &ental %tatus 9uestionnaire)
$'ukan 1e1erapa pertanyaan pada da5tar di 1a.ah ini :
Bena
r
Sala
h
No
.
Pertanyaan
12 3an((al 1erapa hari ini :
22 +ari apa sekaran( :
!2 $pa nama tempat ini :
42 4imana alamat $nda :
52 -erapa nomor rumah $nda :
62 ,apan $nda lahir :
72 %iapa presiden )ndonesia :
;2 %iapa presiden )ndonesia se1elumnya :
2 %iapa nama i1u $nda :
102 ,uran(i ! dari 20 dan tetap pen(uran(an ! dari setiap an(ka 1aru0
semua se<ara menurun2
Jumlah
)nterpretasi :
%alah 0-! : =un(si intelektual utuh
%alah 4-5 : =un(si intelektual kerusakan rin(an
%alah 6-; : =un(si intelektual kerusakan sedan(
%alah -10 : =un(si intelektual kerusakan 1erat
!2 Ienti!kasi as"ek kogniti#
/an'utkan pertanyaan tahap 2 'ika le1ih dari
satu atau sama den(an 'a.a1an 1 ya
/e1ih dari 1 atau sama den(an 1 'a.a1an
ya0 maka masalah emosional ada atau ada
(an((uan emosional
4en(an men((unakan &&%> (&ini &ental %tatus >?am)
No
.
As"ek
kogniti#
Nilai
Maksim
al
Nilai
Klie
n
Kriteria
12 @rientasi 5 &enye1utkan den(an 1enar
3ahun
&usim
3an((al
+ari
-ulan
@rientasi 5 4imana sekaran( kita 1erada:
Ne(ara
*ropinsi
,a1upaten
22 6e(istra
si
! %e1utkan ! nama o1'ek (kursi0 me'a0 kertas)
,emudian ditanyakan kepada klien0 men'a.a1:
12
22
!2
!2 *erhatia
n dan
kalkulasi
5 &eminta klien 1erhitun( mulai dari 1000 kemudian
dikuran(i 7 sampai 5 tin(kat:
12
42 &en(in(
at
! &eminta klien untuk menye1utkan o1'ek pada poin 2:
12
22
52 -ahasa &enanyakan pada klien tentan( 1enda (sam1il
menun'uk 1enda terse1ut):
12
22
&eminta klien untuk men(ulan(i kata 1erikut Atak
ada 'ika0 dan0 atau0 tetapiA2
,lien men'a.a122222222
&inta klien untuk men(ikuti perintah 1erikut yan(
terdiri dari ! lan(kah2 $m1il 1allpoint di tan(an $nda0
am1il kertas0 menulis saya mau tidur2
12
22
!2
*erintahkan klien untuk hal 1erikut (-ila akti"itas
sesuai perintah nilai 1 poin)
Btutup mata $ndaB
12
*erintahkan pada klien untuk menulis atau kalimat
dan menyalin (am1ar
12
3otal Nilai !0
Pengka$ian A%&
&odi7kasi dari -arthel )nde?
Akti!tas
Skor
12 &akan
0C tidak mampu 222222
5C den(an 1antuan
10C mandiri
22 &andi
0C den(an 1antuan
222222
5C mandiri
!2 ,e1ersihan diri
0C den(an 1antuan
222222
5C mandiri
42 -erpakaian
0C den(an 1antuan
5C 1utuh 1antuan pada seten(ah akti7tas 2222222
10C mandiri
52 &en(ontrol de5ekasi
0C inkontinen (termasuk pem1erian enema)
2222222
5C o<<asional
10C kontinen
62 &en(ontrol 1erkemih
0C inkontinen (termasuk kateter)
5C o<<asional 2222222
10C kontinen
72 *en((unaan toilet
0C den(an 1antuan
5C 1utuh 1antuan pada 1e1erapa akti7tas 2222222
10C mandiri
;2 -erpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan se1aliknya0 termasuk duduk di tempat tidur
0C tidak mampu2 3idak ada keseim1an(an
5C den(an 1antuan mayor (1D2 oran()0 dapat duduk
2222222
10C den(an 1antuan minor ("er1alD7sik)
15C mandiri
2 &o1ilitas (pada permukaan datar)
0C tidak mampu2 E 50m
5C keter(antun(an kursi roda0 termasuk pe(an(an2 #50m
2222222
10C 1er'alan den(an 1antuan 1 oran( ("er1alD7sik)2 #50m
15C mandiri (1isa den(an 1antuan0 mis2 ton(kat)2 # 50m
102 Naik turun tan((a
0C tidak mampu
5C 1utuh 1antuan 2222222
10C mandiri


TOTA& '()*((+
2222222
)nterpretasi
0-20 : keter(antun(an penuh
21-61 : keter(antun(an 1eratDsan(at ter(antun(
62-0 : keter(antun(an moderat
1- : keter(antun(an rin(an
100 : mandiri
Pengka$ian Posisi an Keseim,angan 'Sulli-an+
No
.
Tes koorinasi Keterangan Nilai
12 -erdiri den(an postur normal
22 -erdiri den(an postur normal0 menutup mata
!2 -erdiri den(an kaki rapat
42 -erdiri pada satu kaki
52 -erdiri0 Feksi trunk dan 1erdiri ke posisi
netral
62 -erdiri0 lateral dan Fksi trunk
72 -er'alan0 tempatkan tumit salah satu kaki di
depan 'ari kaki yan( lain
;2 -er'alan sepan'an( (aris lurus
2 -er'alan men(ikuti tanda (am1ar pada lantai
10 -er'alan menyampin(
112 -er'alan mundur
12 -er'alan men(ikuti lin(karan
1!2 -er'alan pada tumit
142 -er'alan den(an u'un( kaki
Jumlah
,eteran(an
4C &ampu melakukan akti7tas den(an len(kap
!C &ampu melakukan akti7tas den(an 1antuan
2C &ampu melakukan akti7tas den(an 1antuan maksimal
1C 3idak mampu melakukan akti7tas
Nilai:
42-54C &ampu melakukan akti7tas
2;-41C &ampu melakukan akti7tas den(an sedikit 1antuan
14-27C &ampu melakukan akti7tas den(an 1antuan maksimal
14 C 3idak mampu melakukan